Samantha Marisol Guerrero Valenzuela.

Universidad Autónoma de Guadalajara.

Alumna de 4to año de Medicina.

Guadalajara Jalisco, México.

Departamento de Medicina Interna (E. Infecciosas) del Hospital Son Espases.

Palma de Mallorca, España.

ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE

Varón de 48 años de edad.

Ha trabajado en varios países del mundo incluyendo Oriente Próximo.

No mascotas.

No hábitos tóxicos (salvo consumo ocasional leve de alcohol).

No uso de drogas por vía parenteral.

Tratamiento habitual: oximetazolina hidrocloruro via nasal, ibuprofeno 600/12 horas en los últimos meses.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS• Traumatismo costal en el 2011 con fisura de las

últimas dos costillas.

• Refiere episodios de bronquitis aguda frecuentes que de vez en cuando trataba de forma autónoma con antibioticoterapia, aunque no ha presentado episodios desde hace 4 años.

• Expectora cada mañana desde hace 4 años pero niega tos.

• Desde hace 10 años utiliza descongestionante nasal de forma diaria, por posible rinitis crónica.

• Refiere diagnóstico de VIH hace 15 años sin tratamiento alguno, que el paciente no mencionó en la historia inicial.

ENFERMEDAD ACTUALIngresa a urgencias el 26/06/14 por picos febriles de hasta 38.5ºC, astenia generalizada, artromialgias y disnea a moderados esfuerzos con 4 meses de evolución, refiere cefalea y molestias a nivel orofaríngeo.

Pérdida de peso no cuantificada de 6 meses de evolución con apetito conservado.

En una ocasión se objetivó candidiasis bucofaríngea que se trato con fluconazol.

No sintomatología gastrointestinal ni miccional. Ingresa en NML y ante una serología positiva para VIH

y hemocultivos positivos para levaduras se cambia de adscripción a E. Infecciosas.

EXAMEN FÍSICO

Constantes: Temp: 36ºC, FC 100 lpm, TA 130/75 mmHg, Sat O2 94%, Peso 83 kg Altura 1.73 cms.

Buen estado general, normocoloreado, normohidratado.

A nivel neurológico no se encontraron alteraciones.

Cardiovascular: RCR, no se auscultaron soplos. Pulsos radiales, inguinales y pedios presentes.

Pulmonar: MVC, roncus aislados de predominio en espiración.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal, no se palparon masas ni megalias.

¿ De acuerdo a la anamnesis del paciente que pruebas de laboratorio pedirías ?

¿Cuales son sus sospechas diagnósticas?

¿Que antibiotico inicial indicaría?

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica de ingreso: leucocitos 2620, neutrófilos

1480, linfocitos 960, Hb 11g/dl, plaquetas 166,000, TP 91%, glucosa 164 mg/dl, creatinina 0.70 mg/dl, bilirrubina 0.7 mg/dl, AST 24U/l, ALT 33 U/l, GGT 161 U/l, FA 122 U/l, prot tot 72.7 g/l, Na 138 mmol/l, K 3.7 mmol/l, PCR 8.28 mg/dl.

Rx tórax: PA de tórax bien centrada e inspirada, sin anomalías en marco óseo, patrón de nódulo intersticial a nivel de parénquima pulmonar, no derrame pleural. Índice cardiotorácico dentro de los ranchos normales.

Poblaciones linfocitarias: CD4 absolutos 80 cels/ul (5%); CD8 755 (48%).

Hemocultivos 23/06/2014: Criptococo neoformans; sensible a fluconazol y anfotericina.

RX DE TÓRAX

¿ Que otros estudios pediría para corroborar su diagnóstico ?

¿Cuál sería su tratamiento definitivo ?

OTROS ESTUDIOS Serologías: VIH x2 POSITIVA, HBsAg y

antiHBs negativos, VHC negativo. LCR: ADA<3, leucos 1, hematíes 5, proteínas

0.33, glucosa 59 y PIC 17cms. LCR microbiología: Ag criptococo negativo;

cultivo negativo. TAC craneal: normal. Fondo de ojo: retinopatía SIDA

(microangiopatía retiniana no infecciosa)

Detecta opacidades en vidrio deslustrado, motivo por el cual se realizó FBC detectándose en la inmunofluorescencia Pneumocistis jirovecci.

TC TORÁCICO

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAInfección pulmonar por Pneumocistis Jirovecii,

Candidiasis Oral y Criptococemia.

Dado al buen estado general del paciente se le da tratamiento vía oral con septrim forte 2 comprimidos cada 8 horas.

Se inicia tratamiento con anfotericina B, durante 14 dias, fase de consolidación posteriormente se sigue con fluconazol con muy buena respuesta. Se inició tratamiento antiretroviral con TDF-FTC-DRV/rito, bien tolerado.

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANSMicroorganismo

levaduriforme encapsulado de forma esférica y ovalada y un diámetro de 2 y 20 um.

Distribución universal y se desarrolla como sáprofito ubicuo del suelo, en especial si esta enriquecido con excrementos de paloma.

Por lo general se forman yemas solitarias aunque en algunas ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células de gemación.

CRIPTOCOCCOSISLa criptococcosis es una micosis profunda que

se puede presentar en el ser humano y en diversos animales.

Puede presentarse en personas sanas pero afecta sobre todo a sujetos que tienen algún grado de inmunodepresión o con enfermedades debilitantes, trasplantados y en pacientes tratados con corticoides que disminuyen su capacidad de respuesta.

Puede ser una micosis de curso subagudo o crónico.

PATOGENIALa infección se inicia por inhalación de las

levaduras que alcanzan los alveolos pulmonares y a partir de esta localización que puede diseminarse por vía hematógena al sistema nervioso central.

EPIDEMIOLOGIA

- Antes de la aparición de la epidemia del SIDA, la criptococosis ocurría esporádicamente tanto en hombres como en animales en todo el mundo.

- En la década de 1980 se produjo un incremento espectacular por la aparición de la inmunodeficiencia por el VIH que ha predispuesto a la adquisición de la criptococosis en este tipo de pacientes.

- 4ª causa de muerte en los pacientes con SIDA.- C.neoformans var. neoformans es el responsable de la

mayoría de los casos de criptococosis en pacientes inmunodeprimidos.

- El C.neoformans var. gattii se ha asociado con infecciones en individuos con un estatus inmunológico normal.

Hábitat natural: Heces de palomas.

Serotipo A: Estados Unidos.

Serotipo D: Determinantes áreas de Europa, Francia, Italia.

Estudios epidemiológicos indican que la infección causada por la variedad gattii es prevalente sobretodo en regiones tropicales y subtropicales.

La mayoría de los pacientes con SIDA y Criptococosis están infectados con la variedad neoformans sin importar la región geográfica.

La máxima incidencia en España esta entre los 30 y 40 años.

En relación al sexo es más frecuente en los varones que en la mujeres con una relación de 3:1.

No hay diferencias marcadas relacionadas con la raza u ocupación.

Vía de infección: Es aérea, las partículas infecciosas penetran al hospedero a través de la inhalación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Criptococosis

Pulmonar

Mayoría de los casos asintomática.

-Fiebre-Tos

-Disnea-Dolor pleurítico

-Pérdida de peso.

SNC

Meningitis criptocócica.

Meningitis cripcocócica

Forma clínica de criptococosis más frecuentemente diagnosticada.

-Cefalea intensa.-Rigidez de nuca.-Signos de Kerning y Brudzinski positivos.-Trastornos de la conciencia.

Criptococosis cutánea

Manifestaciones de enfermedad diseminada en pacientes con inmunodepresión solo el 10%

-Lesiones múltiples, en forma de pápula, pústulas, vesículas o abscesos que con el tiempo ulceran.- Se distribuyen por cara y cuello.

CLINICA

TRATAMIENTO- Tratamiento de elección Meningitis criptococicas

Anfotericina B Actividad fungicida y a pesar de que no atraviesa bien la barrera hematoencefálica es eficaz en la criptococosis.

- Inconveniente Gran nefrotoxicidad y aumento de los niveles de creatinina.

- - Dosis 3 mg/kg/día durante 5-10 días consecutivos para conseguir una dosis total de 15—30 mg/kg.

- En pacientes con infeccion VIH o inmunodeprimidos se aconseja asociar con 5-fluorocitosina Activa frente a las levaduras del género Candida y Cryptococcus, se administra por vía oral ó IV con amplia difusión en LCR y orina.

- Inconveniente Toxicidad hematológica con leucopenia y trombocitopenia y toxicidad hepática.

TRIAZOLES-Inhibición de la síntesis de ergosterol.

Fluconazol : Elección en formas extrameningeas y tras tto de induccion con Anfotericina B en las formas meningeas Difunde bien al LCR unido a las proteínas séricas. Eliminación renal y se disminuye la dosis cuando hay insuficiencia renal.

- Dosis 400 mgrs diarios durante al 10 semanas

- Itraconazol :2da elección A pesar de su pobre difusión se ha usado como tratamiento en las meningitis criptcócicas. Suele hacer buena tolerancia.

- Dosis 200 mg/día.

PREVENCIÓN Y CONTROL

-Seguir al pie de la letra las indicaciones del médico tratante y evitar la interrupción del tratamiento.

Seguir con la terapia antiretroviral.

Llevar una buena alimentación y realizar actividad física.

Evitar contacto o convivencia con aves.

Realizar analíticas de control antes de acudir a sus citas médicas.

EVOLUCIÓN

Regresa a su cita a los 10 días, el paciente refiere tos con expectoración blanquecina y fiebre a los 2 días del alta acompañado de nauseas, vómitos y afectación del estado general. Se le piden analíticas de control donde se demuestra creatinina de 2.96 mg/dl lo que nos hace pensar en una Insuficiencia Renal Aguda por probable toxicidad a cotrimoxazol y/o TDF por lo cual reingresa al servicio de E. Infecciosas.

GRACIAS