Hipertension y embarazo
-
Upload
paco-r -
Category
Health & Medicine
-
view
513 -
download
0
Transcript of Hipertension y embarazo
HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO LUCÍA MARQUEZ
INTRODUCCIÓN
Una de las complicaciones médicas mas comunes del embarazo.
Incidencia 5-10%
2º causa de muerte materna en Argentina
La preeclampsia complica al 30% del embarazos múltiples, 30% de embarazos de diabéticas y 20% de embarazos de HTA crónicas.
DEFINICIÓN
TENSIÓN ARTERIAL ≥ 140 mmHg de
sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.
GRADOS DE SEVERIDAD
HTA LEVE: entre 140/90 y 150/100
HTA MODERADA: entre 150/100 y 160/110
HTA SEVERA: mayor de 160/110
CONSIDERACIONES
Tomar la TA con la paciente SENTADA o RECOSTADA SOBRE EL BRAZO IZQUIERDO.
NO RECOSTADA DE ESPALDAS NI DE PIE
Brazo a nivel del corazón
Es necesario confirmar las cifras de TA elevadas en más de 2 lecturas con diferencia de 4 hs como mínimo entre las mismas.
CLASIFICACIÓN
Hipertensión crónica
Hipertensión gestacional (HIE)
Preeclampsia
Preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica
Eclampsia
HIPERTENSIÓN CRÓNICA (Pre-existente)
Diagnosticada antes del embarazo o en las primeras 20 sem de gestación, o
Que se diagnostica por primera vez en el embarazo y no resuelve en el postparto (12 semanas).
Sospechar ante alteración del ECG, FO, nefropatía, multíparas con antecedente de HTA en embarazos previos.
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (Inducida por el embarazo)
Aparece después de las 20 sem de gestación, sin proteinuria.
Desaparece a las 12 semanas postparto.
Es un diagnóstico provisorio (puede tratarse de
HTA crónica o luego convertirse en PE)
El diagnóstico final solo puede hacerse en el puerperio
Mayor riesgo en dx <34 sem: 40% tendrá PE.
PREECLAMPSIA
Desorden multisistémico que se asocia con hipertensión y proteinuria (≥ 300 mg en 24 hs, ≥ ++ en tiras reactivas).
Raramente antes de las 20 sem.
Alteraciones isquémicas en: placenta, riñón, hígado, cerebro.
Causa desconocida. Varias teorias.
El edema ha sido abandonado como marcador de preeclampsia.
PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA
Ocurre en mujeres con hipertensión crónica.
Peor pronóstico que con cualquiera de las 2 condiciones solas.
Difícil diferenciar PE sobreimpuesta de una HTA crónica evolutiva. Tener en cuenta:
Aparición de proteinuria en pte que no tenía.
Aumento brusco de la proteinuria.
Aumento brusco de la TA.
Aumento de TGO/TGP y/o plaquetas.
ECLAMPSIA
Aparición de convulsiones tónico-clónicas en asociación con preeclampsia.
Emergencia obstétrica.
Alta morbimortalidad materna y fetal.
FACTORES DE RIESGO Asociados a trastornos hipertensivos del embarazo
Primer embarazo Enfermedad renal crónica
Adolescencia Diabetes
Edad materna avanzada Enfermedades autoinmunes
Cambio de pareja Embarazo múltiple
Intervalo prolongado entre embarazos
ETG
Nivel socioeconómico bajo Obesidad
Historia familiar o personal de preeclampsia
isoinmunización RH
HTA esencial
FISIOPATOLOGÍA
Falla la 2° onda de migración trofoblástica dentro de las arteriolas espiraladas.
Esto convierte al sistema placentario, que normalmente es de baja presion, baja resistencia y alto flujo… en un sistema de bajo flujo y alta resistencia
ISQUEMIA PLACENTARIA
FISIOPATOLOGÍA
Hipoperfusión placentaria
Ox. Nítrico
Prostaciclina
Estrés oxidativo
Disfunción endotelial
Endotelina 1
Tromboxano
Angiotensina II
Lesión glomerular
Proteinuria
Vasoespasmo generalizado
HTA Isquemia hepática
TGO/TGP Eclampsia
Isquemia SNC
Anomalía de placentación
Factores Nutricionales
Edad Obesidad
Factores Genéticos
Dislipidemia Homocisteína
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE HIPERTENSA
DIAGNÓSTICO DE HTA
ANAMNESIS general y orientada a la patología.
CONTROL SEMANAL EN CONSULTORIOS ESPECIALIZADOS
EXAMENES DE LABORATORIO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
EVALUACIÓN FETAL
EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
Hto: Hemoconcentración y hemólisis (35-37%)
Hb: Hemoconcentración (11g%)
COAGULOGRAMA CON RCTO PLAQUETARIO
La disminución plaquetaria indica agravamiento. <100.000 sugiere consumo elevado en la microvasculatura.
Hipofibrinogenemia y PDF en casos severos.
LABORATORIO
FUNCIÓN RENAL
Uricemia: indicador tardío de severidad. Evaluar curva y no un solo valor. Precaución con valores >4.5 mg %.
Proteinuria de 24 hs: ≥ 0.3 g/ día.
Uremia: Permite diferenciarla de una nefropatía.
Sedimento fresco: Cilindros granulosos indican daño renal.
LABORATORIO
FUNCION HEPATICA
TGO y TGP: Su aumento sugiere PE con daño hepático.
LDH: se asocia a hemólisis y daño hepático. Puede predecir el potencial de recuperación postparto de pacientes con HELLP.
FROTIS DE SANGRE PERIFERICA
Presencia de esquistocitos (hemólisis y daño
endotelial)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECG Y EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA DESCARTAR HTA PREVIA AL EMBARAZO
FONDO DE OJO HIE: ESPASMO VASCULAR-EDEMA-
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
HTA PREVIA: CRUCES ARTERIOVENOSOS-HEMORRAGIAS- EXUDADOS DUROS
ECO RENAL SÓLO EN CASOS DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN
RENAL O ANTECEDENTE DE NEFROPATÍAS.
EVALUACIÓN FETAL
ECOGRAFÍA OBSTETRICA
Biometría
Volumen del LA
Maduración placentaria
ECO DOPPLER FETAL
Persistencia del notch
Ausencia de flujo diastólico
Presencia de flujo reverso Mal pronóstico
Redistribución
EVALUACIÓN FETAL
MONITOREO FETAL
No está demostrada su utilidad en estos fetos.
A partir de las 32 semanas.
Repetir según criterio médico.
AMNIOCENTESIS
Para valorar maduración pulmonar fetal.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Reposo en cama: No hay evidencia para recomendarlo. Ademas riego de TE.
Reducción de peso: No recomendado durante el embarazo. Ni en obesas.
Restricción de Na+: NO. La dieta debe ser normosódica y normoproteica.
Apoyo psicosocial y reducción del estrés: NO reducen la TA ni el riesgo de complicaciones.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El rol de la medicación en pacientes con HTA leve es incierto.
La medicación reduce el riesgo de progresión a HTA severa, pero NO reduce la incidencia de PE ni mejora los resultados perinatales (Revisión Cocharane).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
HTA CRÓNICA
El objetivo del tto es evitar una crisis hipertensiva y continuar el embarazo hasta la madurez fetal.
El tto precoz no evita una PE sobreimpuesta, asi que sólo se indica cuando sea necesario.
Los IECA y los antagonistas de la angiotensina II están contraindicados.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
HTA GESTACIONAL (HIE)
RECORDAR: La finalización del embarazo es el tto adecuado para la madre, pero puede no serlo para el feto!
El manejo obstétrico implica un balance entre salud materna y fetal/neonatal.
El objetivo del tto es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas de la PE.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
HTA GESTACIONAL (HIE)
RECORDAR: El intento de tratar la PE bajando la TA no corrige las alteraciones fisiopatológicas de la enfermedad, y puede exacerbar estos mecanismos y causar mas daño que beneficio!
Ante TA >160/100: TA para evitar daño materno, como ACV o ICC.
No bajar la TA diastólica a < de 80mmHg!
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MANEJO AMBULATORIO
DROGA DOSIS COMENTARIOS
α-METIL DOPA 500-2000 mg/d en 2 a 4 dosis
Agonista α-adrenérgico central, que disminuye la resistencia periférica. Tto. de 1° elección.
LABETALOL 200-1200 mg/d en 2 a 4 dosis
Bloqueante no selectivo de receptores α y β, con actividad β- bloqueante predominante.
ATENOLOL 50-200 mg/d en 1 o 2 dosis
β-Bloqueante cardioselectivo. Se ha asociado con RCIU (1º y 2º trimestres)
NIFEDIPINA 10-40 mg/d en 1 o 2 dosis, de liberación lenta.
Bloqueante de los canales de Ca. Produce hipotensión!!
INTERNACIÓN
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
TA ≥ 160/100 mmHg.
Fracaso del tratamiento farmacológico.
Incumplimiento del tratamiento y/o estudios
Paciente sintomática.
RCIU.
Signos de sufrimiento fetal (oligoamnios severo, doppler alterado)
Proteinuria > a 3 g/d.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ECLAMPSISMO
Nauseas y vómitos.
Visión borrosa, escotomas, fotopsias.
Epigastralgia.
Cefalea occipital o frontal.
Hiperreflexia, movimientos involuntarios.
HTA Crónica/HIE/PE
Laboratorio semanal con Ac. Úrico y LDH.
Proteinuria de 24 hs y clearance Cr semanal.
ECG y evaluación cardiológica.
Control de peso diario.
Medición de altura uterina semanal.
Ecobiometría cada 15 días.
AFI y Doppler semanal.
Monitoreo/movidograma diario.
Control de diuresis en brocal diario.
HTA Crónica/HIE/PE
HTA CRÓNICA
Agregar Fondo de ojo a lo anterior
PREECLAMPSIA
Laboratorio y proteinuria de 24 hs 2 veces por semana.
AFI y Doppler cada 72 hs.
URGENCIA HIPERTENSIVA
TA ≥ 160/110 mmHg.
TA de riesgo, pero sin síntomas
En pacientes HTA crónicas sin tratamiento adecuado.
Generalmente no implica gravedad extrema, pero debe haber control estricto de TA y búsqueda de síntomas y alteraciones de laboratorio luego del diagnóstico.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TA ≥ 160/110 mmHg.
TA de riesgo CON síntomas
Cefalea, epigastralgia, alteraciones visuales
El tratamiento tiene como objetivo principal evitar complicaciones para la madre (convulsiones, coma, ACV, ICC)
PREECLAMPSIA GRAVE
UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES: TA > 160 mmHg sistólica o > 110 mmHg diastólica
Proteinuria > 5 g/24 horas
Aumento de la creatinina
Convulsiones (eclampsia)
Edema Pulmonar
Oliguria < 500 mL/24 hs
Hemólisis microangiopática
Trombocitopenia
Disfunción hepatocelular
RCIU
Síntomas de daño significativo de órganos blanco (cefalea, disturbios visuales y/o epigastralgia)
ECLAMPSIA
CUADRO DE CONVULSIONES TÓNICO CLÓNICAS ASOCIADAS A PREECLAMPSIA, EN GRAL PRECEDIDAS DE SIGNOS O SINTÓMAS DE ECLAMPSISMO
ES UNA EMERGENCIA OBSTÉTRICA
ES LA FORMA DE PEOR PRONOSTICO
SINDROME HELLP (Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low
Platelet count)
CRITERIOS
1. Hemólisis: esquistocitos en sangre periférica, LDH > 600 U/L, BT > 1.2
mg/dl)
2. TGO y TGP > 40.
3. Rcto de plaquetas < 100.000/mm3
Sintomas: Dolor epigástrico (86-92%), en hipocondrio derecho (30-40%), nauseas o vómitos (45-86%).
SINDROME HELLP (Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low
Platelet count)
Incidencia: 4-12% de PE severas, 30-50% (?) de las eclampsias
Complicaciones: Convulsiones
SDR del adulto.
IRA
Desprendimiento de placenta
CID
Hematomas hepáticos
TTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA
La TA debe ser reducida con tratamiento EV si alcanza los 170/110 mmHg para prevenir la hemorragia intracraneana.
Se considera como respuesta la disminución de 30 mmHg en la sistólica y 20 mmHg de diastólica.
TTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA
DROGA DOSIS
LABETALOL (De elección)
Comenzar con 20 mg EV en bolo lento. Efecto máximo: a los 5 minutos. Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 minutos. Dosis máxima: 300 mg en total u 80 mg por bolo.
HIDRALAZINA 5 mg EV, luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15-20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.
CLONIDINA Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de solución Dx al 5% a 7 gotas/min. (sólo cuando las otras no estén disponibles) 6 amp en 500 cc de Dx 5% a 7 gotas por minuto.
NIFEDIPINA Con paciente conciente 10 mg. VO cada 30 minutos, dosis máxima 40 mg. Evaluar la necesidad de hidratación parenteral cuando se usan vasodilatadores.
TTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Mismo esquema que en la urgencia hipertensiva.
Si no estaba recibiendo medicación VO, comenzar a administrarla durante la medicación parenteral para poder continuar luego de la emergencia. Comenzar siempre con dosis máximas.
El sulfato de magnesio previene las convulsiones, pero NO desciende la TA.
TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIA
Ante la presencia de síntomas de eclampsia inminente se debe administrar el SO4Mg de igual forma que en toda PE que tendrá una inducción o que se encuentra en trabajo de parto.
En cesárea electiva, el SO4Mg se da 2 hs antes del procedimiento y se continúa durante la cirugía y por lo menos 12 horas postcesarea.
TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIA
ECLAMPSIA:
Asegurar vía aérea permeable
Evitar mordedura de la lengua
Sostener a la paciente
Aspirar faringe
Administrar oxígeno.
HELLP: Manejo en UTI, y requiere corticoides. A veces Tx, plasmaféresis, etc.
TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIA
SULFATO DE MAGNESIO.
BOLO INICIAL: de 4 a 6 gr de SO4Mg en 10cc de dextrosa 5% a pasar en 10 minutos.
MANTENIMIENTO: 20 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 g/min o 21 microg/min (Infusión de 1 gr/hora). Continuar la administración hasta 24 hs posteriores a la desaparición de los síntomas.
SO4Mg
Durante la administración del mismo, se debe controlar cada hora: TA, FR y FC materna, reflejo patelar, diuresis con sonda vesical y salud fetal.
Intoxicación:
Enrojecimiento del rostro, dificultad para hablar, somnolencia, arreflexia.
Gluconato de calcio 1gr/EV.
SO4Mg
Si las convulsiones se repiten en el término de 2 horas se puede repetir un bolo EV diluido de 2 a 4 gr.
Ante la disponibilidad de Sulfato de Magnesio, el uso de la difenilhidantoína y el diazepam para el tratamiento de la eclampsia está contraindicado.
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
La terminación del embarazo es el único tratamiento curativo de la preeclampsia.
Se intenta prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal.
Entre las 24 y 34 semanas, se realizará maduracion pulmonar fetal.
Embarazo ≥ 34 sem + PE grave Finalización
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
TERMINACIÓN A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL:
COND. MATERNAS (1 o +) COND. FETALES (1 o +)
Eclampsia o HELLP ILA < 2cm (Oligoamnios severo)
HTA no controlable con medicación. Peso estimado < p5 (RCIU)
Plaquetas < 100.000 Flujo umbilical reverso
Deterioro fx renal ( Cr 1 mg/dl sobre valor basal)
Desaceleraciones variables graves o tardías repetidas (SFA)
TGO/TGP duplicadas, + dolor
Edema pulmonar
DPPNI
Cefalea o disturbios visuales persistentes.
VIA DE FINALIZACIÓN
Es preferible el parto vaginal, pero dependerá de las condiciones clínico-obstétricas.
Debe intentarse una prueba de parto vaginal en todas las mujeres con enfermedad leve y en la mayoría de las mujeres con enfermedad severa
La presencia de preeclampsia severa no es indicación de cesárea.
VIA DE FINALIZACIÓN
Se recomienda cesárea electiva en:
Preeclampsia severa de menos de 30 semanas gestación sin trabajo de parto y con malas condiciones cervicales.
Preeclampsia severa más RCIU con EG debajo de 32 semanas en presencia de un cuello inmaduro.
CONTROL POST PARTO
Durante el puerperio inmediato de las mujeres con HTA/HIE/PE se debe controlar rigurosamente la TA y sintomatología.
Además debe mantenerse un estricto control del ingreso de fluidos y de la diuresis. (Fluidos EV durante T. de P., cesárea, puerperio, y redistribución de líquido post parto).
CONTROL POST PARTO
Se debería mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistólica es ≥ 155 mm Hg y/o si la diastólica es ≥ 105 mm Hg.
Se discontinúan las medicaciones antihipertensivas si la TA permanece <140/90 durante por lo menos 48 horas.
MUCHAS
GRACIAS