HIPERTRANSAMINASEMIA:Doctora,

¿cómo tengo el hígado?

Lorena Sánchez Andújar, R4 MFyC

CS VISTALEGRE-LA FLOTA

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE::

1.Qué son las transaminasas.

2.Significado clínico de resultado analítico.

3.Etiología de hipertransaminasemia.

4.Evaluación del paciente con hipertransaminasemia.

5.Algoritmos diagnósticos.

6.Reflexión. Discutir protocolo de actuación.

7.Conclusiones.

I. I. TRANSAMINASASTRANSAMINASAS• Enzimas intracelulares que se hallan en los hepatocitos, sensibles de lesión

hepática.

• Se liberan a la sangre en grandes cantidades cuando hay daño en la membrana del hepatocito.

• TIPOS:

- Alaninoaminotransferasa o glutamato-piruvato-transaminasa (ALT ó GPT): Enzima citosólica. No daño irreversible.

Casi exclusivo de los hepatocitos (corazón y músculo).

- Aspartatoaminotransferasa o glutamato-oxalacetato-transaminasa (AST o GOT): Enzima citosólica (20%) y mitocondrial (80%). Su alteración implica daño mitocondrial.

Hígado, miocardio, músculo esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos, eritrocitos (en orden decreciente).

Si elevación de origen muscular: suele haber elevación de CPK, LDH y aldolasa.

II. SIGNIFICADO CLÍNICOII. SIGNIFICADO CLÍNICO• No existe correlación entre las cifras de transaminasas y el

grado de lesión hepática.

• No proporcionan información pronóstica.

• Valores inferiores al doble de la cifra normal pueden no

tener importancia clínica, una vez descartadas las causas más

habituales.

• Aumento persistente: > 6 meses.

• La esteatosis hepática no alcohólica: causa más frecuente

de hipertransaminasemia en adultos (prevalencia del 45-

50%).

RANGO DE VALOR DE TRANSAMINASAS:

NORMAL: hasta 30-40.

- Hasta 2 veces su valor normal (precisa estudio).

HASTA 300: etiología inespecífica.

MAYOR DE 1000: lesión hepatocelular extensa, como:

● Hepatitis víricas.

● Lesión hepática isquémica (hipotensión prolongada o ICC

aguda).

● Lesiones hepáticas inducidas por toxinas o fármacos.

FLEXIBILIDAD EN LOS LÍMITES SUPERIORES, SEGÚN:

-Edad: niños y > 60 años. Se incrementa con la edad.

-Peso corporal: se incrementan.

-Sexo/Género: actividad AST y ALT en hombres > mujeres.

-Horario: niveles de ATL por la tarde > noche.

-Población asintomática: 1-4% elevación sérica. Más frecuente en diabéticos y

con hiperlipemia.

Causas frecuentes de elevación de transaminasas (Álvarez H, 2005; Montoro M, 2006)

Causas hepáticas comunes Causas hepáticas poco frecuentes Causas extrahepáticas

1. Alcohol

2. Cirrosis

3. Hepatitis B crónica

4. Hepatitis C crónica

5. Hepatitis víricas

agudas

6. Esteatosis /

Esteatohepatitis

7. Fármacos / Tóxicos

1. Hepatitis autoinmunes

2. Hemocromatosis

3. Déficit de alfa 1-

antitripsina

4. Enfermedad de Wilson

1. Enfermedad celíaca

2. Hemólisis

3. Miopatías

4. Hipotiroidismo

5. Ejercicio intenso

6. Sarcoidosis

7. Enfermedades de las

vías biliares

8. Neoplasias con

metástasis

III. ETIOLOGÍAIII. ETIOLOGÍA

Tabla 2. Agentes comunes que pueden elevar transaminasas hepáticas (Giboney PT, 2005; AGA, 2002; Álvarez H, 2005).

Medicamentos Herboristería / Vitaminas

•Paracetamol•Ácido Valproico•AINES•Alfa-metildopa•Amiodarona•Amoxicilina - Ac.Clavulánico•Carbamazepina•Fenitoína•Fluconazol•Glibenclamida•Heparina•Inhibidores de la HMG-Co A reductasa (Estatinas)•Inhibidores de la proteasa•Isoniazida•Ketoconazol•Labetalol•Nitrofurantoína•Sulfonamidas•Trazodona•Anticonceptivos orales

•Tomillar y Maquis (Manzanilla, etc.)

•Ephedra•Gentian (Flores de bach)•Camedrio•Jin bu huan•Kava (Piper mathysticum)•Scutellaria •Senna•Cartilago de tiburón•Vitamina A

Drogas ilícitas

•Anabolizantes esteroideos•Cocaína•MDMA (éxtasis)•PCP (polvo de ángel)

OTROS AGENTES:

• ANTIBIÓTICOS: Eritromicina, Tetraciclinas,

Rifampicina, Ciprofloxacino.

• HERBORISTERÍA: Valeriana, Hierba de San Juan.

• OTROS: Sulfonilureas.

IV. DIAGNÓSTICOIV. DIAGNÓSTICO

A. ANAMNESIS

B. EXPLORACIÓN FÍSICA

C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

A. ANAMNESIS:

1. Edad y sexo.

2. Profesión u ocupación.

3. Alergias.

4. Consumo de fármacos o productos de herboristería.

5. Ingesta de alcohol.

6. Hábitos sexuales.

7. Drogadicción.

8. Tatuajes, piercings o acupuntura.

9. Antecedentes médico-quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial:

• Intervenciones quirúrgicas.

• Procedimientos endoscópicos.

• Transfusión de sangre o hemoderivados.

10.Antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad autoinmune.

11.Enfermedades sistémicas conocidas:

• Endocrinometabólicas: diabetes, obesidad, enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal.

• Hematológicas: policitemia vera, anemia hemolítica, leucemia, linfoma, estados de hipercoagulabilidad. (Poliarteritis nodosa).

• Conectivopatías

• Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, SIDA.

• Enfermedad autoinmune.

• Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.

12.Síntomas asociados: ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, rash, artromialgias, anorexia, pérdida de peso.

B. EXPLORACIÓN FÍSICA:

C. PRUEBAS DE LABORATORIO

1) Magnitud de la elevación enzimática.

2) Relación AST/ALT.

3) Patrón bioquímico acompañante.GGT

BilirrubinaFA

LDH

1) Magnitud de la elevación enzimática: Diagnóstico diferencial: Elevación leve (≤ 250 U/L): hepatopatías crónicas.- Esteatosis hepática no alcohólica.- Fármacos.- Virus.- Alcohol.- Autoinmune.- Enfermedad celíaca.- Enfermedades de origen genético o metabólico: Enfermedad de Wilson ó déficit de α-1-

antitripsina.

Elevación moderada (250-1000 U/L): cualquier hepatopatía, enfermedad biliar u otras.- Virus.- Drogas hepatotóxicas.

Elevación severa (> 1000 U/L): hepatitis aguda.- Virus. - Fármacos.- Hepatitis isquémicas.- Por obstrucción biliar aguda si se acompaña de colestasis. - Con menor frecuencia a exacerbación de hepatitis autoinmune, Síndrome de Budd-

Chiari, Síndrome HELLP o Enfermedad de Wilson.

Niveles muy superiores (> 3000 U/L):- Daño isquémico o hepatitis tóxica por fármacos: más frecuente.- Causa viral: menos frecuente.

2) Relación AST/ALT:

• Valor normal: 0.8 (≤ 1)

• Valor ≥ 2 con ALT > 300 U/L: - Alcohol.- Alcohólicos sin daño hepático o con esteatosis

alcohólica, su valor puede ser < de 1.

• Valor > 1: - En hepatitis de otras etiologías puede indicar

CIRROSIS (especificidad cerca del 100%, sensibilidad 44%-75%).

• Valor > 4: Enfermedad de Wilson.

3) Patrón bioquímico acompañante:

• Patrón predominante de colestasis: típico de:

- Lesiones ocupantes de espacio.

- Procesos infiltrativos.

- Obstrucción biliar.

- Colangitis esclerosante primaria.

- Cirrosis biliar primaria.

• Valor de LDH:

Sensibilidad diagnóstica baja en la afección hepática. Útil ante sospecha de hepatitis isquémica o en

enfermedades infiltrativas, si además se acompaña de un aumento de la FOSFATASA ALCALINA.

PATRÓN DE COLESTASIS:

-FA y GGT, con BILIRRUBINA normalFA y GGT, con BILIRRUBINA normal: colestasis disociada (fases iniciales de colestasis, y de otras situaciones, como tumores).

-Las TRANSAMINASAS pueden estar elevadas o normales (según etiología).

D. PRUEBAS DE IMAGEN: Completan el estudio y/o dan el Dº definitivo.

- Ecografía abdominal: evaluar características hepáticas, vasos hepáticos, vía biliar

y explorar la existencia de tumores o ascitis. Recomendada en la sospecha de

hepatitis alcohólica y para confirmar la esteatosis hepática.

- TC y RM: detección de metástasis y abscesos.

• TC: detectar alteraciones difusas, como el hígado graso, o el tejido

anormalmente denso (hemocromatosis).

• RM: completar la información aportada por la ecografía y la TC, y sobre todo para

valorar la vascularización hepática.

E. BIOPSIA HEPÁTICA: - Si alteración bioquímica persistente y etiología no aclarada.

- Información diagnóstica y pronóstica (presencia de fibrosis, etc).

V. PROTOCOLOS V. PROTOCOLOS DE DE

ACTUACIÓNACTUACIÓN

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- Escasa evidencia científica.

- Opinión de “expertos”.

FISTERRA . http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hipertransaminasemia/ (Actualización 24/02/2014)

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Manual:“Las 50 principales consultas en

medicina de familia”

V. REFLEXIÓN:V. REFLEXIÓN:

- ¿Cuántas analíticas debemos realizar?

- ¿Cuándo solicitamos la ecografía?

- ¿En qué momento derivamos?

VI. CONCLUSIONES:VI. CONCLUSIONES:1. Las transaminasas (ALT y AST) son marcadores, principalmente, hepáticos.

2. No correlación entre las cifras y el daño hepático.

3. Etiología muy variable. Orientación según valores de transaminasemia.

4. Esteatosis hepática no alcohólica es la causa más frecuente en adultos.

5. Es muy importante la anamnesis y la exploración.

6. Los valores analíticos de las transaminasas es importante correlacionarlos con

otros parámetros analíticos.

7. Relación AST/ALT es importante para la orientación diagnóstica.

8. La ecografía y otras pruebas de imagen son importantes para el diagnóstico

definitivo.

9. Algoritmos diagnósticos por consenso.

VII. BIBLIOGRAFÍA:VII. BIBLIOGRAFÍA:

1. Fisterra.

2. “Las 50 principales consultas en medicina de familia”.

3. MEDLINE.

4. “HARRISON”.

5. “GUYTON”.

6. Up To date.

7. http://es.slideshare.net/carmengrebollar/hipertransaminasemia-definitivo-

protocolo.

8. www.intramed.net.