hipertrofia_piloro

7/26/2019 hipertrofia_piloro

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Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica

Texto de Ciruga Peditrica

Estenosis hipertrfica del ploro.

Fernando Fierro vila, M.D.Profesor AsistenteUniversidad Nacional de Colombia

Fundacin Hospital de la MisericordiaBogot, D.C.

Objetivos

- Reconocer la epidemiologa, caractersticas clnicas y presentacin de la entidad- Conocer los hallazgos principales al examen fsico- Saber cules son los principales paraclnicos de apoyo diagnstico- Reconocer y tratar los desrdenes metablicos- Conocer los principios del tratamiento quirrgico

La estenosis hipertrfica del ploro (E.H.P.), se caracteriza por lahipertrofia del msculo pilrico y es una de las causas de vmitopersistente en el recin nacido y en lactantes menores de tres mesesde edad.

Incidencia.

La incidencia vara entre 2 y 4 casos por 1.000 nacidos vivos. Laentidad predomina en varones primognitos con una relacinhombre:mujer de 3:1. Existe un predominio de varones en unaproporcin de 3:1 y en primognitos. No se ha caracterizado unpatrn hereditario, pero los nios cuyos padres presentaron E.H.P.,tienen un riesgo del 16% de presentar la enfermedad.

Etiologa.La etiologa es an desconocida. Se piensa que puede existir unaalteracin del factor de crecimiento similar a la insulina, y del factorde crecimiento derivado de plaquetas, los cuales actuaran en formasinrgica para producir la hipertrofia del msculo liso. Se hanencontrado niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE2) en lamucosa gstrica de nios con E.H.P., pero se ha demostrado que esconsecuencia de la obstruccin pilrica y de la hiperacidez gstricaresultante, y que por tanto no est implicada en la patognesis.

Fisiopatologa.


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El vmito persistente que presentan estos recin nacidos y lactantespequeos, produce deshidratacin caracterizada por alcalosismetablica (por prdida de cido clorhdrico) hipoclormica ehipokalmica. Tambin existe hiponatremia.

Manifestaciones clnicas.

El sntoma cardinal es el vmito el cual inicia hacia la segundasemana de vida; empeora en forma progresiva, es en proyectil, nobilioso, pero puede ser sanguinolento por la presencia de gastritis olcera. Los nios comen con apetito a pesar del vmito. A medidaque se desarrolla el desequilibrio hidroelectroltico y aparece laalcalosis metablica puede aparecer letargia. En nio pierde peso yadquiere una fascies caracterstica y el cabello se hace prominente.

En las fases ms avanzadas de la enfermedad aparece en el abdomenuna onda en el rea gstrica que se dirige de izquierda a derecha yde arriba abajo, que se ha denominado "onda de lucha peristltica", yque puede hacerse evidente luego de administrar al paciente unatoma de suero glucosado.

Puede aparecer estreimiento, como resultado del poco alimento quealcanza el intestino delgado. La ictericia indirecta que se observa enel 5 a 10% de los nios es consecuencia de una alteracin en la

circulacin enteroheptica de las sales biliares o de una alteracin enla glucoroniltransferasa.

La exploracin fsica puede mostrar la presencia de la ondaperistltica, y en manos expertas con frecuencia se palpa una masaepigstrica, ligeramente a la derecha de la lnea mediacorrespondiente al ploro hipertrfico, que se ha denominado olivapilrica.

Video. Ondas peristlticas gstricas. Haga clic en laimagen para observar el video

Imagen. Onda peristlticagstrica.
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Oliva pilrica. Obsrvese la hipertrofia del msculo pilrico. Esta es la denominadaoliva pilrica que se puede palpar durante el examen fsico.

El vmito, la onda peristltica, la oliva pilrica y el estreimiento, sonlos signos cardinales para el diagnstico de la E.H.P.

Estudios diagnsticos.

El diagnstico puede ser solamente clnico cuando se encuentra la

oliva pilrica en la exploracin. Si esta no se palpa, la ecografademostrar su presencia. Los parmetros ecogrficos que confirmanel diagnstico se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Evaluacin estadstica de valores numricos seleccionados devarias dimensiones del ploro en el Children's Hospital of Pittsburgh.

Sensibilidad Especificidad Valorpredictivopositivo

Valorpredictivonegativo

Grosor de la pared>= 4 mm

>= 5 mm

0.910.67

0.950.67

0.971.00

0.840.58

Dimetro>= 14 mm>= 15 mm

0.850.65

0.941.00

0.971.00

0.680.57

Evaluacin generalGrosor de la pared >= 5mm; dimetro >= 15mm; longitud del canal>= 17 mm; grosor de lapared 4 mm combinadacon un dimetro de 14

mm

0.85 1.00 1.00 0.75

Un grosor de la pared >= 5 mm o un dimetro >= 15 mm como un slo valortienen un valor predictivo positivo de 100%. Si se usan el dimetro y el grosorconjuntamente, un dimetro de 14 mm combinado con un grosor de la pared de 4mm, tienen un valor predictivo positivo de 100 %.

Valores nicos que son inequvocamente normales: grosor


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Bowen A. The vomiting infant: recent advances and unsettled issues in imaging.Radiol Clin North Am. 1988 Mar;26(2):377-92.Erratum in: Radiol Clin North Am1988 May;26(3):following ix.

Ecografa.

La evaluacin clnica por un examinador experimentado con lasubsiguiente palpacin de la oliva pilrica obviar la ecografa.

Si la ecografa no es diagnstica, una serie contrastada de las vasdigestivas altas puede comprobar el diagnstico o evidenciar otrascausas del vmito.

Estenosis hipertrfica del ploro. Vas digestivas altas.

Estenosis hipertrfica del ploro. Signo del paraguas.

La radiografa simple del abdomen previa al examen con contraste,puede mostrar signos indirectos de estenosis hipertrfica del ploro.

Radiografa simple del abdomen. En la imagen de la izquierda se observa unestmago en reloj de arena, indicio de las ondas de lucha gstrica. La imagen de laderecha muestra dilatacin gstrica en un paciente con estenosis hipertrfica del

ploro.

Tratamiento.
http://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/ehp_signo_paraguas_2.jpghttp://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/piloro02.jpghttp://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_pilorica_2.jpghttp://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/ehp_signo_paraguas_1.jpghttp://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/ehp_signo_paraguas_2.jpghttp://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/ehp_3.jpghttp://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/ehp_1.jpghttp://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_pilorica_17.jpghttp://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/piloro03.jpghttp://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_pilorica_6.jpg


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El tratamiento es quirrgico, pero la deshidratacin y el desequilibriohidroelectroltico deben ser corregidos antes del procedimiento.Puesto que la deshidratacin est acompaada de alcalosis, no serecomienda el uso de Lactato de Ringer. Aportes adicionales de

potasio, sodio y cloro corregirn la hipokalemia, la hiponatremia y lahipocloremia. La desnutricin aguda depleta las reservas deglucgeno y por lo tanto los lquidos deben proporcionar un aporteadecuado de glucosa. Para cumplir estas metas, se puede usarDextrosa al 10% con 75 mEq/L de sodio y 30 mEq/L de potasio; lasnecesidades basales se calculan a razn de 100 cc/kg/da y secalculan las necesidades adicionales de lquidos de acuerdo con elgrado de deshidratacin. Los dficit mencionados se corrigen en 24 a48 horas y desde el punto de vista clnico esto se manifiesta porqueel nio se torna nuevamente activo y el llanto es fuerte.

Se recomienda usar un bloqueador antiH2, puesto que tienenhiperacidez gstrica y algunos presentar lceras gstricas.

Desde 1912, se realiza con xito la piloromiotoma de Fredet-Ramstedt, la cual consiste en abrir el msculo pilrico hipertrofiado,sin perforar la mucosa.

Piloromiotoma de Ramstedt.

Pronstico.

El pronstico es excelente. La va oral se reinicia en las primeras docehoras postoperatorias y la mayora de los pacientes pueden ser dadosde alta en el segundo da postoperatorio. Los pacientes recuperandramticamente el peso. Slo un 10% presenta reflujo

gastroesofgico persistente el cual puede ser manejadomdicamente.

Lecturas recomendadas.

Bowen A. The vomiting infant: recent advances and unsettled issues in imaging.Radiol Clin North Am. 1988 Mar;26(2):377-92.Erratum in: Radiol Clin North Am1988 May;26(3):following ix.

Downey EC Jr. Laparoscopic pyloromyotomy. Semin Pediatr Surg. 1998Nov;7(4):220-4.

Emmink B, Hadley GP, Wiersma R. Infantile hypertrophic pyloric stenosis in a Third-World environment.S Afr Med J. 1992 Sep;82(3):168-70.
http://lecturas.htm/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=DisplayFiltered&DB=pubmedhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1519137&query_hl=110&itool=pubmed_docsumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1519137&query_hl=110&itool=pubmed_docsumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1519137&query_hl=110&itool=pubmed_docsumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1519137&query_hl=110&itool=pubmed_docsumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=DisplayFiltered&DB=pubmedhttp://lecturas.htm/http://../Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/ehp_piloromiotomia.jpg


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Haller JO, Cohen HL. Hypertrophic pyloric stenosis: diagnosis using US. Radiology.1986 Nov;161(2):335-9.

Hayden CK Jr, Swischuk LE, Lobe TE, Schwartz MZ, Boulden T. Ultrasound: Thedefinitive imaging modality in pyloric stenosis. RadioGraphics 1984;4: 517-530.

Hedback G, Abrahamsson K, Husberg B, Granholm T, Oden A. The epidemiology ofinfantile hypertrophic pyloric stenosis in Sweden 1987-96. Arch Dis Child. 2001Nov;85(5):379-81.

Hernanz-Schulman M. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Radiology. 2003May;227(2):319-31. Epub 2003 Mar 13.

Hulka F, Campbell TJ, Campbell JR, Harrison MW. Evolution in the recognition ofinfantile hypertrophic pyloric stenosis. Pediatrics. 1997 Aug;100(2):E9.

Kawahara H, Imura K, Nishikawa M, Yagi M, Kubota A. Intravenous atropinetreatment in infantile hypertrophic pyloric stenosis. Arch Dis Child. 2002Jul;87(1):71-4.

Ohshiro K, Puri P. Related Articles, Pathogenesis of infantile hypertrophic pyloric

stenosis: recent progress. Pediatr Surg Int. 1998 Apr;13(4):243-52.

Pisacane A, de Luca U, Criscuolo L, Vaccaro F, Valiante A, Inglese A, Caracciolo G,Pinto L. Breast feeding and hypertrophic pyloric stenosis: population based case-control study. BMJ. 1996 Mar 23;312(7033):745-6.

Puapong D, Kahng D, Ko A, Applebaum H. Ad libitum feeding: safely improving thecost-effectiveness of pyloromyotomy. J Pediatr Surg. 2002 Dec;37(12):1667-8.

Singh UK, Kumar R, Suman S. Successful management of infantile hypertrophic

pyloric stenosis with atropine sulfate. Indian Pediatr. 2001 Oct;38(10):1099-105.

Spicer RD. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: a review. Br J Surg. 1982Mar;69(3):128-35

van der Bilt JD, Kramer WL, van der Zee DC, Bax NM. Laparoscopic pyloromyotomyfor hypertrophic pyloric stenosis: impact of experience on the results in 182 cases .Surg Endosc. 2004 Jun;18(6):907-9. Epub 2004 Apr 27.
http://radiology.rsnajnls.org/cgi/reprint/161/2/335?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Hypertrophic%2BPyloric%2BStenosis&andorexactfulltext=and&searchid=1140044796885_19938&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/reprint/4/3/517?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Hypertrophic%2BPyloric%2BStenosis&andorexactfulltext=and&searchid=1140044796885_19938&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/reprint/4/3/517?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Hypertrophic%2BPyloric%2BStenosis&andorexactfulltext=and&searchid=1140044796885_19938&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/213/2/347http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/213/2/347http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/227/2/319http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/100/2/e9http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/100/2/e9http://adc.bmjjournals.com/cgi/content/full/87/1/71http://adc.bmjjournals.com/cgi/content/full/87/1/71http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9553181&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9553181&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7033/745http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7033/745http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7033/745http://www.indianpediatrics.net/oct2001/oct-1099-1105.htmhttp://www.indianpediatrics.net/oct2001/oct-1099-1105.htmhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7039756&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15108114&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15108114&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15108114&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15108114&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7039756&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://www.indianpediatrics.net/oct2001/oct-1099-1105.htmhttp://www.indianpediatrics.net/oct2001/oct-1099-1105.htmhttp://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7033/745http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7033/745http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7033/745http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9553181&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9553181&query_hl=15&itool=pubmed_DocSumhttp://adc.bmjjournals.com/cgi/content/full/87/1/71http://adc.bmjjournals.com/cgi/content/full/87/1/71http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/100/2/e9http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/100/2/e9http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/227/2/319http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/213/2/347http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/213/2/347http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/reprint/4/3/517?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Hypertrophic%2BPyloric%2BStenosis&andorexactfulltext=and&searchid=1140044796885_19938&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/reprint/4/3/517?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Hypertrophic%2BPyloric%2BStenosis&andorexactfulltext=and&searchid=1140044796885_19938&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1http://radiology.rsnajnls.org/cgi/reprint/161/2/335?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Hypertrophic%2BPyloric%2BStenosis&andorexactfulltext=and&searchid=1140044796885_19938&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1http://www.indianpediatrics.net/oct2001/oct-1099-1105.htmhttp://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7033/745http://adc.bmjjournals.com/cgi/content/full/87/1/71http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/100/2/e9http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/227/2/319http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/213/2/347http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/reprint/4/3/517?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Hypertrophic%2BPyloric%2BStenosis&andorexactfulltext=and&searchid=1140044796885_19938&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1http://radiology.rsnajnls.org/cgi/reprint/161/2/335?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Hypertrophic%2BPyloric%2BStenosis&andorexactfulltext=and&searchid=1140044796885_19938&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1

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