Cap. 1 Historia psiquiátrica, estado mental e informe psiquiátrico

A. Historia psiquiátrica: es el registro de la vida del paciente y permite al psiquiatra entender quién es el paciente, de dónde viene y a dónde podrá ir en el futuro; es un relato vital del paciente, narrado con sus palabras y desde su perspectiva.

B. Estado mental: es una descripción del aspecto, el habla, las acciones y los pensamientos del paciente durante la entrevista. Se trata de un esquema sistemático para registrar los datos sobre el pensamiento, el sentimiento y la conducta.

II. Historia psiquiátricaA. Identificación

1. Nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación, lengua si difiere de la vernácula, raza, nacionalidad, religión.

2. Ingresos previos en algún hospital por el mismo trastorno u otro y con quien vive.B. Motivo de consulta

1. Describir exactamente por qué acudió el paciente al psiquiatra, si es posible utilizando sus palabras.

2. Si la información no la da el paciente, anotar la persona emisora.C. Historia de la enfermedad actual

1. Cronología y desarrollo de los síntomas o cambios de conducta que han llevado al paciente a la consulta.

2. Circunstancias vitales al comienzo del trastorno.3. Personalidad, cuando se encuentra bien; cómo ha afectado la enfermedad a las actividades

de la vida y a las relaciones personales.4. Síntomas psicofisiológicos: detalles y naturaleza de la disfunción.5. Grado de ansiedad: generalizada e inespecífica (flotante) o relacionada.6. Cómo maneja el paciente la ansiedad: evitación, repetición de situaciones temidas.7. Consumo de drogas u otras formas de calmar la ansiedad.

D. Antecedentes médicos y psiquiátricos1. Trastornos psicológicos o mentales: grado de discapacidad, tipo de tratamiento, nombre del hospital, duración del trastorno, efecto del tratamiento.2. Trastornos psicosomáticos: rinoconjuntivitis alérgica, artritis, colitis, cansancio crónico.3. Enfermedades médicas: revisión por sistemas, ETS, alcohol u sustancias adictivas, el VIH.4. Enfermedades neurológicas: cefalea, traumatismo craneoencefálico, pérdida de la consciencia.E. Antecedentes familiares

1. Referidos por el paciente u otra persona; 2. Tradiciones raciales, nacionales y religiosas.3. Descripción de las personas que viven con el paciente y relación que mantienen con éste.4. Papel que desempeña la enfermedad del paciente en la dinámica familiar y antecedentes

familiares de enfermedad mental.5. Lugar en el que vive el paciente y Origen de los ingresos familiares, Cuidado de los hijos.

F. Antecedentes personales (anamnesis)1. Primeros años de vida (hasta los 3 años de edad, inclusive)

a. Antecedentes prenatales e historia del embarazo de la madre y del parto: duración del embarazo, tipo de parto (espontáneo o provocado, o eutócico), traumatismos perinatales.

b. Lactancia: a pecho o con biberón. ¿Hubo algún problema?c. Primer año de vida: privación de la madre, desarrollo del lenguaje, desarrollo psicomotor,

necesidades no satisfechas, patrón sueñovigilia, ansiedad ante los extraños, y de separación.

d. Educación de los esfínteres: edad, actitud de los padres, sentimientos del paciente.

e. Síntomas indicativos de alteraciones conductuales: succión del pulgar, berrinches, tics, golpearse la cabeza.

f. Personalidad y temperamento: vergonzoso, inquieto, exceso de reactividad al entorno, retraído, aplicado, extrovertido, tímido.

g. Primeros sueños y fantasías recurrentes.2. Etapa intermedia de la infancia (de los 3 a los 11 años)

a. Primer contacto con el colegio: sentimientos provocados por el hecho de ir al colegio.b. Primeros patrones de adaptación al entorno, indentificación con cada uno de los sexos.c. Desarrollo de la consciencia social, castigos.d. Relaciones sociales y Actitud hacia los hermanos y los compañeros de juego.

3.Últimos años de la infancia (desde la prepubertad hasta la adolescencia)a. Relaciones con los iguales: número de amigos, cercanía y confianza con los amigos,

liderazgo o conformismo, popularidad en el grupo de iguales, conducta antisocial.b. Historia académica: nivel educativo alcanzado por el paciente, adaptación al entorno

escolar, relación con los profesores (aceptación, sumisión o rebelión), asignaturas preferidas.

c. Desarrollo cognitivo y psicomotor: aprendizaje de la lectura y de otras habilidades intelectuales y psicomotoras, disfunción cerebral mínima, problemas de aprendizaje.

d. Problermas físicos o psicológicos específicos de la adolescencia: pesadillas, fobias, mojar la cama, escaparse de casa, delincuencia, consumo de tabaco, alcohol.

e. Desarrollo psicosexual.1. Despertar de la curiosidad por la sexualidad, masturbación infantil, juegos

sexuales.2. Adquisición de conocimientos sobre la sexualidad.3. Inicio de la pubertad, actitud y sentimientos del paciente hacia la pubertad.4. Actividad sexual durante la adolescencia: enamoramientos, fiestas, citas, caricias,

toqueteos, masturbación.5. Actitud del paciente hacia el propio sexo y hacia el sexo opuesto: timidez,

vergüenza, agresividad, necesidad de impresionar, conducta seductora.6. Prácticas sexuales: problemas sexuales, experiencias homosexuales y

heterosexuales, parafilias, promiscuidad.f. Entorno religioso: estricto, liberal, mixto (posibles conflictos); relación entre el entorno religioso en la adolescencia y la práctica religiosa actual del paciente.4. Vida adulta

a. Historia laboral: elección de los distintos empleos, formación y cualificación, ambiciones, conflictos; relaciones con la autoridad, relaciones con los compañeros de trabajo

b. Relaciones y actividades sociales: ¿tiene el paciente amigos? ¿Se retrae de las relaciones sociales? ¿Está bien socializado? Intereses sociales, intelectuales y deportivos.

c. Sexualidad adulta.1. Relaciones sexuales prematrimoniales, edad del primer coito, orientación sexual.2. Relaciones matrimoniales: pareja de hecho, matrimonio legal; planificación familiar y

métodos anticonceptivos3. Síntomas sexuales: anorgasmia, impotencia sexual (disfunción eréctil), eyaculación

precoz, falta de deseo.d. Vida militar: adaptación general al ejército, operaciones de combate, heridas de guerra,

referencia al psiquiatra militar, tipo de alta o de remisión, estado actual con respecto al ejército.

III. Estado mentalA. Aspecto

1. Indentificación: puede consistir en un breve descripción general no técnica del aspecto que presenta el paciente y de su comportamiento, tal como lo haría un novelista.

2. Conducta y actividad motora: deambulación, manierismos, tics, gesticulación facial, temblores, estereotipias, hurgarse la nariz, tocar al entrevistador; ecopraxia, movimientos.

3. Descripción general: postura, porte, ropa, acicalamiento, pelo, uñas; aspecto: sano, enfermizo; enfadado, asustado, apático, perplejo, desdeñoso, incómodo, desenvuelto.

B. Habla: rápida, lenta, acelerada, titubeante, cargada de emoción, monótona, volumen demasiado bajo, susurrante, farfullante, entre dientes, tartamudeo, ecolalia, intensidad, tono, fluidez, espontaneidad, productividad, estilo, tiempo de reacción, vocabulario, prosodia.C. Estado de ánimo y afectos

1. Estado de ánimo (emoción dominante y sostenida que determina la percepción que el paciente tiene del mundo y de sí mismo): según sus propias palabras, ¿cómo se siente el paciente?; profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones del estado de ánimo.

2. Afectos (expresión de las experiencias internas del paciente): ¿cómo califica el entrevistador los afectos del paciente?.

D. Pensamiento y percepción1. Pensamiento formal

a. Productividad: exceso de ideas, escasez de ideas, fuga de ideas, pensamiento rápido, pensamiento lento, vacilante, inseguro

b. Continuidad del pensamiento. Alteraciones del lenguaje.2. Contenido del pensamiento

a. Preocupación por las enfermedades, por los problemas del entorno.b. Obsesiones, compulsiones, fobias.c. Obsesiones o planes relacionados con el suicidio y/o el homicidio.d. Síntomas hipocondríacos, tendencias o impulsos antisociales.

3. Alteraciones del pensamientoa. Ideas delirantes: contenido y organización del sistema delirante.b. Ideas de referencia e ideas de influencia: ¿cómo empezaron? ¿Cuál es su contenido? c. Difusión del pensamiento: el paciente cree que los demás pueden oír sus pensamientos.d. Inserción del pensamiento: el paciente cree que sus pensamientos no son suyos, sino que

han sido puestos en su mente por otras personas.4. Trastornos de la percepción

a. Alucinaciones e ilusiones: ¿oye el paciente voces o ve visiones?.b. Despersonalización y desrealización: sentimientos extremos de desarraigo de uno mismo o

del ambiente.5. Sueños y fantasías

a. Sueños: los más llamativos, si el paciente los relata; pesadillas.b. Fantasías: recurrentes, preferidas o ensoñaciones inquebrantables.

E. Consciencia1. Alerta: consciencia del entorno, capacidad de atención, fluctuaciones en los niveles de consciencia, somnolencia, estupor, letargia, estado de fuga, coma.2. Orientación

a. Tiempo: ¿identifica correctamente el paciente el día y la hora?; si está en el hospital, si sabe cuánto tiempo ha estado allí; si se comporta como si estuviera orientado en el presente.

b. Lugar: ¿sabe el paciente dónde se encuentra?c. Persona: ¿sabe el paciente quién es, quién es el examinador y las funciones o los nombres

de las personas con las que se relaciona?3. Concentración y cálculo: restar 7 a 100 y continuar restando de 7 en 7; si el paciente no puede restar de 7 en 7, se pueden proponer cálculos más sencillos: 4 × 9, 5 × 4,

4. Memoria: deterioro y esfuerzos realizados para solucionarlo (negación, confabulación, reacción catastrófica, uso de la circunstancialidad para compensar el déficit), dependiendo de si el proceso afectado es el de registro, retención o recuperación del material.

a. Memoria remota: datos de la infancia, episodios importantes que hayan ocurrido cuando el paciente era más joven o no se encontraba enfermo.

b. Memoria pasada reciente: últimos meses.c. Memoria reciente: últimos días; qué hizo el paciente ayer, antes de ayer, qué desayunó,

comió, cenó.d. Retención y recuperación inmediata del recuerdo: capacidad para repetir seis cifras

después de que las dicte el examinador e. Influencia del defecto de memoria sobre el paciente: mecanismos elaborados por el

paciente para afrontar el defecto.5. Fundamentos del conocimiento

a. Estimación de la capacidad intelectual del paciente y de su capacidad para funcionar con ese grado de dotación elemental. Conocimientos generales

6. Pensamiento abstracto: alteraciones en la formación de conceptos; modo en que el paciente conceptualiza o maneja sus ideas; semejanzas (p. ej., entre manzanas y peras), diferencias, significado de refranes sencillos 7. Introspección: reconocimiento de padecer un trastorno mental y grado de consciencia personal y entendimiento de la enfermedad.

a. Negación completa del mal.b. Consciencia ligera de estar enfermo y necesitar ayuda pero negándolo al mismo tiempo.c. Consciencia de estar enfermo, pero culpabilizar de ello a otrosd. Introspección intelectual: aceptar la enfermedad y reconocer que los síntomas o fracasos

en la vida social se deben a sentimientos irracionales o anomalías, sin aplicar este conocimiento a las experiencias futuras.

e. Introspección emocional verdadera: consciencia emocional de los motivos y sentimientos internos, del significado subyacente de los síntomas.

Juicio:a. Juicio social: manifestaciones sutiles de conducta dañinas para el paciente y contrarias a

la conducta aceptable en esa cultura; ¿entiende el paciente el desenlace más probable de su conducta personal y está influido por ese entendimiento?; ejemplos de alteración.

b. Examinar el juicio: predicción del paciente de lo que haría en situaciones imaginarias, por ejemplo, ¿qué haría el paciente si encontrara en la calle una carta sellada y con dirección o si perdiera la medicación?

IV. Otros estudios diagnósticosA. Exploración física y neurológica: al iniciar el estudio de todo paciente psiquiátrico deberá sopesarse una exploración fisica completa, sobre todo en las situaciones siguientes:

2. El paciente está hospitalizado.3. Se aprecian signos en la exploración (p. ej., pupilas dilatadas, ataxia para la marcha).4. Los datos de la historia o del examen mental sugieren una posible causa médica o

relacionada con los medicamentos.5. Inicio brusco de síntomas psiquiátricos sin antecedentes previos.6. Historia de consumo asociado e importante de drogas o alcohol, Anomalías de la

conciencia.B. Entrevistas diagnósticas psiquiátricas adicionales.C. Entrevistas con los familiares, amigos o vecinos realizadas por un asistente social.D. Pruebas psicológicas, neurológicas o de laboratorio, según la indicación: electroencefalograma. tomografia computarizada, resonancia magnética.

V. Informe Psiquiátrico El informe psiquiátrico comprende el diagnóstico, el pronóstico, una formulación psicodinámica y un plan extenso de tratamiento.A. Diagnóstico: la clasificación diagnóstica se basa en el DSM-IV-TR, que sigue un esquema de clasificación multiaxial, compuesto por cinco ejes; debe cubrirse cada uno de ellos en el diagnóstico.

1. Eje l: síndromes clínicos (p. ej., trastornos del estado de ánimo, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generalizada) y otros trastornos que puedan ser objeto de atención clínica.

2. Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental.3. Eje lll: cualquier enfermedad médica general (p. ej., epilepsia, enfermedad cardiovascular,

trastornos endocrinos).4. Eje IV: problemas psicosociales y ambientales (p. ej., divorcio, traumatismo, muerte de un

ser querido) relevantes para la enfermedad.5. Eje V: evaluación global de la función manifestada por el paciente durante la entrevista (p.

ej., función social, ocupacional y psicológica); escala de evaluación con una puntuación continua de 100 (función superior) a 1 (función muy alterada).

B. Pronóstico: opinión sobre la evolución probable, extensión y resultado del trastorno; factores pronósticos favorables y desfavorables.C. Formulación psicodinámica : causas de la desintegración psicodinámica -influencias en la vida del paciente que contribuyeron al trastorno actual (ambientales, genéticas}-- y factores de la personalidad que intervienen en la aparición de los síntomas del paciente.

D. Formulación del plan de tratamiento1. Modalidades de tratamiento recomendadas; importancia de la medicación; tratamiento

hospitalario o ambulatorio; frecuencia de las sesiones; probable duración del tratamiento; tipo de psicoterapia; terapia individual, de grupo o familiar; síntomas o problemas que precisan tratamiento.

2. Al principio, el tratamiento se dirigirá contra cualquier situación potencialmente mortal, 3. El peligro para uno mismo o para los demás constituye una razón aceptable.4. Si no hay necesidad de confinamiento, se dispone de una serie de modalidades de

tratamiento ambulatorio: hospitales de día, residencias vigiladas, psicoterapia ambulatoria o farmacoterapia, entre otras.

5. El plan de tratamiento debe abordar la formación en los aspectos vocacional y psicosocial y, a veces, cuestiones legales o forenses.

6. En ocasiones, se requiere un equipo terapéutico que reúna la pericia de los psicólogos, asistentes sociales, enfermeros y terapeutas ocupacionales.

7. Remisión a grupos de autoayuda.Vl. Historia clínicaLa historia clínica es más que el informe psiquiátrico. Es un relato que documenta todos los episodios sucedidos en el transcurso del tratamiento que suelen referirse a la estancia hospitalaria del paciente.

Cap. 2 Entrevista Clínica l. IntroducciónLa capacidad de establecer una relación y una atmósfera de confianza es imprescindible para tomar una historia psiquiátrica minuciosa y proceder al examen del estado mental; facilitando la colaboración del paciente; el seguimiento de los planes terapéuticos y el cumplimiento de los regímenes farmacológicos.

lI. Técnicas específicas de entrevistaA. Preguntas abiertas frente a preguntas cerradas

l. Preguntas abiertas Comience con una pregunta abierta general y el paciente hable con libertad. El paciente se siente más cómodo al relatar su historia sin interrupciones. El contenido del pensamiento no está limitado por los prejuicios del examinador.

2. Preguntas cerradas Pida respuestas verdaderas a las preguntas cerradas Útil para aclarar información y recoger datos reales; se puede responder con «SÍ» o «no». Eficaz para generar respuestas cerradas y rápidas sobre un tema claramente definido

B. Reflexión: El médico repite al paciente, para apoyarle, algo que éste ha dicho con anterioridad.

C. Facilitación: La respuesta del médico ayuda al paciente a continuar hablando durante la entrevista, al proporcionarle referencias tanto verbales como no verbales.D. Silencio: Permite al paciente contemplar, llorar o simplemente sentarse en un entorno que le acepta y apoya.E. Confrontación: Sirve para que el médico señale al paciente algo a lo que éste no presta atención, omite o niega de algún modo.F. Aclaración: El médico trata de obtener más datos del paciente.G. Interpretación: El médico indica algo al paciente sobre su comportamiento o pensamientos que éste no percibe.H.Sumación: Resumir brevemente lo que el paciente ha dicho.J. Explicación: Explicar el plan de tratamiento del paciente en términos fáciles de entender.J. Refuerzo positivo: Dar tranquilidad al paciente para contar cualquier cosa al médico.K. Tranquilización: Puede aumentar la confianza y el cumplimiento terapéutico y puede experimentarse como una respuesta empática de un médico preocupado.L. Consejo: El consejo sólo debe ofrecerse una vez que el paciente haya podido conversar con libertad sobre el problema; el médico necesita Wia base adecuada de información para formular propuestas.

lll. Situaciones especiales de la entrevistaA. Pacientes psicóticos

6. Las preguntas cortas y concretas son mejores que las largas y abstractas.7. Los silencios largos, las preguntas abiertas pueden resultar desconcertantes.8. Trate de ocultar su creencia o rechazo al preguntar sobre los delirios.9. No se deben poner directamente a prueba los delirios, sino únicamente su fijación10.Pregunte sobre la calidad de las alucinaciones

B. Pacientes deprimidos11.El examinador posiblemente necesite más fuerza y dirigismo de lo habitual12.Hay que investigar la presencia de síntomas psicóticos.13.Hay que interrogar por los pensamientos y planes suicidas.

a. Algunos modelos de preguntas son: «¿Ha pensado alguna vez en hacerse daño?», «¿Le parece alguna vez que no vale la pena vivir?».

b. Si un paciente admite pensamientos suicidas, pregúntele sobre sus intenciones, planes, medios y consecuencias percibidas por él mismo.

C. Pacientes agitados y potencialmente agresivos14.Casi toda la agresión no premeditada va precedida de un pródromo de 30 min.15.Efectúe la entrevista en un ambiente tranquilo, poco provocador.16.Asegúrese de que el paciente y el examinador disponen de acceso fácil a una salida.17.Evite todo comportamiento que pueda considerarse amenazador18.Procure disponer de ayuda cercana en caso de emergencia.19.Si continúa o empeora la agitación del paciente, interrumpa si es posible la entrevista.

D. Pacientes de otras culturas y orígenes

1. No se ha validado el DSM-IV-TR para su uso en todos los países.2. Los síntomas relativos pueden resultar más difíciles de evaluar por un psiquiatra,

desconocedor de esa cultura, que los síntomas absolutos 3. El vocabulario utilizado para describir el sufrimiento emocional varía de un país a otro.4. A veces es imposible expresar un trastorno formal del pensamiento a través de la

traducción.E. Pacientes seductores

20.La conducta seductora tendrá diferente significado para los distintos pacientes. 21.La conducta seductora abarca más que el flirteo sexual.