HISTORIA CLINICAANAMNESIS

Fecha de ingreso: 3/06/93 Fecha de examen: 3/06/93

INFORMANTE: Luz Pereda, 28 años. Nieta de la paciente. Digna de crédito. G. Superior

FILIACIÓN: Mario Quispe Huamán, 65 años, género femenino, mestiza, viuda, nacida en Huamachuco el 2/08/1928, domiciliada en calle 31 de enero 500, Florencia de Mora.

MOTIVO DE CONSULTA: pérdida de conciencia y déficit motor izquierdo.

TIEMPO DE ENFERMEDAD

T.E: 30 minutos F.I: Brusco C: Progresivo

Paciente con diagnostico de HTA desde hace 3 años con tratamiento irregular con nifedipino (Adalart), no refiere dosis.

30 minutos antes de su ingreso familiares refieren que mientras la paciente se encontraba cambiándose de ropa para salir, presenta cefalea pulsátil (no refiere mas características) acompañada de parestesias en cara y extremidades, cuya localización exacta no precisa, disartria y asimetría facial de la comisura labial al lado derecho y oclusión palpebral derecha.

15 minutos antes de su ingreso, en farmacia le administran Tiamina disulfuro (neurobion) 25000, 1 ampolla; betametasona 4mg, 1 ampolla y en ese momento ya no puede mantener la bipedestación por pérdida de motilidad del hemicuerpo izquierdo, se coge la cabeza con la mano derecha y es conducida inmediatamente al servicio de emergencia de HBT, durante el recorrido pierde la conciencia.

FUNCIONES BIOLOGICAS

ORINA: sin variación.

DEPOSICIONES: no refiere.

SUEÑO: disminuido por preocupaciones desde hace 6 dias.

SED Y APETITO: normal.

PESO: no refiere pérdidas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Nefrectomía hace 20 años, lado derecho.

TBC pulmonar hace 15 años. No refiere tratamiento.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Hijos y nietos referidos como sanos.

EXAMEN FISICOSIGNOS VITALES

T axilar: 36, 5 ºC P.A: 220/160 mmHg Pulso radial: 72 x. F.R: 21 X.

EXAMEN GENERAL

APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE

Paciente senil, pícnico, con tubo de mayo, vía permeable en brazo derecho. En MEG, REN, sin signos de deshidratación, con respiración profunda y estertorosa. En coma moderado. Con sonda Foley. Con mioclonias en extremidades inferiores.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Pulso radial: 72 x, P.A: 220/160 mmHg. Pulso radial rítmico, regular, de poca amplitud, simétrico y sincrónico. Pared arterial de consistencia de traque de pollo. R1 Y R2 cardiacos de moderada intensidad a una frecuencia de 72 x, rítmicos y regulares.

EXAMEN NEUROLOGICO

ESTADO DE CONCIENCIA: Coma moderado. FACIES: asimétrica con comisura labial desviada hacia el lado derecho y borramiento del

surco nasogeniano izquierdo. ACTITUD: decúbito dorsal obligado.

EXAMEN DE FUNCION MOTORA

Movimientos activos

Función motora: rigidez de descebración ante estímulo nociceptivos. Mov. Residuales. Se observa ligero movimiento de defensa en miembro derecho, al estimulo nociceptivo. Se observan mioclonias en ambas extremidades inferiores.

Movimientos pasivos

Tono muscular: hipotonía a predominio de extremidad superior e inferior izquierdo. Sus miembros caen pesadamente, a predominio de hemicuerpo izquierdo.

Movimientos reflejos

Superficiales: abolidos.

Profundos y osteotendinosos: disminuidos en miembros superiores predominio izquierdo, abolidos en miembros inferiores.

Patológicos: babinsky bilateral espontáneo. Hoffman a predominio de lado izquierdo.

EXAMEN DE LA FUNCIÓN SENSITIVA

Al estimulo doloroso esboza movimientos residuales.

TROFISMO: Conservado. SIGNOS MENINGEOS: No presenta ESFINTERES: no relajación de esfínter anal, con uso de sonda Foley.

PARES CRANEALES

I y II: no evaluados. II, IV y VI: mirada fija, no movimientos oculares, anisocoria (pupila derecha 5mm e

izquierda 3mm) hipotonía palpebral, reflejo fotomotor bilateral abolido, reflejo cilioespinal ausente, reflejo de ojos de muñeca ausente.

V: reflejo corneal ausente. VII: Borramiento surco nasogeniano izquierdo y desviación de comisura labial izquierda. VIII: reflejo cocleo palpebral ausente. IX, X, XI: no evaluados por condición del paciente.

Al estimulo de Pierre Marrie no se observa respuesta.

FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

No evaluados por el compromiso de conciencia.

BASE DE DATOS.1. Paciente mujer de 65 años.2. Nefrectomía hace 20 años, lado derecho.3. TBC pulmonar hace 15 años, no refiere tto.4. HTA hace 3 años con tto irregular.5. T.E: 30 min F.I: Brusco Curso: progresivo6. 30 min antes de ingreso presenta cefalea pulsátil (no refiere demás características)

acompañada de parestesias en cara y extremidades, cuya localización exacta no precisa, disartria y asimetría facial de la comisura labial derecha al lado derecho y oclusión palpebral derecha.

7. 15 min antes de ingreso administran Tiamina disulfuro ( neurobion) 25000, 1 ampolla, betametasona 4mg, 1 ampolla y luego tiene hemiplejía de hemicuerpo izquierdo, es conducido al HBT, durante el recorrido pierde la conciencia.

8. P.A: 220/160 mmHg Pulso radial: 72 x F.R: 21 X

9. APRECIACION GENERAL: respiración profunda y estertorosa. Coma moderado con mioclonias en extremidades inferiores.

10. SISTEMA CARDIVASCULAR: pared arterial de consistencia de tráquea de pollo.11. EXAMEN NEUROLÓGICO: coma moderado, asimetría con comisura labial desviada hacia el

lado derecho y borramiento del surco nasogeniano izquierdo.12. Examen de la función motora: rigidez de descebración. Se observa movimientos de

defensa en miembro derecho. Tono muscular: hipotonía a predominio de extremidad superior e inferior izquierdo, reflejos osteotendinosos disminuidos en miembros superiores a predominio izquierdo, abolidos en miembros inferiores. Reflejos patológicos: babinsky bilateral y Hoffman a predominio izquierdo.

13. Pares craneales: II, IV Y VI: mirada fija, no movimientos oculares, anisocoria (pupila derecha 5mm e izquierda de 3mm) hipotonía palpebral, reflejo fotomotor bilateral abolido, reflejo cilioespinal ausente, reflejo de ojos de muñeca ausente. V: reflejo corneal ausente. VII: borramiento surco nasogeniano izquierdo y desviación de comisura labial izquierda. VII: reflejo cocleo palpebral ausente.

14. Al estimulo de Pierre Marrie no se observa respuesta.

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME

Síndrome de conciencia: disfunción diencefálica

Síndrome motor: hemiplejía izquierda con fórmula refleja piramidal

Síndrome convulsivo focal de hemicara izquierda.

SÍNDROME EXTRANEUROLÓGICOS

Síndrome de hipertensión arterial.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICA TOPOGRÁFICO: hemorragia a nivel de los ganglios basales (putamen y tálamo).

DIAGNÓSTICO POSITIVO: hemorragia intraparenquimal con compromiso de conciencia. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: daño a nivel de los vasos perforantes (tálamo- perforantes).