CARRERA DE MEDICINA

Universidad de Aquino BoliviaUdabolFacultad de ciencias de la saludMedicina

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS

DEDICAMOS nuestro trabajo a nuestro docente Dr Walter Sullca Claros, gracias por su tiempo, por su apoyo as como por la sabidura que me transmitieron en el desarrollo de las actividades acadmicas programadas para el semestre, por haber guiado el desarrollo de este trabajo y llegar a la culminacin del mismo.

AGRADECEMOS a nuestros padres por darnos la mejor educacin y ensearnos que todas las cosas hay que valorarlas, trabajarlas y luchar para lograr los objetivos de la vida.

Un agradecimiento especial al Doctor Walter Sullca Claros, por la colaboracin, paciencia, apoyo y sobre todo por esa gran amistad que nos brind y nos brinda, por escucharnos y aconsejarnos siempre.

CONTENIDO

1.INTRODUCCION42.CAPITULO I5A.Planteamiento Del Problema5B.Objetivo53.CAPITULO II61.HIISTORIA CLINICA62.MARCO TEORICO9A.DEFINICIN9B.ETIOLOGA10C.MANIFESTACIONES CLNICAS14D.PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO14E.TRATAMIENTO17F.PRONSTICO19G.ALGORITMOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA2324H.DISCUSION25I.CONCLUSIONES284.CAPITULO III29A.RESMEN29B.ANEXOS30

INTRODUCCION

La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es un problema frecuente desaluden el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos losgruposetreos, la mortalidad oscila entre un 8 y 14% a pesar de los notables avances en el diagnstico y tratamiento no se observ una reduccin sustancial de la mortalidad en los ltimos 50 aos, probablemente este hecho refleje la mayor edad de los enfermos que sufren HDA y la frecuente existencia de patologas intercurrentes, factores que contribuyen de manera desfavorable en laevolucin. De forma global, la enfermedad ulcerosa sigue siendo la principal etiologa de HDA.En los pases occidentales la HDA se reporta entre 100 y 150 casos por cada 100 000 habitantes al ao y representa un 4% de losingresoshospitalarios urgentes. La explicacin de este hecho se basa en que la mortalidad por esta enfermedad se asocia a un grupo de factores que se manifiestan de diferentes formas en cada enfermo y que tienen una conocida capacidad de lesionar al tubo digestivo. En unapersona sana y menor de 60 aos, la mortalidad es inferior al 1%, mientras que las personas mayores de 60 aos representan, entre el 35 y 45% de todos los casos de HDA. En la mayora de los casos la HDA se presenta de forma aguda y con importantes repercusiones sistmicas, por lo que obliga a adoptar medidas urgentes para estabilizar a los pacientes y permitir efectuar un tratamiento especfico adecuado.Numerosos estudios identifican diversos factores convalorpronstico de mortalidad en pacientes con HDA, entre los que cabe destacar la aparicin de recidiva hemorrgica durante el mismo episodio. Existen algunos que son comunes para la mortalidad y para la recidiva. Todo ello ha estimulado la confeccin de ndicespronsticos, en los que se combinan un nmero determinado devariablescon un valor predictivo que se demuestra individualmente.En nuestro pas la mortalidad por la misma no ha variado sustancialmente, comportndose de forma similar al resto del mundo, por lo que representa un relevante problema de salud.La presenteinvestigacinse realiza para lograr un mayorconocimientosobre elcomportamientoy el pronstico de la HDA por lcera gstrica o duodenal en lapoblacin, una patologa que a pesar de que ha sido estudiada desde diversas pticas y es considerada una urgencia mdica en ciruga, tiene una elevada incidencia de morbilidad y mortalidad en los pacientes en los cuales se presenta.CAPITULO IA. Planteamiento Del Problema

Determinar la etiologa de hemorragia digestiva alta tanto el diagnostico como el tratamiento y describir las manifestaciones clnicas de esta patologa.

B. Objetivo

Objetivos Generales Describir la etiopatologia de hemorragia digestiva alta, y el tratamiento a seguir.

Objetivos especficos Determinar la etiologa de hemorragia digestiva alta Describir la sintomatologa y tratarla Buscar diagnsticos diferenciales

CAPITULO IIHIISTORIA CLINICA

1) DATOS ESTADSTICOS:Nombre: Gregoria Rojas Vidal Ocupacin: Labores de casa Edad: 73 aos Estado Civil: Viuda Fecha de nacimiento:27/11/1941 Religin: CatlicaSexo: Femenino Fecha de internacin: 16/09/15Residencia: Aran Nacionalidad: bolivianaProcedencia: Aran Grado De Instruccin: 2 de primaria 2) FUENTE DE LA HISTORIA:La propia paciente que merece la confianza. 3) MOTIVO DE CONSULTA: Vmitos, dolor abdominal

4) ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 73 aos de edad referida de aran, llega al servicio de emergencias por presentar cuadro clnico de aproximadamente 10 horas de evolucin caracterizado por presentar deposiciones en posos de color caf en 3 oportunidades, acompaado de dolor abdominal en mesogastrio, y hematemesis que fueron en 3 oportunidades 5) ANTECEDENTES PERSONALES: a) No Patolgicos: Vivienda: casa de adobe no revocado, y cuenta con todos los servicios bsicos Alimentacin: Variada en carbohidratos Hbitos y Costumbres: Refiere consumir bebidas alcohlicas (Guarapo) 1 vez cada 2 meses aproximadamente. Deportes y Pasatiempo: No refiere Descanso: 8 horas aproximadamente Prtesis: no refiere

b) Patolgicos: Enferm. Niez: no refiere Enferm. Adulto: Gastritis Hospitalizaciones: no refiere anteriormente Antec. Traumticos: no refiere Antecedentes Qx: no refiere Alergias: no refiere

6) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre: falleci muerte desconocida Madre: falleci muerte desconocida Hijos: tiene 3 hijos dos mujeres y un hombre aparentemente sanos Esposo(A): falleci muerte desconocida Hermanos: 2 hermanas fallecidas y un hombre aparentemente sano 7) ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: Menarca: 12 aos aproximadamente Ciclo Menstrual: desconoce IVSA: 18 aos aproximadamente. Anticonceptivos: x SI NO Tipo: mtodo del calendario Gestaciones: 3 Partos: 3 Abortos: 0 Cesreas: 0 Cirugas Ginecolgicas: no refiere

8) REVISIN POR SISTEMASa. REVISIN GENERAL: paciente se encuentra con un buen apetito y con ganas de irse.b. REVISIN ESPECFICO: SNC: Sin particularidad SCP: Sin particularidad SGI: Referente a la enfermedad actual SGU: Sin particularidad SME: Sin particularidad 9) EX. FISICO GENERAL:Impresin general: paciente en regular estado de salud, de facie plida, se encuentra en una posicin de cubito dorsal activo, orientado en tiempo, espacio y persona

Signos Vitales: PA: 130/90 mmHg FR: 22 FC: 92 T: 36.4 Pulso: 93 Saturacin de oxigeno: 87 %.

10) EX. FSICO REGIONAL:

Cabeza: normocfalo, con buena implantacin pilosa de color castao oscuro sin presencia de lesiones ni escoriaciones .

Ojos: ojos simtricos mucosa hmeda pupilas fotorreactivas, pestaas con buena implantacin pilosa. Nariz: ambas fosas nasales permeables sin desviacin de tabique Odos: pabelln auricular simtrico con una buena implantacin buena coloracin y sin presencia de lesiones y con buena audicin. Orofaringe: Mucosa oral humeda sin presencia de lesiones Cuello: a la inspeccin cilndrico, simtrico, sin presencia de lesiones.

Trax: Elasticidad y expansibilidad conservados, movimientos respiratorios conservados Corazn: Ritmo regular normofoneticos, no se auscultan soplos patolgicos.

Pulmn: Se auscultan murmullo vesicular conservado. Abdomen: Semigloboso a expensa de tejido adiposo, RHA(*), blando depresible doloroso a la palpacin profunda en region mesograstrio y epigastrio de intensidad moderada de tipo opresivo.

11. IMPRESIN DIAGNOSTICA

Dx: Hemorragia Digestiva Alta

12. CONDUCTA

Internacin Laboratorios: Hemograma Glicemia TP TPT Urea Creatinina Amilasa Fosfatasa alcalina Transaminasas Grupo Factor RH Exmenes de Gabinete: Ecografa Abdominal

MARCO TEORICOA. DEFINICINLa hemorragia digestiva alta (HDA), podemos definirla como toda prdida de sangre originada en el tracto digestivo superior, entre regin faringoesofgica y ngulo de Treitz, de una intensidad suficiente como para que se manifieste por hematemesis y/o melenas. En este concepto se incluyen tambin aquellas hemorragias de los rganos vecinos, que drenan su sangrado a esta parte del tubo digestivo, bien por orificios naturales, como en el caso de las hemorragias del rbol biliar o conductos pancreticos, bien por orificios patolgicos, como en las fstulas aortodigestiva. Algunos pacientes con HDA van a debutar con prdidas de sangre roja por heces (rectorragia o hematoquecia), debido a la intensidad de la hemorragia y/o rapidez del trnsito. Asimismo, otro grupo de pacientes con prdidas importantes de sangre por una HDA, se manifestarn inicialmente por un cuadro de mareos, debilidad general, hipotensin e incluso shock, sin evidencia de hematemesis ni melenas; en un paciente con esas caractersticas se debe sospechar una HDA, y realizarle un tacto rectal, as como introducirle una sonda nasogstrica, buscando la presencia de restos de sangre en el tubo digestivo.La hematemesis es el vmito de sangre. El color del contenido vomitado depender del tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia hasta el momento de la hematemesis. Si se produce pronto ser de color rojo brillante, pero si ha permanecido mucho tiempo en la cavidad gstrica el material hemtico se habr oxidado por el contenido cido gstrico y ser de color rojo oscuro o negro, adoptando con frecuencia en esos casos el aspecto tpico de posos de caf.La melena es la deposicin de color negro, brillante y adherente. Ello se debe a la presencia de sangre oxidada en su paso a lo largo del intestino delgado y colon. Pequeas cantidades de sangre (100 ml), son capaces de producir heces melnicas. Tambin pueden manifestarse como melenas, las hemorragias de lesiones situadas distalmente al ngulo de Treitz, en yeyuno, leon e incluso en colon.

B. ETIOLOGAAunque las HDA suelen manifestarse en forma de hematemesis y/o melenas, y las hemorragias digestivas bajas (HDB) como hematoquecia o rectorragia, la interpretacin de estas manifestaciones no siempre es fcil, y hasta en un 10% de situaciones puede ser difcil distinguir entre HDA y HDB por los datos proporcionados por la historia clnica y la exploracin fsica. Y as, cuando la hematoquecia se acompaa de inestabilidad hemodinmica, es prudente realizar endoscopia alta como primer paso en el diagnstico.Asimismo, algunos pacientes con epistaxis o hemoptisis degluten la sangre que posteriormente vomitarn, y se prestar a confusin interpretativa. Ante la duda, lo mejor es hacer una endoscopia alta.La historia clnica y la exploracin fsica ante un paciente con HDA deben ser meticulosas, tendentes, por una parte, a aproximarnos al diagnstico etiolgico, y, por otra, a evaluar la situacin hemodinmica del paciente e instaurar las primeras medidas teraputicas. Para ello es importante conocer las caractersticas del sangrado, as como la historia digestiva reciente y pasada. Es necesario conocer si hay otras enfermedades asociadas, o antecedentes de ciruga digestiva o vascular abdominal, o de teraputica endoscpica. La ingesta reciente de medicamentes, sobre todo de AINE, anticoagulantes o antiagregantes, debe ser investigada. La exploracin fsica debe ser cuidadosa, evaluando la situacin hemodinmica por medio de TA, FC, cambios posturales, y circulacin perifrica. Es imprescindible una exploracin abdominal y anorrectal meticulosas. A todo paciente con HDA se le debe pedir hemograma completo, electrlitos, urea, creatinina y estudio de coagulacin, sangre cruzada para eventual transfusin. Adems, es conveniente efectuar electrocardiograma.Las HDA pueden ser debidas a muy diferentes procesos, aunque la experiencia nos dice que la gran mayora van a ser secundarias a un nmero muy concreto de lesiones, que enumeramos a continuacin segn la frecuencia de cada una:

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HDA - GASTROENTEROLOGIAPgina 5

- Ulcera Pptica, Gstrica o Duodenal.- Varices Esofagogstricas.- Lesiones Agudas de la Mucosa Gstrica.- Tumores.- Desgarros de Mallory-Weiss.

lcera Pptica. Las lceras ppticas son responsables de entre el 40 y el 50% de todas las HDA. En muchas series, es ms alta la incidencia de lceras duodenales sangrantes que de lceras gstricas, pero en algunas reas en que la tasa de poblacin rural es alta, parece invertirse esa situacin, como sucede en nuestro medio. Muchas de las lceras sangrantes no haban sido diagnosticas previamente al accidente hemorrgico, por lo que la ausencia de sntomas no debe hacernos descartar nunca esta etiologa. La ingesta previa de AINE se documenta en el 20-50% de los casos de HDA secundarias a lcera pptica, lo cual no es sinnimo de que el AINE sea el agente etiolgico de la lcera. Por ello, en estos pacientes deberemos comportarnos como ante los dems ulcerosos y estudiar la posible relacin con Helicobacter pylori, descartando, asimismo, la existencia de malignidad. Varices Esofagogstricas. La HDA secundaria a la rotura de varices esofagogstricas es la ms grave de todas las situaciones, con una tasa de mortalidad del 30% dentro de los treinta das siguientes al primer accidente hemorrgico en muchas de las series. La incidencia de hemorragias varicosas no es despreciable, ya que se sita entre el 10 y el 22%. Es ms frecuente en las reas con alto consumo de alcohol. Las diferentes morbilidad y mortalidad de las HDA varicosas y las no varicosas, hacen que su manejo se estudie de forma separada en todos los libros y tratados de la especialidad, como tambin haremos nosotros. Lesiones Agudas de la Mucosa Gstrica (LAMG). Con este trmino, se conoce a una serie de lesiones superficiales y agudas del estmago que habitualmente, pero no siempre, producen HDA. En realidad seran LAMG todas las lesiones gstricas que, dentro del concepto clsico de las erosiones, sean agudas. Por ello, algunos autores hablan de gastritis hemorrgico-erosiva para referirse a este grupo lesionar que tan frecuentemente causa HDA. Las LAMG, casi siempre son secundarias al estrs o al consumo de AINE. En el duodeno tambin pueden verse este tipo de lesiones agudas como causantes de HDA, teniendo ade- ms la misma etiopatogenia que en el estmago. La lesin aguda mucosa sangrante ms habitual del esfago, es la llamada esofagitis hemorrgica, caracterizada por mltiples erosiones hemorrgicas superficiales, y que habitualmente es secundaria a la agresin de la mucosa esofgica secundaria a vmitos reiterados. Tumores. Una causa frecuente de HDA son los tumores del tracto digestivo superior, tanto benignos como malignos. Suelen ser ms graves las hemorragias producidas por los tumores benignos submucosos ulcerados, como algunos leiomiomas, que incluso pueden requerir ciruga urgente. Sndrome de Mallory-Weiss. Se llama as a los desgarros longitudinales de la regin de la unin esofagogstrica, en general hacia la cara posterior, que aparecen en un paciente con crisis de vmitos. El sndrome se describi en pacientes alcohlicos que se provocaban el vmito para continuar bebiendo. Por extensin, hoy se habla de sndrome de Mallory-Weiss siempre que una HDA es causada por desgarros, secundarios al vmito, de la unin esofagogstrica, independientemente de si el paciente es o no bebedor. Es una causa frecuente de HDA, entre un 2 y un 7% segn las diferentes series, y tiene una mortalidad cercana al 5%. Endoscpicamente se localizan en la unin esofagogstrica, o en un margen de 2 cm por en- cima o por debajo de la misma. Suelen ser lesiones de tipo longitudinal, ms o menos profundas, y en ocasiones presentan un cogulo centinela. Otras causas de HDA. Hay, por supuesto, ms causas etiolgicas de las HDA, que, aunque pueden poner en peligro la vida de los pacientes, son bastante menos frecuentes que las comentadas hasta aqu. Citaremos a la esofagitis por reflujo, que en algunas series es responsable de hasta el 3% de los casos, a las malformaciones vasculares, tanto congnitas como adquiridas, entre las que merecen especial mencin la enfermedad de Rendu-Osler, la enfermedad de Dieulafoy, y las ectasias vasculares gastroduodenales, aso- ciadas o no a la hipertensin portal. Tambin deben ser citadas las HDA secundarias a procedimientos endoscpicos previos, como polipectoma, esfinterotoma, e incluso toma de biopsias en paciente con coagulacin alterada.TABLA 1. PRINCIPALES CAUSAS DE HDA.lcera Duodenal20-30%

lcera Gstrica15-25%

Varices Esofagogstricas10-20%

Lesiones Agudas de la Mucosa Gstrica12-18%

Sndrome de Mallory-Weiss2-7%

Esofagitis por Reflujo1-3%

Otras Lesiones8-12%

C. MANIFESTACIONES CLNICAS Hematemesis (sangre roja o posos). Melenas. Hipotensin. Taquicardia. Nuseas y Vmitos. Dolor abdominal. Sudoracin. Agitacin, Nerviosismo, ansiedad. Anemia. Palidez de piel y mucosas. D. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICOEndoscopia Digestiva Alta. Una vez confirmada la existencia de HDA, la piedra angular para el diagnstico etiolgico, y para la teraputica, es la endoscopia digestiva alta, tcnica que se realizar cuanto antes. En funcin de los medios propios, la endoscopia urgente puede hacerse de forma inmediata al ingreso, una vez lograda la estabilizacin hemodinmica, o demorarse unas horas (urgencia diferida). En este ltimo supuesto, es aconsejable no dejar pasar ms de 6-8 horas desde el ingreso, pues la interpretacin endoscpica puede verse alterada con el tiempo. La endoscopia de urgencia va a proporcionar un diagnstico etiolgico en un porcentaje alto de HDA, que oscila en diversas series entre el 90-94 %.El paciente con HDA no requiere, por lo general, el lavado de la cavidad gstrica, a pesar de ser preconizado por muchas de las publicaciones al respecto. El lavado gstrico solo es til en muy contadas ocasiones. En la mayora de las ocasiones, el diagnstico se har fcilmente sin necesidad de lavado gstrico, el cual se puede realizar mal en algunos servicios de urgencia y acabar siendo un motivo de confusin diagnstica, por las lesiones traumticas que se pueden provocar. Lo que s es imprescindible, para realizar la endoscopia, es que el paciente presente un mnimo de estabilidad hemodinmica, en evitacin de complicaciones indeseables. Por ello, los pacientes en shock debern ser remontados previamente. En los pacientes de las unidades de cuidados intensivos es habitual la prctica de la endoscopia con el paciente intubado y con respirador mecnico; esto no debe suponer ningn impedimento especial.Una buena exploracin de urgencia exige una revisin completa de todo el tracto digestivo superior, ya que la posibilidad de encontrar varios puntos sangrantes a distintos niveles no es rara. Hasta un 7% de los pacientes pueden sangrar por ms de una lesin. Bien es cierto, que la existencia de varias lesiones sangrantes en el mismo enfermo guarda cierta lgica fisiopatolgica, como es el sangrado al mismo tiempo por lesiones agudas gstricas y duodenales, o por varices y lesiones agudas de la mucosa gstrica... Pero, tambin es importante el explorar todo el tracto digestivo superior, por el hecho de encontrarnos, con gran frecuencia, con lesiones asociadas no sangrantes, a aquellas que son responsables de la HDA.Dado que no siempre que se hace una endoscopia de urgencia se ve sangrando a la lesin responsable, existen unos criterios endoscpicos para el diagnstico etiolgico de las HDA. Desde hace muchos aos, se considera a una lesin responsable de una HDA en cualquiera de los 3 supuestos siguientes:a.- Lesiones con hemorragia activa durante la endoscopia. b.- Lesiones con signos de sangrado reciente.c.- Lesiones nicas potencialmente sangrantes.Cuando nos encontramos una lesin con hemorragia activa, es importante describir la intensidad de dicho sangrado, ya que puede condicionar el pronstico y tratamiento del paciente. Por lo general, solo es posible ver con un sangrado activo importante, que se describe como a chorro, o en jet, a unas pocas lesiones, siendo las ms habituales de este tipo las varices, las lceras ppticas, la enfermedad de Dieulafoy y algunos tumores benignos. Sangrados menos intensos, descritos como babeante, espumeante o rezumante, podremos, sin embargo, observarlo en casi todas las causas de HDA.TABLA 2. TIPOS DE FORREST EN LAS LESIONES NO VARICOSAS, Y RIESGO TERICO DE RESANGRADO. ForrestEndoscopiaRecidiva Hemorrgica

I aHemorragia activa arterial80%

I bHemorragia babeante20%

II aVaso visible fresco (rojo)50%

II bCogulo adherente10-20%

II cFondo fibrinonegruzco 100 latidos/minHipotensin

PAS