SANGRADO SANGRADO GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL

ALTOALTO

JESÚS A. JESÚS A. PÉREZ 87702PÉREZ 87702

SE LE DENOMINA TUBO SE LE DENOMINA TUBO DIGESTIVO ALTO DIGESTIVO ALTO PROPIAMENTE DICHO A LA PROPIAMENTE DICHO A LA PORCIÓN DEL TUBO PORCIÓN DEL TUBO DIGESTIVO QUE SE DIGESTIVO QUE SE ENCUENTRA POR ENCIMA ENCUENTRA POR ENCIMA DEL ÁNGULO DE DEL ÁNGULO DE TREITZ(UNIÓN DUODENO-TREITZ(UNIÓN DUODENO-YEYUNAL) Y ESTA YEYUNAL) Y ESTA COMPUESTO COMPUESTO PRINCIPALMENTE POR EL PRINCIPALMENTE POR EL ESÓFAGO, ESTOMAGO Y ESÓFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO.DUODENO.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)(HDA)

• SE LE LLAMA SE LE LLAMA SANGRADO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO TUBO DIGESTIVO ALTO A TODO ALTO A TODO AQUEL QUE TIENE AQUEL QUE TIENE SU ORIGEN EN SU ORIGEN EN ALGÚN PUNTO ALGÚN PUNTO ENTRE EL ESFÍNTER ENTRE EL ESFÍNTER ESOFÁGICO ESOFÁGICO SUPERIOR Y EL SUPERIOR Y EL ÁNGULO DE TREITZ.ÁNGULO DE TREITZ.

EL LIGAMENTO EL LIGAMENTO DE TREITZ

LIGAMENTO DE TREITZ ES EL NOMBRE INCORRECTO

PARA EL MÚSCULO SUSPENSORIO DEL

DUODENO. ES UNA BANDA FIBROMUSCULAR QUE VA DEL TRONCO CELIACO, EL

PILAR DERECHO DEL DIAFRAGMA Y LA

COLUMNA VERTEBRAL A LAS PORCIONES HORIZONTAL Y

DESCENDENTE DEL DUODENO Y LA FLEXURA

DUODENOYEYUNAL.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

ES UNA EMERGENCIA MÉDICA FRECUENTE CON UNA ES UNA EMERGENCIA MÉDICA FRECUENTE CON UNA INCIDENCIA DE 50–150 CASOS POR CADA 100,000 INCIDENCIA DE 50–150 CASOS POR CADA 100,000 HABITANTESHABITANTES..

EL PORCENTAJE DE MORTALIDAD ES DEL 10%.EL PORCENTAJE DE MORTALIDAD ES DEL 10%.

LA MORTALIDAD SE CONCENTRA EN PACIENTES DE EDAD LA MORTALIDAD SE CONCENTRA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA Y SOBRE TODO EN AQUELLOS QUE PRESENTAN AVANZADA Y SOBRE TODO EN AQUELLOS QUE PRESENTAN RECIDIVAS DE HEMORRAGIA DURANTE EL MISMO INGRESO RECIDIVAS DE HEMORRAGIA DURANTE EL MISMO INGRESO AL HOSPITAL.AL HOSPITAL.

TIENE UNA RELACIÓN HOMBRE MUJER DE 2:1 Y MÁS DE LA TIENE UNA RELACIÓN HOMBRE MUJER DE 2:1 Y MÁS DE LA MITAD DE LOS CASOS SE DA EN MAYORES DE 60 AÑOS.MITAD DE LOS CASOS SE DA EN MAYORES DE 60 AÑOS.

CLASIFICACIÓN DE LA (HDA)CLASIFICACIÓN DE LA (HDA)

CLASIFICACION SEGÚN LA EVOLUCIONCLASIFICACION SEGÚN LA EVOLUCION

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL SANGRADO

AGUDO: cuando la hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de hematemesis, melenas e hipovolemia.

CRONICO: cuando el paciente tiene una lesión que sangra en pequeñas cantidades y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida.

NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS

LEVE 15-25% (750-1500 ml)Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta 120.

MODERADA 25-35% (1500-1750 ml)Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140.

SEVERA 35-59% (1750-2500 ml)Ansiedad, confusión, letargo, respiración > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MANIFESTACIÓNCLASIFICACIÓN SEGÚN SU MANIFESTACIÓN

REAL (evidente) FICTICIA

Man

ifest

acio

nes

clín

icas

•HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto, desde ser sangre fresca hasta “posos de café” debido a la interacción del acido clorhídrico con la sangre.

•MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente.

•HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado.

•HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola.

•MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro, y al ingerir espinacas o betabel.

•HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer remolacha.

El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro)

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y HEMOPTISISHEMOPTISIS

Hemoptisis Hematemesis

Expulsada con la tos Expulsada con vómito

Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de café

Acompañada de saliva Restos alimenticios

Clínica respiratoria acompañante Clínica digestiva

Esputo con sangre días previos No

pH  alcalino pH ácido

No melenas Con frecuencia melenas

No suele causar anemia Habitualmente anemia

Disnea No disnea

Confirmación: broncofibroscopia Endoscopia

UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO LA HDA UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO LA HDA REALREAL

•Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación

Los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distención abdominal y sensibilidad a la palpación.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Enfermedad de reflujo gastro-

esofagico

Esofagitis

Esófago de Barret

Cáncer de esófago

Cáncer gástrico

Gastritis

Ulcera péptica

Desgarro de Mallory-Weiss

Angiodisplasia

Lesión de Dieulafoy

METODOLOGÍA DEL METODOLOGÍA DEL DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

1. HISTORIA CLÍNICA1. HISTORIA CLÍNICAINTERROGATORIO.(se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad)

1. ANTECEDENTES: •Episodios anteriores de STDA.•Enfermedades hepáticas crónicas.•Antecedente familiar de cáncer.•Consumo de AINEs.•Episodios de vómitos persistentes.•Ingesta excesiva de alcohol.2. HABITOS ALIMETICIOS3. PADECIMIENTO ACTUAL:•Indagar lo mas posible en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia.•Asegurarse que es una hemorragia verdadera.

EXPLORACIÓN FISICA (se deben buscar signos que nos indiquen algún padecimiento)

•Mucosa oral integra•Palidez cutánea•Estigmas cutáneos•Dolor a la palpación abdominal•Presión arterial y frecuencia cardiaca.•Ascitis.•Masas abdominales.

2. PRUEBAS DE LABORATORIO2. PRUEBAS DE LABORATORIO

3. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS3. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

ENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

• Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas. •Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.•Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

Signos Endoscópicos Incidencia Recidiva

I. Hemorragia activaIa. Con chorro arterial 10%

80%Ib. En capa o por escurrimiento 10%

80%

II. Estigmas de Hemorragia RecienteIIa. Vaso visible 25% 50%IIb. Coágulo adherente 10% 20%IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10%

III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%

PRUEBASENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

CARACTERISTICAS

Endoscopia Tiene un valor diagnostic mayor del 90%

-Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas.-Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica.-permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la clasificacion de Forret*

Angiografia

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria.-La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes

-Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante.-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

Gammagrafia

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).-Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica.

pHmetriaTiene 96% de sensibilidad y 90% de especificidad para detetar reflujo gastroesofagico.

-La pHmetria está indicada cuando el paciente tiene mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no coinciden con los síntomas del paciente.

Serie gastroduodenal

Este estudio es de poco valor para el diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos (14%

-Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de RGE. -Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal.

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

VARICES ESOFAGÍCASVARICES ESOFAGÍCASSon venas colaterales aumentadas de tamaño que se localizan en el

esófago como consecuencia de hipertensión portal.

Epidemiologia: •Del 30-50% de los pacientes mueren a causa de la primera hemorragia y 33% fallecen en plazo de un año. La sobrevivencia depende del padecimiento hepático de fondo.•Se presentan en un 50% de los casos de cirrosis, seguido de la esquistosomiasis hepática.

Factores de riesgo:•Dx previo de hipertensión portal.•Enfermedad aguda hepatica.•Cirrosis.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLÍNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENDOSCOPIA

Huella de hemorragia reciente con coagulo organizado.

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICOENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Epidemiología:•Limitada en gran parte a adultos mayores de 40 años.•Se encuentra en el 5% de la población adulta.•Trae como consecuencia esofagitis y esófago de Barret.

Factores de riesgo:

•edad mayor de 40 años.•Disfunción del esfínter esofágico inferior.•Antecedente de hernia hiatal.

Es el reflujo de material gástrico al interior del esófago que produce síntomas, daño tisular o ambas cosas.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

CANCER ESOFAGÍCO CANCER ESOFAGÍCO (CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS)(CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS)

Tumoración maligna en el esófago

Epidemiologia:•Representan el 6% de lodos los canceres gastrointestinales.•El carcinoma de células escamosa representa el 90% de los canceres esofágicos.•Se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años.•Relación hombre mujer es de 4:1.•Incidencia de 2-8 por cada 100000

Factores de riesgo:•Predisposición genética.•Factores dietéticos (déficit de vitamina A y C; déficit de oligoelementos como cinc).•Alcoholismo.•Tabaquismo•Antecedente de esofagitis crónica.

ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (ÚLCERA ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (ÚLCERA PÉPTICA)PÉPTICA)

Son lesiones crónicas, la mayor parte de las veces uncías, debida a la acción agresiva de los jugos ácidos pépticos.

Factores de riesgo:•Presencia H. Pylori en un 70% de ulcera gástrica y casi el 100% en ulcera duodenal.•Cigarrillo•Alcohol•Cafeína•Desorden Alimenticio•Stress•Medicamentos (AINEs y anticuagulantes).

Epidemiología:•La causa más común de STDA causando el 60% de los casos evaluados por endoscopía de urgencia.•Ulcera gástrica: se presenta principalmente a los 45 años.•Ulcera duodenal: se presenta entre los 55 y 65 años.

Las ulceras son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos

defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dañinas en particular es ácido

gástrico y la pepsina.

LOCALIZACIÓN

SINTOMAS SIGNOS DATOS PARACLÍNICOS

GASTRICA •Dolor en epigastrio periódico ausente durante el ayuno.•Dolor de tipo quemante.•Ocasionalmente nauseas y vomito.•hematemesis

•Hematemesis

Duodenal: Hipersensibilidad a la derecha dela línea media.

Gástrica:Hipersensibilidad sobre la línea media o un poco a la Izquierda

•Anemia aguda (normocitica, normocrómica).

•Aumento del nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre.•Tiempo de sangrado prolongado por toma de AINEs.

DUODENAL •Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos, leche y antiácidos, que regresa cuando el estomago se vacía.•hematemesis

GASTRITISGASTRITISInflamación de la mucosa gástrica

Epidemiologia:•25% de las personas que toman aspirina por artritis presentan gastritis.•Se presenta en el 30% de los alcohólicos.•En el 90% de los casos hay presencia de H. Pilory.

Factores de riesgo:•Uso intenso de AINE.•Alcoholismo•Tabaquismo•Estrés intenso•Previa infección bacteriana.

DESGARROS DE MALLORY-WEISSDESGARROS DE MALLORY-WEISS

Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y

vomito intenso.

Epidemiologia: •Se presenta con mayor frecuencia en individuos alcoholicos.•Responsables del 5-10% del total de STDA.

Factores de riesgo:•Alcoholismo•Antecedente de hernia hiatal.•Bulimia.•Ingesta crónica de salicilatos

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

ANGIODISPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTOANGIODISPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTOEs una lesión intestinal no neoplasia caracterizada por dilatación y

malformación vascular.

Epidemiologia:•Constituyen el 16% del total de angiodisplasias.•Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias hereditaria familiar.•Se asocian con insuficiencia renal, estenosis aórtica, enfermedad de von Willebrand’s, enfermedad pulmonar y cirrosis.  •Las AD de estómago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopías y son responsables del 1-8% del STDA agudo.•Se observa principalmente en personas mayores de 60 años.Se encuentran en aproximadamente 3% de los individuos mayores de 65 años

LESILESIÓN DE DIEULAFOYÓN DE DIEULAFOYSe caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se rompe a la luz gástrica provocando una hemorragia.

Epidemiologia:•El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. de la unión gastroesofágica.•Corresponde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda.•Relación hombre mujer 2:1.

La patogénesis no es bien conocida, pero se cree que es una arteriola de gran calibre que corre inmediatamente por debajo de la mucosa gastrointestinal y sangra a través de una erosiónSu origen generalmente es la arteria gástrica izquierda.

CARCINOMA GÁSTRICOCARCINOMA GÁSTRICO

Epidemiologia:•Relación hombre mujer de 2:1•Produce el 2,5% de las muertes por cáncer.•Son el 90-95% de los tumores malignos de estomago.•Incidencia de 5-3 por cada 100,000 personas.

Factores de riesgo:•Infección por H. Pylori (riesgo de 5-6 veces).•Tabaquismo.•Gastritis crónica.•Gastrectomía parcial (favorece el reflujo de liquido intestinal).•Esófago de Barret.•Riesgo hereditario de Ca gástrico.•Consumo de alimentos conservados, ahumados, encurtidos y salados; falta del consumo de frutas.

OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA PERO SON MUY POCO STDA PERO SON MUY POCO

FRECUENTESFRECUENTESHEMOBILIAHEMOBILIA: : ES UNA AFECCIÓN NOSOLÓGICA PRODUCIDA POR SANGRADO DENTRO DE ES UNA AFECCIÓN NOSOLÓGICA PRODUCIDA POR SANGRADO DENTRO DE

LA VÍA BILIAR COMO RESULTADO DE VASOS SANGRANTES EN ÉSTA. ESTA AFECCIÓN LA VÍA BILIAR COMO RESULTADO DE VASOS SANGRANTES EN ÉSTA. ESTA AFECCIÓN SE CARACTERIZA POR LA TRÍADA DE ICTERICIA, CÓLICO VESICULAR Y SANGRADO SE CARACTERIZA POR LA TRÍADA DE ICTERICIA, CÓLICO VESICULAR Y SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO.DEL TUBO DIGESTIVO ALTO.

LAS CAUSAS DE HEMOBILIA SON LAS SIGUIENTES:LAS CAUSAS DE HEMOBILIA SON LAS SIGUIENTES:

• IATROGÉNICAIATROGÉNICA

• PANCREATITISPANCREATITIS

• ABCESO HEPÁTICOABCESO HEPÁTICO

• TUMOR HEPATOBILIARTUMOR HEPATOBILIAR

DIVERTICULOS DUODENALES: DIVERTICULOS DUODENALES: SON PROTRUSIONES SACULARES DE LA MUCOSA Y SON PROTRUSIONES SACULARES DE LA MUCOSA Y MUSCULARIS MUCOSA A TRAVÉS DE LA PARED DEL INTESTINO, LOS CUALES SE MUSCULARIS MUCOSA A TRAVÉS DE LA PARED DEL INTESTINO, LOS CUALES SE LOCALIZAN COMÚNMENTE CERCA DE LA AMPOLLA DE VATER.LOCALIZAN COMÚNMENTE CERCA DE LA AMPOLLA DE VATER.

• LOS DIVERTÍCULOS DUODENALES CON FRECUENCIA SON DIAGNOSTICADOS EN LOS DIVERTÍCULOS DUODENALES CON FRECUENCIA SON DIAGNOSTICADOS EN FORMA ACCIDENTAL: POR IMÁGENES RADIOLÓGICAS, ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS O FORMA ACCIDENTAL: POR IMÁGENES RADIOLÓGICAS, ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS O CIRUGÍA DEL SISTEMA PANCREATO-BILIAR.CIRUGÍA DEL SISTEMA PANCREATO-BILIAR.

• SE PRESENTA CON MAYOR INCIDENCIA EN ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS.SE PRESENTA CON MAYOR INCIDENCIA EN ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS.