[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera

Medicina interna Gastroenterología

Editado por:

Dr. Alejandro Paredes

Fabián Gallegos B.

Daniela Gálvez V.

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera

Hemorragia Digestiva Alta

Dr. Eddy Rios

Gustavo Almarsegui y Daniela Gálvez

DEFINICIÓN:

Es la pérdida de sangre originada en el esófago, estómago o duodeno hasta el ángulo de Treitz. Es una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización. Las dos causas más habituales son por úlcera péptica y la secundaria a hipertensión portal.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

50–150/100.000 /año, es más frecuente en hombres (2,5:1).

La incidencia aumenta a mayor edad.

Mortalidad por HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 % y por HDA de origen no varicoso es de 1 al 4 %.

¼ de los pacientes con várices pueden morir en su primer episodio de sangramiento.

Los pacientes mueren en mayor medida cuando no se encuentra una causa de sangrado, siendo esta del 30%.

FACTORES DE RIESGO Edad > 60 – 65 años

Patología concomitante (cirrosis hepática, alteraciones de la coagulación).

Ingesta de fármacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, ASPIRINA: Aproximadamente 130% más de riesgo de Hemorragia).

Antecedentes personales de úlcera. Sangrado anterior.

Ingesta de alcohol.

FORMAS DE PRESENTACIÓN: Hematemesis: vómito con sangre

Melena: deposiciones negras con sangre digerida

Anemia: cuando el sangrado es desapercibido

Hematoquezia: (ocasionalmente) sangre roja por recto proveniente de tracto digestivo superior en sangrados masivos y dado que la sangre actúa como laxante esta se mueve a gran velocidad y se observa un tránsito muy acelerado).

CAUSAS Las dos causas más frecuentes de HDA son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente.

ULCERA PÉPTICA: Una o más lesiones consistentes en pérdida de sustancia de la pared gástrica, cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago o duodeno.

Causa de mortalidad %

Várices esofágicas 26 %

Ulcera gástrica 4 %

Ulcera duodenal 2 %

Mallory Weiss 0 %

Esofagitis 4 %

Lesiones agudas 1.8 %

Dosis diaria de aspirina Odds ratio IC (95%)

75 mg 2.3 1.2 – 2.4

150 mg 3.2 1.7 – 6.5

300 mg 3.9 2.5 – 6.3

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EROSIONES: Una o más lesiones consistentes en pérdida de sustancia, cuya profundidad no sobrepasa

a la submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago o duodeno. ESOFAGITIS: Inflamación del tercio inferior de la mucosa esofágica producido usualmente por reflujo

gastro - esofágico. Únicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento endoscópico.

VÁRICES ESOFÁGICAS: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esófago que aparecen para descomprimir el sistema venoso portal.

LESIÓN DE MALLORY-WEISS: Desgarro de la mucosa del esófago distal y cardias, secundario a la hiper presión producida por vómito. El cuadro clásico es la instauración de náuseas, vómitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describió clásicamente en pacientes alcohólicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontánea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia terapéutica.

LESIONES ANGIODISPLÁSICAS: Dilatación de pequeñas arterias y capilares que dan origen a una variedad de angiomas (cada vez se ve más) y que pueden estar situados en cualquier parte del tubo digestivo.

LESIÓN DE DIEULAFOY: Vaso sanguíneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamaño que se rompe. La localización más frecuente es en la parte alta del estómago, cuerpo gástrico o fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difícil de visualizar.

WATER MELON STOMACH: Ectasia ductal aguda vascular de capilares submucosos con trombos de fibrina.

GRUPOS DE RIESGO

Grupos de riesgo Causa

Bajo riesgo Mallory – Weiss; esofagitis; lesiones agudas.

Riesgo medio Ulcera péptica

Alto riesgo Várices esofágicas; origen no determinado, es decir no encontrar la causa.

DIAGNÓSTICO:

De la hemorragia y lugar de origen

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO:

Debe incluir tacto rectal, pulso y PA en decúbito y sentado si procede. ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA:

Se procurará realizarla precozmente (Dentro de las 12 horas del tiempo 0 de sangrado), una vez se haya logrado remontar al paciente y cuando éste se encuentre estable hemodinámicamente. Siempre que sea posible se efectuará con sedación del paciente.

10–20 % de los casos no se logra precisar el diagnóstico, dado que algunos sangrados están muy ocultos o se encuentran en la 2ª porción del duodeno, donde no llega el endoscopio.

ARTERIOGRAFÍA Su indicación se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente

y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnóstico de la lesión.

Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante; para ello se debe practicar primero una arteriografía selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la embolización de éste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una

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indicación clara de esta técnica es el caso de hemobilia (sangre en el árbol biliar), aparecida como complicación de una biopsia hepática.

Para que esta técnica sea rentable, desde un punto de vista diagnóstico, es condición imprescindible que al inyectar el contraste se esté produciendo una extravasación sanguínea activa en una cantidad mínima de 0,5 ml/min.

GAMMAGRAFÍA MARCADA CON TECNECIO En esta exploración la acumulación del radioisótopo en el lugar de la hemorragia puede ser detectada

por el contador gamma. Se utilizará en aquellos casos de HD de origen no aclarado.

Puede detectar el punto sangrante si la velocidad es mayor a 0.05 ml/min.

Si se usan eritrocitos marcados con tecnecio, pueden obtenerse imágenes retrasadas (hasta 24 horas) que puede indicar la localización de un sangrado intermitente o extremadamente lento.

CIRUGÍA EXPLORATORIA

ESTUDIOS DE LABORATORIO Hematocrito y hemoglobina

Grupo sanguíneo y Rh

Hemograma

Nitrógeno ureico y creatinina (dado que consecuencia de hemorragia puede ser una insuficiencia renal aguda)

Estudios de coagulación (protrombina y plaquetas)

Electrolitos en plasma

Enzimas hepáticas y bilirrubinas

TRATAMIENTO:

MEDIDAS GENERALES

Reposición de volumen y restauración de presión arterial. Este es el objetivo inmediato en toda hemorragia (prioritario a la recuperación de la anemia). Para ello, se administrarán en el menor plazo, fluidos por vía intravenosa (2 vías), cuya cantidad y tipo se decidirán en función de la situación del paciente (1º cristaloides, 2º coloides, 3º glóbulos rojos, 4º hemoderivados). Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realización de la historia clínica detallada.

Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 – 10 cm H2O): ante toda hemorragia importante.

Balance hídrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia puede ocasionar Insuficiencia Renal aguda.

Estimación de pérdidas: Lo que el paciente dice que ha sangrado es ¼ de lo real, y lo que nosotros vemos es la mitad.

Mantención de la hemoglobina sobre 8g/dl (o Ht > 20 en menores de 30 años y > 30 en mayores de 30 años). La primera medición es optimista, por ejemplo si el Ht es 30 hay que bajarle 5, dado que el paciente cuando llega en sangrado agudo se encuentra hemoconcentrado. El verdadero hematocrito se observa a las 24 horas de estabilizado el paciente. La administración de plasma o plaquetas estará indicado únicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulación, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes.

Régimen 0. Realimentación precoz luego de estabilización y de conocer la causa del sangrado, sobre todo si la causa es úlcera, ya que es terapéutico (4-6 horas).

Sonda nasogástrica ocasional en casos especiales, no de rutina.

Se monitorizará al paciente, realizando controles frecuentes de presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión venosa central, saturación de oxígeno y diuresis horaria.

EN CASOS ESPECIALES: ECG y enzimas cardíacas (paciente con factores de riesgo, porque puede desencadenar infarto).

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Oxígeno

Endoscopía precoz de acuerdo a condiciones, dentro de lo razonable

MANEJO DE FLUIDOS Y SANGRE: Baja perdida-Cristaloides, Mayor pérdida Coloide o Sangre

Pérdida de sangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida de sangre (%) < 15% 15 – 30 % 30 – 40% > 40 %

Pulso < 100 > 100 > 120 >140

Presión Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida

F. resp. 14 - 20 20 - 30 < 40 > 40

Diuresis > 30 20 – 30 10 - 20 < 10

Estado mental Algo ansioso Ansioso Ansioso y confundido Confundido y letárgico

Fluido de reemplazo Cristaloides Cristaloides Cristaloides

Sangre

Cristaloides

Coloides

Sangre

TRATAMIENTO: DROGAS

Omeprazole IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs, o 2 ampollas de 40mg en 24hrs.

Somatostanina /análogos. Buena en hemorragia varicosa.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

ULCERA GASTRO DUODENAL Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres días

Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo.

Tratamiento endoscópico: Inyección de adrenalina (1:10.000: 4 – 16ml). Lo más útil

GASTRITIS EROSIVAS – ÚLCERAS DE STRESS Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs

Alcalinización gástrica post endoscopia: Dar de comer

VÁRICES ESOFÁGICAS Ligadura endoscópica: ha bajado mortalidad en aproximadamente 1/3.

Escleroterapia endoscópica (mono etanolamina; alcohol absoluto; cyanoacrilato). Cuando no hay otro tratamiento

Sonda de Sengstaken (método alternativo de rescate) Fármacos vasoactivos

Somatostatina / Análogos:

Octreotide IV (100microgr/kg – 0.50 microgr/kg/hr – 100 microgr/8hr SC)

Terlipresina 2mg antes de la endoscopía terapeútica seguidos de 1 mg cada 4 horas.

Combinados

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PRONÓSTICO

Parámetros clínicos : Empeoran el pronóstico del paciente

Edad > 60 años. (El 73 % de la mortalidad por HDA es en mayores de 60 años).

Shock hipovolémico.

Recidiva hemorrágica.

Enfermedad asociada grave (ICC, respiratoria, renal y hepática, cánceres diseminados)

Parámetros endoscópicos Frecuencia de recidiva (%)

Sangrado activo arterial, en chorro o rezumante 85 %

Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso, arteria que hace prominencia, seudo aneurisma arterial)

35-55 %

Coágulo rojo taponando la lesión 25 %

La ausencia de signos endoscópicos, y presencia de manchas oscuras, puntos rojos o coágulos oscuros

5-7 %

FACTORES ASOCIADOS A LA RECIDIVA HEMORRÁGICA Y A LA MORTALIDAD.

CLASIFICACIÓN DE FORREST:

Es una de las clasificaciones endoscópicas más utilizadas para preveer resangrado.

Recidiva hemorrágica: Nuevo episodio dentro de una semana de haberse conseguido el control al primer episodio.

Tipo de hemorragia Riesgos de resangrado

Forrest I: Sangrado activo.

I.a. Sangrado en chorro

I.b. Escurrimiento continuo

80 a 100 %

Forrest II: Con estigmas de sangrado

II.a. Vaso visible

II.b. Coágulo pardo adherente

II.c. Coágulo plano de base negra

50 a 80 %

20 a 30 %

5 a 10 %

Forrest III: Sin estigmas de sangrado

III. Lesión de lecho limpio.

1 a 2 %

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PUNTAJE DE ROCKALL (MODIFICADO)

Puntaje

Variable 0 1 2 3

Edad < 60 60-79 >80

Shock Sin shock

P <100

PAS >100

Taquicardia

P > 100

PAS > 100

Hipotensión

P > 100

PAS < 100

Comorbilidad No No Fallo cardíaco

Isquemia cardiaca

Otras importantes

Falla renal

Falla hepática

Cáncer diseminado

Diagnóstico Mallory – Weiss

No se encuentra lesión, o sin EHR

Todas las demás lesiones

Forrest 1a,1b,2a,2b

Cáncer de tracto digestivo superior

Estigma de Hemorragia Reciente (EHR)

Sin EHR (Forrest 2c y 3)

Punto oscuro

Sangre en el tracto digestivo superior/ Coágulo adherente/ Vaso sangrante

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HDA

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