Estudiante 8vo semestre:

RICARDO BORREGO

EMBRIOLOGIA

Se le denomina tubo digestivo alto propiamente dicho a la porción del tubo digestivo que va desde la boca hasta por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno-yeyunal) y esta compuesto principalmente por el esófago, estomago y duodeno.

ESÓFAGO Tubo muscular que mide

aproximadamente 25cm de largo por 2cm de ancho.

Se extiende desde la faringe hasta el estomago.

Se encuentra en colapso hasta la deglución.

•Esfínter esofágico superior: unión del la faringe y el esófago que impide haya reflujo.

•Esfínter esofágico inferior: sitio de unión del esófago con el estomago en el cardias.

Función: transportar el alimento desde la faringe hasta el estomago

Irr igación del EsófagoIrrigación arterialIrrigación arterial

Porción cervical:•Arterias tiroideas inferiores (nace de la A. subclavia)

Porción torácica:•Arterias esofágicas (ramas de la aorta)

Porción abdominal:•Arteria gástrica izquierda (nace del tronco celiaco)

•Arteria frénica inferior izquierda.

Irr igación del EsófagoIrrigación venosaIrrigación venosa

Porción cervical:•Venas tiroideas inferiores (drena a las V. braquiocefálicas)

Porción torácica:•Venas esofágicas que desembocan en la vena ázigos.

Porción abdominal:•Vena gástrica izquierda (desemboca en la vena porta).

Irr igación nerviosa Troncos

vágales (formados por los nervios gástricos anteriores y posteriores)

Troncos simpáticos torácicos.

Nervios esplácnicos mayor y menor.

El plexo

nervioso esofágico.

ESTOMAGO•Actúa como deposito y mezclador de alimentos (digestión

enzimática).•Puede llegar a albergar hasta 3 litros de alimento

MUCOSA: Epitelio: cilíndrico simple

formado por células de revestimiento superficiales que elaboran una capa de moco que amortigua el acido por medio de HCO3.

Lamina propia: tejido conectivo laxo altamente vascularizado ocupado por las glándulas fúndicas.

Muscular de la mucosa: esta constituida por una capa circular interna, longitudinal externa y no siempre una tercera longitudinal mas externa.

SUBMUCOSA: tiene una red vascular y linfática que riega y drena los vasos de la lamina propia.

MUSCULAR EXTERNA: consta de una capa circular mas interna, circular media y la capa muscular longitudinal externa.

Irr igación del estomago•Arteria gástrica izquierda (se origina en el tronco celiaco).•Arteria gástrica derecha (nace de la arteria hepática).•Arteria gastroomental derecha (se origina en la arteria gastroduodenal).•Arteria gastroomental izquierda (nace de la arteria esplacnica).•Arterias gástricas cortas (nacen de la porción distal de la arteria esplácnica)

Irr igación del estomago•Vena gástrica derecha e izquierda (drenan a la vena porta).•Venas gástricas cortas y vena gastroomental izquierda (drenan a la vena esplacnica).•Vena gastroomental derecha (drena en la vena mesentérica superior)

Inervación del estomago

INERVACIÓN PARASIMPÁTICA:•Troncos vágales

anterior y posterior.

INERVACIÓN SIMPÁTICA:

•Plexo celiaco por medio del nervio esplénico mayor.

DUODENO Adopta forma de C en relación a la

cabeza del páncreas.

Se extiende desde el píloro hasta la unión duodenoyeyunal (en el plano de L2, de 2-3 cm a la izquierda de la línea media).

Esta dividido en cuatro porciones (superior, descendente, inferior y ascendente).

En su segunda porción se localiza la ampolla hepatopancreatica

contiene glándulas de Brunner en la submucosa que secretan un liquido mucoso alcalino que neutraliza el ácido que entra por el píloro.

Irr igación del duodenoIrrigación arterial

A. Gastroduodenal (nacen del tronco celiaco). A. Pancreatoduodenal superior (rama de la A. gastroduodenal). A. Pancreatoduodenal inferior (rama de la AMS)

Irr igación del duodenoIrrigación venosa

•Las venas duodenales siguen a las arteria y drenan en la vena porta de forma directa o indirecta por medio de las venas mesentéricas superior y esplacnica.

Irr igación del duodenoLa irrigación nerviosa se origina en los nervios vagos y simpáticos, procedentes del plexo celiaco y mesentérico superior.

SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA)

Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

FISIOPATOLOGIA

Clasif icación del STDA

CLASIFICACION SEGÚN LA EVOLUCION

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL SANGRADO

AGUDO: cuando la hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de hematemesis, melenas e hipovolemia.

CRONICO: cuando el paciente tiene una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida.

NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS

LEVE 15-25% (750-1500 ml)Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta 120.

MODERADA 25-35% (1500-1750 ml)Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140.

SEVERA 35-59% (1750-2500 ml)Ansiedad, confusión, letargo, respiración > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

Clasif icación de Forrest de la hemorragia digestiva alta

– Tipo I: Hemorragia activa• Ia: sangrado a chorro• Ib: sangrado en sábana o babeante.

– Tipo II: Estigmas de sangrado reciente• IIa: vaso visible no sangrante• IIb: lesión con coágulo rojo adherido.• IIc: Base negra.

– Tipo III. No existen signos de sangrado

Todo paciente Forrest I y II debe ingresar por riesgo de resangrado.

CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Hemorragia limitada:Presencia durante más de 12 horas de:

Ausencia de signos externos de hemorragia. Estabilidad hemodinámica y del hematocrito.

Hemorragia persistente o recidivante:Signos de hemorragia con:

Repercusión hemodinámica (TA <100 mmHg y FC >100 lpm) o, Descenso del hematocrito 6 puntos o más en 24 horas, o

pérdidas menores durante más de 2 días.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU MANIFESTACIÓN

REAL (evidente) FICTICIA

Man

ifes

taci

on

es

clín

icas

•HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto, desde ser sangre fresca hasta “posos de café” debido a la interacción del acido clorhídrico con la sangre.

•MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente.

•HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado.

•HEMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola.

•MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel.

•HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer remolacha.

El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro)

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y

HEMOPTISISHemoptisis Hematemesis

Expulsada con la tos Expulsada con vómito

Color rojo, rosado y espumosoRojo oscuro, negruzco, posos de café

Acompañada de saliva Restos alimenticios

Clínica respiratoria acompañante Clínica digestiva

Esputo con sangre días previos No

pH  alcalino pH ácido

No melenas Con frecuencia melenas

No suele causar anemia Habitualmente anemia

Disnea No disnea

Confirmación: broncofibroscopia Endoscopia

Una vez que se ha identif icado el HDA real

•Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación

Los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distención abdominal y sensibilidad a la palpación.

ETIOLOGÍA

Enfermedad de reflujo gastro-

esofagico

Esofagitis

Esófago de Barret

Cáncer de esófago

Cáncer gástrico

Gastritis

Ulcera péptica

Desgarro de Mallory-Weiss

Angiodisplasia

Lesión de Dieulafoy

DIAGNOSTICOINTERROGATORIO.(se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad)

ANTECEDENTES: •Episodios anteriores de STDA.•Enfermedades hepáticas crónicas.•Antecedente familiar de cáncer.•Consumo de AINEs.•Episodios de vómitos persistentes.HABITOS ALIMETICIOS

EXPLORACIÓN FISICA (se deben buscar signos que nos indiquen algún padecimiento)

•Mucosa oral integra•Palidez cutánea•Estigmas cutáneos•Dolor a la palpación abdominal•Presión arterial y frecuencia cardiaca.•Ascitis.•Masas abdominales.

Pruebas de laboratorio

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Bioquímica general: Glucemia, Urea, Creatinina, perfil hepático, ionograma en sangre y orina.

- ECG: según signos y síntomas.

- RX tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo.

Métodos diagnósticos1. GASTROSCOPIA: Urgente, dentro de las 12 primeras

horas del ingreso del paciente. Existe correlación entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo trascurrido desde el inicio de la hemorragia.

• Es el procedimiento más úti l para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabil ice HDA confirmada el paciente.

• Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas.

• Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.

• Permite clasif icar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

Métodos diagnósticos

2. ARTERIOGRAFIA. Hemorragia Persistente que no se haya

podido localizar por endoscopia y que por su gravedad resulta necesario llegar a un diagnóstico de la lesión.

Es necesario que exista una extravasación mínima de contraste de 0.5 ml/min.

ECOGRAFIA ABDOMINAL: En todo paciente en el que la endoscopia no es diagnóstica. Descartar lesiones pancreáticas o seudoquistes, fístula aortoduodenal espontánea o desde aneurisma aórtico roto.

1. Reanimación y estabilización Hemodinámica rápida.

2. Identificar que pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o persistencia de la hemorragia y cuales precisan ser ingresados en UCI.

3. Monitorizar constantes: FC, TA y diuresis horaria.

4. Vías venosas (x2) y si es necesario gran cantidad de volumen, colocar vía central.

5. Oxigenoterapia

6. SNG y lavados con agua corriente a Tª ambiente ( CI en ingesta de sustancia caústica). Es útil para descomprimir el estómago y determinar si la hemorragia continúa.

MEDIDAS GENERALES

7. Reposición de la volemia. Se iniciará con la administración de soluciones cristaloides

( fisiológico 0,9%). En caso de "shock" o TAS inferior a 100 mm Hg, es necesario administrar soluciones coloides.

Dosis: hay que intentar mantener la TAS por encima de 100 mmHg y la frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm, y conseguir una diuresis horaria superior a 50 cc y PVC entre 5 y 10 cm H2O. Así, inicialmente se administrará 500 ml/30 min y posteriormente 500 ml/hora.

Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta estándar de fluidoterapia:

Necesidades basales de líquido: 3000 cc/24 h, normalmente 2000 cc de suero glucosado 10% y 1000 cc de suero fisiológico 0,9%.

MEDIDAS GENERALES

8. Transfusión de Hemoderivados: Hb < 7.5 g/dl o Hto <28 %. En H. masiva se transfunde sangre isogrupo sin esperar a pruebas cruzadas. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento del 3 % en el Hematocrito. Si no ocurre es porque no está controlada.

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