1. HOSPITAL DE CHANCAYDEPARTAMENTO DE ENFERMERIAPROCESO DE ATENCION DEENFERMERIA EN PACIENTES CONHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAJEFE DE DEPARTAMENTO:MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZCHANCAY PERU2013

2. CAPITULO IHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAI. DEFINICIN.-Hemorragia digestiva.- Es la prdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a suevolucin, esta prdida puede ser aguda o crnica, segn el volumen de sangre perdidoy el tiempo en el que se ha perdido. Un gran volumen perdido en poco tiempo es unahemorragia aguda y prdidas lentas en un tiempo ms largo constituyen una hemorragiacrnica.Hemorragia digestiva alta.- La hemorragia digestiva alta (HDA) es la prdida desangre que tiene origen en los segmentos del tracto gastrointestinal en algn punto entreel esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz.La HDA sigue siendo una complicacin frecuente que requiere el ingreso deaproximadamente 100 a 150 pacientes por 100.000 habitantes cada ao.Por su volumen de prdida puede ser: Hemorragia digestiva leve (anemia crnica), Hemorragia digestiva moderada, Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo).El carcter de la hemorragia depende:- Del sitio de la hemorragia,- De la rapidez de la hemorragia,- De la velocidad del vaciamiento gstrico,- Puede ser: Macroscpica y microscpica.II. ETIOLOGA.-La lcera gastroduodenal es la causa ms comn de hemorragia digestiva alta,concretamente del 50% al 60% de los casos.Otras causas son: Las lesiones agudas de la mucosa gstrica 3. El sndrome de Mallory-Weiss Los tumores o lesiones vasculares Las varices esofagogstricasIII. FISIOLOGA:ANATOMAESFAGO.El esfago, primer rgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que estdelimitado en ambos extremos por un esfnter.Pueden identificarse cuatro segmentos: cervical (cuello), torcico superior, y torcicoinferior. En su recorrido se marcan distintas improntas debido a su asociacin conestructuras vecinas: el cricoides (cartlago de la laringe), el arco de la arteria aorta, laaurcula izquierda (una de las cavidades del corazn) y el msculo diafragma, quesepara el trax del abdomen.En un corte transversal la luz del esfago (su parte interior) est casi ocluida por unpliegue mucoso. La mucosa tiene un epitelio escamoso estratificado (varias capas). Esteepitelio est en constante estado de renovacin por la formacin de nuevas clulas desus capas basales.Para facilitar la propulsin del alimento hacia el estmago el epitelio est recubierto poruna fina capa de mucus, este mucus deriva de dos pares de glndulas, las cardiales y lasesofgicas. 4. El esfnter esofgico superior (EES), se contrae durante la inspiracin, evitando que elaire entre al tracto gastrointestinal, divide la faringe del esfago y el esfnter esofgicoinferior (EEI), lo separa del estmago. El EES est formado por el msculocricofaringeo, que tiene forma de lazo y lo adhiere al cricoides (un cartlago de lalaringe). Est formado por msculo estriado, o sea que es voluntario y como veremosdespus es el que inicia la deglucin. El EEI, en la unin del esfago con el estmagoque separa estos dos rganos, no es realmente un esfnter en el sentido anatmico, (peroal medirse tiene una presin elevada en reposo) es un ensanchamiento asimtrico de lapared muscular que tiene el efecto fisiolgico de un esfnter.Este esfnter, disminuye su tono normalmente elevado durante el reposo del rgano, enrespuesta a varios estmulos, A) La llegada de la onda peristltica primaria, B) Ladistensin de la luz del esfago por el pasaje del bolo alimentario (peristalsissecundaria) y C) La distensin gstrica. La presin elevada en reposo se mantiene tantopor contribuciones de nervios como de msculos, mientras que su relajacin ocurre enrespuesta a factores neurognicos.El msculo liso del esfago distal esta innervado por las fibras nerviosas pre-ganglionares y sus cuerpos celeulares estn localizados en el ncleo dorsal.El peristaltismo es el resultado neto de la relajacin y la contraccin coordinada delesfago que est mediada por las neuronas inhibitorias y exitatorias de los plexosmientricos todo a lo largo del esfago. 5. ESTOMAGOEs un rgano en forma de saco, cerrado en la parte superior por el esfnter esfagogstrico (EEI) y en la inferior por el ploro.Se divide de proximal a distal en: fundus, cuerpo y antro pilrico. Recibe el alimentoque le llega del esfago y lentamente lo va movilizando hacia las partes distales delAparato Digestivo. Por dentro su mucosa es de aspecto rugoso con forma de plieguessobre todo en el cuerpo, lo que facilita el contacto con los alimentos que recibe. Suepitelio contiene clulas glandulares que segregan una capa de moco para proteger lamucosa contra los efectos del cido y la pepsina del jugo gstrico. La mucosa en elcuerpo gstrico tiene un aspecto tubular que contiene las clulas parietales y clulasprincipales. Las clulas parietales segregan cido clorhdrico, que es una de lasprincipales funciones del estmago. Las clulas principales producen pepsingeno queluego se convierte en pepsina, enzima necesaria para digestin de las protenas.Tambin colabora en la absorcin de hierro, B12 y calcio y previene la sobrecargabacteriana.En 1920 se estudi en un soldado, Alexis St. Martin, que tena una herida en elestmago, la presencia de cido clorhdrico en el jugo gstrico y su comportamientoante distintas situaciones de la vida diaria. 6. EL DUODENOEs la parte ms ancha, ms corta y ms fijada que une al estomago con el yeyuno, deaproximadamente veinte a veinticinco centmetros de largo. Recibe este nombre porconsiderarse que tiene un largo igual al ancho de doce dedos. Tiene la forma de unaherradura inclinada con una parte ms corta que la otra. Arbitrariamente se la divide encuatro partes que corresponden al bulbo duodenal, y a las porciones descendentes,horizontales y ascendentes.La primer parte o bulbo, si se lo contrasta con bario para sacar una radiografa, tieneforma triangular.La segunda parte esta prxima a la cabeza del pncreas y a la papila de Vter (mpuladuodenal). El conducto pancretico y el conducto comn, coldoco, entran al duodenoal nivel de la papila. El aspecto de la mucosa cubierta interna) de la segunda parte delduodeno es bastante diferente de la cubierta lisa del bulbo duodenal por tener plieguescirculares que caracterizan al intestino delgado: las vlvulas conniventes.La tercera parte, tambin retroperitonal como la anterior, cruza la lnea media en el nivelde la tercera vrtebra lumbar y contina prxima a la cabeza del pncreas.La cuarta parte asciende oblicuamente antes de cambiar bruscamente de direccin paraunirse con el yeyuno y est fija por una estructura fibromuscular llamada ligamento deTreitz.IV. FISIOPATOLOGA:Las lceras ppticas o gastroduodenales:Son lceras del estmago (gstrica) o del intestino delgado (duodeno). Adems deldolor producido por la lcera, stas pueden dar lugar a complicaciones como lahemorragia por erosin de un vaso sanguneo importante, perforacin de la pared delestmago o intestino, con el resultado de peritonitis y obstruccin del tractogastrointestinal por espasmo o inflamacin en la zona de la lcera.La causa directa de las lceras ppticas es la destruccin de la mucosa gstrica ointestinal por el cido clorhdrico, que suele estar presente en los jugos digestivos delestmago. Se cree que la infeccin por Helicobacter pylori tiene un papel importante enla aparicin de lceras en estmago o duodeno. La lesin de la mucosa gstrica y laalteracin de la misma por frmacos, como los antiinflamatorios no esteroideos, sontambin factores responsables en la formacin de la lcera. Otros factores importantesen la formacin y exacerbacin de la lcera duodenal son el exceso de cido clorhdrico,la predisposicin gentica, el abuso de tabaco y la tensin psicolgica 7. En la gastritis aguda se producen erosiones de las clulas superficiales de la mucosa,formaciones nodulares y a veces hemorragia de la pared gstrica. En la gastritis crnicase produce, adems, una transformacin progresiva de la mucosa a tejido fibroso(cicatricial o inflamatorio crnico). La enfermedad est acompaada por un descenso enla velocidad del vaciado gstrico (experimentado por el paciente como digestioneslentas o pesadas) y de prdida de peso. Las causas ms frecuentes de la gastritis son elabuso del alcohol, el tabaco y las bebidas excitantes (caf, t, refrescos de cola), unasecrecin excesiva de cido clorhdrico en el jugo gstrico, y varias infecciones entre lasque se encuentran la sfilis, la tuberculosis y algunas infecciones fngicas.Se ha demostrado recientemente que la bacteria Helicobacter pilorii est presente en lamucosa gstrica y duodenal hasta en el 80% de los pacientes con gastritis y lcerasppticas (de estmago o duodeno): este descubrimiento ha revolucionado el tratamientode estas enfermedades, hasta el punto de que los antibiticos han pasado a ser uno desus pilares bsicos. El estrs psicolgico tambin est implicado en el desarrollo de lagastritis.Se suele observar en pacientes con enfermedades asociadas graves, y es una causainfrecuente de hemorragias graves, excepto en pacientes con enfermedades terminales.LOCALIZACIN Y TIPOS DE LCERASndrome de Mallory Weiss:Son desgarros de la mucosa acaecidos en el mbito de la regin cardioesofgica. Sonresponsables de un 5-10 % de las HDA. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas,vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi 8. clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de formaespontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia teraputica.Son tiles cualquiera de las tcnicas descritas. En la actualidad es poco frecuente que sedeba recurrir a la ciruga urgente.Los tumores:Cualquier aumento localizado de tamao de carcter patolgico de un tejido u rgano.Sin embargo, la investigacin mdica a nivel microscpico ha demostrado que esteaumento puede relacionarse con la infiltracin de clulas procedentes de otra parte delorganismo (inflamacin) o con la proliferacin de las propias clulas de la zonaafectada; slo en este ltimo caso recibe el nombre de tumor.Los tumores se clasifican en benignos o malignos, aunque esta distincin no tieneutilidad universal. La propiedad ms importante de un tumor maligno es su capacidadde invadir tejidos vecinos o distantes. La diseminacin a tejidos lejanos, que suele tenerlugar a travs de la sangre o de los vasos linfticos, se denomina metstasis y escaracterstica del cncer. Algunos tumores benignos pueden ser mortales sin producirmetstasis. Entre ellos los ms importantes son los tumores cerebrales llamadosgliomas, que llegan a crecer lo suficiente como para ejercer gran presin sobre lasestructuras cerebrales vecinas y destruir la funcin respiratoriaCLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN RELACINCON LA GRAVEDAD:Se describen a continuacin aquellos factores pronsticos clnicos y endoscpicos quetienen consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia.Factores clnicos con carcter pronsticoLos parmetros clnicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y ala mortalidad de la HD son los siguientes:Edad > 60 aos. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace queingresen pacientes con edad ms avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA laacumulan los pacientes mayores de 60 aos.Shock hipovolmico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente est encorrelacin con una mayor mortalidad y recidiva hemorrgica. 9. Recidiva hemorrgica: la mortalidad est en relacin directa con la propia recidiva.La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardaca, respiratoria, renaly heptica) empeora el pronstico de los pacientes.Factores endoscpicos con carcter pronsticoLos parmetros endoscpicos que tienen valor predictivo sobre la evolucin de lahemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a lcera, son lossiguientes:Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrgica del85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o prpura,situada en el fondo del crter ulceroso). Se trata de la propia arteria que haceprominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un cogulo rojo taponando el vasoarterial (frecuencia de recidiva hemorrgica del 35-55 %).Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva hemorrgica del 25 %).La ausencia de los signos endoscpicos arriba citados, as como la presencia demanchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros, nos indican un bajo potencial derecidiva hemorrgica que se sita alrededor del 5-7 %.V. MANIFESTACIN CLINICAS.- SIGNOS Y SNTOMAS.Puede presentarse como:Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, porHemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.El carcter de la hemorragia depende:- Del sitio de la hemorragia,- De la rapidez de la hemorragia,- De la velocidad del vaciamiento gstrico,- Puede ser: Macroscpica y microscpica.Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado paraproducirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a laproduccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina.La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro. 10. Sntomas sistmicos:Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminucinde peso. Neoplasia.Examen FsicoComponente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y mucosas.Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular.Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lechoungueal.Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visinborrosa, zumbido de odos.VI. MEDIOS DE DIAGNSTICO.- LABORATORIO Y OTROSEl examen fsico debe buscar estigmas de enfermedad heptica crnica (ictericia,telangiectasias, ascitis, esplenomegalia). El tacto rectal y el aspirado del estmago alpasar una sonda nasogstrica pueden ser altamente sugestivos del origen de lahemorragia, la endoscopia digestiva.Signos Endoscopicos de Valor Pronstico:FORREST I:Presencia de sangrado activo.Ia: Sangrado en chorro.Ib: Sangrado en sbana.FORREST II:Estigmas recientes o sangrado reciente.IIa: Vaso visible no sangrante.IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondoulceroso o cogulo oscuro adherido. 11. FORREST III:Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.Los exmenes de laboratorio deben incluir hemograma, hemoclasificasin, perfilheptico, pruebas de coagulacin, creatinina srica, proteinemia y albuminemiaVII. DIAGNSTICO MDICO:Diagnstico:Al evaluar un nio con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que ladeposicin negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestin deespinaca, o de medicamentos con hierro, carbn o bismuto, pueden impartir un colornegruzco a la deposicin, simulando una melena. Asmismo, la ingestin de betarragaso de algunos alimentos con colorantes rojos, pueden simular una rectorragia. Por ltimo,la bacteria Serratia mercescen, provoca una coloracin rosada del paal, que puedehacer pensar en hemorragia.La gravedad de la hemorragia digestiva, est determinada por el compromisohemodinmico que produce. De acuerdo al volumen y velocidad de la prdida de sangrey de su repercusin hemodinmica, la hemorragia digestiva puede ser oculta cuando lasdeposiciones son de aspecto normal; leve, cuando no tienen compromisohemodinmico; moderada si se acompaa de signos transitorios de hipovolemia, que serecuperan rpidamente una vez que se repone el volumen, masiva si cursa con shockhipovolmico, requiriendo de grandes volmenes para elevar la presin arterial.La presencia de otros sntomas, como dolor abdominal, vmitos, constipacin, fiebre,etc, nos ayudan a diagnosticar algunos cuadros clnicos que se acompaan desangramiento digestivo.En el examen fsico debe buscarse aquellos signos que traducen el compromisohemodinmico o bien que nos orientan hacia determinadas etiologas (Tabla 2).Por ltimo, cuando el sangramiento no es definitivo, es til colocar una sondanasogstrica, la que sirve para verificar la presencia de sangre en el estmago y vaciar aeste de sangre y cogulos como preparacin para el examen endoscpico. 12. VIII. TRATAMIENTO MEDICO:Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuyamorbilidad y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en elque necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en equipo.Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de alto riesgo seconvierten en las armas ms importantes en el manejo actual de esta patologa. Ninguno de los frmacos que se han utilizado en el tratamiento de la HDA, incluyendoanti-H2 (ranitidina, famotidina), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol,lansoprazol, pantoprazol), somatostatina u octreotido, han demostrado claramente sueficacia hemosttica o en la prevencin de la recidiva hemorrgica en la lcerasangrante. Un metaanlisis reciente sugiere que la somatostatina puede reducir la recidiva de lahemorragia por lcera. Evidencias recientes tambin sugieren que el omeprazol en perfusin continuaendovenosa bolus inicial de 2 ampollas de omeprazol (80 mg) en 100 cc de suerofisiolgico a pasar en 20 minutos, seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas durante3 das reduce significativamente el porcentaje de recidivas tras el tratamientohemosttico endoscpico.Tratamiento endoscpico El tratamiento hemosttico endoscpico ha demostrado su eficacia en lareduccin de la recidiva de la hemorragia, la necesidad de tratamiento quirrgico deurgencia y la mortalidad por lcera gstrica o duodenal (12, 13) que presentan:o Hemorragia activa a chorro o en sabanao Vaso visible no sangranteo Cogulo adherido. Cuando estos signos de hemorragia reciente se observan en otras lesiones comoMallory-Weiss, lesiones vasculares o tumores, tambin puede indicarse el tratamientoendoscpico, aunque en estos casos su eficacia no ha sido totalmente establecida.Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico de urgencia est indicado en la hemorragia masiva o enla hemorragia con sangrado activo arterial que no se controla con el tratamientoendoscpico. 13. TRATAMIENTO1.-Hospitalizacin.2.-Va venosa.3.-Controles frecuentes de pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria, diuresis.4.-Reposicin de volemia:-Transfusin de sangre fresca (con una prdida de un 25 % del volumen sanguneono est justificada transfusin.)-Cuando se transfunden GR por otra va hay que colocar expandidores de volumenplasmatico.-Hay que tener un hematocrito 30 a 35 % para proporcionar nivel ptimo de oxigenoa los tejidos.Antes de la transfusin si la urgencia lo requiere indicar suero Ringer.5.-Sonda Naso GstricaEfectuar lavados gstricos: permite vaciar el estmago y se ver el contenido gstrico(no colocar aspiracin contnua).6.-Tratar la causa.7.-Alimentacin lo ms precoz posible despus de efectuar el diagnstico endoscpico.8.-Ciruga HDA exsanguinante cuyo origen no sea por vrices esofgica.HDA masiva que persista por ms de 24 hrs. 14. CAPITULO IIDATOS DEL PACIENTE:DATOS GENERALES: Nombre y apellido: Clariza Esperanza Santiago Ormeo. Edad: 51 aos. Sexo: Femenino. Peso: 61 kg. Raza: Mestiza. Religin: Catlica. Estado civil: Conviviente. Ocupacin: Ama de casa. Direccin: Calle. 28 de julio. Mz Z. lt 10. Fecha de ingreso: 26/04/2010. Hora de ingreso: 10:20 am. Servicio: Emergencia. N de cama: Observacin M1. Numero de historia clnica: 16310.RELATO:Paciente refiere, que desde hace 7 das presenta deposiciones oscuras (melena)de 3-4 veces por da, hace 4 das presenta 1 episodio de vomito con sangre(hematemesis) y nauseas, hace 3 das se vuelve a repetir y la frecuencia de deposicionesaumenta a 7 veces por da, presenta escalofros por lo que acude al Hospital de Chancaypor emergencia. 15. EXAMEN FISICO:Paciente adulta mayor de 51 aos en AREG, AREH, AREN, LOTEP, ingresa encamilla, presenta tos persistente, piel plida, con disnea, agitada, quejumbrosa,tocndose el abdomen, con va perifrica 700 cc pp., con funciones vitales: FC= 106,FR= 18, SpO= 94%, T= 36,2. P/A= 110/60.ANTECEDENTES:TBC a los 13 aos, con tratamiento completo.SINTOMAS PRINCIPALES: Hematemesis. Melena.MEDIOS DE DIAGNOSTICO: Hemograma completo:Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0)Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0).Segmentados: 88 % (45.0-74.0)Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5).Linfocitos: 06 % (22-50).Hematocrito: 22 % (36-50). Grupo sanguneo:O +. Glucosa:93.4 mg/dl. (70-110). Urea:23.4 mg/dl. (20-45). Creatinina:0.9 mg/dl. (0.9-1.5). Examen completo de orina: 16. Color: amarillo.Aspecto: ligero turbio.Densidad: 1.010.PH: 5. Endoscopia Digestiva Alta: HallazgosEsfago: normal, no sangrado.Cardias: normal permeable.Estomago: En Antro hacia la curvatura mayor, ulcera oval de aproximadamente 10 mm.Duodeno: En el bulbo, hacia la pared anterior ulcera de aproximadamente 10 mm, sinsangrado activo, con coagulo.DIAGNOSTICO MEDICO: Hemorragia Digestiva Alta: Ulcera duodenal (forrest II b)Ulcera gstrica (forrest III). Anemia Aguda por prdida. Hiperreactividad Bronquial TBC por HCL.TRATAMIENTO MEDICO: 26/04/2010:NPO.Clna 0.9% 1000 cc 40 gts x min.Omeprazol 40 mg. EV c/12h.Hioscina 20 mg + Metamizol 1gr EV STAT.Nebulizacion 5 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiolgico c/8h 17. Transfusin de 1 paquete globular.CFV + BHE. 27/04/2010:NPO.Clna 0.9% 1000 cc 40 gts x min.Dextrosa 5% 1000 cc + H (1) K (1).Omeprazol 40 mg. EV c/12h.Omeprazol 80 mg (2 amp)Clorfenamina 10 mg EV STAT. 4:30 am.Dexametazona 4 mg EV STAT 3:15 am.Metamizol 1 gr EV STAT 3:00 am.Nebulizacin 6 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiolgico c/6hTransfusin de 1 paquete globular.CFV. 28/04/2010:NPO.Dextrosa 5% 1000 cc + H (1), K (1).Omeprazol 80 mg + Clna 0.9, 10 cc c/h.Sucralfato 10 cc c/8h.Nebulizacion 6 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiolgico.CFV. 18. PLAN DE CUIDADOS:Objetivo General: Contribuir a mejorar el bienestar general y a la pronta recuperacindel paciente a travs de los cuidados de enfermera.Diagnsticos de enfermera: Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C prdidas excesivas a travsde vmitos y diarreas. Dominio 02: Nutricin. Clase 05: Hidratacin. Cdigo: 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos. Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter endovenoso,transfusin sangunea). Dominio 11: Seguridad y proteccin. Clase 01: Infeccin. Cdigo: 00004 riesgo de infeccin. Dolor agudo R/C agente lesivo fsico e/v gestos fsicos. Dominio 12: Confort. Clase 01: Confort fsico. Cdigo: 00132 dolor agudo. Limpieza ineficaz de las vas areas R/C obstruccin de las vas areas(secreciones nasales) e/v disnea. Dominio 11: seguridad y proteccin. Clase 02: lesin fsica o dao corporal. Cdigo: 00031 limpieza ineficaz de las vas areas. Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupacin. 19. Dominio 09: Afrontamiento/ tolerancia al estrs. Clase 02: Respuesta de afrontamiento. Cdigo: 00146 Ansiedad. Dficit del autocuidado: bao/higiene R/C debilidad muscular e/v reposo encama. Dominio 04: actividad- reposo. Clase 02: actividad/ejercicio. Cdigo: 00108 dficit del autocuidado: bao/ higiene. 20. Diagnsticos deenfermera.Objetivos. Intervenciones Fundamento Evaluacin desequilibrio devolumen delquidos R/Cprdidas excesivasa travs de vmitosy diarreas. Paciente mantendrun equilibriohidroelectrolticonormal con lasintervenciones deenfermera durante elturno.-Control de funciones vitales.T= 36.2 CFC= 106.P/A=110/60SpO=100%-Evaluar los signos ysntomas de desequilibriohidroelectrolitico(deshidratacin).-Administrar electrolitosprescritos en la historiaclnica. ClNa 0.9% 1000cc yDextrosa 5% 1000cc.-Monitorear y registrar losingresos y egresos delpaciente.-Permite observar si hayuna alteracin en lasfunciones vitales.-Permite al personal desalud tomar las medidasadecuadas para eltratamiento.-Ayuda a mejorar elequilibriohidroelectrolitico delpaciente.-Permite contabilizar losingresos y egresos delpaciente. Usuario mejoro suequilibriohidroelectroliticodurante el turno. Riesgo de infeccinR/Cprocedimientosinvasivos (catterendovenoso,transfusinsangunea). Paciente nopresentara signos nisntomas deinfeccin durante elturno con apoyo deenfermera- Monitorizar funcionesvitales. (T).-Vigilar signos de alarma.-Mantener catterendovenoso permeable.-Cubrir con una gasa elcatter.-Vigilar constantemente alusuario durante la transfusindel paquete globular.-Ya que un aumento en lamisma indicara un signode infeccin.-Permite tomar lasacciones indicadas en elmomento indicado.-Evita la proliferacinbacteriana.-Ayuda a observar algnsigno de alarma durante elprocedimiento. Paciente nopresento ningnsigno de infeccindurante el turno. 21. Dolor agudo R/Cagente lesivo fsicoe/v gestos fsicos. Paciente lograradisminuir laintensidad del dolorcon apoyo delpersonal de saluddurante el turno.-Monitorizar funcionesvitales.-Valorar la intensidad deldolor mediante la escala deldolor (1-10).-Administrar medicamentosprescritos en la historiaclnica: metamizol 1gr +hioscina 20 mg EV.-Brindar comodidad yconfort.- Permite observar si hayalguna alteracin en lasfunciones vitales.-Permite indicar eltratamiento a indicar.- El metamizol acta sobreel dolor y la fiebrereduciendo la sntesis deprostaglandinasproinflamatorias al inhibirla actividad de laprostaglandina sintetasa. Paciente manifiestadisminucin deldolor despus delas intervencionesde enfermera.Alteracin de la perfusintisular perifrico R/cdisminucin de laconcentracin dehemoglobina en sangre. Usuaria mantendruna adecuadaperfusin tisularperifrica con lasintervenciones deenfermera duranteel turnoValoracin del estado deconciencia del usuario atravs de la escala deGlasgow y pupilas.Monitorear y controlarfunciones vitalesCanalizar va endovenosaperifrica y administrar:Cloruro de Sdio 9% 1000ccI xxx gts x`.Mantener va permeable.Proporcionainformacin delcompromiso neurolgicode la usuaria.Revelan cambios sbitosdel estado del usuario ascomo alteraciones que seproducen de formaprogresiva durante uncierto periodo de tiempo.Permite reponer lquidos altorrente sanguneo en Mantuvo unaadecuada perfusintisular perifricacon lasintervenciones deenfermeria 22. Administracin de oxigeno:x CBNA 4 L. LPM.Coordine toma de muestrade sangre monitorear gasesarteriales y electrolitos yAgilizar la toma de muestrasde Hgma, perfil decoagulacin y otros querequiera el usuario.Transfundir paquete globularControl de B.H.Eforma rpida y oportuna.Permite lograr unaconcentracin aprox. 37%de O2 en el aire alveolar.se analizan los gases en lasangre para valorar elequilibrio acido-bsico.UnHemograma nos revelarsi los valores sanguneosse encuentran alterados.Derivados se utilizan pararestaurar el volumensanguneo, mejorar lahemoglobina y lacapacidad de transporte deoxgeno y otras sustancias,o corregir los nivelessricos de protenas.Intolerancia a laactividad fsica R//Cdebilidad generalizada Paciente ser capazde incrementarProporcionar las condicionesnecesarias para permanenciaProporciona seguridad yconfianza del paciente. Pacienteincremento 23. paulatinamente susactividades fsicas.en reposo del paciente.Vigile presencia de fatigaexcesivaAsegurar un adecuado aportede calorias: dextrosa 0.5%Brindar apoyo emocionalPermite las intervencionesde enfermera rpidas yoportunasLa dextrosa est indicadocomo suplemento delquidos y calorapaulatinamente susactividades fisicas Limpieza ineficazde las vas areasR/C obstruccin delas vas areas(secrecionesnasales) e/v disnea. Paciente mantendrvas areaspermeablesmediante lasintervenciones deenfermera duranteel turno.-Monitorizar funcionesvitales.-Colocar al paciente enposicin semi fowler.-Administrar teraputicaindicada: nebulizacionescon fenoterol y suerofisiolgico.-Observar signos de- Permite observar si hayuna alteracin en lasfunciones vitales.-Ya que con esta posicinse logra la mximaexpansin torcica y porende mejora la respiracin.La accinbroncodilatadores delfenoterol se deben a suaccin agonista sobre losreceptores a-adrenrgicos.Aunque el fenoterol tieneuna mayor actividad sobrelos receptores bronquiales,tambin estimula otrosrganos, mostrandoefectos tocolticos,inotrpicos positivos,estimulantes de laproduccin deeritropoyetina y anablicos-Permite agilizar la mejora Paciente mantuvovas areaspermeablesmediante lasintervenciones deenfermera. 24. alarma.-Brindar comodidad yconfort.del paciente, mediantemedios teraputicos.-Permite las actuacionesde enfermera en elmomento. Ansiedad R/Ccambio en elestado de salud e/vpreocupacin Pacientedisminuir nivel deansiedad con elapoyo del personalde enfermeradurante el turno.-Valorar el nivel de ansiedad;leve, moderado, grave.-Brindar seguridad yconfianza al paciente.-Informar al paciente sobresu enfermedad y losprocedimientos a realizar.-Ensear al usuario tcnicasde relajacin: respirar lentoprofundo y rtmico.-Permite al personal desalud a definir eltratamiento indicado Laansiedad es el sentimientode incertidumbre y temorsin estimulo manifiesto yacompaado de cambiosfisiolgicos.-Permite al pacientecomentar sus inquietudes einterrogantes.- La informacin que se leproporciona al pacientefavorecer en disminuir laansiedad.-Ayuda a la mejora delpaciente durante suestancia en el servicio. Paciente disminuyosu nivel deansiedad con apoyodel personal desalud. 25. Dficit delautocuidado:Bao/Higiene R/Cdebilidad musculare/v reposo encama. Paciente mantendruna adecuadahigiene durante elturno con apoyodel personal desalud.-Educar al paciente yfamiliar sobre las medidasde higiene personal.-Apoyar al paciente en elaseo personal.-Brindar comodidad yconfort.-Ayuda a evitarinfecciones sobreagregadas.-Mejora el estadohiginico del paciente.-La comodidad del usuarioayuda al a prontarecuperacin del paciente. Paciente mantieneuna adecuadahigiene. 26. EJECUCION:NOTAS DE ENFERMERA.S: Paciente refiere tengo vmitos y diarrea con sangrePaciente refiere me duele el estomagoPaciente refiere me siento dbilO: Paciente adulta mayor de sexo femenino, con tos persistente consecreciones, rinorrea, en posicin semifowler, con piel plida, conpiel y mucosas secas, dolor abdominal doloroso a la palpacin; contono y fuerza muscular disminuidos por presencia de anemia; conmovimientos asistidos durante el aseo y alimentacin. Usuaria quedaen su unidad con ClNa 0.9% 700 cc pp.A: -Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C prdidasexcesivas a travs de vmitos y diarreas.-Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catterendovenoso, transfusin sangunea).-Dolor agudo R/C agente lesivo fsico e/v gestos fsicos.-Limpieza ineficaz de las vas areas R/C obstruccin de las vasareas (secreciones nasales) e/v disnea.-Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupacin.- Dficit del autocuidado: Bao/Higiene R/C debilidad musculare/v reposo en cama. 27. P: - Paciente mantendr un equilibrio hidroelectroltico normal con lasintervenciones de enfermera durante el turno.- Paciente no presentara signos ni sntomas de infeccin durante elturno con apoyo de enfermera.- Paciente lograra disminuir la intensidad del dolor con apoyo delpersonal de salud durante el turno.- Paciente mantendr vas areas permeables mediante lasintervenciones de enfermera durante el turno.- Paciente disminuir nivel de ansiedad con el apoyo del personalde enfermera durante el turno.- Paciente mantendr una adecuada higiene durante el turno conapoyo del personal de salud.I: 10.00 Valorar estado del paciente.10.20 Valorar funciones vitales.10.30 Se administra teraputica indicada.10.40 Se administra ClNa al 0.9%.10.50 Se inicia nebulizaciones con fenoterol y suero fisiolgico.11.00 Observar signos de alarma.12.00 Se coloca en posicin semi fowler1.00 Observacin de signos de alarma2.00 Se administra medicacin indicada.3.00 Recibe visita de familiares.3.30 Se brinda comodidad y confort.4:30 Se realiza nebulizacion con fenoterol y suero fisiolgico.5.30 Se inicia transfusin de paquete globular.5.45 Se controla funciones vitales.6.00 Se valora funciones vitales6.10 Recibe tratamiento indicado. 28. 6.30 Se valora F.V.6.50 Se contina nebulizaciones.E: Usuario queda tranquila en su unidad con ClNa 0.9%, transfundiendo primerpaquete globular y mejorando con la teraputica.BIBLIOGRAFIA- EL MANUAL MERCK. Hemorragia digestiva alta. Dcima Edicin 1999.- Gua para aplicar proceso de enfermera Cuarta edicin 2008INFOGRAFA- www.google.com- http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes- http://www.endocrinologist.com/Espanol/diabetes.htm- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm 29. UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALIFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIADocente encargada : Lic. Enf. Carmen Ramrez Ruiz 30. Institucin : Hospital de Chancay.Servicio : EmergenciaCiclo : IXExpositor : Int. Enf. Gino Hidalgo Lima.CHANCAY PERU2010