HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA E BAIXA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHemorragia digestiva alta: uma patologia frequente taxa de mortalidade em torno de 10%80% dos casos cessem espontaneamente15% dos casos requerem tratamento cirrgico.

DEFINO: qualquer sangramento proximal ao ligamento de TREITZ,podendo se exteriorizar como hematmese, melena e ou ENTERORRAGIA (sangue vivo nas fezes ), sangue oculto nas fezes.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Tipos de sangramento:a) Sangramento Oculto: detectado pela pesquisa de sangue oculto nas fezes com ou sem anemia porem sem sinais de hematemese,melena, enterorragia ou repercusso hemodinmica b) Sangramento Manifesto: aquele onde se evidencia sinais de hematemese,melena, enterorragia sem repercusso hemodinmica c) Sangramento Macio: acompanhado de alteraes circulatrias como hipotenso, taquicardia, oliguria, sede, palidez, com perda de 20% do volume sanguneo.

DIAGNSTICOAs hemorragias digestivas macias altas se manifestam atravs de vmitos e defecaes sanguinolentas.

Hematmese: Vomito contendo sangue vivo, ou digerido isolado ou misturado com alimentos sob a forma lquida ou de cogulos Melena: Evacuaes contendo sangue escuro, isolados ou misturados s fezes, de cor negra e consistncia semelhante ao piche.Enterorragia Evacuaes contendo sangue vermelho vivo, isolados ou misturados s fezes.Obs: A hematemese caracterstica de HDA, a melena isolada, sugere HDA mas pode ocorrer em sangramento de jejuno-leo com transito intestinal lento

DIAGNSTICOOs dados de anamnese auxiliam no diagnstico como

passado de doena ulcerosa, ingesto de drogas, Alcoolismo, sinais de hipertenso portal, histria de sangramento anteriores.

EXAMES SUBSIDIRIOSENDOSCOPIA: A esofagogastroduodenoscopia, no momento o principal meio diagnstico das leses e para se ter positividade a endoscopia deve ser realizada nas primeiras 24 h aps o sangramento.Este exame capaz de fazer diagnstico de 80 a 90% das leses e suas contra indicaes esto relacionadas aos pacientes com patologias cardiovasculares graves.

EXAMES RADIOLGICOS BARITADOS:So exames de importncia secundria aps o advento da endoscopia, sendo usados apenas aps a cessao da hemorragia e o esvaziamento do tubo gstrico.

EXAMES SUBSIDIRIOS ANGIOGRAFIA:O estudo angiogrfico utilizado apenas quando a endoscopia inconclusiva, como mtodo teraputico permite a infuso de vasopressina ou trombina, diretamente no vaso sangrante, o que por vezes possibilita a parada do sangramento.

HEMOGRAMA E COAGULOGRAMA:So usados para excluir a possibilidade de discrasias sanguneas que provocam sangramento sistmico inclusive no tubo digestivo

Etiopatogenia:

As principais causas de HDA podem estar localizadas em qualquer dos rgo a cima do ligamento de Traitz assim veremos as causas mais comuns de hemorragia digestiva alta nos diversos locais como Esfago, Estomago e Duodeno :

Hrnia de hiato uma alterao anatmica onde por fraqueza dos pilares diafragmtico, ocorre uma herniao do estmago para o trax o que altera o sistema de contenso gstrico levando a refluxo gstrico-esofgico, o que determina inflamao da mucosa esofgica, que dependendo do grau pode causar sangramento.HRNIA DE HIATO

Esfago de BarretA esofagite de refluxo provoca alterao do epitlio com modificao do padro mucoso, de pavimentoso estratificado para colunar, sua causa mais frequente hrnia hiatal e a presena de esofagite leva a ulceraes e sangramento

ESFAGO DE BARRET COM ESOFAGITEPresena de ulcerao e sangramento um leso pr-neoplsica se no se no for tratada adequadamente

VARIZES DE ESFAGOAs varizes so formadas devido aoaumento da presso portal ocasionado por cirrose e ou esquistossomose heptica, uma importantecausa de sangramento macio.

CANCER AVANADO DO ESFAGOO cncer avanado do esfago, uma causa importante de hemorragia digestiva alta pois o crescimento do tumor e sua alta vascularizao propiciam o sangramento.

Gastrite Erosiva AntralAs gastrites erosivas tambm so hoje as principaiscausas de HDA, e seu aparecimento est ligado principalmente ao uso de anti-inflamatrios no hormonais. So alteraes raras porem quando presentes podem ocasionar hemorragias importantes.Ectasias Vasculares

Ulcera GstricaLeses da mucosa com fundo fibrinoso, que as vezes acomete vasos, com sangramentos macios.

lcera Gstrica HemorrgicaLeses gstricas com quadro de sangramento recente ainda com sangue em suas bordas, todas as ulceras gstricas devem ser biopsiadas para diagnstico diferencial com cncer gstrico.

Corpo Estranho de EstmagoOs corpos estranhos de estmago dependendo de sua forma podem levar a leses da mucosa com sangramento e ou perfurao do rgo

Varizes de Fundo GstricoAs varizes de fundo gstrico tm a mesma origem das esofagianas e dependem da hipertenso portal, e as vezes so a causa do sangramento digestivo alto.

Os tumores gstricos avanados so predispostos a sangramentos devido a sua rica vascularizao e friabilidade de seus tecidos.Na maioria das vezes seu sangra-mento por sangue oculto nas fe-zes, levando a espoliao do paci-enteCncer Gstrico Avanado

Os plipos gstricos alem de potencialmente carcinognico dependendo de sua linhagem histolgica, principalmente naqueles com mais de 2 cm, tambm por necrose de seu pice, so responsveis por sangramento digestivo alto.Plipo Gstrico

As lceras duodenais, so bastante comuns e podem levar a sangramento macio com choque hipovolmico se for acometido a artria gastro-duodenal e ou a pancretico-duodenal que passa entre o duodeno e a cabea do pncreas, e podem ser acometidas nas ulceras terebrantes para o pncreas lcera Duodenal

As duodenites erosivas so eroses da mucosa duodenal principalmente causadas por uso de anti-inflamatrios no hormonais; outra causa muito frequente so as verminoses principalmente as giardiases e ancilostomiase, so causa de sangramento que se manifesta frequentemente por sangue oculto nas fezes.Duodenite Erosiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAPor hemorragia digestiva baixa entende-se perda de sangue pelo reto, de origem abaixo do angulo de Treitz.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

TIPOS DE SANGRAMENTO Melena: exonerao de sangue parcialmente digerido, com aspecto de borra de caf que ocorre nas leses esofagogstricas, jejunoileais, ou de clon direito. b)Enterorragia: exonerao de sangue vermelho vivo ou vinhoso, que ocorre nas leses do intestino grosso e do canal anal e nas localizaes altas com sangramento profuso e trnsito acelerado.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

INTENSIDADE DO SANGRAMENTO a)Leve: Quando a quantidade de sangue mnima sem alterao do estado geral, sem alteraes hemodinmicas ou hematolgicas.

b)Moderada:Quando o sangramento de regular quantidade, com discreta alterao hemodinmica e anemia pouco significativa.

c)Macia: Quando o sangramento profuso, levando a hipovolemia ou choque, necessitando de reposio volmica.

CARACTERISTICA DO SANGRAMENTO O sangue perdido pode estar misturado com as fezes ou ser eliminado independente, sua associao com muco e ou pus pode ter significado diagnstico

Para efeito didtico as hemorragias sero analisadas quanto a seu local de origem, e quanto a sua intensidade.CAUSA DO SANGRAMENTO1 ANAIS a) HEMORRIDASAqui incluem-se as hemorridas responsveis por 70 a 80% das hemorragias digestivas baixas.

b) FISSURAS ANAISLeso ulcerada no anoderma do canal anal, extremamente dolo-rosa, com intensidade mxima durante as evacuaes, causando frequentemente, sangramento anal tipo hematoquesia c) CARCINOMAS EPIDERMOIDESOs tumores espinocelulares ou escamosos so os mais frequentes tumores epidermoides do nus 80a 85%, seus sintomas mais frequentes so sangramento, dor e prurido

2 COLORRETAISA- DOENAS VASCULARESLeso vascular muito frequente a partir da 6 dcada, sendo uma das causas mais frequente de hemorragia digestiva nesta faixa etria.a) Angio-displasia do Ceco

b)Retocolite Ulcerativa IdiopticaPatologia inflamatria, levando a inflamao, ulcerao e sangramento da mucosa.a) Retocolite ulcerativa fase inicialNesta fase paciente apresenta, diarria muco sanguinolentaB-DOENAS INFLAMATRIAS

c) Retocolite ulcerativa amebianaPatologia inflamatria de causa amebiana, levando a inflamao, ulcerao e sangramento da mucosa.d) Colite ulcerativa em paciente com AIDSPaciente HIV positivo desenvol-vendo leso ulcerada de intestino grosso caracterizada por sangramento e diarria crnica.

e)Doena de CrohnDoena inflamatria intestinal com ulcerao e sangramento, observa-se ulceras longitudinais na mucosa.

Doena diverticular dos clonsstios diverticulares alguns com fecalito no seu interiorf) Molstia diverticular dos clons hipotnica

Verminose EstrongiloidiaseAs verminoses podem causar processos inflamatrios e s vezes sangramentoC-INFESTAES POR VERMES

Plipo adenomatoso do colonPatologia benigna dos clons com elevado pontencial de sangramento e em algumas linhagens, tambm de malignizaoD-DOENAS TUMORAIS

A1) Plipo Adenomatoso Sangrante

A2) Polipectomia de plipo adenomatoso

b) Cncer avanado do colonTumorao vegetante com ulcerao e sangramento.

DIAGNSTICO: exames subsidiriosEXAME PROCTOLGICO: o exame inicial para o diagnstico e compreende inspeo, toque retal e retossigmoidoscopia, que permite a identificao de vrias patologias hemorrgicas como hemorridas, prolapso mucoso, precedncia de reto, fissuras e traumas locais; o toque retal fornece dados sobre os plipos e cncer de reto; a retossigmoidoscopia com tubo rgido atinge at 30 cm da BA .

ENEMA OPACO: Exame radiolgico que visualiza todo o intestino grosso e parte do lio terminal.

COLONOSCOPIA: Atinge sob viso direta todo o intestino grosso, sendo possvel a realizao de procedimentos como polipectomia, bipsias e esclerose de vasos sangrantes.

ANGIOGRAFIA SELETIVA: S tem indicao em hemorragia macia, elucidativa em malformaes vasculares.

MAPEAMENTO COM TECNCIO: S tem positividade se o exame for realizado, na vigncia do sangramento

DIAGNSTICO: exames subsidirios