Dr José Miguel Cobos VDr. José Miguel Cobos V.

Un documento completo

Un registro secuencial de datos y hechos

Que facilita la comunicación

Que permite la docenciaQue permite la docencia

Que facilita la investigación

Que permite la auditoria

Fuente de control de calidad

(Lawrence Weed, 1968) Desarrolla una modelo dinámico de historia clínica

Consigna eventos relacionados con el cuidado del pacientepaciente

Pueden no ser un diagnóstico

Son problemasSon problemas

HCOP (Historia Clínica Orientada por Problemas)

Base de datos del paciente

Lista de problemas

Plan de acción

Notas de evolución para cada problemaNotas de evolución para cada problema

Hojas de flujoáExámenes

medicación

"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, deacuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966)

"Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico,psicológico o social que sea de interés para el médico opsicológico o social que sea de interés para el médico oel paciente " (Rakel, 1995).

Es aquello que requiere diagnóstico y/o manejo y que interfiere con la calidad de vida del paciente.

Es una instantánea de la salud del paciente, es una vista al pasado y presente de sues una vista al pasado y presente de su salud.

EJEMPLO DE PROBLEMAS

Tipo de Problema Ejemplo DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma diabetes DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma, diabetes DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA parálisis cerebral, hemiparesia braquial

derecha SINTOMA dolor torácico, náuseas SINTOMA dolor torácico, náuseas SIGNO rubicundez, tensión arterial elevada EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL glucemia elevada, piocitos en orina ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO alergia a la penicilina, tos por enalapril, g p , p pINTERVENCION QUIRURGICA pendicitis, colecistectomíaSÍNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO síndrome de Menière, síndrome del túnel

carpiano EFECTOS DE UN TRAUMATISMO hematoma, fractura. FACTOR DE RIESGO factor de riesgo laboral/ neumoconiosis,

factor de riesgo familiar, cáncer de colon,poliposis familiar

TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO depresión, crisis de pánico ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL padres ancianos, niño recién nacido,

ió d ió recesión, guerra, desocupación

Anatómicos (hernia, fractura, estenosis mitral)Fi i ló i (i t i i i )Fisiológicos (ictericia, anemia)Un signo (hepatomegalia)Un síntoma (disnea, disuria)Conductual (depresión)Social (divorcio, alcoholismo)Económico (indigencia)( g )Diagnóstico (fiebre reumática)De laboratorio (creatinina alta)De laboratorio (creatinina alta)Incapacidad (amputación, parálisis)F t d i (hi t i f ili d di b tFactor de riesgo (historia familiar de diabetes, hipertensión, cancer

CLASIFICACION DE LOS PROBLEMAS

PROBLEMA AGUDO CRONICO ASOCIADO o 2rio

ACTIVO RESUELTO Fecha IFecha E 

Nemonia x x 4 ‐11‐06

Hipertensión  x x

Diabetes  x x

Hiponatremia x x 4‐11‐06

7‐11‐06

Un término vago o no concreto: hemopatía, proceso respiratorio

Algo que se pretende descartar: g q pdescartar hipotiroidismoDescartar cisticercosis

Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitis probable hepatitis

BASE DE DATOSBASE DE DATOS

LISTA DE PROBLEMASLISTA DE PROBLEMAS

NOTAS DE EVOLUCION SOAPNOTAS DE EVOLUCION    SOAP

PLAN  SNOCAMP

HOJAS DE FLUJO

Anamnesis

AntecedentesAntecedentes

Examen físico

D t d l b t i iDatos de laboratorio e imagen

ANAMNESISApellidos Nombres:

Edad  Estado civil

O ió I ióOcupación Instrucción

Residencia  Procedencia 

Lateralidad ReligiónLateralidad  Religión

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES FAMILIAR SI NO

Clínicos Isquemia cardíacaClínicos  Isquemia cardíaca

Quirúrgicos  ACV

Traumatológicos  Diabetes 

Neurológicos  Hipertensión

Neumológicos  abuso alcohol/drogas

Renales Cáncer de mama

Gineco Obstétricos Cáncer de colon

SI NO SI NO

HABITOS Y ACTIVIDAD

SI NO SI NO

Tabaco  Protección solar

Alcohol Catarsis 

Dieta  Sueño 

Actividad física Diuresis 

Conduce Actividad sexual

Alergias a di

Factores de riesgo para VIHmedicamentos VIH

PESO TALLA N AN IMC N AN

EXAMEN  FISICOPESO                     TALLA N AN IMC N AN

Frecuencia cardíaca Oido

Presión arterial Cuello 

Temperatura CardiovascularTemperatura  Cardiovascular 

Frecuencia respiratoria Respiratorio

Oximetría Abdominal 

Glicemia NeurológicoGlicemia  Neurológico

Piel  Renal y genital

Boca Rayos X

visión Electrocardiogramag

N = normal             AN = anormal

A partir de la base de datos y la evolución

Resumen de la base de datos

Lo que el paciente percibe como problema

Se enumeran según el orden de aparicióng p

Ejemplo: Juan Peralta de 54 años tiene dolor al pechoEjemplo: Juan Peralta, de 54 años, tiene dolor al pecho, que cede con el reposo y empeora con el esfuerzo desde hace un mes, PA = 165/95,  tuvo hace 4 dias un , / ,colesterol de 345 y tiene un IMC de 31. Fuma 10 cigarrillos/mes. Su madre era diabética.

Juan Peralta       54 a.

PROBLEMAS AGUDO CRONICO ASOCIADO ACTIVO RESUELTO FECHA I

FECHA E

Dolor precordial X XDolor precordial X X

Hipertensión  X Xp

Obesidad  X X

Fumador  X

Hipercolesterolemia

X

Antecd. familiares de diabetes

X

S Subjetivo Impresión personal del paciente o médico

Tengo dolor al pecho y tengo miedo a morir por un infarto de corazónmédico corazón

O Objetivo Dato medible físico o  160/90   hipertension,       O jde laboratorio

Electrocardiograma: onda T negativa en der. Inferiores

A Assessment o valoración,  

Analizar lo subjetivo y objetivo, diagnósticoMedir la gravedad, 

Es una isquemia que requiere el control de otros factores de riesgo, evaluar la posibilidad de 

evaluacióng ,

estado del problemap

cateterismo y angioplastia

P Plan  1. Diagnóstico2 Terapéutico

ECG,  enzimas, perfil lipídico, renal Manejo y medicaciónP 2. Terapéutico           

3. Seguimiento          4. Educación

Manejo y medicación              Control con ECG y rehabilitación   Información al paciente y familiares

PLAN TERAPEUTICO:   DAVID

DEBE EXPRESAR

Hay algún cambio en los síntomas del pacientepacienteCuál es el examen físicoHay algún cambio con la nota del diaanteriorCuáles con los nuevos resultados de los exámenesexámenesCuál es el plan actual para el manejo del pacientepaciente

d blUn SOAP para cada problema

Juan Peralta 54ª4‐11‐06Problema 1

Dolor precordialDolor precordialS   siente que el dolor a disminuidoO   PA  120/80,  ECG: onda T plana,  troponina 0,4A   no hay infarto, se trata de una isquemiay , qP   heparina, nitratos, antiagregantes, O2, reposo, atorvastatina

educación en la dieta y ejercicio

DE ADE A

Subjetivo Subjetivo

Naturaleza de la enfermedad

Objetivo Objetivo

CounselingCounseling

Análisis Análisis y valoración

Tomar una decisión Médica

Plan Plan

S Motivo de consulta, historia actual,  Se queja de dolor de pecho

SNOCAMP

S , ,revisión de sistemas, antecedentes, historia social

q j pHipertensión, obesidad, coles terolalto y es fumador

N Naturaleza de la enfermedad Cardiopatía isquémicaN Naturaleza de la enfermedadSeveridad alta, media o baja

Cardiopatía isquémicaAlta severidad

O Objetivo: Datos de examen físico Presión alta,  ECG con T negativaO jDatos de laboratorio e imagen

, gColesterol 315,  troponina 0,4

C Consejo: procedimientos a seguir Cateterismo y eval hemodinamicaC Alternativas y riesgos Factores de riesgos importantes

A Análisis:  diagnóstico diferenciall

Isquemia miocárdica por posible lA Complicaciones  placa ateromatosa en a. coronaria

M Tomar decisiones:Tipo de complejidad: alta media baja

Cambio estilo de vida, dejar de fumar control de hipertensiónM Tipo de complejidad: alta media baja fumar, control de hipertensión

P DiagnósticoTerapeutico

ECG, Rx tórax  y laboratorioAntiagregantes nitratos etcP Terapeutico

Seguimiento Educacional

Antiagregantes, nitratos, etcControl mensual con ECG y lipidosExplicación de isquemia y ateroscler

HOJAS DE REGISTRO COMPLEMENTARIOMedicación  Fecha 

inicioDosis  Vía Fecha 

suspensiónComentarios

inicio suspensión

Plavix 4/11/06 1 tab PO Antiagreganteplaquetariop q

Cardioaspirina 4/11/06 1 tab PO Antiagreganteplaquetario

Dinitrato de isosorbide 5/11/06 1 tabTID

PO Vasodilatador 

S t l l 4/11/06 1 t b PO B t blSotalol 4/11/06 1 tabBID

PO Beta bloq. Antihipertensivo

Atorvastatina 5/11/06 1 tab PO hipocolesterolemiente/ /QD

p

Datos

Hoja de laboratorioDatos

Fechas

Glicemia 

Biometria

Creatinina

Acido úrico

Colesterol 

Trigiceridos

HDL‐cHDL c

LDL‐c

etc

Perfil renal

Perfil hepáticoPerfil hepático

Perfil de coagulacióng

De peso diario y perímetro abdominal

Etc.

EL PACIENTE

• Que tipo de paciente manejamos• Su edad y estado fisiológico• Su edad y estado fisiológico• Por qué ingresa y qué nos proponemos

QUIEN COMO POR QUE

• TIPO • EDAD • MOTIVO INGRESOTIPO• ANTECEDENTES• ENFERMEDADES CRONICAS

EDAD• SÍNTOMA PRINCIPAL• COMPLICACIONES

MOTIVO INGRESO• PROBLEMA PRINCIPAL• OTROSCRONICAS

• RESERVA FISIOLÓGICA

• COMPLICACIONES• ESTADO FISIOLÓGICO

• OTROS PROBLEMAS• METAS FISIOLOGICASFISIOLOGICAS