HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

DOMINGUEZ AGUILAR MARCO Medico Cirujano.

UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE

SEMIOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS DE UNA ENFERMEDAD

SIGNOS

SON DATOS OBJETIVOS QUE EL EXAMINADOR PUEDE PERCIBIR`POR EL EXAMEN CLINICO.

SINTOMAS

SON QUEJAS SUBJETIVAS

EL USUARIO ES QUIEN LO EXPRESA

HISTORIA CLINICA

CONJUNTO DE DATOS ESCRITOS

CLAROS PRECISOS

DETALLADOSORDENADOS

En el Perú está amparada por la ley general de salud 26842

ORDEN DE LA HISTROIA CLINICA

ANAMNESIS:

FECHA Y HORA.INFORMANTE Y CREDIBILIDAD.

Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes).

HISTORIA CLINICA

FILIACION:

1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS.

2. EDAD

3. SEXO

4. RAZA

5. RELIGION

6. OCUPACION

7. ESTADO CIVIL

FILIACION

8. IDIOMA.9.FECHA DE NACIMIENTO 10.LUGAR DE NACIMIENTO

11.GRADO DE INSTRUCCIÓN

12. DOMICILIO DE PROCEDENCIA.

13.- DOMICILIO ACTUAL

14.NOMBRES C. PADRES O RESPONSABLE.

II.-ANTECEDENTES

ANTECENDENTES PERSONALESGENERALES:

ANTECENDETES FISIOLOGICOS.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

ANTECENTES GINECOOBSTETRICOS.

ANTECEDENTES FAMILIARES.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

1. MENARQUIA:

2. REGIMEN CATAMENIAL:

3. FECHA ULTIMA MENSTRUACION

4. 1º RELACION COITAL.

5. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

1. PAPANICOLAU:

2. METODOS ANTICONCEPTIVOS.

3. VACUNA ANTITETANICA

4. NUMERO DE GESTACIONES :GaPbcde

5. TIPO DE PARTO.

6. PERIODO INTERGENESICO.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

1. ENFERMEDADES EN LA INFANCIA.

2. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS

3. HOSPITALIZACIONES

4. INTERVENCIONES QUIRURGICAS

5. TRASFUSIONES SANGUINEAS

6. MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL

7. ALERGIA A: MEDICAMENTOS,ALIMENTOS.

ANTECEDENTES FAMILIARES

1. ENFERMEDADES HEREDITARIAS: HTA, DIABETES,CANCER,HEMOFILIA.

2. PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS.

3. FALLECIMIENTOS.

4. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS

III.ENFERMEDAD ACTUAL

PROBLEMA O MOLESTIA PRINCIPAL:

DOLOR ABDOMINAL DIARREA

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 DIAS

FORMA DE INICIO: BRUSCO / INSIDIOSO.

CURSO:ESTACIONARIO/PROGRESIVO/

EPISODICO.

MOLESTIA PRINCPAL

RELATO:

SINTOMAS

CARÁCTER Y CALIDAD:

LOCALIZACION E IRRADIACION, GRAVEDAD.

INTERVALOS DE TIEMPO

ASOCIACION A DETERMINADOS HECHOS:

DESENCADENANTES, EXACERVANTES, CONCOMITANTES

TRATAMIENTO

INTERFERENCIA CON LA ACTIVIDAD DIARIA

FUNCIONES BIOLOGICAS

1.-APETITO

2.-SED

3.-ORINA

4.-DEPOSICIONES

5.-SUEÑO

CONSERVADO/DISMINUIDO/ AUMENTADO

IV. EXAMEN CLINICO GENERAL

EXAMEN CLINICO GENERAL

RELACIONES CON EL PACIENTE

Respetar al paciente y su cuerpo

Respetar las susceptibilidades del paciente.

Informar al paciente de lo que se va a hacer. Debe realizarse en silencio.

Evitar comentarios, gestos o muecas que podrían malinterpretarse.

Permita que el paciente descanse si nota algún signo de fatiga.

EXAMEN CLINICO GENERAL:

FECHA Y HORA:APRECIACION GENERALFUNCIONES VITALES:SOMATOMETRIAACTITUDFACIESPIEL

APRECIACION GENERAL

Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad.

Nos exige entrenamiento en la observación.

APRECIACION GENERAL

Debe valorarse los siguientes puntos:

Estado aparente de salud Estado nutricionalEstado general FaciesEstado de concienciaHábito corporalLenguajeActitudAliento Dispositivos

EJEMPLO

Paciente que aparenta su edad, aparentemente sano, buen estado general, buen estado nutricional e hidratación, sin signos de malestar. En decúbito dorsal activo. Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido. Colaborador con el examen. Facies y hábito corporal no característico. No movimientos anormales. No dispositivos

FUNCIONES VITALES

PRESION ARTERIAL

Es la fuerza creada por la contracción del ventrículo izquierdo, mantenida por la elasticidad de las arterias y regulada por la resistencia de los vasos periféricos al flujo de sangre.

PRESION ARTERIAL

TACTIL O PALPATORIO

AUSCULTATORIO

METODOS PARA VALORACION

COMO SE TOMA LA PRESION ARTERIAL?

VALORES NORMALES

ADULTOS: 120/90 mmhg.

GESTANTES: 110/60 mmhg

TEMPERATURA

ORAL OTICA

TEMPERATURA

RECTAL AXILAR

CONSIDERACIONES EN TEMPERATURA

a) Hipertermia: es el aumento súbito e intenso de la temperatura corporal 41° por motivos múltiples.

b) Febrícula (estado febrícula o subfebril): se caracteriza por fiebre moderada entre 37° y 38°, ligada a la existencia de estados órgano lesiónales o de naturaleza infecciosa de larga duración.

c) Fiebre: elevación de la temperatura generalmente por arriba de los 38.5° C. Debida a causas múltiples y acompañada de manifestaciones de la elevación de la temperatura.

PULSO

PULSO

PULSO

PULSO

PULSO

Valores anormales:

Taquisfignia: > 100 p/ min

Bradisfignia: < 60 p/ min

VALORES NORMALES:

60 A 100 p/min.

Consideraciones

Al palpar el pulso consideraremos de manera sucesiva su:

FRECUENCIA: numero de pulsaciones por minuto.

RITMO: secuencia de movimientos ininterrumpidos.

AMPLITUD: oscilación de la presión en el tubo arterial.

DICROTISMO: apenas termina una pulsación se percibe otra de menos intensidad.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

VALORES ANORMALESTaquipnea:Frecuencia > 21/ min

Bradipnea:Frecuencia < 12/ min

Tirajes subcostales- costales

VALORES NORMALES:

16 a 20 R/min

SOMATOMETRIA

TALLA

PESO

IMCPERIMETRO DE CINTURA , CADERA

OBESIDAD

EJEMPLO 2

Paciente crónicamente enfermo, en mal estado general, mal estado nutricional, signos de deshidratación. En decúbito dorsal pasivo. No vigil, al dolor muestra postura de descerebración, sin expresar sonido alguno. Facies de dolor. Aliento urémico. Respiración de Kussmaul. Presenta sonda nasogástrica, sonda foley, máscara de oxígeno y venoclisis en mano derecha.

ACTITUD

actitud

ACTITUD

HABITO CORPORAL

Se denomina al aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos

Correlación entre figura corporal y ciertas enfermedades. Kreitschmer: Pícnico, leptosómico, atlético

Di Giovani: longilineo, normolíneo, brevilíneo.

No todos los pacientes tienen un hábito corporal característico.

ESTADO DE CONCIENCIA

Evaluamos si el paciente se encuentra en conexión con el medio que lo rodea.

El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, responder coherentemente y obedecer órdenes.

Tipos de alteración: embotamiento, somnolencia, sopor y coma.

En caso de no definir el tipo de alteración, describa sus hallazgos.

FACIES

El aspecto de la cara se encuentra determinado por las modificaciones que en ella imprime las enfermedades.

Puede reflejarse reacciones de miedo o estados de ánimo: alegría, tristeza, dolor.

Tipos de facies: hipocrática, ictérica, anémica, tiroidea, cushingoide, acromegalia, mixedema

facies

Facies mongoloide Facies acromegalica

facies

Facies deprimida Facies anémica o demacrada

PIEL/EVALUACION

COLOR

TURGENCIA

ELASTICIDAD

TEMPERATURA

HUMEDAD

PIEL Y FANERAS

LESIONES PRIMARIASMANCHAS,PAPULAS NODULOVESICULA AMPOLLAS

AMPOLLAS

PAPULASVESICULA

EXAMEN GENERAL:

PIEL:Lesiones dérmicas, prurito y micosis

CABEZA: Posición y movimientos .Implantación capilar

➢ Cráneo: Forma, tamaño.

➢ Región orbitaria: Arco superciliar, cejas.

➢ Párpados: Forma, aspecto, pestañas,edema.Orzuelo.

➢ Conjuntivas: Color, superficie, palidez, inyección vascular, secreciones de las glándulas lacrimales.

➢ Globo Ocular: Posición, tamaño y movilidad. Color del iris.

➢ Región Nasal: Forma, tamaño de la pirámide nasal, tabique nasal, integridad y posición, fosas nasales (mucosa, color, humedad)

➢ Oídos: Región auricular y pabellón auricular (forma, consistencia y alteraciones)

➢ Región oral: Labios (forma, tamaño, color, consistencia, comisura labial.

➢ Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones

● Región nasal: Forma, tamaño de la pirámide nasal, tabique nasal, integridad y posición, fosas nasales ( mucosa,color, humedad ).

● Oídos: Región auricular y pabellón auricular (forma, consistencia y alteraciones).

● Región oral:Labios(forma,tamaño,color, consistencia,comisura labial).

● Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones .

● Lengua:Color, tamaño, estado de hidratación. Papilas, frenillo, movilidad.

● Paladar:Color, superficie, piezas dentarias.

● Orofaringe: Úvula, amígdalas.

Examen por regiones:

TORAX

PULMONES

CARDIOVASCULAR

ABDOMEN

GENITOURINARIO

MUSCULOESQUELETICO

COMPONENTES O PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA • Filiación.• Enfermedad Actual.• Antecedentes.• Funciones biológicas.• Examen físico general.• Funciones vitales.• Examen físico por aparatos y sistemas.• Diagnóstico sindrómico.• Diagnóstico presuntivo.• Plan de trabajo.• Diagnóstico definitivo.• Evolución de la enfermedad.• Alta del paciente.