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HOMOGENEIZACIÓN DE LOS VALORES
DEL PERFIL LIPÍDICO
Dr. Enrique Ricart Álvarez
Servicio Análisis Clínicos
Hospital Verge dels LLiris. Alcoy
Sesión Clínica
Miércoles, 27 de marzo de 2019
DOCUMENTO DE CONSENSO
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DOCUMENTO DE CONSENSO
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Marzo 2018
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ABREVIATURAS
• CT. Colesterol total. Cociente CT/cHDL
• TG. Triglicéridos. Log (TG/cHDL)
• cHDL. Colesterol de lipoproteínas de alta densidad. Cociente c-no-HDL/cHDL
• c-no-HDL. Cantidad total de lipoproteínas aterogénicas en suero (LDL,VLDL, IDL y Lp(a)). Se relaciona con los niveles de Apo B. Cálculo: CT - cHDL
• cLDL. Colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Cociente cLDL/cHDL
• cVLDL. Colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad
• Apo A1. Apolipoproteína A1. Cociente Apo B/Apo A1
• Apo B. Apolipoproteína B. Equivalente a c-no-HDL. Cociente cLDL/Apo B
• Lp(a). Lipoproteína (a)
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RECOMENDACIONES EN LA ESTANDARIZACIÓN DE LA MEDIDA DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS
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• Para conseguir la transferibilidad de los resultados del laboratorio, es especialmente importante la estandarización de las mediciones de los lípidos y lipoproteínas.
• Es por lo tanto, necesario disponer de métodos normalizados para la medición de las diferentes magnitudes lipídicas, y que los laboratorios clínicos adopten una normas que equiparen su calidad analítica y condiciones preanalíticas con los de aquellos que han generado los valores que se adoptan como discriminantes.
• La fiabilidad de las determinaciones de lípidos y lipoproteínas está definida en función de la calidad del proceso analítico (variación analítica), de los factores previos (variación preanalítica) y de las posibles variaciones posteriores (variación postanalítica).
• El propósito de un documento de consenso es desarrollar unas recomendaciones para la estandarización de la medida del perfil lipídico con el objeto de conseguir que los resultados sean exactos.
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DOCUMENTO DE CONSENSO
- Existe una gran heterogeneidad en la concentración de los constituyentes lipídicos que los diferentes laboratorios informan como “normales, deseables, recomendables o de referencia”.
• OBJETIVOS: 1. Datos epidemiológicos. 2. Objetivos terapéuticos. 3. Factores preanalíticos, analíticos y postanalíticos. 4. Perfil lipídico y sus valores de referencia en el informe de laboratorio.
REPERCUSIÓN:
- Esta heterogeneidad puede ser causa de decisiones erróneas que repercutan directamente en la calidad asistencial.
En el presente documento se establecen una serie de recomendaciones sobre la homogeneización del mismo.
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■ ¿Qué magnitudes deberían medirse?
- Evaluación inicial dislipemia: CT, TG, cHDL y cLDL.
- Si existe hipertrigliceridemia: Apo B y/o c-no-HDL.
- Situaciones clínicas especiales: Lp(a), Apo B y Apo A1.
• ¿Frecuencia de medición? - Evaluación inicial:
dos medidas con un intervalo
mínimo de una semana.
- Si perfil lipídico es normal
y clínica estable:
repetir cada 3-5 años.
► ¿A quién debe medirse?
- Sin enfermedad cardiovascular:
Varones >40a, mujeres >50a
y familiares de pacientes con
dislipemia o enf cardiovascular.
- Cribado de dislipemia:
Con enfermedad cardiovascular
o con factores de riesgo.
○ ¿Valor de referencia del cambio (VRC)?: Diferencia mínima valorable que
ha de existir entre dos medidas sucesivas para que pueda considerarse
debida a cambios en el metabolismo lipídico y no a variabilidad biológica.
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DEL PERFIL LIPÍDICO
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RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DEL PERFIL LIPÍDICO
VALOR REFERENCIA DEL CAMBIO
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OBJETIVO 1. EPIDEMIOLOGÍA DEL PERFIL LIPÍDICO EN ESPAÑA
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OBJETIVO 2. CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
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• La mortalidad por cardiopatía isquémica está directamente relacionada con la concentración de cLDL.
• En esta relación no parece existir un umbral inferior de cLDL a partir del cual no disminuya el riesgo cardiovascular. Esto ha contribuido a que los valores que se fijan como objetivo de control del cLDL sean cada vez menores.
• Por cada 39 mg/dL de reducción de cLDL se observa un 25% de disminución anual de enfermedad cardiovascular tras el primer año de tratamiento. Que puede llegar al 50% con las nuevas terapias disponibles actualmente.
• En el caso del tratamiento con estatinas, cuanto más prolongado fuera el tratamiento mayor sería el beneficio absoluto. Reducen de forma continua los episodios cardiovasculares por cada año de tratamiento.
• La discontinuación del tratamiento se relaciona con un aumento del riesgo de infarto miocardio.
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OBJETIVO 3.1 VARIABILIDAD PREANALÍTICA
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OBJETIVO 3.1 VARIABILIDAD PREANALÍTICA: AYUNO
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• Es la que experimenta cualquier variable bioquímica por la influencia de diversas condiciones previas al análisis.
• Puede afectar a los resultados de la medida e inducir a errores de interpretación.
• Para reducir esta variación se recomienda sistematizar las condiciones previas al análisis.
• AYUNO: entre 8 y 10 horas, si no existe hipertrigliceridemia conocida.
• SI no se cumple el Ayuno: aumento de TG (27 mg/dL) y disminución de CT, cLDL y colesterol no-HDL (8 mg/dL).
• En la hipertrigliceridemia disminuyen las concentraciones reales del cLDL si las mismas se calculan mediante la fórmula de Friedewald.
• La concentración de cLDL sólo es exacta si se mide con métodos complejos como la ultracentrifugación.
• El cHDL, las Apo A1 y B, así como la Lp(a) no se modifican por la falta de ayuno.
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OBJETIVO 3.1 VARIABILIDAD PREANALÍTICA: AYUNO
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OBJETIVO 3.1 VARIABILIDAD PREANALÍTICA: FÁRMACOS
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OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA
IMPRECISIÓN E INEXACTITUD
- Imprecisión analítica o Error aleatorio: evalúa la reproducibilidad de los resultados de un método de medida. Coeficiente de Variación (CV).
- Inexactitud analítica o Error sistemático: evalúa cuánto se diferencian los resultados obtenidos del valor verdadero.
- Objetivo: estandarización de los métodos de medida.
CALIDAD
- La estandarización ha mejorado la calidad analítica.
- Se ha mejorado la armonización de los resultados entre diferentes laboratorios.
- Se mejora la trazabilidad de los resultados obtenidos en cualquier laboratorio con los obtenidos en estudios internacionales.
- Objetivos: requisitos de calidad mínima de los métodos utilizados basados en la VB.
MÉTODOS DE MEDIDA
- CT y TG:
Enzimático colorimétricos Estandarizados Imprecisión <5% Especificaciones de calidad
- cHDL:
Homogéneo enzimático
Estandarizado
Imprecisión <10%
- cLDL:
Fórmulas de cálculo
Homogéneo enzimático
Ultracentrifugación
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OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA
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RECOMENDACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA (% DE ERROR TOTAL ADMISIBLE)
Resulta aceptable que un método analítico tenga una imprecisión igual o menor
al 50% de la variabilidad biológica (VB) del constituyente a medir. SEQCML 2018
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OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA
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OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA
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OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA
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cLDL: FÓRMULAS DE CÁLCULO
F. Friedewald
CT – (cHDL + TG/5)
Inexactitud aceptable cuando TG <200 mg/dL
No utilizar si TG >400 mg/dL
F. Vujovic
CT – (cHDL + TG/6,85)
Infraestima el cLDL:
- FF sesgo <15 mg/dl
- FV sesgo <1,5 mg/dL
cLDL: MÉTODO DIRECTO
Utilizan detergentes selectivos y/o enzimas modificadas
No validados de forma clara frente al método de referencia
Posibles interferencias por partículas ricas en TG
Imprecisión <10%
La comparación entre métodos: diferencias de 35%
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OBJETIVO 3.3 VARIABILIDAD POSTANALÍTICA
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
- Valores deseables de cLDL:
cLDL <70 mg/dL si muy alto
cLDL <100 mg/dL si alto
cLDL <115 mg/dL si bajo
- Valores deseables de
TG y cHDL:
cHDL > 40 mg/dL en H
cHDL > 48 mg/dL en M
TG <150 mg/dL
- Valores deseables de Apo B:
Apo B <80 mg/dL si muy alto
Apo B <100 mg/dL si alto
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
- Recomendaciones para el control analítico de los pacientes en tratamiento hipolipemiante.
- Qué determinaciones analíticas deben solicitarse.
- Cuándo se deben efectuar las mismas.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
- Circunstancias que facilitan o dificultan la consecución de los objetivos terapéuticos.
- Inercia terapéutica: tendencia a no iniciar o intensificar el tratamiento aunque no se alcancen los objetivos
- Falta de tiempo en las consultas
- Exceso de guías de práctica clínica y falta de acuerdo en las recomendaciones
- Objetivos no realistas
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OBJETIVO 3.3 VARIABILIDAD POSTANALÍTICA
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ESTRATIFICACIÓN RIESGO CARDIOVASCULAR
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OBJETIVO 3.3 VARIABILIDAD POSTANALÍTICA
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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
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OBJETIVO 3.3 VARIABILIDAD POSTANALÍTICA
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BARRERAS Y FACILITADORES PARA LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
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OBJETIVO 4. INFORME DE LABORATORIO
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• El laboratorio clínico tiene un papel fundamental para alertar e informar tanto al médico clínico como al propio paciente sobre los resultados anormales o que no alcanzan los objetivos terapéuticos.
• Se recomienda la adopción de cifras comunes, homogéneas en todos los laboratorios para dichas alertas.
• Para muestras obtenidas en cualquier condición, el laboratorio debe alertar tan rápidamente como sea posible si se detectan TG >880 mg/dL (por el riesgo aumentado de pancreatitis). C-LDL >190 (adultos) o >155 (niños) y, particularmente, c-LDL >500, debido a la sospecha de hipercolesterolemia familiar. También, la Lp(a) >150, asociado a elevado riesgo de IAM y estenosis aórtica.
• El laboratorio clínico debería resaltar en su informe de resultados los siguientes valores:
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OBJETIVO 4. INFORME DE LABORATORIO
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VALORES DE REFERENCIA (mg/dL)
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PERFIL LIPIDÍCO VARONES MUJERES NIÑOS
CT 130 - 200 130 - 200 110 - 175
TG 40 - 200 30 - 200 30 - 200
cHDL 45 - 65 35 - 55 37 - 75
cLDL 65 - 130 65 - 130 55 - 110
c-no-HDL < 130 < 130 < 110
ApoA1 95 - 186 101 - 222 < 155
ApoB 49 - 173 53 - 182 < 90
Lp(a) < 50 < 50 < 50
OBJETIVO 4. INFORME DE LABORATORIO
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Electrocardiograma
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Muchas gracias
POR SU ATENCIÓN