AulaMIR 2011. Pedro Alarcn

Podemos clasificar a los hongos de diversas formas:

Sitio anatmico de infeccin:Infecciones mucocutneas.Infecciones profundas (gravsimas).

Micosis:Endmicas: se adquieren en el entorno (inhalacin habitualmente).Oportunistas: comensales que aprovechan dficit de la inmunidad para infectar.

Clasificacin como:Levadura (monocelulares): candida, criptococusMoho (pluricelulares, forman hifas): aspergillus, mucormicosis, tias. La candida tambin puede formar hifas.Dimrfico: blastomicosis, paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis y esporotricosis.

FACTOR DE RIESGO FUNDAMENTAL:Dficit de la inmunidad innata (no por Ac). Especialmente utilizacin de inmunosupresores o CTC

Se requiere identificar el microorganismo por visualizacin directa o cultivo.

La serologa slo la consideramos til en histoplasma, criptococo y coccioides.

La determinacin del galactomanano es til en identificar especialmente aspergillus.

La prueba del beta-D-glucano ser til en un futuro cercano para candida especialmente.

AspergilosisCandidiasisMucormicosisPneumocystisCriptococosis

Hongo ambiental. Vive en vegetales en descomposicin, ropa de cama, ambientes con polvo (obras). Contagio por inhalacin.

Especies:Fumigatus: el ms frecuenteNiger: otitis Flavus: sinusitis, cutneas. Aflatoxina (hepatocarcinoma)

FACTORES DE RIESGO:Neutropenia grave (oncohematolgicos)Corticoterapia crnicaOtros: UCI, neumopatas crnicas (ms los anteriores)

ASPERGILOSIS INVASIVALa afectacin pulmonar es la ms frecuente: clnica parecida a tbc con ndulos pulmonares / infiltrados algodonosos en TAC (signo del halo).Diseminada o angioinvasiva: afectacin tpica cerebral (abscesos), tambin piel, endocarditis, ocularSinusitis invasora: aguda o con formacin de conglomerados micticosAspergilosis pulmonar necrosante crnica: formacin de cavidades durante meses o aos aprovechando lesiones preexistentes (tbc, ciruga, sarcoidosis) con posterior fibrosis pulmonar.

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALRGICAAsociado a asma y fibrosis qusticaEs una reaccin de hipersensibilidad a aspergillusFormacin de bronquiectasias en fases finalesEosinofilia y elevacin de IgEOtra forma distinta con similar patogenia es la sinusitis alrgica

ASPERGILOMA:Asociado a cavidades preformadas o en el contexto de aspergilosis crnicaTos y ocasionalmente hemoptisisRx: cavidad en lbulo superior relleno en forma de semiluna (signo de Monod).

Signo de monodSigno del halo

Para diagnstico de certeza se requiere cultivo (medio de Saboureaud) y aislamiento histopatolgico de las hifas (biopsia de la lesin).

Serologa: Ag del galactomanano en sangre.(elevacin precoz, sirve especialmente como screening).

En alrgica: IgE (general y especfica) + eosinofilia

Aspergilosis broncopulmonar alrgica:CTC + voriconazol/itraconazol

Aspergilosis invasiva:Voriconazol de eleccin.

Aspergiloma:Exresis quirrgica si hemoptisis grave. Si no puede realizarse tratamiento conservador con azoles.

Profilaxis en enfermos oncohematolgicos de alto riesgo:Posaconazol

Diversas especies: albicans (la ms importante), tropicalis, parapsilosis, glabrata, krusei

Patogenia: Es comensal y coloniza boca, orofaringe, aparato genital femenino y piel.Si utilizacin de antibiticos o inmunosupresin: patgeno.La inmunidad innata y dentro de ella la neutropenia es el factor ms importante de riesgo.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO:

Rotura de barreras cutaneo mucosas (intervenciones quirrgicas sucias: digestiva)NEUTROPENIA (inmunosupresores)Utilizacin de antibiticos (mujeres con infecciones genitourinarias)Nutricin parenteralVas vasculares/urinarias de tiempo prolongadoGlucocorticoides parenteralesADVP, VIH, diabticos: favorece infecciones mucocutneas

MUCOCUTNEA: (placas blanquecinas, adherentes e indoloras)Muguet oral (desnutridos, lactantes, SIDA)Esofgica (1/3 distal): odinofagia (SIDA, leucemias y linfomas)Vaginitis: causa ms frecuente. (antibiticos, DM, embarazo)Cutnea:Intrtrigos (eritema en pliegues)ParoniquiaEritema del paalFoliculitis de la barbaPerianalDiseminada (inmudepresin)Candidiasis mucocutnea crnica:Nios y jvenes asociado a dficit de linfocitos TFormas leves tipo hiperqueratosis o graves tipo granulomasAsociada en el 50% a Sd pluriglandular inmune tipo 1.

INVASIVA: diseminacin habitualmente hematgena:Encfalo: abscesosOcular: endoftalmitis/corioretinitis por candida. Riesgo en ADVP.Pulmonar: raraEndocarditis: 1 causa fngica. Riesgo en ADVP (C.parapsilosis).Peritonitis: Habitualmente no hematgena tras ciruga, perforacin GI, complicando pancreatitisCandidiasis hepatoesplnica (o diseminada crnica): en neoplasias hematolgicas tras neutropeniaRenal: abscesos renales (diabticos inmunodeprimidos)Articular: vertebral ms frecuente. En ADVP: axial (condrocostales).

DIAGNSTICO:Visualizacin en fresco de candidas (KOH, gram)Cultivo de muestras (hemocultivos, orina)

TRATAMIENTO:Orofarngeas: nistatina, fluconazol oralEsofgica: fluconazol 15-21 dasVaginal: cotrimazol tpico, fluconazol oralDiseminada: de eleccin equinocandina (caspofungina por ejemplo) o anfotericina B. Si es leve fluconazol iv.

Rizhopus (ms frecuente), mucor, absidia.

FACTORES DE RIESGO:DIABETES MELLITUS (particularmente con acidosis)Inmunodeprimidos (transplante, CTC) Tratamiento con desferroxiamina

Afectacin rinocerebralSinusitis muy grave e invasiva (ocular, cerebral, tromboflebitis de seno cavernoso)

Tratamiento: anfotericina B liposomal

Trasmisin por va area y reactivacin en inmunodeprimidos:

FACTOR DE RIESGO:Inmunodepresin celular: VIH < 200 CD4Leucemias y linfomaTransplantados (renal especialmente).Tratamientos: glucocorticoides, inmunosupresores

DIAGNSTICO:Fibrobroncoscopia con BAL (tincin mediante IFD o plata metenamina)Afecta al pulmn(neumocitos tipo 1)

CLNICAInfiltrados difusos bilaterales perhiliares (intersticiales) e insuficiencia respiratoriaInsidiosa en VIH y de perfil ms agudo en no VIHLDH alto y DLCO reducida.

TRATAMIENTO:Cotrimoxazol + CTC si insuficiencia respiratoriaPentamidina como alternativa.

Levadura. Se contagia por inhalacin y se reactiva en pacientes con inmunodepresin celular (fundamentalmente VIH)

Meningoencefalitis crnica (varias semanas).Criptococosis pulmonar: insidiosa, patrn nodular o intersticial.Cutnea (en diseminadas): similar al moluscum contagiosum

DIAGNSTICO:Tincin en tinta china de la cpsula en LCR Demostracin de Ag criptoccico en LCR y sangre

TRATAMIENTO:Anfotericina B + flucitosinaProfilaxis de mantenimiento en vIH con fluconazol (hasta recuperar inmunidad)

BlastomicosisHistoplasmosisCoccidiomicosisParacoccidiomicosis

Endmicos de EEUU y CanadContagio por inhalacin de esporas (suelo, maderas).

Pulmonar:Aguda: similar a un proceso neumnicoCrnica: similar a tuberculosis o ca de pulmnCutnea (enfermedad de Gilchrist)Lesiones similares a ca epidermoideOtras: osteomielitis, abscesos cerebrales

TTO: anfotericina B seguido de un azol.

Endmica en frica y zonas templadas de Amrica y Asia)Suelos hmedos con excrementos de avesContagio por inhalacin: produce granulomas calcificados similar a tuberculosis

Clnica pulmonar:Neumona tpicaAfectacin ganglionar con adenopatas hiliares y mediastnicas (calcificacin)Granulomas pulmonares y grandes nodulacionesFibrosis pulmonar y mediastnicaDiseminada en inmunodeprimidos (similar a tbc miliar)

DIAGNSTICOAg de histoplasma en orina o suero (o cualquier muestra)Cultivo de sangre y mdula seaBiopsia de las lesiones

TRATAMIENTO:Anfotericina B o itraconazol.

Endmica de EEUU, centro y sudamricaInhalacin de esporas del suelo

Afectacin asintomtica lo ms habitualAfectacin pulmonar leve similar a neumona o con cavitaciones y empiemaAfectacin de piel con eritema nodoso/eritema multiformeAfectacin diseminada con artritis, meningitis especialmente en inmunodeprimidos

Diagnstico serolgico y por cultivo de muestrasTTO: anfotericina B

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