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EL FINAL DE LA VIDA

Febrero 2013 H. G. Baza SCCU

Febrero 2013 H. G. BazaSCCU

La dama y la muerte


LIMITACIÓN DE ESFUERZO TERAPÉUTICO

(LET).DOCUMENTOS DE

VOLUNTADES ANTICIPADAS.


Sepsis meningocócica en mujer joven con gangrena de las 4 extremidades

• Mujer de 28 años. Ingreso con rápida D.M.O.

• Tratamiento agresivo con V. Mecanica. HDFVVC. Prot C, Transfusiones, antibioterapia, etc.

• Aislamiento de N. meningitidis.• Estabilización de la situación.• Necrosis extensas de las 4

extremidades• Interconsulta a cirugía vascular

y traumatología concluye con la necesidad de amputación de las 4 ext por encima de rodillas y codos.

• ¿Qué harías si fueses su médico?

• ¿Qué querrías que hiciesen si fueses el paciente?

• ¿Piensas, al ser su médico, que tu debes ser el máximo responsable de la decisión a tomar?


Enf de V. Recklinghausen (neurofibromatosis múltiple) con insuficiencia respiratoria aguda.

• Hombre de 26 a. con V. Reck ingresado en UCI por IRA con IOT y V. Mecánica.

• Enf V. Reck = anomalías congenitas con tumores benignos en piel sist nerv, huesos y a veces otros órganos

• Antecedentes: Múltiples cirugías, vida dependiente. Silla de ruedas.

• Dificultad para tragar de días, con tos y prácticamente dejó de comer.

• Ingreso por neumonía basal dcha. V. M; ab; sng.• Tras extubación, reintubación a las 24 h por broncoplejia• Nueva extubación y paulatino fracaso respiratorio


INTRODUCCIÓN

“La responsabilidad del médico atañe no solo al vivir, sino tambien al morir”Medicina: Conservación de la vida humana a cualquier precioObstinación terapéutica vs L.E.T.La persona en trance de muerte adquiere cada vez más conciencia de su derecho a morir de la mejor manera.


FINES DE LA MEDICINA EN EL SIGLO XXI

MEDICINA“El arte y la ciencia del diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad y la conservación de la salud”.• Fines actuales

– 1.- Prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud.

– 2.- El alivio del dolor y el sufrimiento causado por los males.– 3.- Atención y curación de los enfermos y los cuidados de los

incurables.– 4.- La evitación de la muerte prematura y la busca de una

muerte tranquila .“Lo terrible es morir antes de haber alcanzado el tiempo de morir”

Artículo 15 Constitución Española

"Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que en

ningún caso puedan ser sometidos a tortura ni a pena o tratos inhumanos o

degradantes".


REFORMA DEL ESTATUTO DE ANDALUCÍA (Artículo 20).

Testamento vital y dignidad ante el proceso de la muerte

• 1. Se reconoce el derecho a declarar la voluntad vital anticipada que deberá respetarse, en los términos que establezca la ley.

• 2. Todas las personas tienen derecho a recibir un adecuado tratamiento del dolor y cuidados paliativos integrales y a la plena dignidad en el proceso de su muerte.

LEY DE MUERTE DIGNA

LEY DE DERECHOS Y GARANTIAS DE LA DIGNIDAD DE LA PERSONA EN EL PROCESO DE

LA MUERTELEY 2/2010 DEL 8 de Abril.

BOJA num 88. 7 de mayo de 2010


Necesidad de regulación

�Avances tecnológicos para prolongar la vida.

�Convenio de Oviedo 1997: Actuación médica sólo tras libre e informado consentimiento.

�Declaración Universal sobre bioética y derechos humanos (UNESCO 2005): respeto a la autonomía de la persona para adoptar decisiones



CONCEPTO JURÍDICO DE SALUD

• La Salud es un concepto subjetivo que atiende al bienestar físico, psíquico y social en relación con el libre desarrollo del proyecto de vida de cada individuo.

• Respetar dignidad y libertad para la gestión de la propia vida.

• Preservar la salud física a toda costa puede atentar contra el derecho a la protección del a salud psíquica y el libre desarrollo de la personalidad.

• No contar con el consentimiento del paciente puede derivar en responsabilidad penal.

Dignidad de la muerte

• Morir es el acto final de la biografía de la persona.• La muerte forma parte de la vida• Una vida digna requiere una muerte digna• Recomendación 1418/1999 de la Asamblea

Parlamentaria del Consejo de Europea sobre “Protección de los derechos humanos y dignidad de los enfermos terminales y moribundos”

• Consenso en los cuidados paliativos.• Discrepancias en solicitar ayuda para morir



Contenidos básicos del “derecho a una muerte digna”

� Todo paciente en situación terminal o irreversible tien e derecho a:

I. Conocer , si la desea, la verdad acerca de su diagnostico, pronóstico y tratamientos posibles así como los riesgos y beneficios de cada uno de ellos.

II. Recibir , si lo desea, tratamientos curativos o claramente beneficiosos.III. Rechazar , si lo desea, todo tipo de tratamientos .

IV. Recibir , si los desea, los cuidados necesarios para vivir confortablemente el proceso de enfermedad y muerte.

V. Recibir , si o desea, tratamiento correcto del dolor físico , alivio del dolor psicológico y apoyo adecuado para el dolor espiritual .

VI. Vivir , si así lo demanda, familiar y comunitariamente el proceso de la enfermedad y la muerte; a recibir los apoyos psicosociales necesarios para ello.

VII. En última instancia escoger , si lo desea, el momento y la forma en que se producirá la muerte

EUTANASIA

• El objetivo es producir la muerte del paciente • Petición expresa, reiterada en el tiempo e informada del

paciente.• En el contexto de enfermedad incurable con sufrimiento

considerado inaceptable y no mitigable por otros medios.

• La realizan profesionales sanitarios que tienen relación clínica significativa con el paciente.

• La Ley de Muerte digna no contempla la regulación de la eutanasia.

• El Código Penal (art 143.4) lo incluye como una forma de auxilio o inducción al suicidio. Febrero 2013 H. G. Baza

SCCU

NO ES EUTANASIA:

• No buscan deliveradamente la muerte, sino aliviar.

• Respetan la automonía• Derecho a gestionar el final de su

propia biografía.• Dignidad en el proceso de la

muerte

�RECHAZO DE TRATAMIENTO�LIMITACIÓN DE MEDIDAS DE SOPORTE VITAL (LTSV/LET)�SEDACIÓN PALIATIVA.



PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA

Esquema sustentado por el desarrollo legislativo

(Ley básica reguladora de autonomía del paciente -LEY 41/2002- BOE 14

Nov.)La beneficiencia tendrá en

cuenta el deseo del paciente

La autonomía tiene límites marcados por la no

maleficiencia.

No maleficiencia Justicia

Autonomía

Beneficiencia

Toma compartida de decisiones


L.E.T.

• Referido al tto de soporte vital (capacidad de suplir funciones básicas)– F. Respiratoria: V.

Mecánica.– F. Cardíaca: RCP– F. Circulatoria: Vasoactivos– F. Renal: Hemodialisis– F. Metabólica: Hidratación

y Nutrición artificial.– F. Cerebral: No hemos

podido.

• LET = ¿Cuándo retirar estas medidas y cuales?

• El punto más complejo es la hidratación y nutrición.– ¿es un tto?– ¿Provoca sufrimiento su

retirada?– Aspecto cultural-simbólico.

ES NECESARIO CONSENSUAR PROTOCOLOS DE L.E.T


NIVELES DE SOPORTE I SOPORTE TOTAL

II SOPORTE TOTAL salvo RCP

III-A Medidas invasivas condicionadas a evolución

III-B No instauración de medidas invasivas

III-C Mantenimiento de las medidas iniciadas y no instau ración de nuevas

III-D Retirada de todas las medidas salvo básicas y VMEC

III-E Retirada de la VMEC: gradual ó brusca

IV Muerte encefálica: retirada de todo excepto donació n


ESCALA DE SOFA ( SE EXPRESA EL PEOR VALOR DEL DÍA).Las dosis de agentes adrenérgicos han de haber sido administrados como mínimo durante 1 hora y se da e n mcg/Kg/min

0 1 2 3 4

RespiratorioPaO2/FiO2

>>>> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤200 con soporte ventilatorio

≤100 con soporte ventilatorio

CoagulaciónPlaquetas(x10 mm)

>150 <150 <100 <50 <20

HígadoBilirrubina (mg/dl) µµµµmMl/L

< 1,2< 20

1,2-1,920-32

2.0-5.933-101

6.0-11.9102-204

>12>204

CardiovascularHipotensión

No hipoten-sión

MAP>70mmHg

Dopa≤ 5 o DBT

Dopa >5 o NA o Adrenalina ≤0,1

Dopa>15 o NA o Adrenalina>0,1

Sistema Nervioso CentralGCS

15 13-14 10-12 6-9 < 6

RenalCreatininamg/dlµµµµmMl/L o diuresis

< 1,2

<110

1,2-1,9

110-170

2,0-3,4

171-229

3,5-4,9

300-440< 500cc/día

>5

<440<200cc/día


DOCTRINA DEL DOBLE EFECTO

• La moralidad de un acto viene definida por su intencionalidad, que debe ser buena, aunque en el curso de esa acción se puedan producir efectos malos, que pueden ser tolerados, pero no deseados

• Condiciones a cumplir:– La acción debe ser buena– El efecto buscado debe ser bueno– El buen resultado no es consecuencia del malo, siendo éste un

efecto colateral– El bien buscado debe ser proporcionalmente mayor que el mal

permitido.– No existencia de otras alternativas que lesionasen menos otros

valores en juego.


EUTANASIA

SEDACIÓN

L.E.T.


Sepsis meningocócica en mujer joven con gangrena de las 4 extremidades

• Mujer de 28 años. Ingreso con rápida D.M.O.

• Tratamiento agresivo con V. Mecanica. HDFVVC. Prot C, Transfusiones, antibioterapia, etc.

• Aislamiento de N. meningitidis.• Estabilización de la situación.• Necrosis extensas de las 4

extremidades• Interconsulta a cirugía vascular

y traumatología concluye con la necesidad de amputación de las 4 ext por encima de rodillas y codos.

• ¿Qué harías si fueses su médico?

• ¿Qué querrías que hiciesen si fueses el paciente?

• ¿Piensas, al ser su médico, que tu debes ser el máximo responsable de la decisión a tomar?


Sepsis meningocócica.

• Se consultó con los padres, los cuales se opusieron a la medida.

• El principal argumento fue que ella no querría vivir en esas condiciones.

• Pasaron varios días sin cambios en la situación clínica.• Se pidió opinión al comité de ética asistencial constituido

por profesionales del hospital y personas sin vinculación laboral o profesional con el centro.

LIMITACIÓN DE ESFUERZO TERAPÉUTICO REQUERIDA POR LOS FAMILIARES


CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN

1.- CRITERIO SUBJETIVOAutonomía prospectiva

(VOLUNTADES VITALES ANTICIPADAS)

Nivel de certeza +++/++++

2.- JUICIO SUSTITUTORIONivel de Certeza ++/++++

3.- MAYOR BENEFICIO O MEJOR INTERÉSEj: UCI neonatal

Nivel de certeza +/++++

CRITERIOS

Los criterios anteriores tienen rango jerárquico; se aplican del 1º al 3º

Existen las mismas obligaciones que en el consentimiento directo del paciente


Enf de V. Recklinghausen (neurofibromatosis múltiple) con insuficiencia respiratoria aguda.

• Hombre de 26 a. con V. Reck ingresado en UCI por IRA con IOT y V. Mecánica.

• Enf V. Reck = anomalías congenitas con tumores benignos en piel sist nerv, huesos y a veces otros órganos

• Antecedentes: Múltiples cirugías, vida dependiente. Silla de ruedas.

• Dificultad para tragar de días, con tos y prácticamente dejó de comer.

• Ingreso por neumonía basal dcha. V. M; ab; sng.• Tras extubación, reintubación a las 24 h por broncoplejia• Nueva extubación y paulatino fracaso respiratorio


L.E.T. requerida por el paciente(enf. De Von Recklinghausen)

� Se le comenta que de seguir esa situación habrá que realizar traqueostomía y gastrostomía para alimentación probablemente de por vida ya que tiene afectada la deglución.

� El paciente rechaza tto y delante de la madre decide que cuando fracase de nuevo se le administren sedantes y analgésicos y se le deje morir

Cuestiones a reflexionar:1.- ¿Hay dudas en el diagnóstico?2.- ¿Se le dio toda la información para que pudiese decidir?3.- ¿Era el paciente autónomo para la toma de decisiones?4.- ¿Se podría actúa en contra de su voluntad, sabiendo que

si no se intuba probablemente fallecería?5.- ¿Algún miembro del equipo podría esgrimir objeción de

conciencia y por tanto actuar e intubar al paciente?


H. G. Básico de Baza, Enero 2007

Curso de BioéticaSCCU

Al otro lado de la puerta

Quiero transmitir una reflexión, fundamentalmente para mi misma y por qué no, para todos los que tratamos con pacientes críticos y SUS FAMILIAS.Desde nuestra posición de médicos especialistas o super-especialistas, cargados de conocimientos, con “casi” todos los medios y técnicas a nuestro alcance, con la posibilidad de ofrecer a nuestros pacientes todo lo que necesitan para recuperarse... (siempre que sea médicamente posible), desgraciadamente y en muchas ocasiones, hacemos gala de una tremenda falta de humanidad y una gran dosis de prepotencia, también lo podríamos definir como paternalismo, carencia de los más básicos conocimientos de la bioética, miedo a perder el protagonismo o a asumir las consecuencias de nuestras propias decisiones, o quizá simplemente, desinterés por conocer y respetar los valores del paciente y su familia (el objetivo, el medio y el fin de nuestros actos).Se ha escrito, se escribe y supongo que seguiremos escribiendo y opinando sobre la AUTONOMÍA DEL PACIENTE, sobre la capacidad dedecidir sobre su futuro (voluntades anticipadas ¡que bien suena!), sobre el papel de la familia como garante de estas voluntades, sobre el derecho a una INFORMACIÓN VERAZ, sobre la CAPACIDAD Y COMPETENCIA del que tenemos enfrente... Sí, de todo esto escribimos, hablamos, incluso redactamos documentos y capitaneamos conferencias de consenso, pero a la hora de la verdad, cuando el paciente está delante de nosotros y la familia al otro lado de la puerta, hacemos lo que queremos nosotros, lo que NUESTROS valores nos dictan, lo que nos parece más lógico, más oportuno o más recomendable (lo que está indicado) a nuestro parecer, por supuesto, y todo ello dentro del marco más legalista (decisiones colegiadas), para el mejor beneficio del paciente.¿Y la familia?, “no se puede hablar con ellos”, “no entienden lo que les decimos”, aunque a lo mejor sean médicos, incluso trabajen en unidades como nosotros (pero de otro hospital), quizá sean abogados, economistas, químicos, biólogos, secretarias... “pero sometidos a tan gran tensión”.. ¡no entienden nada!.Y yo pienso, ¿no seremos nosotros los que no entendemos o no queremos entender de autonomía?, ¿los que no nos sabemos hacer entender?, ¿los que no sabemos cómo plantear una situación difícil?.Lamentablemente ayer fui familia y me sentí mal al otro lado de la puerta, ignorada y engañada, seguro que se tomaron las decisiones adecuadas, seguro que ha sido lo mejor para mi familiar, seguro que todos ahí dentro hablaron, valoraron, llegaron a un acuerdo y decidieron. Pero nos sentimos ignorados, porque nadie nos preguntó antes de decidir y os aseguro que había más de uno que podía entenderlo TODO, y engañados, quizá esto fue lo más doloroso, porque no fueron capaces, incluso ante la pregunta directa, de confirmar que lo que se había decidido era limitar el esfuerzo terapéutico.Yo y todos mis familiares hubiéramos compartido esa decisión como la más acertada, pero no nos dieron la oportunidad. Directamente decidieron mantenernos engañados, de forma gratuita.Ante la deformación profesional que te induce a mirar, en lugar de la cara de tu familiar, el monitor y las medidas de apoyo farmacológico que se están administrando (minutos antes me habían informado técnicamente acerca de dobutamina, noradrenalina...), vi, con extrañeza y no con discrepancia profesional, que todo eran sueros limpios.Solo entonces, reconocieron que en decisión colegiada y muchas horas antes se había decidido LET.Desde mi punto de vista ¡LAMENTABLE!.Yo he tomado buena nota personal, para que cuando este dentro de la unidad, nadie al otro lado de la puerta se sienta así de defraudado.Dejemos de escribir tanto y de hablar solo para escucharnos entre nosotros y empecemos a conversar con las familias, a darles la participación que se merecen y a la que creo firmemente tienen derecho.


PROCEDIMIENTO PARA LA PROMOCIÓN DE LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES

VITALES ANTICIPADAS� Intentar facilitar la toma de decisiones en situacíones

excepcionales.

– Prioridad 1 .- >65 a. pluripatológicos susceptibles de derivar en situaciones de incapacidad. Enf neuromusculares. EPOC con múltiples descompesaciones y VM invasivas previas.

– Prioridad 2 .- Enf neoplásicas en quien se prevea situación irreversible a corto-medio plazo y subsidiarios de ingreso en UCI en la actualidad.

– Prioridad 3 .- Pacientes jóvenes sin patología previa

� Misión de difusión de DVA fuera del ámbito hospitalario� Insistir en la posibilidad de revocación del documento.� Facilitar tfno de Salud Responde y formulario de DVA.


• "Tú me importas por ser tú, importas hasta el último momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino también a vivir hasta el día en que mueras." (Cecily Saunders).

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