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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUÍA DE MANEJO: REFLUJO GASTROESOFÁGICO CÓDIGO: HP-PESU-GM-26

UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 01-02-2018

VERSIÓN: 02

PROCESO: HOSPITALIZACIÓN Página 1 de 20

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

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1. OBJETIVO

Diagnostico y manejo del Reflujo gastroesofágico y la Enfermedad por reflujo en la población Infantil.

2. METODOLOGIA

Revisión en Internet y de la literatura.

3. ALCANCE

Desde su sospecha diagnóstica hasta el tratamiento.

4. POBLACION OBJETO

Desde el nacimiento hasta la adolescencia.

5. RECOMENDACIONES

1. INTRODUCCION

El reflujo gastroesofágico (RGE) es uno de los problemas gastrointestinales más frecuentes en los niños, produce una gran variedad de síntomas de

diversos grados de intensidad, desde regurgitación fisiológica en la lactancia y que desaparece habitualmente entre los 12 y los 18 meses; hasta un

padecimiento que puede poner en peligro la vida. El pediatra debe tener en cuenta siempre una evaluación correcta del paciente, recordando los eventos fisiológicos que ocurren en cada etapa de la vida y evitando solicitar estudios inadecuados y realizar tratamientos excesivos y/o baja presión con función de

transporte.

El esfínter esofágico inferior (EEI), sirve para evitar el reflujo del contenido gástrico y se relaja para permitir el paso del alimento. Si bien el EEI no tiene

definición anatómica, sí la tiene desde el punto de vista manométrico; como una zona de alta presión cuya longitud se incrementa desde 1cm en promedio

en el recién nacido, hasta 3 ó 4 cm en el adulto. Al EEI lo forman el músculo crural estriado del diafragma, inervado por el nervio frénico, y por el músculo liso circular. El vago es el que media la relajación del EEI, que es desencadenada por la deglución y está coordinada con el peristaltismo esofágico. Son

fundamentales también los pilares diafragmáticos y el ligamento frenoesofágico, y el cardiofrénico que actúan como una barrera frenoesofágica, manteniendo el ángulo cardioesofágico de Hiss (normalmente agudo) y el anclaje subdiafragmático de la porción más distal del esófago.

GUIA DE MANEJO REFLUJO GASTROESOFÁGICO CODIGO HP-PESU-GM-26 VERSION 02

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5. RECOMENDACIONES

El control neurológico del esófago se logra en el centro de la deglución. Las contracciones esofágicas peristálticas primarias tienen patrón típico de coordinación y propulsan el bolo alimenticio. Se inician con el proceso de deglución. Las ondas secundarias se producen por una distensión segmentaria del

cuerpo esofágico y las ondas terciarias son espontáneas y desorganizadas. Se relacionarían con la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El esófago está sometido a presión negativa y el estómago al ser intraabdominal sufre presiones positivas por lo que el contenido gástrico debería llegar al esófago de

manera continua de no ser por la barrera antirreflujo. Los mecanismos antirreflujo son todos los mecanismos anatómicos y funcionales, estáticos y

dinámicos, congénitos y adquiridos que aislada o conjuntamente trabajan para prevenir el reflujo; se oponen a “los mecanismos de apertura”. Un fallo en el cierre o un aumento de las presiones permite la presencia de reflujo, el cual según su presencia, volumen, potencia, el tiempo que permanece este en el

esófago, y la capacidad del esófago para resistir y reparar la lesión, condicionará la extensión y severidad de la esofagitis. La principal barrera contra el reflujo es el esfínter esofágico inferior; que impide el comienzo del reflujo con el ascenso de las sustancias ácidas o alcalinas al esófago.Los mecanismos de

cierre comprenden: el anillo diafragmático hiatal: traccionando al esófago hacia la derecha y hacia abajo, estrechando la luz en la inspiración profunda, lo

que incrementa la presión del EEI. El esófago intraabdominal, al incrementare su longitud con la edad, sería uno de los responsables de la disminución del

reflujo con el tiempo. Se incrementa de 0,5 a 1 cm. en el recién nacido a 3 cm. hacia los 3 meses.El ángulo de Hiss, normalmente es agudo y tiene efecto antirreflujo doble: al intentar vomitar el contenido choca contra el fundus, no escapándose por el esófago, estrechando el ángulo y comprimiendo el

esófago.La presión abdominal normalmente es positiva. En ciertas patologías (onfalocele, gastrosquisis, debilidad muscular) se puede producir reflujo. Su aumento sin embargo, en condiciones normales no produce reflujo. Los mecanismos de apertura comprenden la presión abdominal: Tumores, ataques de

tos, constipación severa, y compresión del abdomen extrínseca: ropa, baby Seat entre otros aumentan la presión. Volumen gástrico: la probabilidad de reflujo estaría también relacionada con el volumen gástrico después de la comida y el retraso del vaciamiento gástrico. La dieta líquida del lactante facilita el

proceso de regurgitación comparado con las comidas sólidas ingeridas por los niños mayores y adultos. La proporción de volumen de comida-estómago-

esófago difiere si comparamos a los adultos con los niños. Las cantidades necesarias de requisitos calóricos en los niños agotan fácilmente la capacidad gástrica. El reflujo ocurre cuando la capacidad esofágica es excedida por el material refluido. Existe una asociación entre RGE y el vaciado gástrico

demorado. Esto se ve más normalmente en los prematuros y en aquellos con RGE severo. También se han descrito anormalidades del ritmo eléctrico gástrico. La disminución de la complacencia gástrica se cree que inicia la relajación del EEI a volúmenes intragástricos menores en los niños. Este aspecto

junto con la contracción de los músculos de la pared abdominal propulsa el material refluido en el esófago con la subsiguiente regurgitación.

-Los mecanismos involucrados son:

1. Aumento de la frecuencia de episodios de RGE:

- Hipotonía del EEI

- Relajaciones transitorias del EEI

- Apoyos defectuosos alrededor del EEI

- Incremento de la presión gástrica


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5. RECOMENDACIONES

- Incremento del volumen gástrico

2. Disminución del vaciamiento gástrico:

- Efecto de la gravedad: posición supina

- Deglución poco frecuente o alteración en la peristalsis

- Defecto en la salivación

3. Potencial dañino del RGE:

- Ácido

- Pepsina

- Ácidos biliares

- Tripsina

4. Déficit en la resistencia de la mucosa del EEI

5. Disfunción en la porción superior del esófago

6. Efecto durante el sueño:

- Gravedad

- Disminución de la salivación y la deglución

- Hipotonía del esfínter esofágico superior


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5. RECOMENDACIONES

3. DIAGNOSTICO

El diagnóstico siguiendo las recomendaciones de la NASPGHAN se basa en la historia clínica y lo estudios complementarios. La historia clínica debe analizar

los síntomas y signos digestivos, respiratorios y otros que se presentan cuando existen complicaciones que son muy variables, siendo los más frecuentes y específicos las regurgitaciones sin esfuerzo; sin náuseas y los vómitos. La presentación del reflujo puede ser diferente según la edad. El síntoma más

frecuente en los lactantes es el vómito; solo uno pocos lactantes sufren ERGE con complicaciones como retardo del crecimiento, esofagitis y patologías

respiratorias asociadas al reflujo. Los lactantes con ERGE pueden sufrir eventos inexplicados resueltos de corta duración (BRUE), hiperreactividad de las vías respiratorias, neumonía por aspiración recurrente y tos crónica. Raras veces la ERGE produce movimientos estereotípicos de arqueamiento y estiramiento

que se pueden confundir con convulsiones atípicas o distonía, una entidad conocida como síndrome de Sandifer. Los preescolares con ERGE pueden presentar vómitos intermitentes, rechazo al alimento o complicaciones respiratorias. Los niños más grandes pueden presentar síntomas semejantes al

adulto como pirosis, regurgitación, disfagia o atascamiento del alimento. Una inflamación más intensa puede causar hemorragia crónica con anemia y hematemesis. Raras veces ésta produce esófago de Barret.

LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS

VOMITOS RECURRENTES

MAL PROGRESO DE PESO

IRRITABILIDAD

DISFAGIA O RECHAZO A LOS ALIMENTOS

ASMA

NEUMONIA RECURRENTE

SINTOMAS DE VIAS AERES SUPERIORES

APNEA O ALTE

NIÑOS MAYORES Y ADOLESCENTES

REGURGITACIONES


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5. RECOMENDACIONES

PIROSIS Y DOLOR TORACICO RETROESTERNAL

DISFAGIA

ASMA O TOS CRONICA

NEUMONIA RECURRENTE

ANEMIA Y HEMATEMESIS

Fuente: José Luis Moreno CH. Pediatra

Los pacientes con RGE que presentan signos de alarma pueden tener una patología gastrointestinal o sistémica asociada, que puede manifestarse como regurgitación o vómito, por eso es importante conocerlos

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA DE ENFERMEDAD SISTEMICA CAUSANTE DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

SINTOMAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL O ENFERMEDAD

VOMITOS BILIOSO

SANGRADO GASTROINTESTINAL

VOMITO QUE INICIA DESPUÉS DE LOS 6 MESES

ESTREÑIMIENTO

DIARREA

SENSIBILIDAD Y DISTESION ABDOMINAL

NUEMONIA RECURRENTE (MAYOR PROBABILIDAD DE FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA

ENFERMEDAD NEUROLOGICA O SISTEMICA

HEPAESPLENIMEGALIA

MACRO O MICROCEFALIA

CONVULSIONES

HIPO O HIPERTONIA

INFECCIONES CRONICA (HIV)

FIEBRE

FALLA DE MEDRO

Fuente: José Luis Moreno Chacón. Pediatra


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5. RECOMENDACIONES

- En la anamnesis se debe preguntar sobre la característica de los vómitos: hemorrágicos, biliosos, si se acompañan de dolor e irritabilidad, vómitos en chorro, frecuencia y cantidad del vómito y si se asocian con síntomas constitucionales (fiebre y letargo) u otras manifestaciones gastrointestinales. Se debe

indagar sobre la alimentación: frecuencia de la alimentación, volumen en cada toma, preparación de la fórmula láctea, cambios en las características de la alimentación, posición y conducta del lactante durante la alimentación y tipo de alimento. Además se debe hacer énfasis en antecedentes como

enfermedades neurológicas, prematurez, problemas del crecimiento o desarrollo, intervenciones quirúrgicas u hospitalizaciones anteriores, enfermedades

respiratorias u otorrinolaringológica, factores psicológicas; antecedentes familiares de reflujo o de otras enfermedades gastrointestinales como enfermedad

celíaca e infección por helicobacter pylori. Además sobre antecedentes farmacológicos ingesta de cigarrillo o alcohol.

-En cuanto a los exámenes complementarios se deben reservar para el niño que manifiesta complicaciones o cuando se plantea ERGE. Los más utilizados

son:

a. Radiografías con contraste: el tránsito esofágico gastroduodenal con bario se utiliza para evaluar el tubo digestivo superior, se obtienen imágenes

fluoroscópicas y radiológicas que aportan información funcional y estructural; es decir que detectan alteraciones anatómicas, trastornos de la deglución o

disfagia. En general éste estudio no permite diferenciar entre reflujo fisiológico o patológico. La sensibilidad (31-86%), especificidad (21-83) y el valor predictivo positivo (80-82%) según distintos autores. (Evidencia D.)

b. PHmetría intraesofágica de 24 horas con impedancia: es una prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de RGE y es considerado la Prueba de Oro para el diagnostico de ERGE.

Las indicaciones establecidas por la NASPGAN y la ESPGHAN. En general la pHmetría estará indicada en tres situaciones: a) Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la evolución no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto. b) Cuando quiera establecerse la relación entre RGE y

síntomas extradigestivos. c) Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.

Los parámetros a valorar son: número de episodios de reflujo (NR), número de episodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), Episodio de reflujo más largo (DR+L), Fracción de tiempo inferior a pH 4 o Indice de Reflujo (IR). Duración media de los episodios de reflujo (DMR), Duración media de reflujo

durante el sueño (DMRS), Número de reflujos por hora (NR/h), Tiempo medio de recuperación del pH o aclaramiento esofágico (Acl.E), Reflujo Alcalino (RA), área bajo la curva de pH<4 (AC<4),e Indice Oscilatorio (IO).

El IR es el parámetro más importante para algunos investigadores, el único con validez en la práctica diaria y refleja el porcentaje de tiempo que el ácido

permanece en el esófago acumuladamente. Algunos autores clasifican la gravedad del RGE según este parámetro en:Leve (IR < 10%), moderado (IR: 10-

20%) y severo (IR > 20%). (Evidencia B).

c. Gammagrafía: Es una técnica rápida y no invasiva que ofrece algunas ventajas respecto a esofagograma común con bario, en cuanto a que permite la

vigilancia constante durante todo el tiempo que dura su práctica y con menor radiación. Tiene una mayor sensibilidad a pesar de ofrecer unas imágenes menos nítidas, pero existe un porcentaje significativo de falsos positivos que la hacen inapropiada como único método diagnóstico. Según algunos autores,


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5. RECOMENDACIONES

en niños su sensibilidad oscila entre el 15-59%, y su especificidad entre el 33-100%.Detecta el reflujo ácido y no ácido y puede detectar la aspiración en imágenes a los 60 minutos o más.

Entre las ventajas de la gammagrafía se citan:

1. Menos exposición a la radiación. 2. Mejor vigilancia de los RGE postprandriales.3. Útil para identificar anomalías de la función motora del esófago y con

capacidad para evaluar el volumen refluido y la velocidad del vaciamiento esofágico del mismo.4. Estudio del vaciamiento gástrico, midiendo la actividad

isotópica gástrica al principio y final de la prueba. 5. Inusitado interés en la detección de broncoaspiración por reflujo gastroduodenal, aunque con algunas limitaciones técnicas. (Evidencia D)

d. Endoscopia esofágica: con toma de muestras biópsicas múltiples se debe realizar en niños con criterios de ERGE comprobado por pH- metría esofágica para descartar esofagitis acompañante, o como primera prueba diagnóstica ante una ERGE con signos evidentes de hematemesis, disfagia, pirosis, dolor

retroesternal, etc. La clasificación de las lesiones endoscópicas más aceptada es la de Savary-Miller modificada.

La endoscopia presenta varias ventajas indudables: Es una exploración muy específica para el diagnóstico, especialmente de los cuadros graves; excluye

otras patologías con gran fiabilidad; permite la toma de biopsias directas; objetiva la presencia de complicaciones, e incluso, tiene valor pronóstico y como

guía terapéutica. Sin embargo, entre un 30-50% de los pacientes con ERGE tienen una mucosa endoscopicamente normal, además es una exploración incómoda e invasiva para el paciente y puede obviar algunas estenosis. (Evidencia B.)

e. Impedancia intraluminal multicanal y Ph metría: mediante este método se puede detectar reflujo ácido y no ácido, es superior a la Ph metría sola Detecta cambios en la impedancia eléctrica entre electrodos durante el paso del bolo; la importancia de esta técnica es la correlación de eventos, especialmente los

respiratorios con reflujo no ácido.

f. Manometría: escaso valor diagnóstico como único método de comprobación, pues no informa de la presencia sino de la probabilidad del mismo. Junto a su dificultad, el alto precio del material y la necesidad de prolongada dedicación de personal especializado la hacen poco accesible. Está indicada en niños

con dismotilidad esofágica y antes y después de la cirugía antirreflejo.

-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Es importante lograr diferenciar los vómitos por RGE o ERGE de los causados por otros trastornos. La anamnesis y examen físico pueden ayudar a descartar muchos de estos trastornos. Dentro de los signos de alerta sugestivos de enfermedad sin RGE se encuentra los vómitos biliosos o en proyectil,

hematemesis, enterorragia, diarrea, dolor a la palpación o distensión abdominal, comienzo de los vómitos después de los seis meses, fiebre, letargo, hepato

esplenomegalia, convulsiones, macrocefalia o microcefalia entre otros.


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5. RECOMENDACIONES

CAUSAS DE VOMITO SIN REFLUJO

3. COMPLICACIONES Estrechez esofágica. La esofagitis puede estar presente incluso en forma asintomática, por ello, algunos pacientes cursan con alteraciones anatómicas

como estrechez sin haber presentado síntomas previos. Los síntomas principales son disfagia, sialorrea y dolor retroesternal. El diagnóstico se puede realizar por medio de la esofagoscopia o a través del esofagograma.

Esófago de Barrett. Se define como el reemplazo del epitelio escamoso del esófago (normal) por epitelio columnar-gástrico (anormal). Existen factores

predisponentes como: estrechez esofágica, reflujo duodeno-gástrico, tubos gástricos de reemplazo esofágico y quimioterapia. No existe ningún síntoma patognomónico del esófago de Barrett. El diagnóstico se sugiere por medio de la esofagoscopia en la cual se observan alteraciones de la mucosa en el

tercio distal del esófago y se confirma con el estudio histopatológico de las múltiples biopsias tomadas del esófago donde se demuestre la transición de un epitelio cilíndrico a un epitelio escamoso. Aunque se han descrito casos de adenocarcinoma en niños con esófago de Barrett no se ha concluido causalidad.

INFECCIOSAS NEUROLOGICAS

SEPSIS HIDROCEFALIA Y DISFUNCION DE LA DERIVACION

MENINGITIS HEMATOMA SUBDURAL

INFECCION URINARIA HEMORRAGIA INTRACRANEAL

OTITIS MEDIA TUMORES

OBSTRUCTIVAS MIGRAÑA

ESTENOSIS PILORICA ALERGICAS

MALROTACION INTOLERANCIA A LAS PROTEINAS ALIMENTARIAS

INVAGINACION RENALES

RESPIRATORIAS UROPATIA OBSTRUCTIVA

VOMITOS PRODUCIDOS POR TOS INSUFICIENCIA RENAL

NEUMONIA CARDIACAS

GASTROINTESTINALES INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

ESOFAGITIS EOSINOFILA TOXICAS

ULCERA PEPTICA INTOXICACION PLUMBICA

ACALASIA METABOLICAS Y ENDOCRINAS

GASTROPARESIA GALACTOSEMIA

PANCREATITIS INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

ENFERMEDAD CELIACA DEFECTOS DEL CICLO DE LA UREA

ESOFAGITIS MEDICAMENTOSA CETOACIDOSIS DIABETICA

ENFERMEDAD DE CROHN OTROS

COLECISTOPATIA SOBREALIMENTACION

EMBARAZO VOMITOS INDUCIDOS


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5. RECOMENDACIONES

Apnea. Ocasiona una obstrucción de la vía aérea a consecuencia de un laringoespasmo. Explica una parte de la mortalidad designada como síndrome de muerte súbita del lactante. La secuencia de síntomas y signos en un paciente vomitador es: posterior a la alimentación presenta apnea, mirada fija y se

tornan pletóricos, cianóticos o pálidos.

Aspiración pulmonar. La relación entre RGE y patología pulmonar es compleja. A consecuencia del reflujo gastroesofágico se pueden presentar diversas

formas de afección respiratoria como son: neumonía aguda, neumonía granulomatosa, absceso pulmonar, bronquitis crónica y fibrosis pulmonar. La

evaluación de un paciente con cualquiera de estas patologías debe ser muy acuciosa con el propósito de evitar un sobre-diagnóstico de enfermedad por RGE.

4. TRATAMIENTO

1 REFLUJO FISIOLOGICO: En lactantes sin signos de alarma quienes comen bien, no permanecen irritables, es mas probable que tengan Reflujo

gastroesofágico, sin enfermedad y la evidencia sugiere no usar supresores de ácidos ni otro tipo de medicamentos. (Evidencia 2B) a. Medidas generales: tranquilizar a los padres y educación.

• Posición (Evidencia A): decúbito prono 30grados con niño despierto, supino 30grados en niño dormido. De cúbito lateral izquierdo en niños mayores 12

meses y adolescentes, (precaución en niños pequeños por aumento de riesgo de muerte súbita, por tanto considerando riesgo beneficio, a pesar de

la mejoría evidenciada con el prono, se sugiere no adoptar esta medida).No usar sillas a 45 grados. Ya que la posición semi-supina empeora el reflujo.

• Dieta (Evidencia A): espesamiento de la dieta y/o fórmulas hipo-alergénica: no hay evidencia clara, disminuye visiblemente la regurgitación pero no la

frecuencia de los episodios medibles de reflujo.

2. ENFERMEDAD POR REFLUJO:

acientes obesos y en adolescentes evitar cigarrillo y alcohol).

El objetivo del tratamiento farmacológico es reducir la cantidad de ácido que refluye al esófago, evitando los síntomas y favoreciendo la cicatrización.

• Antiácidos: su uso está indicado para alivio de síntomas intermitentes en niños y en adolescentes. Indicado tratamiento a corto plazo, no se recomienda la terapia antiácida crónica; no son medicamento de primera línea para el reflujo. Los antiácidos con aluminio administrar con cautela en los

lactantes por riesgo de efectos adversos (neurotoxicidad, osteopenia y anemia). ( Evidencia D).

• No son recomendados los antiácidos en lactantes.


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5. RECOMENDACIONES

• Anti H2: varios estudios demuestran la eficacia de estos agentes para tratar la esofagitis, pero la tasa de curación de la esofagitis erosiva es del 60-70%,

inferior a la observada con los inhibidores de bomba de protones (IBP). Evidencia A. Considerando además la presencia de taquifilaxia a las pocas

semanas con el uso de Anti H2

• En lactantes con esofagitis moderada a severa documentada por biopsia se recomienda manejo farmacológico de 3 a 6 meses (Evidencia 1B), asociado a

cambios de vida. Se recomienda para manejo inicial utilizar Inhibidores de la bomba de Protones. (Evidencia 2B)

• Los Anti H2 mas utilizados y sus dosis son:

FARMACO DOSIS EFECTOS ADVERSOS

CIMETIDINA 40mg/kg/día 3 veces al día Hipotensión,ginecomastia, neutropenia, trombocitopenia y

agranulocitosis

FAMOTIDINA 1mg/kg/día 2 veces al día Cefalea, estreñimiento, mareo, náuseas.

NIZATIDINA 1-8mg/kg/día 2 a 3 veces al día. Cefalea, estreñimiento, mareo,

náuseas, anemia y urticaria.

RANITIDINA 5-8mg/kg/día 2 a 3 veces al día Cefalea, estreñimiento, mareo,

fatiga, exantema, diarrea,

trombocitopenia y aumento transaminasas.

Inhibidores Bomba de protones: son la primera línea de manejo en ERGE por encima de los anti H2, dado que se presenta taquilfilaxia con estos

últimos. No se ha observado mayor beneficio si se utiliza más de una vez al día. El omeprazol y esomeprazol son los más estudiados en los niños, es importante anotar la dosis mayor que en adultos por su metabolismo mas rápido, y siempre se debe realizar controles periódicos para definir la

continuidad de dicho manejo farmacológico. La dosis eficaz es 0.5-3.3 mg/kg/día.


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5. RECOMENDACIONES

FARMACO DOSIS EFECTO ADVERSO

OMEPRAZOL

Lactantes 1 a 11 meses 3 a 5 kg: 2,5 mg 5 a 10 kg: 5 mg >10 kg 10

mg

Niños Mayores de 1 año 1mg/kg día, 30 minutos antes de la

comida Puede aumentar 1 mg/kg 2 veces al día según se requiera

Cefalea, diarrea, dolor abdominal, exantema,

estreñimiento y déficit de Vitamina B12.

LANZOPRAZOL

1mg/kg día, 30 minutos antes de la comida Puede aumentar 1 mg/kg 2 veces al día según se requiera

Cefalea, náuseas, estreñimiento, diarrea, dolor abdominal, hipotensión y aumento de

transaminasas.

ESOMEPRAZOL Lactantes 1 a 11 meses 3 a 5 kg: 2,5 mg 5 a 7,5 kg: 5 mg 7,5 a 12

kg:10 mg Niños Mayores de 1 a 11 años, 30 minutos antes de la

comida

Peso < 20 kg: 10 mg Peso > 20 kg: 10 o 20 mg Niños mayores de 12

años y adultos: 20 a 40 mg día

Cefalea, náuseas, estreñimiento sequedad de

mucosas

Agentes de superficie: Se ha visto que el sucralfato es tan eficaz como los anti H2 para el tratamiento de la esofagitis sin embargo se considera

manejo aliviador, mas no tratamiento de ERGE.

Agentes pro-cinéticos: se plantea que pueden ser eficaces, ya que aumentan el tono del esfínter esofágico inferior. Son útiles se existe vaciamiento

gástrico retardado. No existe suficiente evidencia que demuestre una eficacia clínica que justifique el uso rutinario de metoclopramida, cisapride, eritromicina o domperidona, y dados los riesgos de efectos en SNC fueron retirados del mercado en Estados Unidos por la FDA.

- Metoclopramida: Agente antidopaminérgico con efecto serotonérgico mixto y colinomimético. Los estudios realizados acerca de la motilidad esofágica y la eficacia clínica han sido contradictorios. La dosis terapéutica es cercana a la dosis tóxica. Sus efectos adversos comprenden sedación,

distonía, adinamia, diarrea, ginecomastia, galactorrea, hipotensión, aumento de frecuencia urinaria, irritabilidad, trastornos del sueño y agitacióna

que pueden llegar a ser irreversibles.


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5. RECOMENDACIONES

- Domperidona: Es un derivado benzimidazol, antagonista de los receptores de dopamina principalmente periféricos, que no tiene actividad colinérgica y difícilmente cruza la barrera hematoencefálica. Aumenta la calidad del peristaltismo esofágico, la presión del EEI y mejora el

vaciamiento gástrico y disminuye el número de episodios de reflujo ácido. Entre los efectos colaterales se encuentran boca seca, cefalea, hiperprolactinemia, somnolencia y efectos extrapiramidales. Su dosis es de 0,2-0,4 mg/kg/dosis 3 a 4 veces al día, 30 minutos antes de comidas

principales y al acostarse.

3. CIRUGIA ANTIREFLUJO:(individualizar cada paciente).La cirugía debe considerarse en caso de que el reflujo produzca complicaciones importantes de la ERGE y no respondieron al tratamiento médico óptimo. Según la diferente literatura la cirugía tiene una alta tasa de fracaso ene l control de los síntomas

con alta tasa de morbilidad. Las complicaciones quirúrgicas son más frecuentes en los niños con deficiencia neurológica, quienes tienen antecedente de

atresia esofágica corregida y en los niños con patología pulmonar. En general se recomienda de acuerdo a cada caso un tratamiento y seguimiento

individualizado: Las regurgitaciones fisiológicas del lactante no requieren tratamiento. El pediatra debe convencer a los padres de que el niño no precisa

exploraciones complementarias y que lo más probable es que disminuyan o desaparezcan con el tiempo, hacia los 12 meses de vida. Las fórmulas antirreflujo (AR) pueden atenuar los síntomas, pero pueden enmascarar los síntomas de ERGE. En caso de persistir el reflujo mas allá de los 18-24 meses,

reconsiderar el diagnóstico.

En el lactante vomitador con sintomatología de irritabilidad puede iniciarse tratamiento empírico supresor de ácido, y/o un cambio a fórmula hidrolizada, si

se sospecha alergia a la proteína leche vaca; si no mejora, se debe completar el diagnóstico. En niños mayores de 2 años con vómitos recurrentes y sin otro

proceso, debe realizarse tránsito intestinal superior y endoscopia con biopsia. En pacientes con pirosis se recomienda medidas alimentarias y tratamiento anti-secretor durante 2-4 semanas. Si no mejora o recae, realizar endoscopia y biopsia.

En la esofagitis péptica, administrar omeprazol durante 3 a 6 meses. Si la esofagitis era microscópica, controlar clínicamente; si la esofagitis era erosiva, el control debe ser endoscópico.

La disfagia con historia de reflujo puede tratarse de forma empírica. En los Eventos inexplicados resueltos de corta duración, acompañados de vómitos o regurgitaciones que tienen lugar con el niño acostado y se relacionan con apnea obstructiva, se debe realizar tratamiento anti-secretor asociado a medidas

generales. En el reflujo gastroesofágico asociado a enfermedad broncopulmonar, habiendo descartado otras causas habituales, se recomienda tratamiento

anti-secretor durante 3 meses. Si la historia no es de RGE se recomienda realizar primero una pHmetría...NDI

NI

NI


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5. RECOMENDACIONES

NINIVENI LENIES


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5. RECOMENDACIONES

ANEXO 1. SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA DE ENFERMEDAD SISTEMICA CAUSANTE DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

SINTOMAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL O ENFERMEDAD

VOMITOS BILIOSO

SANGRADO GASTROINTESTINAL

VOMITO QUE INICIA DESPUÉS DE LOS 6 MESES

ESTREÑIMIENTO

DIARREA

SENSIBILIDAD Y DISTESION ABDOMINAL

NUEMONIA RECURRENTE (MAYOR PROBABILIDAD DE FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA

ENFERMEDAD NEUROLOGICA O SISTEMICA

HEPAESPLENIMEGALIA

MACRO O MICROCEFALIA

CONVULSIONES

HIPO O HIPERTONIA

INFECCIONES CRONICA (HIV)

FIEBRE

FALLA DE MEDRO


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6. ALGORITMO

Fuente: Dr José Luis Moreno Ch. Pediatra


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6. ALGORITMO


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6. ALGORITMO

Fuente: Dr José Luis Moreno Ch. Pediatra nte: Dr José Luis Moreno Ch. Pediatra uente: Dr José Luis Moreno Ch. Pediatra


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6. ALGORITMO


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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL CAMBIO

ID ACTIVIDAD

1 Niveles de evidencia Evidencia clínica actual para el manejo del reflujo

y enfoque Actualizar Enero de 2018

8. ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA

1.Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL, et al. Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young children: A

commentary by the ESPGHAN Comité on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:496-8.

2.Armas H, Molina M, Peña L, Eizaguirre I, Juste M, Sánchez F, Bousoño C. Indicaciones actuales de la monitorización de la pHmetría esofágica en pediatría. An Esp Pediatr 2002;56:49-56.

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