1. Internos: Alex Ortiz Cabezas Vicente Vargas Seplveda Docente: Dr. Garrido

2. Es la situacin clnica derivada de un alza de la presin arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rpido y vigilado de la presin arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por s mismas o por su asociacin a una condicin clnica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presin arterial. www.minsal.cl / Gua Clnica "Hipertensin Arterial Primaria o esencial en personas de 15 aos y ms". Ministerio de Salud, Chile, 2010. 3. Elevacin de las cifras tensionales por sobre 180 mmHg para la Presin arterial sistlica (PAS) y/o sobre 120 mmHg para la Presin arterial diastlica (PAD). Edward J. Roccella and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Joseph L. Izzo, Jr, Daniel W. Jones, Barry J. Materson, Suzanne Oparil, Jackson T. Wright, Jr, Aram V. Chobanian, George L. Bakris, Henry R. Black, William C. Cushman, Lee A. Green, Treatment of High Blood Pressure Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure 4. Hipertensin arterial severa asociada a: Insuficiencia cardiaca sin edema pulmonar Angina estable Cefalea intensa Epistaxis Grave ansiedad Edward J. Roccella and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Joseph L. Izzo, Jr, Daniel W. Jones, Barry J. Materson, Suzanne Oparil, Jackson T. Wright, Jr, Aram V. Chobanian, George L. Bakris, Henry R. Black, William C. Cushman, Lee A. Green, Treatment of High Blood Pressure Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 5. Hipertensin arterial severa asociada a: Encefalopata Hipertensiva Hemorragia Intracerebral Infarto agudo del miocardio Insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar Angina inestable Sndrome Artico agudo Eclampsia. Edward J. Roccella and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Joseph L. Izzo, Jr, Daniel W. Jones, Barry J. Materson, Suzanne Oparil, Jackson T. Wright, Jr, Aram V. Chobanian, George L. Bakris, Henry R. Black, William C. Cushman, Lee A. Green, Treatment of High Blood Pressure Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 6. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA DIFERENCIAS ENTRE EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS EMERGENCIAS URGENCIAS Riesgo vital S No Dao de rganos S No Control presin arterial Minutos u horas 1 a 2 das Manejo En hospital e intensivo Ambulatorio y control Frmacos Intravenosos Va oral de accin rpida 7. La hipertensin aguda severa puede desarrollarse "de novo" o ser parte de la complicacin de una hipertensin esencial o secundaria. la crisis hipertensiva se iniciara con un abrupto aumento de la resistencia vascular sistmica, probablemente relacionada a factores humorales vasoconstrictores. Este brusco incremento de la presin arterial producira tensin mecnica y dao endotelial, que originara un incremento de la permeabilidad, activacin de la cascada de la coagulacin y de las plaquetas y depsito de fibrina . Van den Born BJ, Lowenberg EC, van der Hoeven NV, et al. Endothelial dysfunction, platelet activation, thrombogenesis and fibrinolysis in patients with hypertensive crisis. J Hypertens. 2011; 29:922-927. 8. El dao endotelial y la necrosis fibrinoide de las arteriolas que resultan del severo ascenso de la presin arterial, determinaran isquemia y liberacin de mediadores vasoactivos que perpetuaran el dao La activacin del sistema renina-angiotensina generara mayor vasoconstriccin y produccin de interleukina-6. Adicionalmente, se generaran especies reactivas de oxgeno que podran incrementar la vasoconstriccin de los vasos sanguneos La deplecin de volumen que estimula la liberacin de sustancias vasoconstrictoras desde el rin Van den Born BJ, Lowenberg EC, van der Hoeven NV, et al. Endothelial dysfunction, platelet activation, thrombogenesis and fibrinolysis in patients with hypertensive crisis. J Hypertens. 2011; 29:922-927. 9. Van den Born BJ, Lowenberg EC, van der Hoeven NV, et al. Endothelial dysfunction, platelet activation, thrombogenesis and fibrinolysis in patients with hypertensive crisis. J Hypertens. 2011; 29:922-927. Vasocontrictores circulantes Resistencia Vasc sist. Incremento PA vasoconstrictores circulantes Dao endotelial vasoconstricto res locales Prdida funcin auterregulacin Dao rgano blanco 10. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA Directa relacin a disfuncin orgnica STAT Registry Disnea 29% Dolor torcico 26% Cefalea 23% Alteracin de conciencia 20% Mareos 17% Alteraciones fondo de ojo 17% 11. ANAMNESIS -Antecedente de hipertensin arterial -Frmacos antihipertensivos: cules, dosis -Nivel de adherencia a tratamiento -Cun ptimo era el control de la presin 12. ANAMNESIS -Suspensin abrupta de antihipertensivos -Uso de drogas relacionadas a crisis hipertensivas -Uso de iMAO -insuficiencia renal dilisis -Dieta baja o no en sodio -Frmacos 13. -Cefalea con signos de alarma -Nuseas, emesis -Inquietud, confusin, coma -Convulsiones -Dolor torcico ANAMNESIS 14. Dficit neurolgico nuevo: emergencia hipertensiva o accidente cerebrovascular mientras no se demuestre lo contrario ANAMNESIS 15. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA Evaluacin neurolgica general Evaluacin de pulsos --- asimetra Soplos Masas pulstiles Fondo de ojo EXAMEN FSICO 16. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA Hemograma Funcin renal Electrolitograma Examen orina completa Electrocardiograma Radiografa de trax Ecocardiograma trastorcico ngio-TAC de trax TAC cerebral LABORATORIO A todos Segn clnica 17. Esto es importante de considerar al reducir la presin arterial en pacientes con crisis hipertensivas, pues una reduccin a cifras estrictamente "normales", puede generar hipoperfusin de rganos blancos 18. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA Captopril Inhibidor del ECA da lugar a concentraciones reducidas de angiotensina II, que conduce a disminucin de la actividad vasopresora y secrecin reducida de aldosterona. Dosis VO : 12.5 - 25mg. Vida media: 1,9 hrs Efecto mximo: 15 - 60min. Efectos adversos: IR en estenosis de arterias renales y embarazo 19. Captopril Oral v/s Sub lingual CONCLUSIONES: No hubo ninguna diferencia entre eficiencia de captopril por va oral y sublingual para el control de la hipertensin arterial en pacientes con hipertensin urgencia. Para un tratamiento ms cmodo, captopril oral puede ser una forma ms cmoda eleccin en las urgencias hipertensivas. MATERIALES Y MTODOS: En este estudio observacional retrospectivo, 71 pacientes ingresados con urgencia hipertensiva a los servicios de urgencias de dos hospitales en 2011 cuya presin arterial se registraron antes de la administracin de captopril y la presin arterial se registraron despus de la administracin de captopril en 0-5-15-30 - 45 -60 minutos se incluyeron el estudio. Se compararon las reducciones de la presin arterial de grupos captopril oral y sublingual. 20. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA ESMOLOL -bloqueador cardioselectivo Accin ultra-corta, corta duracin de efecto Metabolizacin no heptica no renal Hipertensin post-operatoria Bolo: 0,5-1 mg/kg en 1 min. Infusin: 50-300 g/kg/min. Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 21. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA LABETALOL Bolo: 10-20 mg, doblar dosis c/ 10 min.hasta total de 300 mg. Infusin: 2-10 mg/min. Bloqueador 1-adrenrgico y no selectivo Efecto inicio rpido Mantiene el gasto cardaco No uso en: asma bronquial, EPOC, insuf. cardaca, bradicardia ni BAV Bloqueo previo en estados hiperadrenrgicos Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 22. NITROPRUSIATO DE SODIO Vasodilatador mixto Accin y duracin ultra-corta Mecanismo de accin mediado por xido ntrico Metabolismo a cianuro No uso de dosis mx. 10 g/kg/min. por > 10 min. Aumenta presin intracraneana Robo de flujo coronario Iniciar 0,25-0,5 g/kg/min hasta 1-2 g/kg/min. Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 23. NITROGLICERINA Venodilatador arteriodilatador a dosis altas Accin y duracin de efecto cortos Accin mediada por xido ntrico RAMs ms frecuentes: cefalea y taquicardia 5-100 g/min. Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 24. HIDRALAZINA Vasodilatador directo Taquicardia refleja Respuesta poco previsible Inicio accin corta, duracin corta Embarazo Bolo: 10 mg c/ 20-30 min. Mx. 20 mg Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 25. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA Edema pulmonar agudo cardiognico Disfuncin sistlica Disfuncin diastlica Nitroglicerina + (Furosemida) Esmolol o Labetalol + (Furosemida) Isquemia miocrdica aguda Sndrome artico agudo Labetalol o Esmolol + Nitroglicerina Labetalol o Esmolol + Nitroprusiato 26. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA Encefalopata hipertensiva Pre-eclampsia y eclampsia Hipertensin arterial perioperatoria Enf. cerebrovascular hemorrgica aguda Labetalol Labetalol Esmolol o Labetalol Labetalol 27. NICARDIPINO Bloqueador canales de calcio dihidropiridnico Alta selectividad vascular Potente actividad vasodilatadora cerebral y coronaria Aumenta el volumen sistlico t1/2 larga Infusin: 5-15 mg/hr. Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 28. CLEVIDIPINO Bloqueador canales de calcio dihidropiridnico No produce taquicardia refleja ni afecta las presiones de llenado cardaco Metabolismo no heptico no renal Insoluble en agua frmula inyectable Infusin: 1-21 mg/hr. Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 29. ENALAPRILAT Preparacin i.v, de forma activa de enalapril Respuesta variable y no predecible Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 30. FENOLDOPAM Agonista de receptores dopaminrgicos-1 perifricos Accin corta, duracin de efecto corto Mejora clearence creatinina, dbito urinario y excrecin sodio Infusin: 0,1- g/kg/min. Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 31. FENTOLAMINA -bloqueador adrenrgico Uso en estados hipercatecolaminrgicos Current and Newer Agents for Hypertensive Emergencies. Alan Padilla Ramos & Joseph Varon 32. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA FRMACOS USADOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS FRMACOS DOSIS V.O. EFECTO MXIMO VIDA MEDIA EFECTOS ADVERSOS Captopril 12.5 - 25 mg. 15 - 60 min. 1.9 horas IR en estenosis de arterias renales Labetalol 200 - 400 mg. 20 - 120 min. 2.5 - 8 horas Broncoespasmo, inotropismo (-), bloqueo AV Furosemida 20 - 40 mg. 1 - 2 horas 0.5 - 1.1 horas Deplecin de volumen Amlodipino 5 - 10 mg. 1 - 6 horas 30 - 50 horas Cefalea, rubor, edema perifrico 33. HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIA Facultad de Medicina Universidad Catlica del Maule FRMACOS IV USADOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS FRMACOS DOSIS INICIO ACCIN DURACIN EFECTOS ADVERSOS Esmolol Bolo: 0,5-1 mg/kg en 1 min. Infusin: 50-300 g/kg/min. 60 seg. 10 - 20 min. Bradicardia Labetalol Bolo: 10-20 mg, doblar dosis c/ 10 min. hasta total de 300 mg. Infusin: 2-10 mg/min. 2 - 5 min. 2 - 6 horas Bradicardia Nitroprusiato de sodio Iniciar 0,25-0,5 g/kg/min hasta 1-2 g/kg/min. 3 seg. 1 - 10 min. Taquifilaxia, intoxicacin por cianuro Nitroglicerina 5-100 g/min. 2 - 5 min. 5 - 10 min. Taquifilaxia, taquicardia refleja 34. Velocidad de reduccin de la PA: Salvo situaciones en el edema pulmonar agudo y la diseccin de la aorta, en el resto la velocidad es disminuir PAM en 20-25% en las primeras 4 h, y luego gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mm Hg a las 12-48 h El alza de presin que acompaa a una trombosis cerebral puede constituir una respuesta adaptativa para mantener el flujo en un territorio vulnerable. Se recomienda que el tratamiento antihipertensivo se reserve para pacientes con diastlicas > 120 mm Hg, tratando de reducir la presin en 20% en las primeras 24 h. Si el paciente presenta acentuacin del compromiso de conciencia o neurolgico las cifras tensionales deben aumentar. Conceptos importantes Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial 35. Conceptos importantes Velocidad de reduccin de la PA: Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar si la PAS >170 mmHg., siendo la meta alcanzar presiones sistlicas de 140-160 mmHg y no menos. En la hemorragia subaracnodea (HSA) la HTA no debe ser tratada, salvo cifras >220/130 mmHg. Dado el intenso vasoespasmo que la acompaa, la HTA aguda constituye un mecanismo compensador En la preeclampsia severa y en la eclampsia, el manejo debe realizarse en una unidad con monitoreo materno y fetal continuo. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial 36. MANEJO DE UNA HIPERTENSIN SEVERA NO COMPLICADA, EN UN SERVICIO DE URGENCIA Situacin actual: 1. La conducta frecuente de los mdicos en estas circunstancias es administrar un frmaco con rpido efecto hipotensor, como furosemida i.v. o nifedipina sublingual. 2. Ello produce una falsa tranquilidad en el mdico y el enfermo, por la rpida cada de la PA pero hay tres riesgos importantes: a. Hipoperfusin de rganos vitales; b. Lipotimia al ponerse de pie y abandonar el recinto asistencial; c. Falsa tranquilidad para el enfermo. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial 37. MANEJO DE UNA HIPERTENSIN SEVERA NO COMPLICADA, EN UN SERVICIO DE URGENCIA Sugerencias: a) Poner al paciente en reposo, tranquilizarlo, explicarle que sus sntomas no son por HTA y controlarlo 30 min ms tarde. Frente a un tratamiento suspendido, reiniciarlo. b) Referirlo a su mdico tratante o policlnico para que dentro de 24 a 48 h, despus de tomar los exmenes basales de rutina, se inicie terapia oral de acuerdo con los esquemas teraputicos existentes. c) Si se estima necesario iniciar terapia en el momento, son buenas alternativas el captopril y la clonidina, de tal manera que la cada de la presin arterial sea gradual, permitiendo la puesta en marcha de los mecanismos locales de autoregulacin de flujo. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial 38. Crisis Hipertensiva e IRC 39. Crisis Hipertensiva en embarazo Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una causa principal de mortalidad y morbilidad materno fetal y neonatal. La hipertensin gravdica se clasifica en una de 5 categoras - Hipertensin Crnica - Hipertensin gestacional - Hipertensin transitoria - Preeclampsia - Hipertensin crnica con preeclampsia aadida s Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNC ) 40. Crisis Hipertensiva en embarazo Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNC ) 41. Crisis Hipertensiva en embarazo Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNC ) 42. Tratamiento crisis Hipertensiva en embarazo Individualizado Eclampsia, comenzar con Sulfato de magnesio a dosis de 4 gr. en bolo y posteriormente 2 gr/hora en perfusin. Tratamiento hipotensor por va intravenosa para mantener la PAD entre 90 y 105 mmHg, ya que los descensos bruscos pueden producir muerte fetal. Los frmacos de eleccin son Hidralacina a dosis de 10 mg IV (o en perfusin durante 10 minutos hasta reducir la PA al valor deseado) y/o Labetalol a dosis de 50 mg., y posteriormente pasar a dosis de mantenimiento que ser de 10-50 mg/6horas de Hidralacina y de 50-600 mg/6 horas de Labetalol . Actualizacin de las crisis hipertensivas. Autores: Enrique Martin Riobo. Emilio Garcia Criado. Grupo de HTA SAMFyC. Miembros de la SAHTA 43. Tratamiento crisis hipertensiva en embarazo Diurticos no debemos usarlos como hipotensores, pues estamos ante una situacin hipovolmica, y solo estara justificado, ante la presencia de EAP u oliguria. Betabloqueantes (disminuyen el flujo sanguneo uterino). IECAS, ARA II y diurticos deberan ser evitados Furosemida a dosis de 20-40 mg bajo un control estricto de diuresis y PVC. Actualizacin de las crisis hipertensivas. Autores: Enrique Martin Riobo. Emilio Garcia Criado. Grupo de HTA SAMFyC. Miembros de la SAHTA