INTRODUCCIÓN  -  El tratamiento de la hipertensión es la causa más común de visitas a las oficinas de los adultos no embarazadas a los médicos en los Estados Unidos y para el uso de los medicamentos recetados [1]. La Salud y Nutrición Encuesta Nacional (NHANES) realizado entre 2005 y 2008 estima que aproximadamente el 29 al 31 por ciento de los adultos en los EE.UU. tienen hipertensión [1]. Extrapolando estos datos, aproximadamente 76,4 millones de estadounidenses mayores de 20 años tienen hipertensión [2]. Los datos del NHANES 1999-2006 sugieren que hasta un 8 por ciento de los adultos en Estados Unidos han diagnosticado hipertensión.

El número de pacientes con hipertensión es probable que aumente a medida que envejece la población, ya sea aislado hipertensión sistólica o sistólica combinada y la hipertensión diastólica ocurre en la mayoría de las personas mayores de 65 años (figura 1)   [3]. La creciente incidencia de obesidad también aumentará el número de individuos hipertensos [3]. (Ver"El tratamiento de la hipertensión en el paciente de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada sobre   todo".)

A pesar de la prevalencia de la hipertensión y sus complicaciones asociadas, el control de la enfermedad es lejos de ser suficiente. Aunque las tasas de conciencia hipertensión, tratamiento y control han mejorado en las últimas décadas, los datos de 2005 a 2008 la encuesta NHANES muestran que sólo el 50,1 por ciento de las personas con hipertensión arterial tienen su presión arterial bajo control, que se define como un nivel por debajo de 140/90 mmHg (tabla 1)   [4,5].

Hay muchas razones posibles para las bajas tasas de control de la presión arterial, incluyendo la falta de acceso a servicios de salud y medicamentos, así como la falta de adherencia con el tratamiento a largo plazo para una condición que suele ser asintomática [6]. Este último puede ser particularmente cierto cuando la terapia puede interferir con la calidad de vida del paciente y cuando sus beneficios inmediatos pueden no ser evidentes para el paciente. La inercia terapéutica, definida como el incumplimiento por parte de los proveedores para aumentar la terapia en el marco de control de la presión arterial pobres identificados, también se está convirtiendo en una barrera bien reconocido para lograr la mejora de las tasas de control [7]. Por lo tanto, la hipertensión probablemente seguirá siendo el factor de riesgo más común de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular [8]. (Ver "la adherencia del paciente y el tratamiento de la   hipertensión".)

Este tema proporciona una visión general de las definiciones, la patogénesis, complicaciones, diagnóstico, evaluación y manejo de la hipertensión. Discusiones detalladas de todos estos temas se encuentran por separado. El lector se dirige, cuando sea necesario, a las discusiones más detalladas de estos temas en otros temas.

DEFINICIONES

Hipertensión  -  Las siguientes definiciones se sugirieron en 2003 por el séptimo informe del Joint National Committee (JNC 7) y se basan en el promedio de dos o medido más propiamente (tabla 2) lecturas en cada una de   dos o más oficinas visitas después de una inicial pantalla [4,5]:

● La presión arterial normal: sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg

● prehipertensión: sistólica de 120 a 139 mmHg o diastólica de 80 a 89 mmHg (ver "prehipertensión")

● Hipertensión:

• Escenario 1: sistólica de 140 a 159 mmHg o diastólica de 90 a 99 mmHg

• Escenario 2: sistólica ≥ 160 mmHg o diastólica ≥ 100 mmHg

Para la mayoría de los estudios y en la práctica clínica, los pacientes que están tomando activamente medicamentos antihipertensivos suelen definirse como tener hipertensión, independientemente de su presión arterial observada.

Aunque las definiciones de la hipertensión (incluyendo las etapas 1 y 2 hipertensión) y prehipertensión no se abordaron específicamente en los 2014 Directrices-evidenciado la base para la gestión de la Hipertensión Arterial en Adultos según lo informado por los miembros de los grupos designados para JNC 8, se adoptaron los umbrales para la tratamiento de la presión arterial que son generalmente consistentes con estas definiciones [4].

La hipertensión sistólica aislada se considera presente cuando la presión arterial es ≥140 / <90 mmHg, y la hipertensión diastólica aislada se considera presente cuando la presión arterial es <140 / ≥90 mmHg. Los pacientes con presión arterial ≥140 / ≥90 se considera que tienen mixta sistólica / diastólica hipertensión.

Estas definiciones se aplican a los adultos en ninguna medicación antihipertensiva y que no están gravemente enfermos. Si hay una disparidad en la categoría entre las presiones sistólica y diastólica, el valor más alto determina la gravedad de la hipertensión.

Definiciones similares pero no idénticos se sugirieron en las Sociedades Europeas de Hipertensión 2013 y Cardiología (ESH / ESC) lineamientos para el manejo de la hipertensión arterial [9]. La principal diferencia es que las directrices europeas dividen presión arterial por debajo de 140/90 mmHg en tres categorías ("óptimo", "normal", y "normal-alta") en lugar de las dos categorías ("normal" y "prehipertensión") definidos por JNC 7.

La importancia pronóstica de la presión arterial como factor de riesgo cardiovascular parece ser dependiente de la edad. La presión sistólica es el mayor predictor de riesgo en los pacientes mayores de 50 a 60 años [10]. En la edad de 50 años, la presión arterial diastólica es un mejor predictor de mortalidad que las lecturas sistólica [11]. La hipertensión sistólica en las personas mayores se discute en detalle por separado. (Ver "El tratamiento de la hipertensión en el paciente de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada sobre   todo".)

Definiciones basadas en lecturas ambulatoria y domiciliaria  -  Cada vez más, el diagnóstico de la hipertensión se hace mediante la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o control de la presión arterial en el hogar. Si bien existe cierto debate acerca de la definición más apropiada, los siguientes criterios diagnósticos fueron sugeridas por los 2013ESH / ESC directrices; el cumplimiento de uno o más de estos criterios califica como la hipertensión [9]:

● Un promedio de 24 horas de 130/80 mmHg o superior

● Durante el día (despierto) promedio de 135/85 mmHg o superior

● Nocturna (dormido) promedio de 120/70 mmHg o superior

Inicio lecturas correlacionan más estrechamente con los resultados de las mediciones ambulatorias durante el día que con la presión arterial tomadas en el consultorio del médico. A pesar de que sigue siendo controvertido, la hipertensión puede estar definida por las lecturas de presión arterial en el hogar repetidas que promedian ≥ 135/85 mmHg. El uso de control de la presión arterial ambulatoria y el hogar en adultos se discute en detalle en otra parte. (Ver "La monitorización ambulatoria de la presión arterial y la hipertensión de bata blanca en los adultos" y "medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en los adultos", la sección sobre "control de la presión arterial   ambulatoria".)

Tanto la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada son condiciones que pueden definirse en base a la comparación de la MAPA y mediciones de la presión arterial en consultorios.

Hipertensión de bata blanca  -  hipertensión de bata blanca se define como la presión arterial que se eleva constantemente por las lecturas de la oficina, pero no cumple con los criterios de diagnóstico para la hipertensión en base a lecturas fuera de la oficina. (Ver "control de la presión arterial ambulatoria y la hipertensión de bata blanca en adultos", sección "hipertensión de bata   blanca".)

Enmascarado hipertensión  -  Enmascarados hipertensión se define como la presión arterial que se eleva constantemente por las mediciones fuera de la oficina, pero no cumple con los criterios para la hipertensión basada en lecturas de oficina. (Ver "La monitorización ambulatoria de la presión arterial y la hipertensión de bata blanca en los adultos", sección "hipertensión   enmascarada".)

Moderado a retinopatía hipertensiva severa (antes llamada "hipertensión maligna")  -  Moderado a retinopatía hipertensiva severa, correspondientes a los grados III y retinopatía hipertensiva IV, se refiere a los cambios fisiopatológicos específicos que pueden estar asociados con la hipertensión marcada, incluyendo la retina hemorragias, exudados o edema de papila (foto   1  y cuadro 2 y cuadro   3) [12]. Estos hallazgos pueden estar asociados con la encefalopatía hipertensiva y nefroesclerosis hipertensiva aguda (antes llamado "nefroesclerosis maligna"). (Ver "de moderada a severa retinopatía hipertensiva y encefalopatía hipertensiva en los   adultos".)

La hipertensión maligna se asocia generalmente con la presión diastólica por encima de 120 mmHg. Sin embargo, puede ocurrir en la presión diastólica tan bajas como 100 mmHg en pacientes previamente normotensos con hipertensión aguda debido a preeclampsia o glomerulonefritis aguda.

Emergencia hipertensiva  -  Hipertensión severa (por lo general una presión arterial diastólica superior a 120 mmHg) con evidencia de daño de órgano terminal aguda se define como una emergencia hipertensiva. Una emergencia hipertensiva puede ser potencialmente

mortal y requiere tratamiento inmediato, por lo general con medicamentos parenterales en un entorno supervisado (tabla   3). (Ver "Evaluación y tratamiento de las urgencias hipertensivas en los   adultos".)

Urgencia hipertensiva  -  hipertensión severa (por lo general una presión arterial diastólica por encima de 120 mmHg) en pacientes asintomáticos se conoce como urgencia hipertensiva.No hay beneficio comprobado de reducción rápida de la presión arterial en pacientes asintomáticos que no tienen evidencia de daño de órgano terminal aguda y corren poco riesgo a corto plazo [13-15]. (Ver "La gestión de la hipertensión asintomática grave (urgencias hipertensivas) en   adultos".)

PRIMARIA (IMPRESCINDIBLE) HIPERTENSIÓN

Patogénesis  -  Mantenimiento de la presión arterial es necesario para la perfusión de órganos. En general, la tensión arterial se determina por la siguiente ecuación:

Presión arterial (PA) = gasto cardíaco (CO) x resistencia vascular sistémica (SVR)

La presión arterial reacciona a los cambios en el medio ambiente para mantener la perfusión de órganos en una amplia variedad de condiciones. Los principales factores que determinan la presión arterial son: el sistema nervioso simpático; el sistema renina-angiotensina-aldosterona; y el volumen de plasma (en gran parte mediada por los riñones).

La patogénesis de la hipertensión primaria (antes llamada hipertensión "esencial") es poco conocida, pero es más probable el resultado de numerosos factores genéticos y ambientales que tienen múltiples efectos de composición sobre la estructura y la función cardiovascular, y renal. Algunos de estos factores se discuten en la sección siguiente.

Factores de riesgo de (esencial) la hipertensión primaria  -  Aunque la etiología exacta de la hipertensión primaria sigue siendo poco clara, un número de factores de riesgo están fuertemente e independientemente asociados con su desarrollo, incluyendo:

● Edad - La edad avanzada se asocia con aumento de la presión arterial, la presión arterial sistólica en particular, y un aumento de la incidencia de la hipertensión.

● Obesidad - La obesidad y el aumento de peso son los principales factores de riesgo para la hipertensión y también son determinantes del aumento de la presión arterial que se observa comúnmente con el envejecimiento [16,17]. (Ver "La reducción de la obesidad y el peso en la   hipertensión".)

● Antecedentes familiares - La hipertensión es dos veces más común en personas que tienen uno o dos padres hipertensos, y múltiples estudios epidemiológicos sugieren que los factores genéticos representan aproximadamente el 30 por ciento de la variación en la presión arterial en diferentes poblaciones [18,19]. (Ver "Los factores genéticos en la patogénesis de la esencial) la hipertensión primaria   (".)

● Race - La hipertensión tiende a ser más común, ser más graves, ocurren temprano en la vida, y se asocia con un mayor daño de órgano blanco en los negros. (Ver "complicaciones hipertensivas en los   negros".)

● Reducción del número de nefronas - Reducción de masa de nefronas adulto puede predisponer a la hipertensión, que puede estar relacionada con factores genéticos, trastornos del desarrollo intrauterino (por ejemplo, la hipoxia, las drogas, deficiencia nutricional), los nacimientos prematuros, y el medio ambiente postnatal (por ejemplo, la malnutrición, las infecciones). (Ver "Posible papel de bajo peso al nacer en la patogénesis de esencial) la hipertensión primaria   (".)

● Dieta alta en sodio - El exceso de ingesta de sodio (por ejemplo,> 3000 mg / día) aumenta el riesgo de hipertensión, y la restricción de sodio reduce la presión arterial. (Ver "El consumo de sal, la restricción de sal, y esencial) la hipertensión primaria (" y "primario de baja renina (esencial) la   hipertensión".)

● El consumo excesivo de alcohol - el consumo excesivo de alcohol se asocia con el desarrollo de la hipertensión. (Ver "beneficios cardiovasculares y los riesgos del consumo moderado de alcohol", la sección sobre   "Hipertensión".)

● La inactividad física - La inactividad física aumenta el riesgo de hipertensión, y el ejercicio es un medio eficaz para reducir la presión arterial [16,20]. (Ver "El ejercicio en el tratamiento y prevención de la hipertensión", sección   "Eficacia".)

● La diabetes y dislipidemia - La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes y la dislipidemia, parecen estar asociados con un mayor riesgo de desarrollar hipertensión [21].

● Los rasgos de personalidad e la depresión - La hipertensión pueden ser más comunes entre las personas con ciertos rasgos de personalidad, como las actitudes hostiles y tiempo deurgencia / impaciencia [22] al igual que entre las personas con depresión [23].

● hipovitaminosis D - deficiencia de vitamina D parece cada vez que se asocia con un mayor riesgo de hipertensión, al menos en algunas poblaciones [24].

SECUNDARIOS O QUE CONTRIBUYEN causas de la hipertensión  -  Una serie de condiciones médicas comunes y no comunes pueden aumentar la presión arterial y conducir a la hipertensión secundaria. En muchos casos, estas causas pueden coexistir con el factores de riesgo para la hipertensión primaria y son barreras importantes para lograr el control de la presión arterial adecuada. (Ver "Evaluación de la hipertensión secundaria" y "Definición, factores de riesgo, y la evaluación de la hipertensión resistente", la sección sobre "Las causas secundarias de   hipertensión".)

Las principales causas de hipertensión secundaria incluyen:

● prescripción o medicamentos de venta libre:

• Los anticonceptivos orales, particularmente los que contienen dosis más altas de estrógeno, que a menudo puede aumentar la presión sanguínea dentro del rango normal, pero también puede inducir la hipertensión abierta (ver "Efecto de los anticonceptivos orales y la terapia hormonal postmenopáusica sobre la presión   arterial")

• Los agentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), el uso particular crónica (ver "AINE y paracetamol: Efectos sobre la presión arterial y la   hipertensión")

• Los antidepresivos, como los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

• Los glucocorticoides

• Los descongestionantes, como la pseudoefedrina

• medicamentos para la pérdida de peso

• Eritropoyetina

• Ciclosporina

• Los estimulantes, incluyendo el metilfenidato y las anfetaminas

● uso ilícito de drogas - Las drogas como las metanfetaminas y la cocaína pueden elevar la presión arterial.

● la enfermedad renal primaria - Tanto la enfermedad renal aguda y crónica, en particular con trastornos glomerulares o vasculares, puede conducir a la hipertensión. (Ver "Descripción de la hipertensión en la enfermedad renal aguda y   crónica".)

● aldosteronismo primario - La presencia de exceso de mineralocorticoides primario, principalmente la aldosterona, se debe sospechar en cualquier paciente con la tríada de hipertensión, hipocalemia inexplicable, y alcalosis metabólica. Sin embargo, algunos pacientes tienen una concentración normal de plasma de potasio. La presencia de aldosteronismo primario también debe ser considerado en pacientes con hipertensión resistente. (Ver "Características Fisiopatología y clínicas de aldosteronismo primario" y "Estudio del paciente con hipertensión e   hipopotasemia".)

● Hipertensión renovascular - enfermedad renovascular es un trastorno relativamente común. Hipertensión renovascular es más a menudo debido a la displasia fibromuscular en pacientes más jóvenes y con más frecuencia debido a la aterosclerosis en pacientes de edad avanzada. (Consulte "Establecer el diagnóstico de la hipertensión   renovascular".)

● La apnea obstructiva del sueño - trastornos respiratorios durante el sueño parece ser un factor de riesgo independiente para la hipertensión sistémica. (Ver "La apnea obstructiva del sueño y la enfermedad   cardiovascular".)

● El feocromocitoma - feocromocitoma es una causa rara de hipertensión secundaria. Cerca de la mitad de los pacientes con feocromocitoma tienen hipertensión paroxística; la mayoría del resto tienen lo que parece ser la hipertensión primaria. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de feocromocitoma" y "Tratamiento del feocromocitoma en   adultos".)

● Síndrome de Cushing - El síndrome de Cushing es una causa rara de hipertensión secundaria, pero la hipertensión es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con síndrome de Cushing. (Ver "manifestaciones Epidemiología y clínicas del síndrome de   Cushing".)

● Otros trastornos endocrinos - El hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y también pueden inducir hipertensión. (Ver "Los efectos cardiovasculares de hipotiroidismo" y"Los efectos cardiovasculares del hipertiroidismo" y "El hiperparatiroidismo primario: manifestaciones clínicas", sección   "Cardiovascular".)

● Coartación de la aorta - Coartación de la aorta es una de las principales causas de hipertensión secundaria en los niños pequeños, pero también puede ser diagnosticado en la edad adulta [25]. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de coartación de la   aorta".)

Complicaciones de la hipertensión  -  La hipertensión se asocia con una serie de efectos adversos graves. La probabilidad de desarrollar estas complicaciones se incrementa con niveles más altos de la presión arterial. El aumento del riesgo comienza cuando la presión arterial se eleva por encima de 115/75 mmHg en todos los grupos de edad (figura 2A-B)   [26]. Sin embargo, esta relación no prueba causalidad, que sólo puede ser demostrado por los ensayos aleatorios que muestran los beneficios de la reducción de la presión arterial.

La hipertensión es cuantitativamente el principal factor de riesgo modificable de enfermedad cardiovascular prematura, siendo más común que el tabaquismo, dislipemia o diabetes, que son los otros factores de riesgo importantes [27]. En los pacientes de más edad, la presión sistólica y la presión del pulso son más poderosos determinantes del riesgo de que la presión diastólica [10]. Es importante destacar que el aumento del riesgo cardiovascular asociado con la hipertensión se ve afectada por la presencia o ausencia de otros factores de riesgo(figura 3)   [28]. (Ver "riesgos cardiovasculares de la   hipertensión".)

Cada una de las siguientes complicaciones está estrechamente asociada con la presencia de hipertensión:

● La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un hallazgo frecuente y precoz en pacientes con hipertensión arterial [29]. HVI se asocia con una mayor incidencia de fallo posterior del corazón, infarto de miocardio, muerte súbita, y los accidentes cerebrovasculares (figura 4)   [30]. (Ver "Implicaciones clínicas y tratamiento de la hipertrofia ventricular izquierda en lahipertensión".)

● El riesgo de insuficiencia cardíaca, tanto sistólica (fracción de eyección reducida) y diastólica (fracción de eyección conservada), aumenta con el grado de elevación de la presión arterial [31]. La patogenia de la insuficiencia cardíaca en pacientes con hipertensión es tanto isquémica y no isquémica. (Ver "Epidemiología y causas de la insuficiencia   cardiaca".)

● La hipertensión arterial es el factor de riesgo más común y el más importante para el accidente cerebrovascular isquémico, cuya incidencia puede ser notablemente reducido por el tratamiento antihipertensivo eficaz [32]. (Ver "El diagnóstico clínico de subtipos de ictus", la sección sobre "Ecología y factores de   riesgo".)

● La hipertensión es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la hemorragia intracerebral [33]. (Ver "espontánea hemorragia intracerebral: Patogénesis, características clínicas y el   diagnóstico».)

● La hipertensión es un factor de riesgo para la enfermedad isquémica del corazón, incluyendo infarto de miocardio y las intervenciones coronarias [27]. (Ver "Descripción general de los equivalentes de riesgo y los factores de riesgo establecidos para la enfermedad   cardiovascular".)

● La hipertensión es un factor de riesgo para la enfermedad crónica enfermedad renal y renal terminal (figura 5)   [34,35]. Se puede tanto causar directamente una enfermedad renal, que se llama nefroesclerosis hipertensiva, y acelerar la progresión de una variedad de otras enfermedades renales. La relación entre la hipertensión arterial y la enfermedad renal es mayor entre los afro-americanos. (Ver "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la nefroesclerosis hipertensiva" y "terapia antihipertensiva y la progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en   adultos".)

Diagnóstico de la hipertensión

Proyección  -  Las directrices 2007 Estados Unidos Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el cribado para la presión arterial alta en los adultos recomiendan el cribado cada dos años para las personas con presión sistólica y diastólica por debajo de 120 mmHg y 80 mmHg, respectivamente (presión arterial normal), y anual para las personas con una presión sistólica de 120 mmHg a 139 o una presión diastólica de 80 a 89 mmHg (prehipertensión) [36]. (Ver "El cuidado preventivo en adultos:   Recomendaciones".)

Medición  -  La hipertensión puede ser diagnosticado, ya sea con o medidas basados en la oficina fuera de la oficina. Cuando sea factible, la hipertensión diagnosticada mediante medidas basadas en la oficina debe ser confirmado mediante mediciones fuera de la oficina.

Si se utilizan las mediciones basadas en la oficina, la técnica y la interpretación de la presión sanguínea adecuada es esencial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión. Hay una variedad de pasos que se deben seguir para lograr la máxima precisión en este proceso (tabla 2)   [37]. La técnica preferida se discute en detalle por separado. (Ver "medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en los   adultos".)

En ausencia de lesión de órganos diana, no debe hacerse el diagnóstico de la hipertensión leve hasta que la presión arterial se ha medido en al menos tres visitas, espaciados durante un período de semanas a meses. Además de obtener múltiples mediciones de la presión arterial, la presión arterial debe medirse en ambos brazos, y, sobre todo en las personas mayores o las personas con síntomas ortostáticos potenciales, medidas posturales se deben tomar:

● lecturas de la presión arterial sistólica en los brazos izquierdo y derecho debe ser más o menos equivalente. Una discrepancia de más de 15 mmHg puede indicar estenosis subclavia y, por lo tanto, la enfermedad arterial periférica. (Ver "medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en los   adultos".)

● hipotensión postural, que se define como un 20 mmHg o mayor caída en la presión sistólica al levantarse de la posición supina a una posición vertical sin ayuda, debe llevarse a cabo en pacientes mayores de 65 años, los que experimentan mareos o debilidad al ponerse de pie, o las personas con diabetes. (Ver "Los mecanismos, causas, y la evaluación de la hipotensión   ortostática".)

Fuera de la oficina de la medición de la presión arterial, incluyendo la auto-medición de la presión arterial en el hogar y la monitorización de la presión arterial ambulatoria (MAPA), se presentan en detalle en otra parte. (Ver "La monitorización ambulatoria de la presión arterial y la hipertensión de bata blanca en los adultos" y "medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en los   adultos".)

Usos de los y las indicaciones para la monitorización ambulatoria  -  MAPA registra la presión arterial en intervalos predefinidos (por lo general cada 15 a 20 minutos durante el día y cada 30 a 60 minutos durante el sueño). MAPA puede diagnosticar o confirmar el diagnóstico de la hipertensión e identificar bata blanca y la hipertensión enmascarada. Las posibles indicaciones de la MAPA se describen a continuación. (Ver "Las indicaciones para la MAPA   'a continuación.)

Aproximadamente 20 a 25 por ciento de los pacientes con estadio 1 oficina de la hipertensión tiene "bata blanca" o aislado hipertensión oficina en que su presión arterial es normal, en repetidas ocasiones, cuando se mide en casa, en el trabajo, o por MAPA. Este problema es más común en los ancianos, pero es infrecuente (menos de 5 por ciento) en pacientes con presiones diastólicas oficina ≥105 mmHg. Una forma de minimizar el efecto de bata blanca es utilizar la técnica de medición oficina correspondiente y, potencialmente, al utilizar dispositivos automatizados que obtienen sistemáticamente múltiples mediciones de la presión arterial se repite a intervalos de tiempo específicos [38]. (Ver "control de la presión arterial ambulatoria y la hipertensión de bata blanca en adultos", sección "hipertensión de bata   blanca".)

Monitorización ambulatoria en grandes poblaciones ha revelado un número significativo de pacientes que han elevado lecturas fuera de la oficina a pesar de las lecturas normales de oficina (es decir, la hipertensión enmascarada) [39]. Datos limitados sugieren que el riesgo cardiovascular es elevada en estos pacientes en un grado similar al de los pacientes con hipertensión sostenida. (Ver "La monitorización ambulatoria de la presión arterial y la hipertensión de bata blanca en los adultos", sección "hipertensión   enmascarada".)

Las indicaciones para la MAPA  -  Las indicaciones principales para la MAPA son los siguientes (ver "La monitorización ambulatoria de la presión arterial y la hipertensión de bata blanca en los adultos", sección "Indicaciones para la MAPA   '):

● Para confirmar el diagnóstico de sospecha de hipertensión de bata blanca en pacientes con lecturas de oficinas elevadas y sin evidencia de lesión de órganos diana

● Para confirmar una mala respuesta a los medicamentos antihipertensivos prescritos

● Para confirmar las lecturas de la presión arterial de la presión arterial normales obtenidos por el autocontrol en el hogar

Además de los pacientes con sospecha de hipertensión de bata blanca, la monitorización ambulatoria podría ser considerado en las siguientes circunstancias:

● hipertensión episódica Sospecha (por ejemplo, feocromocitoma)

● Determinar la respuesta terapéutica (es decir, controlar la presión arterial) en pacientes que se sabe que tienen un efecto sustancial bata blanca)

● síntomas de hipotensión mientras toma medicamentos antihipertensivos

● La hipertensión resistente

● La disfunción autonómica

EVALUACIÓN  -  Una vez que se ha determinado que el paciente tiene hipertensión persistente, una evaluación se debe realizar para determinar la siguiente información (ver "La evaluación inicial de los adultos   hipertensos"):

● Para determinar la extensión del daño en órganos diana y / o enfermedad cardiovascular establecida.

● Para evaluar otros factores de riesgo cardiovascular. (Ver "Descripción general de los equivalentes de riesgo y los factores de riesgo establecidos para la enfermedad   cardiovascular".)

● Identificar los factores de estilo de vida que podrían contribuir a la hipertensión. (Consulte "factores de riesgo para el esencial) la hipertensión primaria   ('arriba.)

● Identificar las sustancias de interferencia (por ejemplo, el uso crónico de fármacos antiinflamatorios no esteroides, anticonceptivos orales) y causas potencialmente curables de hipertensión secundaria. (Ver "Las causas secundarias de hipertensión o que contribuyen   'de arriba.) La mayoría de los pacientes con sospecha de primaria (esencial) la hipertensión deben someterse a una relativamente limitada elaboración de causas secundarias que utilizan información obtenida de la historia, el examen físico y pruebas de laboratorio de rutina.(Ver "Historia" a continuación y "El examen físico" a continuación y "Las pruebas de laboratorio   'a continuación.) Sin embargo, es importante ser consciente de los indicios clínicos que sugieren la posible presencia de una de las causas de hipertensión secundaria (tabla 4), que puede indicar la necesidad de una evaluación más amplia.   Estos temas se discuten en detalle en otra parte. (Ver "La evaluación inicial del adulto hipertenso" y "Evaluación de la hipertensión   secundaria".)

Historia  -  La historia debe buscar aquellos hechos que ayudan a determinar la presencia de precipitantes o agravantes factores (incluyendo los medicamentos de venta con receta, agentes anti-inflamatorios no esteroides sin receta y el consumo de alcohol), la duración de la hipertensión, los intentos previos de tratamiento, el grado de daño de órgano blanco, y la presencia de otros factores de riesgo conocidos de enfermedad cardiovascular (tabla   5).

El examen físico  -  Los principales objetivos de la exploración física son evaluar si hay signos de daño de órgano terminal, enfermedad cardiovascular establecida, y la evidencia de las posibles causas de hipertensión secundaria. El examen físico debe incluir el examen de fondo de ojo subutilizada pero importante evaluar para la retinopatía hipertensiva (tabla   6).

Las pruebas de laboratorio  -  Las siguientes pruebas deben realizarse en todos los pacientes con diagnóstico reciente de hipertensión [5,40] (ver "La evaluación inicial de los adultos hipertensos", sección "Pruebas de   laboratorio"):

● Los electrolitos y creatinina sérica (para calcular la tasa de filtración glomerular estimada)

● La glucosa en ayunas

● Análisis de orina

● Perfil lipídico (total y HDL-colesterol, triglicéridos)

● Electrocardiograma (ECG)

Pruebas adicionales  -  Las pruebas adicionales pueden ser indicadas en ciertas configuraciones:

● Aumento de la albuminuria se reconoce cada vez más como un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular [41]. Una discusión de la detección de un aumento de la albuminuria entre los no diabéticos con hipertensión se presenta por separado. (Ver "aumento moderado albuminuria (microalbuminuria) y enfermedad cardiovascular" y"Epidemiología de la enfermedad renal   crónica".)

● La ecocardiografía es un medio más sensibles de la identificación de la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que un ECG. Está indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente evidente o sospecha disfunción ventricular izquierda o enfermedad arterial coronaria [42]. (Ver "Implicaciones clínicas y tratamiento de la hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión", sección en "Indicaciones de la ecocardiografía en pacientes   hipertensos".)

Las pruebas para la hipertensión secundaria  -  Las causas secundarias de hipertensión son relativamente poco frecuentes, y pruebas para la hipertensión secundaria puede producir resultados falsos positivos. Por lo tanto, es la detección de las causas secundarias no recomendado para todos los pacientes con hipertensión primaria. En cambio, un enfoque específico se indica mediante el cual la detección de causas secundarias se debe realizar sólo en los pacientes con una presentación inusual de la hipertensión (nueva aparición en una presentación especial jóvenes o especialmente la vejez, con la etapa 2 la hipertensión, la aparición brusca de la hipertensión en un paciente con presión arterial previamente normal, hipertensión resistente) o aquellos con un indicio clínico para una causa específica de la hipertensión, tal como un soplo abdominal (sugestiva de la hipertensión renovascular) o bajo nivel de potasio en suero (sugerente de aldosteronismo primario). (Ver "Evaluación de la hipertensión   secundaria".)

La evaluación potencial de renovascular y otras causas secundarias de hipertensión se analiza por separado en detalle. (Ver "Evaluación de la hipertensión   secundaria".)

TRATAMIENTO

Beneficios del control de la presión arterial  -  En los ensayos aleatorizados a gran escala, la terapia antihipertensiva produce una reducción de casi el 50 por ciento del riesgo relativo en la incidencia de insuficiencia cardíaca, una reducción del riesgo relativo del 30 al 40 por ciento en el accidente cerebrovascular, y una reducción del riesgo relativo del 20 al 25 por ciento en el infarto de miocardio [43].

Estas reducciones del riesgo relativo corresponden a los siguientes beneficios absolutos: la terapia antihipertensiva de cuatro a cinco años evita un evento coronario en un 0,7 por ciento de los pacientes y un evento cerebrovascular en un 1,3 por ciento de los pacientes para un beneficio absoluto total de aproximadamente 2 por ciento (figura 6) [ 44]. Por lo tanto, 100 pacientes deben ser tratados durante cuatro o cinco años para evitar una complicación en dos pacientes. Se presume que estas estadísticas subestiman el verdadero beneficio de tratamiento de hipertensión en fase 1, ya que estos datos se obtuvieron a partir de los ensayos de duración relativamente corta (cinco a siete años); esto puede ser insuficiente para determinar la eficacia de la terapia antihipertensiva en las enfermedades más largo plazo tales como la aterosclerosis y la insuficiencia cardiaca. (Ver "La hipertensión: ¿Quién debe serentendido?".)

Igual, si no mayor reducción de riesgo relativo se ha demostrado con el tratamiento antihipertensivo de pacientes mayores hipertensos (mayores de 65 años), la mayoría de los cuales han hipertensión sistólica aislada. Debido a la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo cardiovascular en general, aunque modesto y relativamente reducciones a corto plazo en la presión arterial pueden proporcionar beneficios absolutos que son mayores que la observada en los pacientes más jóvenes. (Ver "El tratamiento de la hipertensión en el paciente de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada sobre   todo".)

Los beneficios de la terapia antihipertensiva son menos claras y más controvertido en pacientes que tienen (presión arterial menor de hipertensión leve 150/90 mmHg) y sin enfermedad cardiovascular preexistente y en pacientes de edad avanzada que son frágiles. (Ver "La hipertensión: ¿Quién debe ser entendido?", Sección "bajo riesgo los pacientes" y "Tratamiento de la hipertensión en el paciente de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada sobre todo", sección "Problema de la   fragilidad".)

¿Quién debe ser tratado?  -  Todos los pacientes hipertensos deben someterse (estilo de vida) la modificación no farmacológico apropiado (tabla   7). (Ver "terapia no farmacológico   'acontinuación.)

Cuando se utilizan fármacos antihipertensivos, empleamos el siguiente enfoque general, que es generalmente consistentes con los de 2014 las recomendaciones de los miembros del panel de la octava Joint National Committee (JNC 8) y las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología (ESH / ESC) [4, 9] (ver   "Hipertensión: ¿Quién debe ser   entendido?"):

● Las pruebas de ensayos clínicos de hipertensión sugiere que los medicamentos antihipertensivos en general, deben ser iniciadas si la presión sistólica es persistentemente ≥140 mmHg (en pacientes menores de 60 años) o ≥ 150 mmHg (en pacientes de 60 años y mayores) y / o la presión diastólica es persistentemente ≥ 90 mmHg a pesar del tratamiento no farmacológico intento de [4,9]. (Ver "La hipertensión: ¿Quién debe ser   entendido?".)

● Comenzando con dos drogas debe ser considerada en pacientes con presión arterial basal por encima 160/100 mmHg [9]. Esta estrategia puede aumentar la probabilidad de que se dirigen a las presiones de sangre se alcanzan en un período de tiempo más razonable, pero debe usarse con precaución en pacientes con mayor riesgo de hipotensión ortostática (como los diabéticos y ancianos). (Consulte "Elección de la terapia de drogas en primaria (esencial) la hipertensión:   Recomendaciones".)

● Mientras no recomendados por JNC 8, datos limitados apoyan un objetivo de presión arterial sistólica en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida y los pacientes con enfermedad renal crónica complicada con proteinuria. Estos datos se presentan por separado. (Ver "¿Qué es la presión arterial objetivo en el tratamiento de la hipertensión?" Y "¿Cuál es el objetivo de presión arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica?", Sección "presión Meta sangre" y "terapia antihipertensiva y la progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en los adultos ", sección" objetivo de presión arterial   ".)

● En una serie de condiciones (por ejemplo, la fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio), ciertos fármacos antihipertensivos se dan para mejorar la supervivencia de la enfermedad subyacente, y otros medicamentos están contraindicados, independiente de la presión arterial (tabla   8). (Consulte "Elección de la terapia de drogas en primaria (esencial) la hipertensión:   Recomendaciones".)

Como se señaló anteriormente, los beneficios de la terapia antihipertensiva son menos claras y más controvertido en pacientes que tienen (presión arterial menor de hipertensión leve150/90 mmHg) y sin enfermedad cardiovascular preexistente y en pacientes de edad avanzada que son frágiles. (Ver "La hipertensión: ¿Quién debe ser entendido?", Sección "bajo riesgo los pacientes" y "Tratamiento de la hipertensión en el paciente de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada sobre todo", sección "Problema de la   fragilidad".)

La terapia no farmacológica  -  Tratamiento de la hipertensión debe incluir la terapia no farmacológica (también llamada modificación del estilo de vida) por sí sola o en conjunto con el tratamiento antihipertensivo de drogas (cuadro 7)   [45].

● restricción de sal en la dieta - En los ensayos aleatorizados controlados, el impacto global de la reducción de sodio moderado es una caída de la presión arterial en individuos hipertensos y normotensos de 4. 8.2 0.5 y 1. 1.9 0.1 mmHg, respectivamente ( figura   7) [46,47]. Los efectos de la restricción de sodio en la presión arterial, las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad, así como recomendaciones específicas para la ingesta de sodio se discuten en detalle en otra parte. (Ver "El consumo de sal, la restricción de sal, e imprescindible) hipertensión primaria   (".)

● Pérdida de peso - la pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad puede conducir a una caída significativa de la presión arterial independiente del ejercicio. La disminución de la presión arterial inducido por la pérdida de peso también puede ocurrir en ausencia de la restricción de sodio en la dieta [48], pero la restricción de sodio incluso modesta puede producir un efecto antihipertensivo aditivo [49]. La disminución inducida por la pérdida de peso de la presión arterial generalmente oscila entre 0,5 y 2 mm Hg por cada 1 kg de peso perdido, o alrededor de 1 mm Hg por cada 1 libra perdida (figura 8)   [50]. (Ver "Dieta en el tratamiento y prevención de la hipertensión" y "La obesidad y la reducción de peso en lahipertensión").

● dieta DASH - El patrón de dieta DASH es rica en verduras, frutas, productos lácteos bajos en grasa, granos enteros, pollo, pescado y nueces; y baja en dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas. El patrón de dieta DASH es consecuencia rica en potasio, magnesio, calcio, proteína y fibra, pero baja en grasa saturada, grasa total y colesterol. Un juicio en el que todos los alimentos se suministró a los adultos normotensos o hipertensos ligeramente encontró que el patrón de dieta DASH reduce la presión arterial por 6/4 mmHg en comparación con la dieta típica americana que contenía la misma cantidad de sodio y el mismo número de calorías. La combinación de la dieta DASH con patrón de restricción moderada de sodio produce un efecto antihipertensivo aditivo. Estas pruebas y una revisión de la dieta en el tratamiento de la hipertensión se discuten en detalle en otra parte. (Ver "La dieta en el tratamiento y prevención de la   hipertensión".)

● Ejercicio - El ejercicio aeróbico, y, posiblemente, el entrenamiento de resistencia, pueden disminuir la presión sistólica y diastólica, en promedio, de 4 a 6 mmHg y 3 mmHg, respectivamente, independientemente de la pérdida de peso. La mayoría de los estudios que demuestran una reducción de la presión arterial han empleado tres a cuatro sesiones de ejercicio aeróbico de intensidad moderada que duran aproximadamente 40 minutos por un período de 12 semanas. (Ver "El ejercicio en el tratamiento y prevención de la   hipertensión".)

● consumo de alcohol limitada - Las mujeres que consumen dos o más bebidas alcohólicas al día y los hombres que tienen tres o más bebidas al día tienen un incrementado significativamente la incidencia de hipertensión en comparación con los no bebedores [16,51]; este efecto está relacionado con la dosis y es más prominente cuando la ingesta es superior a cinco bebidas al día. Por otro lado, la disminución de la ingesta de alcohol en los individuos que beben en exceso disminuye significativamente la presión arterial. El uso moderado de alcohol (una bebida al día para las mujeres y de una a dos bebidas por día para los hombres) tiene un efecto limitado sobre la presión arterial, asociada con una disminución modesta en el riesgo cardiovascular en comparación con ningún consumo de alcohol. (Ver "beneficios y riesgos del consumo moderado de alcohol   cardiovasculares".)

● intervención integral - Los beneficios de la modificación integral del estilo de vida, incluyendo la dieta DASH y el aumento de ejercicio, se pusieron a prueba en el juicio PREMIER[52]. A los 18 meses, hubo una menor prevalencia de hipertensión arterial (22 frente a 32 por ciento), y el menor uso de medicamentos antihipertensivos (10 a 14 frente a 19 por ciento), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. (Ver "La dieta en el tratamiento y prevención de la hipertensión", sección "ensayo PREMIER   '.)

● La educación del paciente - La educación del paciente ha demostrado resultar en un mejor control de la presión arterial [53]. Además de la educación de los pacientes por parte de sus médicos, el control de la presión arterial se puede mejorar cuando los pacientes con hipertensión escuchan las historias personales de sus pares con hipertensión [54].

El tratamiento farmacológico

Eficacia general  -  directrices múltiples y metaanálisis concluyen que el grado de reducción de la presión arterial, y no la elección de la medicación antihipertensiva, es el principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión [9,43,55,56]. Recomendaciones para el uso de determinadas clases de medicamentos antihipertensivos se basan en pruebas de ensayos clínicos de la disminución del riesgo cardiovascular, la eficacia para bajar la presión arterial, la seguridad y la tolerabilidad. La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán medicamentos para la presión más de una sangre para alcanzar la presión arterial meta. Tener varias clases disponibles de la presión arterial permisos de medicamentos a los médicos a individualizar la terapia en base a las características individuales de cada paciente y las preferencias.

Algunos pacientes tienen una indicación de un medicamento específico o medicamentos que no está relacionada con (esencial) la hipertensión primaria, lo que influirá en la elección del tratamiento (tabla   8). (Consulte "Elección de la terapia de drogas en primaria (esencial) la hipertensión:   Recomendaciones".)

Monoterapia inicial en la hipertensión no complicada  -  En ausencia de una indicación específica, hay cuatro clases principales de fármacos que se recomiendan para su uso como monoterapia inicial:

● Los diuréticos tiazídicos

● de larga acción antagonistas del calcio (con mayor frecuencia una dihidropiridina tales como amlodipino)

● inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

● bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II)

La mayoría de las directrices y recomendaciones, incluidas las realizadas por los miembros del panel de la JNC 8 y la ESH / ESC, apoyar el uso de cualquiera de estas clases como terapia inicial en muchos pacientes. (Consulte "Elección de la terapia de drogas en primaria (esencial) la hipertensión:   Recomendaciones".)

Sin embargo, un bloqueador de diurético o de acción prolongada tiazida los canales de calcio debe ser utilizado como monoterapia inicial en pacientes de raza negra, y un inhibidor de ACE o ARB se debe utilizar para la monoterapia inicial en los pacientes que tienen nefropatía diabética o enfermedad renal crónica no diabética complicada por proteinuria. (Ver "El tratamiento de la hipertensión en los negros" y "Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y "terapia antihipertensiva y la progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en   adultos".)

Los bloqueadores beta ya no se recomiendan como monoterapia inicial en ausencia de un (convincente) indicación específica para su uso, como la cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida [4,57]. (Consulte "Elección de la terapia de drogas en primaria (esencial) la hipertensión:   Recomendaciones".)

La terapia de combinación  -  En la mayoría de los casos, el tratamiento con un solo fármaco no controlar adecuadamente la presión arterial, sobre todo en aquellos cuya presión arterial es más de 20/10 mmHg por encima de meta. El tratamiento combinado con fármacos de diferentes clases tiene un efecto reductor de la presión arterial sustancialmente mayor que la duplicación de la dosis de un agente único [58]. Cuando se necesita más de un agente para controlar la presión arterial, se recomienda el tratamiento con un inhibidor de la ECA de acción prolongada o ARB en concierto con una larga acción bloqueante de los canales de calcio dihidropiridínicos. La combinación de un inhibidor de la ECA o ARA II con un diurético tiazídico también se puede usar, pero puede ser menos beneficioso. Los inhibidores de la ECA y los ARA II deberían no ser utilizados juntos. Los datos de apoyo para estas recomendaciones se presentan en otras partes. (Consulte "Elección de la terapia de drogas en esencial) la hipertensión primaria (: Recomendaciones", sección "terapia de   combinación".)

De dosis fija, medicamentos de combinación de una sola píldora se debe utilizar siempre que sea posible para reducir la carga sobre los pacientes y mejorar la adherencia a la medicación. (Ver "La prevalencia y control de la hipertensión", sección sobre "Métodos para mejorar las tasas de control   '.)

Posible beneficio de la terapia nocturna  -  La presión arterial nocturna promedio es de aproximadamente 15 por ciento más bajos que los valores diurnos. El fallo de la presión arterial a caer al menos un 10 por ciento durante el sueño se llama "nondipping" y es un fuerte predictor de resultados cardiovasculares adversos que la presión arterial durante el día. (Ver"control de la presión arterial ambulatoria y la hipertensión de bata blanca en los adultos", la sección sobre "la presión arterial nocturna y nondippers   '.)

Existe cierta evidencia de que, en los pacientes que toman más de un medicamento antihipertensivo, cambiando por lo menos un medicamento de la mañana a la noche puede restaurar la caída de la presión arterial nocturna normales, reducir en general las 24 horas la presión arterial media, y disminuir la incidencia de enfermedades cardiovasculares enfermedad. Esto se discute en más detalle en otra parte. (Consulte "Elección de la terapia de drogas en esencial) la hipertensión primaria (: Recomendaciones", sección "La hora de dormir frente a la dosis de la mañana   '.)

Observaciones similares se han realizado en pacientes con enfermedad renal crónica. (Ver "Descripción de la hipertensión en la enfermedad renal crónica y aguda", sección "Posible beneficio de la terapia nocturna   '.)

La presión arterial Meta  -  Una vez que se inicia la terapia antihipertensiva, los pacientes deben ser reevaluados y la terapia debe aumentar cada dos a cuatro semanas, hasta alcanzar el control de la presión arterial adecuada. Una vez que se logra el control de la presión arterial, los pacientes deben ser reevaluados cada tres a seis meses para asegurar el mantenimiento del control.

Recomendaciones sobre la presión arterial objetivo varían un poco según la edad y las comorbilidades del paciente, y de acuerdo con el panel, la sociedad u organización que las recomendaciones (tabla   9). Sin embargo, nosotros y la mayoría de las directrices principales recomendamos uno de los dos objetivos de presión arterial para la mayoría de los pacientes (ver "¿Qué es la presión arterial objetivo en el tratamiento de la hipertensión?" Y "Tratamiento de la hipertensión en el paciente de edad avanzada, en particular hipertensión sistólicaaislada") :

● presión Meta sangre es <140/90 mmHg para la población hipertensa general, menores de 60 años y también para pacientes de todas las edades con diabetes o enfermedad renal crónica que no tienen proteinuria (mayor de 500 a 1000 mg / día) .

● presión Meta sangre es <150/90 mmHg para la población general hipertensa de 80 años y mayores.

● presión Meta sangre es <150/90 mmHg para la mayoría de la población general hipertensa de edad 60 a 79 años, pero un objetivo <140/90 mmHg puede ser apropiado para algunos pacientes. La elección entre estas dos presiones arteriales meta depende de la salud del paciente en general, las condiciones comórbidas, cambios en la presión arterial posturales, el número de medicamentos necesarios para llegar a la meta, y en los valores y preferencias individuales.

Un número de ensayos clínicos sugieren un posible beneficio de una meta más baja de la presión arterial en dos configuraciones: la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y enfermedad renal crónica proteinúrica. Estos temas se discuten en otros lugares. (Ver "¿Cuál es el objetivo de presión arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica?", Sección "presión Meta sangre   'y" terapia antihipertensiva y la progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos ", sección" objetivo de presión arterial".)

Por la creciente población de hipertensos mayores de 65 años con hipertensión aislada sistólica (por ejemplo, una presión arterial diastólica por debajo de 90 mmHg), no es necesario tener precaución para reducir la presión arterial diastólica demasiada agresividad (<55 a 60 mm Hg) ya alcanzado bajo presiones diastólicas se han asociado con un aumento del riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular [59   a   61]. Una discusión más detallada del tratamiento de los pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada se presenta en otro lugar. (Ver "El tratamiento de la hipertensión en el paciente de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada en especial" y "Visión general de la prevención secundaria del ictusisquémico".)

La hipertensión resistente  -  La hipertensión resistente se define como: la presión arterial no controlada a pesar de la adhesión a un régimen apropiado de tres medicamentos (incluyendo un diurético) en la que todos los medicamentos se dosifican en el 50 por ciento o más de la dosis máxima recomendada antihipertensivos; o la presión arterial que requiere al menos cuatro medicamentos para lograr el control. La definición, evaluación y tratamiento de la hipertensión resistente se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Definición, factores de riesgo, y la evaluación de la hipertensión resistente" y "Tratamiento de la hipertensión   resistente".)

Aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes diagnosticados con hipertensión parecen tener hipertensión resistente. Sin embargo, muchos pacientes que parecen tener hipertensión resistente en realidad tienen pseudoresistance lugar de verdadera

resistencia. Resultados Pseudoresistance de todos o algunos de los siguientes problemas (véase"Definición, factores de riesgo, y evaluación de la hipertensión resistente", sección en "la hipertensión aparente, es cierto, y pseudoresistant   '):

● medición de la presión arterial inexacta (por ejemplo, el uso de una forma inapropiada pequeño manguito de presión arterial).

● La mala adherencia a los medicamentos para la presión arterial.

● La mala adherencia al estilo de vida y la dieta enfoques para reducir la presión arterial.

● tratamiento antihipertensivo subóptima, ya sea por dosis o la exclusión de un diurético del régimen antihipertensivo inadecuados.

● resistencia bata blanca; como ejemplo, un estudio español encontró que el 35 por ciento de los pacientes con aparente hipertensión resistente al tratamiento realidad tenía la presión arterial bien controlada mediante la monitorización ambulatoria, lo que sugiere que tenían hipertensión de bata blanca como causa de su resistencia [62].

Uno o más de los siguientes temas puede contribuir a la hipertensión resistente verdadera (véase "Definición, factores de riesgo, y la evaluación de la hipertensión resistente", sección sobre "factores de   riesgo"):

● expansión del volumen extracelular

● activación simpática Mayor

● La ingestión de sustancias que pueden elevar la presión arterial, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o estimulantes

● Las causas secundarias de hipertensión o que contribuyen

La interrupción de la terapia  -  Algunos pacientes con hipertensión en fase 1 están bien controlados, a menudo en un solo medicamento. Después de un período de años, la pregunta que surge es si el tratamiento antihipertensivo puede ser disminuido gradualmente o incluso interrumpirse.

Después de la interrupción del tratamiento, entre 5 y 55 por ciento de los pacientes permanecen normotensos durante al menos uno a dos años [63]; una fracción más grande de pacientes hacer bien con una disminución en el número y / o dosis de medicamentos tomado [64,65].

Más disminución gradual de la dosis de fármaco está indicado en pacientes bien controlados que toman múltiples medicamentos [66]. (Ver "¿Puede la terapia se interrumpió en hipertensión bien   controlada?".)

La interrupción brusca del tratamiento con un bloqueador beta de acción corta (como propranolol) o de acción corta alfa-2 agonista, clonidina, puede dar lugar a un síndrome de abstinencia potencialmente fatal.   Suspensión gradual estos agentes en un período de semanas debería impedir este problema. (Ver "síndromes de abstinencia con el tratamientoantihipertensivo".)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES  -  Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "lo básico" y "Más allá de lo básico." Los Fundamentos piezas de educación paciente están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 º y 6 º grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que prefieren, materiales fáciles de leer cortos. Más allá de que el paciente Fundamentos pedazos de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con un poco de jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o correo electrónico estos temas para sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "Información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)

● Fundamentos temas (ver "Información para el paciente: la presión arterial alta en los adultos (The Basics)" y "de la información del paciente: El control de su presión arterial a través del estilo de vida (The Basics)" y "la información del paciente: La reducción de los costos de los medicamentos (The Basics)" y "la información del paciente: Medicamentos para la presión arterial alta (The Basics)" y "la información del paciente: emergencias presión arterial alta (Lo   básico)")

● Más allá de los temas Basics (ver "Información para el paciente: la presión arterial alta en los adultos (aparte de las básicas)" y "Información para el paciente: tratamiento de la presión arterial alta en los adultos (aparte de las básicas)" y "Información para el paciente: la presión arterial alta, la dieta, y peso (aparte de las básicas)   "y" la información del paciente: La reducción de los costos de los medicamentos (aparte de las básicas)   ")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Las siguientes definiciones, propuestas inicialmente por el séptimo informe del Joint National Committee (JNC 7) en 2003, se basan en el promedio de dos o medido más propiamente lecturas en cada una de dos o más visitas a la clínica después de una pantalla inicial. Estas definiciones se aplican a los adultos en ninguna medicación antihipertensiva y que no están gravemente enfermos. Si hay una disparidad en la categoría entre la presión sistólica y diastólica, el valor más alto determina la gravedad de la presión arterial (ver «Definiciones»anteriores):

• La presión arterial normal: sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg

• prehipertensión: sistólica de 120 a 139 mmHg o diastólica de 80 a 89 mmHg

• Etapa 1 hipertensión: sistólica de 140 a 159 mmHg o diastólica de 90 mm Hg a 99

• Escenario 2 hipertensión: sistólica ≥ 160 mmHg o diastólica ≥ 100 mmHg

• sistólica aislada hipertensión: la presión arterial de ≥140 / <90 mmHg

• hipertensión diastólica aislada: la presión arterial <140 / ≥90 mmHg

• moderada a severa retinopatía hipertensiva: hipertensión grave con hemorragias retinianas, exudados, o edema de papila, con o sin encefalopatía hipertensiva

• hipertensiva urgencia: hipertensión grave (presión diastólica generalmente> 120 mmHg) en pacientes asintomáticos con ningún daño de órgano blanco aguda

• emergencia hipertensiva: hipertensión grave (presión diastólica generalmente> 120 mmHg) en pacientes con daño de órgano blanco en curso agudo

• Las definiciones basadas en mediciones de la presión ambulatoria o de sangre en casa son algo diferentes y, si se toman al mismo tiempo del día, por lo menos 5 mmHg menos que las tomadas en la oficina

• La hipertensión resistente: la presión arterial no controlada a pesar de la adhesión a un régimen de tres medicamentos apropiados (incluyendo un diurético) en la que todos los medicamentos se dosifican en el 50 por ciento o más de la dosis máxima recomendada antihipertensivos; o la presión arterial que requiere al menos cuatro medicamentos para lograr el control (ver "hipertensión resistente   'arriba)

● La mayoría de los pacientes con hipertensión tienen (esencial) la hipertensión primaria. La patogénesis de la hipertensión primaria no se entiende bien, pero es muy probable que el resultado de numerosos factores genéticos y ambientales que tienen múltiples efectos de composición. Numerosos factores de riesgo para desarrollar hipertensión han sido identificados, incluyendo la edad, la raza negro, antecedentes de hipertensión en uno o ambos padres, un alto consumo de sodio, el consumo excesivo de alcohol, el exceso de peso y la inactividad física. (Ver 'primaria (esencial) la hipertensión' arriba.)

● identificable o hipertensión secundaria (hipertensión debido a una condición subyacente identificable) puede ser consecuencia de una enfermedad aguda o crónica renal, enfermedad renovascular, apnea del sueño, trastornos endocrinos, o ciertos medicamentos. (Ver 'Secundaria o contribuir causas de la hipertensión   "arriba.)

● La hipertensión está asociada con una serie de graves efectos diana de órganos, incluyendo la enfermedad cardíaca coronaria, insuficiencia cardíaca clínica con la fracción ya sea conservado o reducido de eyección, ictus isquémico y hemorrágico, enfermedad renal crónica, y emergencias hipertensivas agudas tales como la encefalopatía hipertensiva y aórtica aguda disección (tabla   3). (Ver "Las complicaciones de la hipertensión" arriba.)

● Una presión arterial en la consulta de selección se debe realizar cada dos años para las personas con presión arterial normal (sistólica por debajo de 120 mmHg y la diastólica por debajo de 80 mmHg) y anuales para personas con prehipertensión (presión sistólica entre 120 y 139 mmHg o una presión diastólica entre 80 y 89 mmHg). (Ver 'Screening' arriba y'Medición' arriba.)

● hipertensión de bata blanca está presente si un paciente ha elevado persistente de la presión arterial cuando se mide en la oficina, pero en repetidas ocasiones la presión arterial normal cuando se mide en casa, en el trabajo, o por el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA). MAPA debe considerarse en pacientes con sospecha de hipertensión de bata blanca, la hipertensión episódica, resistente a aumentar la medicación hipertensión, síntomas de hipotensión mientras toma medicamentos antihipertensivos, y en pacientes con disfunción autonómica. (Véase "Utilización del e indicaciones para la monitorización ambulatoria   'anteriores y' Indicaciones de MAPA 'anteriores.)

● Una vez la hipertensión ha sido diagnosticado, una evaluación se debe realizar para determinar la extensión del daño de órgano blanco y la enfermedad cardiovascular, de evaluar otros factores de riesgo cardiovascular, ya decidir si se justifica una evaluación de las causas secundarias de hipertensión. Esta evaluación inicial debe incluir una cuidadosa historia, examen físico, análisis de orina, química sanguínea de rutina, la creatinina sérica, glucosa en ayunas, perfil de lípidos, y un electrocardiograma (ECG). Además, las pruebas de mayores moderadamente albuminuria (anteriormente llamado "microalbuminuria") debe ser considerado (siempre en pacientes con diabetes), y la ecocardiografía se puede realizar en pacientes seleccionados. (Ver "Evaluación" arriba.)

● Una evaluación de causas identificables (reversibles) o secundarias de hipertensión debe reservarse para los pacientes que tienen una presentación inusual de hipertensión o clínicos indicios que apuntan a la presencia de una causa subyacente específica. (Ver "Las pruebas para la hipertensión secundaria" arriba y "Evaluación de la hipertensión   secundaria".)

● Todos los pacientes con diagnóstico de hipertensión deben someterse apropiada no farmacológico (estilo de vida) modificación (tabla 7), sin tener en cuenta la necesidad de medicamentos antihipertensivos.   (Ver "terapia no farmacológico   'arriba.)

● Los medicamentos antihipertensivos en general, debe iniciarse si la presión sistólica es persistentemente ≥140 mmHg (en pacientes menores de 60 años) o ≥ 150 mmHg (en pacientes de 60 años y mayores) y / o la presión diastólica es persistentemente ≥ 90 mmHg en la oficina y como en casa a pesar de la terapia no farmacológica intentado. A partir de dos fármacos debe ser considerado en pacientes con una presión arterial basal por encima de 160/100 mmHg. (Ver "¿Quién debe ser entendido?" Arriba).

● Es la presión arterial alcanzado, no el fármaco específico (s) usado, que es el determinante principal de resultado en los pacientes con hipertensión no complicada. A falta de una indicación específica, hay cuatro clases principales de fármacos que se utilizan para la monoterapia inicial (ver 'monoterapia inicial en la hipertensión no complicada' arriba):

• Los diuréticos tiazídicos

• acción prolongada antagonistas del calcio (con mayor frecuencia una dihidropiridina)

• inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

• bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II)

● En una serie de condiciones (por ejemplo, la fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio), ciertos fármacos antihipertensivos se dan para mejorar la supervivencia de la enfermedad subyacente, y otros medicamentos están contraindicados, independiente de la presión arterial (tabla   8). (Ver 'monoterapia inicial en la hipertensión no complicada' arriba.)

● Nosotros y la mayoría de las directrices principales recomendamos uno de los dos objetivos de presión arterial para la mayoría de los pacientes (ver 'la presión arterial Meta' arriba y"¿Qué es la presión arterial objetivo en el tratamiento de la hipertensión?" Y "Tratamiento de la hipertensión en el paciente anciano, la hipertensión sistólica aislada sobre todo   "):

• presión arterial meta es <140/90 mmHg para la población general hipertensa bajo la edad de 60 años, y para los pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica, independientemente de su edad.

• presión arterial meta es <150/90 mmHg para la población general hipertensa de 80 años y mayores.

• presión arterial meta es <150/90 mmHg para la mayoría de la población general hipertensa de edad 60 a 79 años, pero un objetivo <140/90 mmHg puede ser apropiado para algunos pacientes. La elección entre estas dos presiones arteriales meta depende de la salud del paciente en general, las condiciones comórbidas, cambios en la presión arterial posturales, el número de medicamentos necesarios para llegar a la meta, y en los valores y preferencias individuales.

● Un objetivo de presión arterial baja puede ser beneficioso en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y aquellos con enfermedad renal crónica proteinúrica. (Ver"¿Cuál es el objetivo de presión arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica?", Sección "presión Meta sangre   'y" terapia antihipertensiva y la progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos ", sección" objetivo de presión arterial   ".)

● Para el rápido crecimiento de la población de hipertensos mayores de 65 años con hipertensión sistólica aislada (por ejemplo, una presión arterial diastólica por debajo de 90 mmHg), es necesario tener precaución de no reducir la presión arterial diastólica demasiada agresividad (por debajo de 55 a 60 mmHg) desde tales presiones diastólica bajos se han asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. (Ver "presión arterial Meta   'arriba.)

RECONOCIMIENTO  -  Los autores y Dia gustaría agradecer al Dr. Frank Domino y el Dr. Norman Kaplan para la creación y la contribución a las versiones anteriores de esta revisión tema.

El uso de Dia está sujeta al Acuerdo de Suscripción y   licencia.