Http:// Vitamina D: evidencias y controversias Vol 20, nº 2 2012.

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Vitamina D: evidencias y controversias

Vol 20, nº 2 2012


Sumario• Introducción• Metabolismo de la vitamina D• Niveles séricos y Cantidad Diaria Recomendada de

vitamina D • ¿Cuándo está indicado medir niveles séricos de vitamina D?• Tratamiento del déficit de vitamina D• Vitamina D y fracturas óseas• Vitamina D y prevención de caídas• Vitamina D y mortalidad• Vitamina D y cáncer • Vitamina D en hipertensión y enfermedades

cardiovasculares • Vitamina D en otras situaciones• Vitamina D profiláctica en niños• Conclusiones


Introducción

• Vitamina D: hormona involucrada en un complejo sistema endocrino

• Publicaciones con altas prevalencias de déficit de vitamina D tanto en mayores como en jóvenes, incluso en localizaciones soleadas

• Publicaciones de posibles beneficios en cáncer, función muscular, sistema inmune, enfermedades cardiovasculares, sistema metabólico, mortalidad …


Piel

ColecalciferolVitamina D3 (fuente principal). Se forma en la piel tras exposición a radiación UVBVitamina D en la dieta (fuente menor): la

vitamina D3 o colecalciferol se encuentra en algunos pescados y carnesLa vitamina D2 o ergocalciferol se encuentra en alimentos de origen vegetal

Hígado

Calcifediol 25-(OH)D

Calcitriol 1,25-(OH)2D

La hormona paratiroidea y la 1,25-(OH)2D mantienen el balance del calcio.Ambos regulan conjuntamente:La absorción intestinal del calcioLa reabsorción renal del calcioLa formación y destrucción del hueso

Riñón

Metabolismo de la Vitamina D

Dehidrocolesterol


Fuentes de vitamina DFACTORES

pigmentación de la piel tiempo de exposición solar

estación del año

latitud

clima

contaminación

superficie corporal expuesta

protección solar

PATOLOGIAS

enfermedades asociadas con malabsorción de grasas (celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal…) enfermedad hepática enfermedad renalFARMACOS

antiepilépticos (ej. fenobarbital, fenitoina), rifampicina, antirretrovirales corticoides a largo plazo, orlistat

colestiramina

GRUPOS

Lactancia materna

Ancianos

Obesos

pescados grasos yema de huevo, carne, alimentos fortificados


Niveles séricos y CDR

• No hay consenso generalizado • IOM: nivel de corte de 25(OH)D en sangre de 20

ng/ml. No hay suficiente evidencia para recomendar niveles mas altos

CDR (Necesidades de ingesta recomendados)• <1 año: 400 UI /día • 1–70 años: 600 UI/día (incluidos embarazo y lactancia)• > 70 años: 800 UI/día

Límite tolerable: 4.000UI /día. Menor para niños menores de 9 años

La mayoría de individuos alcanzan las CDR incluso en condiciones de mínima exposición al sol

El déficit de vitamina D se asocia a exposición al sol inusualmente baja, combinado con ingesta pobre de alimentos que contienen vitamina D o procesos con malabsorción de las grasas


¿Cuándo medir niveles séricos de vitamina D?

Nivel sérico de 25(OH)D= total de vitamina D ingesta + exposición solar + conversión de los depósitos adiposos hepáticos• Grupos de riesgo de déficit de vitamina D

• Síntomas clínicos de raquitismo en niños o osteomalacia en adultos• Podría estar indicado en adultos o niños con dolor óseo, niveles altos de fosfatasa alcalina o PTH, y niveles bajos de calcio o fósforo• Podrían beneficiarse las personas de edad avanzada, con osteoporosis o con riesgo aumentado de caídas o fracturas

Proporcionar a los grupos de riesgo suplementos de dosis de vitamina D puede hacer que no sean necesarias las determinaciones analíticas

No hay evidencias del beneficio de medir niveles de 25(OH)D en población asintomática


Tratamiento de la deficiencia de vitamina D

Importa la dosis total acumulada: 1.500 UI D diario = 10.500 UI semanal = 45.000 UI mensual. No usar megadosis anual: se han asociado con aumento de caídas y fracturas en ancianos

25(OH)D < 20 ng/ml

50.000UI/semana, 6 semanas. Después mantenimiento: 800 UI/día

Embarazo 600-800 UI diarias (por seguridad)

Malabsorción Aprox. 10.000 a 50.000 UI/día (dosis y duración dependerá de la capacidad de absorción). Pueden necesitarse metabolitos hidroxilados y exposición UVB


Evidencias en fracturas óseas• La vitamina D es esencial para la absorción normal del calcio

en el intestino y tiene un papel fundamental en la mineralización del hueso

• Resultados contradictorios en estudios, difícil separar los

efectos atribuibles a la vitamina D sola, se desconocen los niveles basales de vitamina D o ingesta de calcio

Conclusión: 1. Calcio + vitamina D puede reducir el riesgo de fracturas 2. El efecto es pequeño y se observa básicamente en pacientes

institucionalizados3. No está claro el beneficio de la administración de la vitamina D sola

sin calcio.


Evidencias en prevención de caídas

1. Dosis elevadas 700 a 1.000 UI al día (pero no menores) pueden reducir el riesgo de caídas en adultos de edad avanzada y han demostrado un efecto beneficioso en el equilibrio y en la fuerza muscular

2. Diversas intervenciones clínicas, entre ellas suplementación con vitamina D, ejercicio… pueden reducir las caídas


Recomendaciones en fracturas y caídas

• En la población de bajo riesgo de fractura, es apropiado recomendar un aporte suficiente de calcio y de vitamina D

• Se pueden considerar los suplementos en los casos de poco aporte de calcio en la dieta o baja exposición a la luz solar

• En pacientes con riesgo alto de caídas y fracturas y en pacientes institucionalizados, parece razonable suplementar la dieta con una dosis mínima 800 UI/ día de vitamina D y 1000-1200 mg de calcio

• Estas recomendaciones incluyen a pacientes tratados con bisfosfonatos u otros tratamientos para la osteoporosis ya que en todos los ensayos con estos fármacos se administran estos suplementos


Mortalidad

• Resultados variables• Revisión Cochrane reciente: colecalciferol (D3)

parece reducir la mortalidad, sobre todo, en mujeres ancianas que probablemente tienen déficit de vitamina D y un riesgo incrementado de fracturas y caídas (NNT= 200, dos años de tratamiento).

• Vitamina D en sus formas de ergocalciferol (D2), alfacalcidiol y calcitriol no tuvieron efecto sobre la mortalidad y se asociaron en algunos casos a hipercalcemia


Cáncer, HTA, ECV

• A pesar de la plausibilidad biológica del efecto protector contra el cáncer no se ha probado el papel de la vitamina Den la prevención del cáncer o en su regresión

• En HTA y otras enfermedades cardiovasculares: se ha sugerido asociación entre bajos niveles de vitamina D y el aumento de la actividad de la renina plasmática, la calcificación arterial coronaria, elevación de la presión arterial y enfermedades cardiovasculares. Pocos estudios y los resultados han sido poco concluyentes.


Otras situaciones

• En estudios epidemiológicos ecológicos se ha visto asociación en mantenimiento de la inmunidad, prevención de enfermedades infecciosas, autoinmunes, neuropsicológicas, diabetes mellitus tipo 1 y 2 ...

• No se ha establecido una clara asociación causal. Se precisan mas estudios para realizar recomendaciones


Vitamina D profiláctica en niños

• Objetivo: prevención raquitismo• Evidencias: revisión Cochrane que

concluye que por aspectos fisiopatológicos, y favorable relación entre beneficios y riesgos, es razonable ofrecer vitamina D o calcio a todos los niños hasta los dos años de edad


Recomendaciones vitamina D en niños

• Todos los niños sanos nacidos a término, incluidos los adolescentes deben tomar al menos 400 UI /día desde el momento de su nacimiento

• Niños <1 año alimentados con lactancia natural o artificial: 400 UI/día, hasta poder tomar 1 litro de leche de fórmula al día

• Niños prematuros < 1 año de edad corregida: 200 UI/kg/día hasta un máximo de 400 UI/día

• Niños o adolescentes con factores de riesgo de déficit de vitamina D y que no obtengan 400 UI/día con la ingesta de un litro de leche enriquecida o alimentos enriquecidos o una adecuada exposición solar: 400 UI/día.

• Vitamina D3 Kern Pharma solución oleosa (2.000 UI/ml) 400 UI= 6 gotas


Ideas clave

• No está indicado medir niveles séricos de vitamina D en la población asintomática.

• En pacientes con riesgo alto de fracturas y caídas es

razonable administrar suplementos de 800 UI de viatamina D y 1.000-1.200 mg de calcio al día.

• Los resultados de los estudios no son concluyentes para recomendar suplementos de vitamina D en la protección contra las enfermedades del corazón, el cáncer, las enfermedades autoinmunes, la diabetes, la depresión…

• En los niños en los que no se consiguen 400 UI de vitamina D al día se debe valorar la administración de suplementos


Para mas información y bibliografía…

INFAC VOL 20 N º2

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