Vitamina D

Vitamina D

Colecalciferol (D3) Ergocalciferol (D2) Calcitriol

Deficiencia vitamina D

• Reduce los niveles calcio disponibles para el

hueso, lo que causa:

• Raquitismo en niños

• Osteomalacia en adultos y osteoporosis

(ancianos).

Metabolismo

20%

80%

¿Qué se mide?

10-65 ng/mL

15-60 pg/mL

Reguladores del ciclo

10-65 ng/mL

15-60 pg/mL

Pero hay efectos “no clásicos” . . .

• El receptor de vitamina D es expresado en casi todas las células nucleadas.

• Aproximadamente 3% de los genes humanos/murinos pueden ser regulados por la VD.

• Más de 10 tejidos extra-renales expresan la enzima que convierte la VD a su forma activa (1α hidroxilasa), tales como piel, páncreas, riñón y músculo liso.

1. Am J Clin Nutr. 2004;80(3):752

2. J Nutr Health Aging. 2009;13(10):893.

Vitamina D y Enfermedad Renal

Crónica (1)Deficiencia de vitamina D en pacientes con

IRC

SRAA / Resistencia Insulina

Stress oxidativo

Disfunción inmune

Hiper PTH

Hipocalcemia

Inflamación

Trombosis

HTA

Proliferación ML

Disfunción vascular y aterogénesis

Progresión IRC y CV

Vitamina D y Enfermedad Renal

Crónica (1)

• Los ratones knock out del RVD desarrollan hiperactividad

SRAA, HTA e ICC

• La hiperglicemia y la deficiencia VD activan el SRAA intra-

renal

• Hay una relación inversa entre los niveles de VD y el

grado de albuminuria en diabéticos

• Otra vía regulada por la VD es la del factor NF-κB que

participa en el daño microvascular en los diabéticos

Alborsi et al: Paricalcitol reduces albuminuria and inflammation

in chronic kidney disease: a randomized double-blind pilot trial.

Hypertension. 2008;52(2):249–255.

Las funciones de la vitamina D

• Mantener niveles adecuados de calcio y

fósforo en los fluidos corporales.

• Funciones inmunológicas, especialmente

contra TB, influenza y otras infecciones

virales.1-3

• Estimula producción insulina.4

1. Nnoaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and

meta-analysis. Int J Epidemiol. 2008;37(1):113–9.

2. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo Jr CA. Association between serum 25-hydroxyvitamin D

level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination

Survey. Arch Intern Med. 2009;169(4):384–90.

3. Chesney RW. Vitamin D and The Magic Mountain: the antiinfectious role of the vitamin. J

Pediatr. 2010;156(5):698–703.

4. Holick MF et al. Evaluation treatment and prevention of VD deficiency. Endocrine Society

Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 96: 1911–1930, 2011

Las funciones de la vitamina D

• Tiene efectos inmunomoduladores.1-2

• Es un inhibidor de la proliferación celular.3,4

1. Zhang HL, Wu J. Role of vitamin D in immune responses and autoimmune diseases,

with emphasis on its role in multiple sclerosis. Neurosci Bull. 2010;26(6):445–54.

2. Blaney GP, Albert PJ, Proal AD. Vitamin D metabolites as

clinical markers in autoimmune and chronic disease. Eur J Clin Invest. 2005;35:290–

304.

3. Jenab M, Bueno-de-Mesquita HB, Ferrari P, et al. Association between pre-

diagnostic circulating vitamin D concentration and risk of colorectal cancer in

European populations:a nested case– control study. BMJ. 2010;340:b5500.

4. Karlsson S, Olausson J, Lundh D, et al. Vitamin D and prostate cancer: the role of

membrane initiated signaling pathways in prostate cancer progression. J Steroid

Biochem Mol Biol. 2010;121(1–2):413–6.

Niveles normales de vitamina D

20 ng/mL~ 30 ng/mL

Deficiencia Insuficiencia Optimo

10 ng/mL

¿Porqué el cambio a 30 ng/mL?

• Los niveles de PTH aumentan cuando el nivel de Vit D baja de

30 ng/mL

• La absorción de calcio es óptima arriba de ese nivel.

• Pero . . .

• La respuesta de PTH a la vit. D no es rectilínea

• No hay un umbral para el aumento de los niveles de vitamina

D

• Se ha cuestionado el nivel máximo de absorción de calcio,

pues hay pocos estudios, se cree que está entre 20-30 ng/mL

Niveles de vitamina D

Nivel de 25 (OH) D

ng/mL nmol/L

Deficiencia severa: Raquitismo en niños y osteomalacia adultos

Deficiencia: Incrementa morbilidad

Insuficiencia: Puede afectar salud ósea y mortalidad general

Optimo

Tóxico: Puede causar hipercalcamia o hiperfosfatemia

< 10

10-19

20-29

30-60*

≥ 100

<25

25-49

50-74

75-150

> 250

De: Wimalawansa SJ: Vitamin D in the new millennium. Curr Osteporos Res. 8(2), Jun 2010

* 50 ng/mL para la Endocrine Society

Recomendaciones Endocrine Society

Deficiencia de vitamina D

Concentraciones séricas de Vitamina D

en niños, adolescentes y adultos

Mexicanos. Ensanut 2006

• 30.3% muestra deficiente o insuficiente

• 31.3% adolescentes: deficiencia o insuficiencia

• 50% escolares

• 25% pre-escolares insuficiente o deficiente

¿Cuánto sol se requiere?

• Exponer 15% superficie corporal (piel clara)

• 10 a 15 minutos

• Cuatro a seis veces por semana

Ingesta diaria de vitamina D

• Hasta el 2010 la IDR era de 400 UI1

• El nivel se ha incrementado a 600 UI, pero sigue siendo insuficiente2

• En la mayoría de las personas esta dosis no permite alcanzar un nivel cercano a 30 ng/mL3

• El IOM recomendó el uso diario de 600 UI + 1,000-1,200 mg de calcio4

• La misma institución reconoce que la toxicidad es poco probable aún con dosis de 5,000 UI/día41. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D Washington, DC. Washington, DC.: Food and

Nutrition Board 1997.

2. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin

Nutr. 2007;85(3):649–50.

3. Moore CE, Murphy MM, Holick MF. Vitamin D intakes by children and adults in the United States differ among ethnic groups.

J Nutr. 2005;135(10):2478–85.

4. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the

Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011, 96(1):53–58

Factores de riesgo para deficiencia de

vitamina D• Exposición insuficiente al sol

• Uso protector solar (> 95% inhibición con FPS 30)

• Hospitalización

• Obesidad (relación inversa con IMC)

• Malabsorción y cirugía bariátrica

• Sx nefrótico

• Piel oscura o senil

• Medicamentos:• Glucocorticoides

• Antiepilépticos

• HAART

– Enfermedades granulomatosas

Candidatos para tamizaje

• Raquitismo/osteporosis/osteomalacia

• Insuficiencia renal crónica

• Insuficiencia hepática

• Sx malabsorción (FQ, EII, Cx bariátrica, radiación)

• Medicamentos (HAART, epilepsia, ketoconazol, colestiramina)

• Mujeres embarazadas y en lactancia

• Adultos con fracturas no traumáticas y caídas

• IMC > 30 kg/m2

• Algunos linfomas

• Enfermedades granulomatosas: TB, Histoplasma, Sarcoidosis

Holick MF et al. Evaluation treatment and prevention of VD deficiency. Endocrine Society Clinical

Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 96: 1911–1930, 2011

Efectos esqueléticos de la deficiencia

1. Reduce absorción de calcio y fósforo de la dieta

2. Hiperparatiroidismo secundario

3. El incremento en la actividad OC reduce la DMO

4. La fosfaturia inhibe la mineralización ósea

5. Debilidad muscular proximal

6. Alteraciones del equilibrio y caídas

Vitamina D y salud ósea

• Los niveles subóptimos de vitamina D se

asocian con DMO reducida, osteporosis y

fracturas, pero los tratamientos suelen

enfocarse en medidas farmacológicas caras sin

considerar ejercicio ni vitamina D1

• La administración de VD en pacientes con

DMO baja corrige rápidamente este efecto,

quizá por mineralización del tejido osteoide2

1. Wimalawansa SJ: Vitamin D in the new millennium. Curr Osteporos Res. 8(2), Jun 2010

Caídas

• Varios meta-análisis han demostrado una reducción en el riesgo de caídas en adultos mayores después de suplementar su dieta con VD.

• La reducción puede ser de hasta 20% y es mayor mientras menor es el nivel inicial de VD1.

• La administración de vitamina D en esta población mejora el equilibrio y los reflejos y reduce el riesgo de fractura2

• En el WHI3 por cada reducción de 10 ng/mL por debajo de 30 ng/mL, el riesgo de fractura se duplicó

1. JAMA. 2004;291(16):1999

2. Wimalawansa SJ: Vitamin D in the new millennium. Curr Osteporos Res. 8(2), Jun 2010

3. Cauley JA, Lacroix AZ,Wu L, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and risk for hip fractures. Ann

Intern Med. 2008;149(4):242–50

Vitamina D y salud ósea en el adulto

mayor

• Se demostró que los niveles de VD abajo de 20

ng están asociados con debilidad muscular1.

• Varios estudios observacionales relacionaron

niveles bajos de VD con alteraciones de la

marcha y el equilibrio en adultos mayores,

pero los estudios intervencionales no han

demostrado un efecto claro2.

1. Am J Clin Nutr. 2004;80(3):752

2. J Nutr Health Aging. 2009;13(10):893.

Fracturas• Un meta-análisis publicado en 2009 en el BMJ basado en 2426

pacientes mayores demostró que 700-1000 UI diarias de VD

redujeron el riesgo de fractura 19%1

• Otro meta-análisis publicado en 2010 apoya el uso de 800 UI

diarias de colecalciferol para reducir la incidencia de fracturas

en mujeres mayores de 50 años2

• A pesar de que hay estudios con resultados negativos,3 varios

estudios clínicos controlados y meta-análisis apoyan el efecto

protector de la VD

1. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a

meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339: b3692.

2. Bergman GJ, Fan T, McFetridge JT, et al. Efficacy of vitamin D3 supplementation in preventing fractures in elderly women: a

meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2010;26(5):1193–201.

Salovaara K, Tuppurainen M, Karkkainen M, et al. Effect of vitamin D(3) and calcium on fracture risk in 65- to 71-year-old

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3. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of

randomized controlled trials. JAMA. 2005;293(18):2257– 64

Suplementación oral vitamina D

Nivel vitamina D (ng/mL)

Frecuencia Duración Tx

6-10

11-15

16-20

21-25

26-30

31-40

2 dosis/semana

2 dosis/semana

2 dosis/semana

1 dosis/semana

1 dosis/semana

50,000 UI

1,000 UI

12

10

8

12

8

Mensual

Diario

Uso terapéutico de dosis de 50,000 UI de vitamina D

De: Wimalawansa SJ: Vitamin D in the new millennium. Curr Osteporos Res. 8(2), Jun 2010

Vitamina D: otros efectos

• Los niveles bajos de vitamina D se asocian con1-3:

•

• Mayor mortalidad y morbilidad general

• Eventos cardiovasculares agudos

• Diabetes y resistencia a la insulina

• Hipertensión sistólica

1. Semba RD, Houston DK, Ferrucci L, et al. Low serum 25- hydroxyvitamin D concentrations are

associated with greater all-cause mortality in older community-dwelling women. Nutr Res.

2009;29(8):525–30.

2. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of

randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2007;167(16):1730–7.

3. Melamed ML, Michos ED, Post W, et al. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in

the general population. Arch Intern Med. 2008;168(15):1629–37.

Algunas conclusiones

• Múltiples estudios apoyan la importancia de mantener niveles apropiados de vitamina D para prevenir y tratar diversos trastornos.

• Algunos pacientes con factores de riesgo y poca exposición a la luz del sol sin duda requieren de suplementación.

• Aunque nuestra información todavía es incompleta, parece indudable que hay una alta prevalencia de niveles subóptimos de vitamina D, aún en países tropicales.

• Algunos grupos de pacientes requieren de dosis adicionales, especialmente ancianos, pacientes hospitalizados y con padecimientos crónicos.

• El monitoreo de niveles de vitamina D/PTH permite establecer mejores tratamientos para estos pacientes y evitar la toxicidad.

Cáncer

• Desde la década de los 40 se sabe que hay una relación entre latitud y cáncer.

• Estudios in vivo han demostrado que la vitamina D inhibe la proliferación celular y estudios en animales muestran que la deficiencia del receptor de VD aumenta el riesgo de lesiones precancerosas de mama e intestino1.

• Varios estudios observacionales han mostrado una relación entre niveles subóptimos de VD y varios tipos de cáncer2.

• Un re-análisis de la OMS y un estudio europeo de casos y controles mostraron que un nivel de 10-20 ng/mL se asocia a una mayor incidencia de cáncer de colon (1.28)3.

1. Am J Clin Nutr. 2004;80(6 Suppl):1721S

2. Cancer Causes Control. 2005;16(2):83

3. BMJ. 2010;340:b5500

Cáncer (2)

• Un estudio de cohorte prospectivo no encontró

relación entre el nivel de VD y el cáncer de colon1

• Algunos estudios han encontrado una relación

positiva entre niveles de VD > 40 ng/mL y cáncer

de páncreas2.

• La iniciativa de salud en las mujeres (WHI) no

encontró efecto sobre la incidencia de cáncer de

colon con suplementos de 400 UI/día de VD

durante 7 años a adultos mayores3.

1. Weinstein Sj, et al.: Am J Epidemiol. 2011

2. Cancer Res. 2006;66(20):10213

3. N Engl J Med. 2006;354(7):684

Inmunidad

• La forma activa de VD es un inhibidor de la maduración de células dendríticas y reduce la activación del sistema inmune.

• Estudios observacionales sugieren una asociación entre la deficiencia de VD y la esclerosis múltiple, enfermedades inflamatorias intestinales y diabetes tipo 11.

• La deficiencia de VD altera la síntesis y secreción de insulina y algunos polimorfismos del receptor de VD se asocian con DM. Además, la administración de VD a ratones retrasa el desarrollo de DM1.

• Varios estudios observaciones sugieren que la suplementación con VD reduce un 30% el riesgo de DM en niños2.

1. Diabetologia. 2005;48(7):1247.

2. Arch Dis Child. 2008;93(6):512

Inmunidad (2)

• El exceso (>75 ng/mL) de vitamina D durante el embarazo ha sido relacionada con el desarrollo de eccema (OR 3.4) y asma (OR 5.4) en sus hijos1.

• La exposición al sol ha sido relacionada desde hace muchos años con remisión de la TB y un estudio Indio mostró mejoría radiológica de la TB después de suplementar VD2.

• Un estudio reciente mostró una disminución de 42% en el riesgo de influenza A4.

• A pesar de que se maneja la hipótesis de que algunas infecciones estacionales pueden estar relacionadas al nivel de VD, nuevamente, los estudios con intervención no han demostrado una relación3.

1. Eur J Clin Nutr. 2008;62(1):68 4.Am J Clin Nutr. 91,1255 (2010)

2. Acta Med Indones. 2006;38(1):3

3. Epidemiol Infect. 2009;137(10):1396.

Cardiovascular

• Hay un gradiente en la incidencia de hipertensión de norte a sur.

• La VD regula el sistema renina-angiotensina, de hecho, los ratones sin RVD desarrollan hipertensión hiper-reninémica.

• Hay una relación inversa entre niveles de VD y la TA en hipertensos y personas normales2. Pero esta relación se oscurece por el efecto paralelo del IMC.

• Un meta-análisis de estudios con intervención encontró una leve pero significativa disminución de la TA (3.1 mmHg) por la administración de VD3.

1. Endocr Rev. 2008;29(6):726. J Clin Invest. 2002;110(2):229

2. Hypertension. 2007;49(5):1063.

3. Hypertens. 2009;27(10):1948

Otros

• Los niveles bajos de VD son frecuentes entre

los pacientes con Alzheimer, depresión y otros

padecimientos psiquiátricos1.

• Algunos estudios epidemiológicos sugieren

que los niveles bajos de VD se asocian a un

incremento en la mortalidad general

1. Arch Intern Med. 2010;170(13):1135.

2. Arch Intern Med. 2008;168(15):1629