Vitamina D

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Qual exame solicitar para a investigao de vitamina D: 25(OH)D ou 1,25(OH)2D?Conhea as principais diferenas entre essas duas dosagens, bem como suas aplicaes.

interferentesmetabolismo sseovitamina D

Ao contrrio do que se imaginava h alguns anos, alta a prevalncia de hipovitaminose D, mesmo em pases tropicais como o Brasil. Nveis baixos dessa vitamina tm sido encontrados em nossa populao tanto em mulheres quanto em homens, tanto em idosos quanto em jovens, tanto em enfermos quanto em saudveis. Portanto, a investigao do teor desse hormnio no organismo essencial.

Aps sntese na pele ou ingesto pela dieta, a vitamina D convertida em 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) no fgado e, posteriormente, em seu metablito ativo, a 1,25-di-hidroxivitamina D (1,25(OH)2D), nos rins, sob a influncia do paratormnio (PTH). Do ponto de vista prtico, trata-se dos nicos metablitos que tm importncia diagnstica nesse contexto.

edio 3 - ano 1 - novembro de 2011

saiba+Prtica clnica

Utilidade dos metablitos da vitamina D

25(OH)D Constitui o melhor marcador da deficincia de vitamina D e da intoxicao exgena, razes que mais frequentemente levam indicao dessa investigao. , portanto, o exame mais adequado para avaliar o status de vitamina D por refletir com maior fidelidade suas reservas corporais. Relativamente estvel, essa dosagem no recebe influncia de hormnios ou do clcio da dieta e deve ser realizada, inclusive, como rastreamento, uma vez que a hipovitaminose pode estar presente mesmo com clcio, PTH e calciria normais.

1,25(OH)2D Seu uso tem carter de exceo, estando indicado, juntamente com a dosagem da 25(OH)D, em doentes renais crnicos, em pacientes com deficincia de alfa-1-hidroxilase, tambm conhecida por raquitismo dependente de vitamina D, e no diagnstico diferencial de hipercalcemia por doenas granulomatosas.

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O principal objetivo do tratamento da osteoporose a preveno de fraturas. Embora os resultados da densitometria ssea apresentem boa correlao com o risco de fraturas, esse mtodo demora a registrar mudanas na densidade mineral ssea (DMO) e pode no flagrar a m aderncia dos pacientes teraputica. Sem contar que a ausncia de aumento na DMO nem sempre significa falta de resposta medicao.

Alm disso, nem a densitometria nem os fatores clssicos de risco para a osteoporose estimam diretamente o grau de remodelao ssea, que, quando acentuado, est associado a formas mais graves da doena e a uma maior possibilidade de fraturas. Esse papel cabe mesmo aos marcadores bioqumicos do metabolismo sseo, que permitem avaliar a natureza dinmica da formao e da reabsoro ssea, possibilitando a monitorizao da eficcia da teraputica to logo ela seja instituda ou seja, em torno de dois a trs meses. De uma maneira geral, usam-se o telopeptdeo C-terminal (CTx) para medir a resposta aos inibidores de reabsoro ssea e o propeptdeo do colgeno tipo 1 (P1NP) ou a fosfatase alcalina para as drogas que estimulam a formao dos ossos.

Acompanhamento da teraputica

O intervalo dessas dosagens muda conforme o esquema de tratamento, devendo idealmente haver uma medida basal para posterior comparao. O tempo de resposta varia de acordo com a medicao utilizada. A estrogenioterapia diminui os valores tanto dos marcadores de formao quanto de reabsoro, os quais voltam aos nveis da pr-menopausa em trs a seis meses de tratamento; os bisfosfonatos, por sua vez, reduzem particularmente os indicadores de reabsoro aps seis semanas de sua introduo. Tal resposta permite ao mdico-assistente uma interveno precoce na conduta teraputica, de modo a otimizar os resultados sem necessidade de esperar pelas alteraes densitomtricas, que ocorrem em longo prazo.

Existem tambm evidncias clnicas da utilidade desses testes j na escolha teraputica, segundo as quais as pacientes com metabolismo sseo acelerado, que perdem osso mais rapidamente, se beneficiam mais do uso de estrognios ou de drogas antirreabsortivas do que as mulheres com turnover normal ou reduzido.

Como usar os marcadores do metabolismo sseo no manejo da osteoporose A resposta teraputica pode ser observada por esses indicadores bioqumicos bem antes de surgirem alteraes densitomtricas.

Medicina laboratorial

Compare as caractersticas dos testes de formao e reabsoro ssea

Marcador Tipo Peculiaridades

P1NP Formao Pouco influenciado pela ingesta alimentar Metabolizado pelo fgado, mas no afetado em disfuno renal

Fosfatase alcalina ssea Formao Reatividade cruzada com a isoforma heptica em cerca de 15% dos casos No influenciada por disfuno renal

Osteocalcina Formao

Metabolizada pelos rins, razo pela qual seus nveis so afetados em disfuno renal Comparao dificultada pelo uso de diferentes ensaios para medir o peptdeo intacto ou seus fragmentos

CTx Reabsoro Dosado apenas no plasma Influenciado pelo ritmo circadiano, devendo ser colhido duas horas aps o paciente ter acordado, pela manh


Um retrato dos marcadores mais utilizados no acompanhamento da osteoporose

FOSFATASE ALCALINAPresente no soro, a fosfatase alcalina resulta de enzimas produzidas predominantemente no osso e no fgado, mas tambm nos rins, no intestino e na placenta. A frao ssea se localiza na membrana plasmtica dos osteoblastos, estando envolvida no processo de formao e de mineralizao dos ossos. Os mtodos especficos para a dosagem dessa frao tm sido empregados em todas as condies em que se quer avaliar a atividade osteoblstica, como na osteoporose e, principalmente, na investigao do efeito da teraputica, com o objetivo de diminuir ou aumentar essa ao. J a fosfatase alcalina total srica no apresenta a especificidade desejada para ser usada como marcador de formao ssea, devido presena das isoenzimas acima citadas.

OSTEOCALCINAProduzida exclusivamente pelos osteoblastos durante o processo de sntese da matriz ssea, a osteocalcina a principal protena no colgena presente no osso. A frao circulante representa pequena porcentagem daquela sintetizada, mas seus nveis sricos refletem adequadamente a atividade dos osteoblastos maduros, o que faz dela um marcador srico de formao ssea. A elevao desses nveis indica atividade osteoblstica aumentada, enquanto a diminuio denota menor atividade. Como qualquer marcador dessa natureza, sua principal indicao reside no monitoramento de terapias voltadas para o controle do processo de remodelao ssea, a exemplo de algumas medicaes para o tratamento da osteoporose. A interpretao da dosagem de osteocalcina deve levar em considerao uma srie de fatores, desde a metodologia empregada at as condies de coleta, j que esse peptdeo suscetvel protelise. Para evitar sua degradao, portanto, a amostra precisa ser colhida e manipulada com cuidados especiais. Adicionalmente, os nveis desse marcador tambm observam ritmo circadiano, com valores decrescentes durante a manh, que comeam a subir lentamente tarde e atingem o pico em torno

de meia-noite. Uma observao adicional, e que comprova o fato de a osteocalcina mensurar atividade osteoblstica em estgio diferente da medida pela fosfatase alcalina ssea, a baixa correlao entre as duas dosagens.

P1NPO colgeno tipo 1, principal constituinte da matriz ssea, inicialmente sintetizado como procolgeno tipo 1, que, aps processamento e clivagem proteoltica, resulta em dois fragmentos: o P1NP e o propeptdeo carboxiterminal do procolgeno tipo 1 (P1CP). Ambos circulam na corrente sangunea e funcionam como indicadores de formao ssea. Observam-se concentraes elevadas de P1NP em pessoas com o turnover sseo aumentado, como na doena de Paget, na osteoporose ps-menopausa e em metstases sseas. O nvel de P1NP tende a cair durante a terapia com inibidores do turnover sseo e a se elevar no tratamento com drogas anablicas como a teriparatida (hormnio paratiroidiano), que aumenta a osteognese. O teor do marcador diretamente proporcional quantidade de colgeno novo depositado durante a formao de osso.

CTxDurante o metabolismo sseo normal, a parcela madura do colgeno tipo 1 se degrada e, com isso, pequenos fragmentos passam para a corrente sangunea e so excretados pelos

rins. Em situaes fisiolgicas ou patolgicas de reabsoro ssea aumentada por exemplo, com o avano da idade ou em decorrncia da

osteoporose , o colgeno tipo 1 degradado em propores crescentes, aumentando o nvel

de fragmentos circulantes. O CTx demonstra especificamente a degradao do colgeno tipo 1 dominante no osso. Dessa forma,

concentraes elevadas desse peptdeo so observadas em pessoas com reabsoro ssea aumentada. Os nveis sricos tendem a cair durante a terapia com agentes antirreabsortivos sseos. Assim, recomenda-se a medida do CTx srico para o monitoramento da eficcia da terapia antirreabsortiva ssea

em casos de osteoporose ou de outras doenas osteometablicas.

Alteraes decorrentes do tratamento podem ser

verificadas em poucas semanas idealmente, depois de 45 a

60 dias.


saiba+ uma publicao da a+ medicina diagnstica Responsvel tcnico: Dr. Rui M. B. Maciel (CRM 16.266) Editores cientficos: Dra. Kaline Medeiros Costa Pereira e Dr. Manoel Tavares Neves Junior Editora executiva: Solange Arruda Produo grfica: Solange Mattenhauer Candido Impresso: Leograf

Os marcadores do metabolismo sseo apresentam, no dia a dia, uma grande variabilidade, em especial quando medidos em urina, material no qual podem chegar a 30% num mesmo indivduo em condies basais. Logo, para que alteraes induzidas pela introduo de teraputica especfica tenham significado, so necessrias variaes acima desses limites.

Outros fatores tambm podem interferir nos nveis dessas substncias, independentemente de mudanas de longa durao no processo de reabsoro e formao.

A remodelao ssea apresenta um ritmo circadiano, com maiores nveis durante a noite. Por consequncia, a primeira urina da manh, ou mesmo a amostra de soro coletada nesse horrio, reflete o pico de reabsoro ssea e apresentar valores seguramente mais altos que os resultantes de uma coleta feita em outro momento do dia.

Na indicao e na interpretao dos marcadores sricos de formao, em particular, deve-se considerar tambm a significativa diferena de meia-vida biolgica existente entre a fosfatase alcalina ssea (em torno de 1,6 dia) e a osteocalcina (menos de uma hora). Logo, fenmenos agudos so mais bem representados pelos nveis de osteocalcina, enquanto os valores da frao ssea da fosfatase se mostram mais estveis e reprodutveis.

Os resultados desses testes, principalmente os dos indicadores bioqumicos de formao, ainda variam ao longo do ciclo menstrual, sendo mais elevados durante a fase ltea, comparativamente fase folicular. Da mesma forma, alteraes importantes de funo renal podem interferir de modo significativo no metabolismo e na excreo dessas substncias, sobretudo da osteocalcina.

Em funo de todos os aspectos aqui discutidos, a interpretao correta dos marcadores do metabolismo sseo requer o conhecimento das condies de coleta da amostra, bem como do estado geral do paciente.

Prtica clnica

Interpretao dos marcadores sseos deve considerar interferentesOs resultados variam bastante conforme a matriz biolgica utilizada para a dosagem, o ritmo circadiano e at o ciclo menstrual.

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Assessoria tcnica

Variao circadiana da osteocalcina urinria

Fonte: adaptado de Ivaska KK et al. Urinary Osteocalcin as a Marker of Bone Metabolism. Clinical Chemistry. 2005;51: 618-28.


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