RECOMENDACIONES EN EL DÉFICIT DE VITAMINA D:

EVIDENCIAS Y CONTROVERSIAS

Rubén Poveda Martínez

R3 MFyC, Hospital de la Ribera, Alzira

Centro de Salud de Algemesí

29/07/14

INDICE

• Metabolismo• Efectos • Condicionantes del déficit• Causas principales del déficit • ¿A quién solicitar niveles de vitamina D?• Artículos: Pubmed, Uptodate, Annals of Internal

Medicine• Tipos de prescripción de vitamina D• Alimentos ricos en vitamina D• Conclusiones

ColecalciferolVitamina D3 (fuente principal). Se forma en la piel tras exposición a radiación UVB

Calcifediol 25-(OH)D

Calcitriol 1,25-(OH)2D

La hormona paratiroidea y la 1,25-(OH)2D mantienen el balance del calcio.

Ambos regulan conjuntamente:La absorción intestinal del calcio

La reabsorción renal del calcioLa formación y destrucción del hueso

METABOLISMO DE LA VITAMINA D

DehidrocolesterolPiel

Hígado

Riñón

Vitamina D en la dieta (fuente menor):

- La vitamina D3 o colecalciferol se

encuentra en algunos pescados y

carnes

- La vitamina D2 o ergocalciferol se

encuentra en alimentos de origenvegetal

CONDICIONANTES DEL DÉFICIT DE VITAMINA D

FACTORES SOLARES

• Pigmentación de la piel

• Tiempo de exposición solar

• Estación del año

• Latitud

• Clima

• Contaminación

• Superficie corporal expuesta

• Protección solar

PATOLOGIAS

• Malabsorción de grasas

(celiaquía, enfermedad

inflamatoria intestinal…)

• Enfermedad hepática

• Enfermedad renal

FARMACOS

• Antiepilépticos (ej.

fenobarbital, fenitoina),

rifampicina

• Antirretrovirales

• Corticoides a largo plazo

• Orlistat

• Colestiramina

Pescados grasos

yema de huevo, carne,

vegetales alimentos

enriquecidos …

CAUSAS PRINCIPALES DEL DÉFICIT DE VITAMINA D EN LA POBLACIÓN

• Falta de aporte de vitamina D:– Estados carenciales, malabsorción y FALTA DE

EXPOSICIÓN SOLAR

• Alteración de la 25 hidroxilación:– Hepatopatía grave

– Fármacos que alteran CYP450

• Alteración de 1 hidroxilación:– Insuficiencia renal

– Hipoparatiroidismo

¿A QUIÉN SOLICITAR NIVELES DE VITAMINA D?

• Bebés• Embarazadas• Vegetarianos• Obesos

– (Baja exposición solar, ingesta deficiente, acumulación a nivel del tejido adiposo o necesidad de mayor masa ósea que soporte el peso elevado que presentan)

• Déficits malabsortivos (EIIC, cirugía,…)• Pacientes que toman ciertos fármacos (antiepilépticos,

tto corticoideo, tto antiretroviral,…)• Ancianos (principalmente en residencia)• Paciente osteoporótica

¿Y en cuanto a efectos extraesqueléticos?

• Existe evidencia epidemiológica de incremento de riesgo deenfermedades infecciosas, autoinmunes, cardiovasculares yneoplásicas cuando los niveles de 25OHVitD son <20ng/mL(50 nmol/L)

• Sin embargo, no existe evidencia que demuestre cambios en elpronóstico o prevención de las enfermedades en que se han dadosuplementos de 25OHVitD

• No existen estudios prospectivos que definan los niveles óptimos de25OHVitD para su acción extraesquelética

• POR TANTO, NO ESTÁ INDICADA LA SUPLEMENTACIÓNCON 25OHVitD MÁS ALLÁ DE LA OSTEOPOROSIS O LAPREVENCIÓN DE CAÍDAS EN ANCIANOS

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(Un microgramo de 25OHVitD equivale a 40 UI de vitamina D)

• El cantidad óptima de 25-OH-vitD para la salud ósea y la extraesquelética escontrovertida, y no se han establecido niveles para la población en general ni paragrupos étnicos específicos. Algunos expertos apoyan el mantenimiento de laconcentración sérica de 25(OH)D entre 20 y 40 ng/mL (50 a 100 nmol / L),mientras que otros expertos, apoyan el mantenimiento de los niveles entre 30 y 50ng/ml (75 a 125 nmol / l).

• La prueba “test y suplemento” se basa en una evaluación inicial de riesgo de unpaciente de tener valores bajos de 25 (OH) VitD en suero. Para adultos de bajoriesgo está contraindicado el cribado rutinario (Grado 2C).

Bess Dawson-Hughes, MD. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. Uptodate. March 2014

• En adultos de alto riesgo en los que exista una sospecha clínica de que las dosis habituales soninadecuadas (por ejemplo paciente aislado en domicilio, de edad avanzada o personasinstitucionalizadas, con exposición limitada al sol, obesos, piel oscura, osteoporosis, mala absorción,Insuf. renal o hepática), la medición periódica de los niveles de 25(OH)Vit D es útil para aseguraradecuada suplementación

• La mayoría de los pacientes con moderada a leve deficiencia de vitamina D (entre 15 y 20 ng/mL [37,5 y50 nmol / L]) son asintomáticos. Con deficiencia prolongada y severa de vitamina D se reduce la absorciónintestinal de calcio y fósforo alcanzando la hipocalcemia y causando el hiperparatiroidismo secundario,que conduce a fosfaturia, desmineralización de los huesos y, cuando se prolonga, a la osteomalacia en losadultos.

• La mayoría de los adultos sanos con deficiencia de vitamina D (niveles <20 ng / mL, pero> 10 ng / mL) norequieren una evaluación adicional.

• Los pacientes con niveles séricos de <10 ng / mL se encuentran en riesgo de desarrollar osteomalacia. Entales pacientes, medimos el calcio sérico, fósforo, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea, electrolitos,nitrógeno de urea en sangre (BUN), creatinina, y los anticuerpos transglutaminasa tisular (para evaluar laenfermedad celiaca). También puede recomendarse el seguimiento si niveles entre 10 y 20 ng / ml (25 y 50nmol / L). Las radiografías son necesarias sólo en determinados casos, si existe dolor o deformidad ósea.

Bess Dawson-Hughes, MD. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. Uptodate. March 2014

• Para los adultos de alto riesgo con niveles de 25(OH)vitD <20 ng / mL (50 nmol / L), estárecomendada la reposición de la vitamina D (Grado 1A). Se suele utilizar 50.000 UI de vitamina D2o D3 por vía oral una vez por semana durante seis a ocho semanas, seguido de una dosis demantenimiento (la cantidad de vitamina D necesaria para mantener el nivel óptimo en suero de25(OH)D suele ser de, al menos, 800 UI diarias de vitamina D).

• Para los individuos de alto riesgo con niveles de 25 (OH) D en el rango de 20 a 30 ng / ml (50 a 75nmol / L), sugerimos la suplementación con vitamina D (Grado 2B). Se suele tratar con 600 a 800UI diarias. Algunas personas pueden necesitar dosis más altas.

• Se prefiere colecalciferol (vitamina D3), cuando esté disponible, en lugar de ergocalciferol (vitaminaD2) en la suplementación con vitamina D (Grado 2C).

• En los adultos de alto riesgo, el seguimiento de los niveles de 25 (OH) D deben realizarseaproximadamente tres o cuatro meses después de iniciar la terapia de mantenimiento paraconfirmar que el nivel objetivo se ha logrado.

• Todos los pacientes deben mantener una ingesta de calcio total diario (dieta más suplemento) deentre 1000 mg (para las edades de 19 a 70 años) y 1200 mg (para mujeres de 51 a 70 años y losadultos 71 años y más).

Bess Dawson-Hughes, MD. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. Uptodate. March 2014

PRESCRIPCIÓN DE VITAMINA D

(COLECALCIFEROL)

PRESCRIPCIÓN DE VITAMINA D

PRESCRIPCIÓN DE VITAMINA D

APORTES EN LA INGESTA DE VIT. D

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA

• Bess Dawson-Hughes, MD. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations,and treatment. Uptodate. March 2014

• Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures in Adults: U.S.P.S.T.F.R.S, Annalsof Internal Medicina, 2013

• Curso de Endocrionología para Atención Primaria (COMV, Octubre 2013)

GRACIAS Y FELICES VACACIONES