VITAMINA D

CALCIO

HIERRO

Sesión conjunta Primaria-Especializada Mª Luz Cilleruelo Pascual. H. U. Puerta de Hierro Majadahonda MªÁngeles de Pando. CS Brunete. Área Noroeste Madrid

18 de Diciembre de 2013

en la INFANCIA

Vitamina D (VitD)

Para conseguir una síntesis adecuada de Vit D en la piel se precisa:

1.  Una exposición solar que no llegue a producir eritema cutáneo

2.  Una exposición solar menos prolongada en el niño de piel oscura que se broncea con facilidad

3.  Una mayor exposición solar para obtener una mayor síntesis de metabolitos activos de la Vit D

4.  Tomar el sol antes de las 10h. de la mañana

Para conseguir una síntesis óptima de Vit D en la piel se precisa:

1.  Una exposición solar que no llegue a producir eritema cutáneo

2.  Una exposición solar menos prolongada en el niño de piel oscura que se broncea con facilidad

3.  A mayor exposición solar, mayor síntesis de metabolitos activos de la Vit D

4.  Tomar el sol antes de las 10h. de la mañana

"  90% de la Vit D se produce en piel por radiación UVB

"  Asociación entre exposición solar y Ca. de piel → ↓ Exposición solar → Dermatólogos abogan por fuente oral v/s cutánea

"  Tipos de piel: Concentración de melanina regula penetración UVB Según pigmentación se necesita ± tiempo para alcanzar niveles

suficientes de Vit D

Vit D y Sol

Vit D y Sol

"  Agentes que bloquean rayos UVB Ø  Indumentaria Ø  Cremas solares Ø Sombra

"  Latitud: Al aumentar latitud → ↓ incidencia UVB (>

42º) "  Invierno: entrada oblicua de los rayos

"  Cielo nublado, vapor de agua, contaminación

"  Altitud

"  La dieta sólo aporta el 10% de la Vit D

"  Los alimentos ricos en Vit D: Salmón salvaje, caballa, sardinas, arenques, atún Aceite de hígado de bacalao Vísceras Yema de huevo Se fortifican cereales, pan, leche…

"  El contenido de Vit D en leche materna es muy bajo

Vit D y Sol

Deben monitorizarse los niveles de vitamina D en los siguientes casos excepto:

1.  Debe efectuarse de forma rutinaria sólo en el lactante

2.  Si la Fosfatasa Alcalina está elevada

3.  Si Fracturas de repetición

4.  Si tratamiento con drogas anticonvulsivas

5.  Niño sin síntomas de déficit pero con enfermedad renal o hepática crónica

Deben monitorizarse los niveles de vitamina D en los siguientes casos excepto:

1.  Debe efectuarse de forma rutinaria sólo en el lactante

2.  Si la Fosfatasa Alcalina está elevada

3.  Si fracturas de repetición

4.  Si tratamiento con drogas anticonvulsivas

5.  Niño sin síntomas de déficit pero con enfermedad renal o hepática crónica

Factores de riesgo de déficit de Vit D

"   Neonatos y lactantes pequeños

Ø Deficiencia de Vit D materna (escasa exposición solar, piel oscura, velo, poca ingesta Vit D)

Ø  Lactancia materna Ø  RNPT y RNBPEG

"   Lactantes mayores y Niños

Ø Disminución de síntesis. Baja exposición solar •  Poco tiempo aire libre

•  Factor protección > 8 (inhibe síntesis > 95%)

•  Piel oscura

•  Latitud, altitud

•  Velos, ropa, cristal, polución

Ø Disminución de ingesta de Vit D y vegetariano

Ø Obesidad

Factores de riesgo de déficit de Vit D

"   Lactantes mayores y Niños (2)

Ø  Condicionantes médicos/Enfermedades crónicas •  Enfermedades del I.Delgado (Celiaquía)

•  Insuficiencia pancreática (Fibrosis quística)

•  Obstrucción biliar (Atresia de vías biliares)

Ø Disminución Síntesis, Aumento Degradación, Inhibición de la absorción 25(OH)D ó 1,25(OH)2D

•  Enfermedades crónicas hepáticas o renales

•  Tratamientos con anticonvulsivantes o antirretrovirales

•  Tratamiento con corticoides

Factores de riesgo de déficit de Vit D

Los niños sanos menores de 1 año deben recibir suplementos de Vit D:

1.  Hasta que se cierre la fontanela

2.  Durante los meses de invierno

3.  Hasta que inicie fórmula y cereales enriquecidos en VitD

4.  Todos los días

Los niños sanos menores de 1 año, deben recibir suplementos de Vit D:

1.  Hasta que se cierre la fontanela

2.  Durante los meses de invierno

3.  Hasta que inicie fórmula y cereales enriquecidos en VitD

4.  Todos los días

Todos los niños < 1 año = 400 UI/día

Suficiente para mantener la 25(OH)D > 20ng/ml (50nmol)l)

Los niños de 1-18 años = 600 UI/día

Avalado por Instituto de Medicina, Sociedad de Endocrinología y AAP

Recomendaciones de ingesta de Vit D

"   Todos los lactantes < 1 año, independientemente de su

alimentación = 400 UI/día

"   Niños > 1 año con factores de riesgo

Prevención Déficit de Vitamina D

La suplementación con vitamina D en el niño, además de prevenir el raquitismo y la osteomalacia, es necesaria para:

1. Mejorar la función muscular

2. Prevenir las enfermedades infecciosas

3. Prevenir las enfermedades alérgicas

4. Prevenir las enfermedades cardiovasculares

5. Prevenir la diabetes mellitus tipo 1

La suplementación con vitamina D en el niño, además de prevenir el raquitismo y la osteomalacia, es necesaria para:

1. Mejorar la función muscular

2. Prevenir las enfermedades infecciosas

3. Prevenir las enfermedades alérgicas

4. Prevenir las enfermedades cardiovasculares

5. Prevenir la diabetes mellitus tipo 1 5 estudios observacionales 1 revisión sistemática y meta-análisis No estudios aleatorizados

Insuficientes datos para recomendar suplementación

Concentración de 25(OH)D

Concentración de 1,25(OH)D Forma activa de la Vit D No útil

Definición de Déficit de Vitamina D

ESPGHAN (2013)

Mejor indicador (Vm 2-4 semanas) Refleja ingesta y síntesis cutánea

Vida media corta (15 horas) Regulada por PTH, calcio y fósforo No disminuye hasta que el déficit es grave

Suficiencia: >50 nmol/l Grave insuficiencia: <25 nmol/l

Vitamina D nmol/l ng/ml Deficiencia ≤37,5 ≤15

Insuficiencia 37,5–50

15-20

Suficiencia 50–250

20-100 (a)

Exceso 250 100 (b)

Intoxicación 375

150

Estado de la Vitamina D y nivel de 25(OH)D

1 ng/ml=2,5 nmol/l

(a)  Adultos: Nivel deseable es 80 nmol/L (32 ng/mL) (b)  Admitidamente arbitraria

European Food Safety Authority (2012) Límite alto de la ingesta tolerable § 0-12 meses: 1000 UI/día § 1-10 años: 2000 UI/día § 11-adulto:4000 UI/día

Toxicidad de la Vitamina D

"   >10.000 IU/día de vitamina D > 5 meses

"   Intoxicación por vitamina D: Poco frecuente

"   [25(OH)D] > 200 ng/mL antes de que aparezcan hipercalcemia, hiperfosforemia y calcificaciones en tejidos blandos

"   Margen seguro: Límite de 100 ng/mL (250 nmol/L)

Niño árabe de 2,5 años que consulta por desarrollo ponderal lento, escaso apetito y debilidad. Continúa con lactancia materna y realiza una escasa ingesta de alimentación complementaria. No recibió suplementos de vitamina D el primer año de vida. Peso en Pc 3 y Talla en Pc 50. Analítica: Hb/VCM: 9,5/69; Ferritina: 8 ng/ml. Calcio: 9 mg/dl; Fósforo: 2 mg/dl Fosfatasa Alcalina: 1500 UI. Serología de celíaca: Negativa. Que deberíamos hacer, además de iniciar tratamiento con hierro oral:

1. Determinar PTH

2. Determinar niveles de 25(OH) D

3. Iniciar tratamiento con vitamina D

4. Realizar RX de muñeca/rodilla

Niño árabe de 2,5 años que consulta por desarrollo ponderal lento, escaso apetito y debilidad. Continúa con lactancia materna y realiza una escasa ingesta de alimentación complementaria. No recibió suplementos de vitamina D el primer año de vida. Peso en Pc 3 y Talla en Pc 50. Analítica: Hb/VCM: 9,5/69; Ferritina: 8 ng/ml. Calcio: 9 mg/dl; Fósforo: 2 mg/dl Fosfatasa Alcalina: 1500 UI. Serología de celíaca: Negativa. Que deberíamos hacer, además de iniciar tratamiento con hierro oral:

1. Determinar PTH

2. Determinar niveles de 25(OH) D

3. Iniciar tratamiento con vitamina D

4. Realizar RX de muñeca/rodilla

PROFILAXIS PRIMARIA

Ca, P, F. Alcalina

FA Elevada

RX Muñeca/Rodilla ¿Anormal?

¿Población con factores de riesgo

de raquitismo?

NO

si

si Seguimiento Valorar niveles de 25(OH) D y PTH

Cribado del Raquitismo

NO Valorar antes del tto niveles de 25(OH) D y PTH

Definiciones

Raquitismo Deficiente mineralización de la placa de crecimiento con alteración de su estructura. Enfermedad del hueso en crecimiento.

Osteomalacia Alteración de la matriz ósea.

Raquitismo + Osteomalacia: Si las placas de crecimiento están abiertas. Sólo Osteomalacia: Tras la fusión de las placas de crecimiento.

USA: 83%: Raza negra (96% con LM)

UK: Incidencia global: 7,5/100.000 •  95/100.000 Africanos •  38/100.000 Asiáticos •  0,4/100.000 Caucásica

Ø  Síntomas óseos §  Retraso en el cierre de las fontanelas

§  Prominencia de huesos frontales y parietales

§  Craneotabes

§  Rosario raquítico

§  Surco de Harrison (uniones costocondrales)

§  Ensanchamiento de muñecas (cubito y radio)

§  Deformidad progresiva de las piernas (varo y/o valgo)

§  Dolor óseo prolongado (> 3 meses). Sudoración excesiva Ø  Síntomas extraesqueléticos §  Hipoplasia del esmalte dentario

§  Disminución del tono muscular (Retraso en la marcha, debilidad proximal)

§  Cardiomiopatía en un lactante

§  Convulsiones hipocalcémicas

Clínica

Alteraciones bioquímicas

Déficit Vit D Ca P F.A 25(OH)D PTH RX

Temprana

N o N o

Osteopenia

Moderada

N o Raquitismo+

Grave

Raquitismo ++

Alteraciones radiológicas

Calciferol (Colecalciferol-Vit D3 o Ergocalciferol-Vit D2)

< 1 mes:

1000 UI/día 6 semanas Mantenimiento: 400 UI/día

1-12 meses

1000-2000 UI/día 6 semanas Mantenimiento: 400 UI/día

>12 meses

2000 UI/día 6 semanas Mantenimiento: 600-1000 UI/día

Tratamiento del Raquitismo

Calcio: 30-75 mg/kg/día en 2-3 dosis 2-4 semanas o hasta que inicie fase de mantenimiento para evitar el síndrome del “hueso hambriento”

600.000 IU una dosis (riesgo de hipercalcemia) 50.000 UI/semana 2-3 meses Terapia Stoss

Tratamiento del Déficit de Vit D sin Raquitismo

Niños y Adolescentes asintomáticos

-  Recomendaciones de estilo de vida (exposición solar segura) -  Suplementos de vitamina D

Deficiencia: < 37,5 nmol/L Insuficiencia: 37,5-50

Limitada evidencia para el tratamiento farmacológico

1 mes

Ca, P, F. Alcalina

3 meses

Ca, P, F. Alcalina, PTH, 25(OH)-D, Relación calcio/ creatinina en orina Control RX

1 año y anualmente 25(OH)-D

Seguimiento del Raquitismo

Seguimiento del Déficit de Vit D con alteraciones bioquímicas

Seguimiento del Déficit de Vit D exclusivamente

Ø  1,5-2 meses Ø  Varios meses en mantenimiento Ø  Anualmente

Ca, P, F. Alcalina 25(OH) D

2-3 meses 25(OH) D

Evolución

Pueden quedar alteraciones residuales que requieren cirugía en la adolescencia

"   Desaparición de irritabilidad 2ª a dolor óseo 2 semanas

"   Desaparición de ensanchamiento metafisario 6 meses

"   Alteraciones en piernas y rodillas 2 años

Calcio (Ca)

1.- Requerimientos diarios de calcio son (RDA 2010): –  < 6 meses: 200 mg

–  6-12 meses: 260 mg

–  1-3 años: 700 mg

2.- La fuente óptima de calcio durante el primer año de

vida es la lactancia materna puesto que tiene una

elevada biodisponibilidad de calcio (58% vs 38% en las

fórmulas)

3.- Las principales fuentes alimentarias de calcio son

la leche y derivados (65-72% de la ingesta) §  Otros alimentos ricos en calcio son: verduras, pescados, frutos

secos y legumbres.

§  Disminuyen la absorción: Oxalatos, fitatos, fibra y fosfatos

4.- El tratamiento con suplementos farmacológicos

debe considerarse como algo temporal. Lo principal

es realizar una educación dietética aumentando las

fuentes de alimentos ricos en calcio

¿DEBO PREOCUPARME SI NO TOMA 1 LITRO?

¿DEBE TOMAR LECHE CON LAS COMIDAS?

¿PUEDE TOMAR TODOS LOS LÁCTEOS QUE QUIERA?

-  Mayor de 500-600 ml efectos perjudiciales:

o  Estreñimiento

o  Ferropenia

o  Hipercalciuria

-  Con una dieta variada cubrimos los aportes

de calcio de forma suficiente

Hierro (Fe)

En el Mundo la AF aparece en el 25% de Preescolares

En Europa: –  < 2% en < 6 meses

–  2-3% en 6-9 meses

–  3-9% 1-3 años

La Ferropenia (Ferritina < 10-12 mg/l) es también más

frecuente en 1-3 años, variando en Europa de 5-20%

Prevalencia de Anemia Ferropénica (AF) y Ferropenia

En las siguientes situaciones debe realizarse despistaje de Ferropenia excepto:

1.  Niño de BPEG

2.  Niño con LM exclusiva por encima de 6 meses de edad

3.  A todos los lactantes entre 9-12 meses

4.  Introducción de leche de vaca < 12 meses

5.  Consumo diario de 1 litro de leche a partir del año de edad

En las siguientes situaciones debe realizarse despistaje de Ferropenia excepto:

1.  Niño de BPEG

2.  Niño con LM exclusiva por encima de 6 meses de edad

3.  A todos los lactantes entre 9-12 meses

4.  Introducción de leche de vaca < 12 meses

5.  Consumo diario de 1 litro de leche a partir del año de edad

"   Perinatales:

Ø  Prematuros

Ø  RNBPEG

Ø Gestaciones múltiples

Ø  Ferropenia materna grave durante la gestación

Ø Hemorragias útero-placentarias

Ø Hemorragias neonatales o múltiples extracciones

Factores de riesgo de Ferropenia/AF

Factores de riesgo de Ferropenia/AF

"   De 1 a 12 meses:

Ø  LM exclusiva por encima de 6m de edad

Ø  Lactantes que después de los 6m están con LM e ingieren

escasos alimentos ricos en Fe (<2v/sem carne y cereales

enriquecidos)

Ø  Introducción de leche de vaca/soja/cabra antes de los 12m

Ø  Bajo nivel socio-económico

Factores de riesgo de Ferropenia/AF

"   A partir de 1 año:

Ø Alimentación incorrecta y alto consumo lácteos (> 600ml/día)

Ø  Enfermedades que producen malabsorción intestinal,

malnutrición, infecciones y hemorragias frecuentes

Ø  Ingesta de medicamentos que interfieren en la absorción de

Fe (corticoides orales y AINEs)

Ø  Intoxicación por Pb

La siguientes recomendaciones para prevenir la Anemia Ferropénica en niños europeos hasta los 3 años son verdaderas excepto:

1.  Suplementos de Fe en la embarazada

2.  Retrasar el clampaje del cordón umbilical

3.  Suplementar con Fe oral a niños con peso entre 2000-2500gr independientemente de la edad gestacional

4.  Limitar la ingesta de leche de vaca a 500ml/d a partir de los 12 meses

1.  Suplementos de Fe en la embarazada

2.  Retrasar el clampaje del cordón umbilical

3.  Suplementar con Fe oral a niños con peso entre 2000-2500gr independientemente de la edad gestacional

4.  Limitar la ingesta de leche de vaca a 500ml/d a partir de los 12 meses

La siguientes recomendaciones para prevenir la Anemia Ferropénica en niños europeos hasta los 3 años son verdaderas excepto:

Prevención de la Ferropenia/AF

Recomendar consumo de alimentos ricos en Fe Fortificar alimentos de consumo habitual con Fe Preparados farmacéuticos

"   En Prematuros, bajo peso o riesgo perinatal grave:

-  2-4 mg/kg/día durante 6-12m en preparado farmacia -  Alimentación complementaria con alimentos ricos en Fe o

fortificados -  No leche de vaca antes de 12m

"   Entre 2000-2500gr: 1-2mgr/kg/día durante 6m

"   Si lactante <12m no realiza ingesta suficiente de Fe con dieta: preparados de Fe a 1mg/kg/día

Absorción del Fe

"   Fe Hemo: en carne y pescado

Biodisponibilidad del 25-30%

Promueve la absorción de Fe No-Hemo

"   Fe No-Hemo: alimentos de origen vegetal Biodisponibilidad 5-10%

La absorción de Fe No-Hemo de LM es 50%

Preparados para lactantes y alimentos fortificados: 10%

La concentración de la leche de lactantes es 4-8mgr/l

Absorción del Fe

Depende del estado de Fe del organismo

Aumentan Absorción Disminuyen Absorción

pH ácido Hipoclorhidria Vit C Leche de vaca Aumento Eritropoyesis Oxalatos Ferropenia/AF Fibra Hipoxia Fosfatos Aminoácidos Fitatos Azucares Sobrecarga de Fe Carne Inflamación Pescado

"   Neurodesarrollo

"   Retraso en el crecimiento

"   Alteración respuesta inmune

ü Asociación anemia ferropénica del lactante y alteración cognitiva y del comportamiento ü No clara relación con ferropenia

ü  Pocos estudios muestran mejoría en peso/ talla tras tto ü  Posible efecto negativo (talla) en lactantes no ferropénicos

Efectos de la deficiencia de hierro

Domellöf M (ESPGHAN Committee on Nutrition). JPGN, 2013

ü Altera la secreción de citokinas y disminuye la actividad bactericida de los macrófagos y la proliferación de LT ü  La suplementación puede aumentar el riesgo de infecciones

0-1 sem 2 m 4 m 6-24 m 2-5 años Hb (g/dl)

13,5 9 10,5 10,5 11

Ferritina (mcg/L)

40 40 20 10-12 10-12

Valores límite para la definición de anemia y ferropenia en diferentes edades

Domellöf M (ESPGHAN Committee on Nutrition). JPGN, 2013

Niño mayor y adolescente: Hb: 11 y Ferritina:12

Anemia grave: <7-7,5 g/dl

¿Cuál es el parámetro que se altera de forma más precoz en la anemia ferropénica?

1. La hemoglobina

2. La ferritina

3. La RDW (amplitud de la distribución de los eritrocitos)

4. El Volumen corpuscular medio

¿Cuál es el parámetro que se altera de forma más precoz en la anemia ferropénica?

1. La hemoglobina

2. La ferritina

3. La RDW (amplitud de la distribución de los eritrocitos)

4. El Volumen corpuscular medio

Anemia ferropénica

Alfa/beta Talasemia

Anemia Enfermedades

crónicas Hb Disminuida Disminuida Disminuida

VCM Disminuido Disminuido N-Disminuido

RDW Aumentado Normal Aumentado

Transferrina Aumentado Normal Disminuida

IST Disminuida Normal Disminuida

Ferritina Disminuida Normal Aumentada

Receptor transferrina

Aumentado Normal Aumentado

Protoporfirina Aumentada Normal Aumentada

Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica

Grupos de riesgo de ferropeniaClínica sugerente de ferropenia

NO CRIBADO

Cribado inicial:Hemograma, Ferritina, PCR

Hb, VCM, ADE normalesFerritina normal

Hb, VCM normalesADE >15%

Ferritina < 15 ng/mlPCR <0,5 mg/dl

Hb <11g/dlADE >15%

Ferritina < 15 ng/mlPCR < 0,5 mg/dl

PCR <0,5 mg/dl PCR >0,5 mg/dl

FERROPENIA

NO FERROPENIA

ANEMIA FERROPENICA

No puede excluirse ferropenia

Tratar con hierro oral

¿↑ Hb > 1 g/dl

en 4 semanas?

Confirmación diagnósticaContinuar tratamiento

Revisar cumplimientoterapéutico

Valorar otros diagnósticos

NO

SI

SI

NO

Algoritmo diagnóstico

Hemograma, Ferritina, PCR

Hb, VCM, ADE normales

Ferritina normal

Algoritmo diagnóstico

PCR < 0,5 mg/dl

Hb, VCM normales

ADE>15%

Ferritina <10-12

PCR < 0,5 mg/dl

No ferropenia

No puede excluirse ferropenia

PCR > 0,5 mg/dl

Ferropenia

Hb <11

ADE>15%

Ferritina <10-12

PCR < 0,5 mg/dl

Anemia Ferropenia

Tratamiento

Tratamiento de la Anemia Ferropénica

"   No recomendación explícita de tratar la ferropenia sin anemia

Modificaciones del valor límite de Ferritina (adolescentes) - Disminuirlo: No mejora la sensibilidad - Aumentarlo: Baja la especificidad

§  12 ng/ml: -  Ferropenia: 4-5% chicos y 14-15% chicas. Ninguno anemia

§  15 ng/ml: -  Ferropenia: 30% chicos y 25% chicas. Fe 3 meses: Hb 3/44

" Dieta rica en hierro y consumo de alimentos que favorezcan absorción

" Tratamiento farmacológico: •  Oral con sales ferrosas, sobre todo sulfato

•  30-45 minutos antes o 2 horas tras las comidas

•  Con zumo o agua. Una vez al día.

•  3-6 mg/k/día de hierro elemental

(1mg Fe en 2,5-3 mg sulfato ferroso y 20 mg proteinsuccinato)

•  >40 kg: 60 mg 1 o 2 veces/día de hierro elemental

•  3-6 meses según gravedad (1-2 meses tras normalización Hb)

•  Analítica de control al final del tratamiento

Tratamiento de la Anemia Ferropénica