I Reunión EII Almería (Caso Álvaro Pérez) CU y Adalimumab
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Adalimumab en brote moderado / grave de COLITIS ULCEROSA
Álvaro Pérez González.FEA Aparato Digestivo. Hospital Poniente.
Anamnesis
- Varón de 40 años, oriundo de Argelia.
- Sin alergia a medicamentos.
- DM tipo I. Dislipemia
- Aeromona veronii (septiembre 2013: ciprofloxacino).
- Tratamiento: insulina y simvastatina.
- Ex-fumador desde 2008.
Anamnesis
Ingresa el 9-10-13 por cuadro de diarrea de un mes de evolución, sobre unas 7-8 deposiciones blandas al día con restos de moco y sangre, que interrumpen el descanso nocturno, asociando dolor abdominal hipogástrico, pérdida ponderal de unos 5-6 kgs así como cierta hiporexia. Afebril.
Exploración
Regular estado general. Caquéctico. Peso 64 kgs. Altura 180 cms. Leve deshidratación mucosa y palidez cutánea.
Abdomen: blando y depresible. Leve dolor a la palpación en hipogastrio y flanco izquierdo, sin signos de defensa ni peritonismo. RHA normales.
Resto, anodino.
Exploraciones complementarias
Analítica:- Hemograma: Hb 10 g/dl; Hcto 30.8%; VCM 88 fl; HCM 28.5 pg; leucocitos y neutrófilos: normales. Plaquetas 456.000 ul- Coagulación: normal.- Bioquímica: PCR 4.92 mg/dl; glucosa 120 mg/ dl; proteínas totales 4.5 g/dl; albúmina 2.5 g/dl; transferrina 106 mg/dl; hierro 27 ug/dl; ferritina 208 ng/ml. Resto, normal.- Serología viral: VHB: no inmunizado. VHC y VIH: negativos. IgG CMV: positivo.- Coprocultivos (C. difficlile) y parásitos (x 3): negativos.
Tratamiento
Dieta astringente. Sueroterapia. ATB: ciprofloxaciono y metronidazol.
Exploraciones complementarias
ECO abdominal: pequeña cantidad de líquido libre en FID y nivel subhepático. Adenopatías en grasa mesentérica. No se evidencia engrosamiento de asas intestinales.
Rx tórax: normal.
Exploraciones complementarias
Colonoscopia 15-10-13: afectación mucosa continua desde margen anal hasta los 60 cms (no se prosigue para evitar iatrogenia) con intenso eritema, granularidad, friabilidad, exudado y úlceras superficiales (alguna profunda), sugerente de colitis ulcerosa. Biopsias.
Colonoscopia
Extensión-gravedad
Pancolitis ulcerosa. Índice de actividad endoscópica: índice de Mayo. Índices de actividad clínica:
-Índice de Mayo
-Truelove-Witts modificado
Frecuencia defecatoria
Hemorragia rectal
Endoscopia Evaluación médica
Puntuación
Normal
1-2 más
3-4 más
> 5
Ninguna
Trazas sangre
Sangre
Sólo sangre
Normal
Eritema / friabilidad leve
Friabilidad franca
Hemorragia espontánea /ulceraciones
Normal
Enfermedad leve
Enfermedad moderada
Enfermedad grave
0
1
2
3
Índice Mayo
Tratamiento
Corticoides sistémicos: metilprednisolona 60 mg al día. 5-asa oral y tópico (rectal). Calcio-vitamina D. Suplementos nutricionales. Hierro i.v. HBPM.
Complicaciones
Anemización aguda (Hb 8.3 mg/dl; Hcto 24%): transfusión sanguínea.
Hiperglucemia (corticoterapia): insulina (altas dosis). Desnutrición proteico calórica grave (albúmina 1.6 g/dl, proteínas
totales 3.9 g/dl, transferrina 106 mg/dl) con edemas bimaleolares / pretibiales : nutrición enteral (intensificación).
Evolución clínica
Mejoría clínica parcial. ¿Respuesta tardía? ¿Corticorrefractariedad? ¿CMV?: colonoscopia (biopsias rectales). Estudio prebiológico: TC abdomino-pélvico / mantoux (booster). PCR CMV: positiva (¿ganciclovir?).
Frecuenciadefecatoria
Dilatación colon
Albúmina < 3 g / dl
Puntuación
<4 4-5 6-8 >9
No
Sí
No Sí
0 1 2 4
Índice de Ho Puntuación Probabilidad no respuesta
0-1 2-3 ≥4
11% 43% 85%
CMV
Prevalencia en CU (10-100%) Serología: IgG CMV + PCR CMV + Biopsias rectales:
-Histología (tinción HE: cuerpos inclusión) -
-Inmunohistoquímica (ags virales) -
Exploraciones complementarias
TC abdomno-pélvico: derrame pleural bilateral. Engrosamiento difuso de paredes de recto-sigma y colon descendente. Mínima cantidad de líquido libre perihepático. No se objetivan colecciones. Sacroileítis bilateral con área de anquilosis bilateral.
Mantoux y booster: negativos.
Tratamiento
Adalimumab:
- Inducción 160 mg / 80 mg.
Aprobado en Europa en 2012 para el tratamiento de CU moderada a grave en adultos con respuesta inadecuada a tratamiento convencional.
Estudios claves: ULTRA-1 y ULTRA-2
Human recombinant antibody (100% humanIgG1 isotype)
Adalimumab
IgGIgG11
GUT 2011: Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
Naive a anti-TNF (se excluyen proctitis)
Evalúa EFICACIA y SEGURIDAD de ADA en INDUCCIÓN de la remisión clínica en la semana 8 en pacientes con brote moderado-grave de CU a pesar de tratamiento (IMM/Corticoides)
ULTRA-1
Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:
Gut 2011
ULTRA-1N:576N:576
P:0,031P:0,031
Objetivo principal: REMISIÓN CLÍNICA semana 8
La “dosis baja” de ADA no es eficaz (igual que en EC en CLASSIC-1)
Objetivos secundarios: respuesta clínica/curación mucosa. Sin diferencias con placebo
Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:
Inexplicables tasas de respuesta a placebo (mayores que en estudios similares: ACT 1 y ACT 2)
ULTRA-2 N:576N:576
Objetivo principal: REMISIÓN CLÍNICA sem 8 y 52
248 ptsADA 160/80/40
248 ptsADA 160/80/40
246 ptsPlacebo246 ptsPlacebo
NAIVE ADA 160/80
PLACEBO p
Semana 8 21,3% 11% 0,017
Semana 52
22% 12,4% 0,029
Anti-TNFprevio
ADA 160/80
PLACEBO p
Semana 8 9,2% 6,9% 0,559
Semana 52
10,2% 3% 0,039
Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:
ULTRA-2
Objetivos secundarios: RESPUESTA CLÍNICA sem 8 y 52 CURACIÓN MUCOSA sem 8 y 52
ULTRA 2: Eficacia en la respuesta clínica y curación mucosa.
Tasas de respuesta a placebo similares a ACT 1 y ACT 2
Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:
JCC 2013: análisis retrospectivo 9 pacientes CU naive biológicos sin respuesta a tratamiento con corticoides /
inmunomoduladores
Adalimumab: 160/80 mg (40 mg)
Seguimiento 1 año
2
1
Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:
J. Crohn´s and Colitis 2014
Eficacia de ADALIMUMAB en la CU activa de moderada a grave:
Evolución
Mejoría clínica franca a las 72 h. de administrar adalimumab (alta en una semana).
Consulta 20-12-13:
-Asintomático.
-Analítica: normal.
-Vacunación del VHB.
-Derivación a Reumatología.
-Control con analítica en 4 meses.
-Programada colonoscopia en octubre 2014
(valorar curación mucosa).
Conclusiones
Brote moderado-grave de CU corticorresistente: descartar CMV. Adalimumab es eficaz y seguro en el tratamiento del brote de
moderado a grave de CU. Dosis de inducción de 160 / 80 mg son más eficaces que dosis de
80 / 40 mg.
Gracias