SINCOPE ENFRENTAMIENTO CLINICO Y ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

INSUFICIENCIA CARDIACAEnfrentamiento clnico y estrategias teraputicasClaudio CastroResidente Medicina Interna UCN

Francisca MirandaInterna de Medicina UCN

Hospital San Juan de Dios La SerenaServicio MedicinaCASO CLNICOIdentificacin del paciente P.A.V.G 47 AOSOcupacin: Comerciante Procedencia: Ovalle

3AntecedentesMdicosMiocardiopata chagsica en fase dilatada Insuficiencia cardaca Clase funcional III (NYHA)Taquicardias ventriculares recurrentes Desfibrilador automtico implantado (DAI) por prevencin secundariaTratamiento anticoagulanteDepresin en tratamiento

Quirrgicos: Instalacin de DAI (2008)Habitos: Alcohol (-) Tabaco (-)Medicamentos en uso: Amiodarona, Bisoprolol, Propafenona, Aspirina, Neosintrom, Sertralina

4Historia clnica CRONOLOGAAo 2008: Paro cardiorrespiratorio recuperado. Taquicardias ventriculares recurrentes. Cardio desfibrilador automtico implantado en Hospital San Jos. Coronariografa sin lesiones obstructivas.Hospitalizaciones frecuentes por episodios de taquicardias ventriculares recurrentes pese a DAI y terapia farmacolgica.Ao 2011: ltima hospitalizacin a fines de 2011 por tormenta arrtmica, convertida con cardioversin elctrica.Ecocardiograma: Dilatacin moderada del VI con disfuncin sistlica leve

Historia clnica CRONOLOGAEnero 2012: Estudio electrofisiolgico y mapeo electroanatmico en Hospital del Trax: Se logra ablacin de un foco arritmognico

Historia clnicaACTUALEstable hasta 26/01/2013: descargas repetidas del DAI. Consulta en hospital de Ovalle desde donde se traslada a HLS con infusin de amiodarona. Ingresa a UPCC: telemetra de DAI informa 40 episodios de TV tratados en forma adecuada con descargas del DAI el cual se encontraba agotado, Se aumenta dosis de betabloqueo y amiodarona en BIC, con favorable respuesta desapareciendo las arritmias ventriculares. Ecocardiograma Revel VI dilatado en forma severa con disfuncin sistlica moderada y aneurisma basal posterior del VI. FE 25-30%Disfuncin diastlica grado IIVD no dilatado, con paredes de grosor normal y disminucin moderada de la contractilidad.

Evaluado por equipo de arritmias de Hospital de Trax: Paciente es candidato a transplante cardiaco y a cambio de generador del DAI (a la espera del transplante)

Se traslada a sala de medicina el 14/02/13. A su ingreso se encuentra en buenas condiciones generales, pero refiere disnea de moderados esfuerzos y palpitaciones asociadas. Sin angor ni otros sntomas.Examen fsico:Piel hidratada y bien perfundida, llene capilar conservado. Cuello: cartidas sin soplos, tiroides no palpablesCardaco Ritmo regular en dos tiempos, sin soplos.Pulmonar Murmullo pulmonar conservado. Sin ruidosAbdomen: Excaado, Blando, depresible,e indoloro , sin masas ni visceromegalias.Sin edema de extremidades

El 22/03/13 se realiza cambio del generador de su cardio desfibrilador. Cursa estable en el post operatorio y sin nuevos episodios de arritmias por lo que se decide el alta.

INSUFICIENCIA CARDIACAEnfrentamiento clnico y estrategias teraputicasDr. Claudio CastroResidente Medicina Interna UCN

Hospital San Juan de Dios La SerenaServicio Medicina

INSUFICIENCIA CARDIACALas guas y recomendaciones deben ayudar a los mdicos a tomar decisiones en su practica diaria, pero las decisiones finales sobre cada paciente deben ser adoptadas por el mdico responsable de l

INTRODUCCION:

Ampliar el uso de Antagonistas del receptor de Mineralocorticoides (Aldosterona).

Ampliar la indicacin para la terapia de resincronizacin cardiaca (CRT).

Nueva indicacin para el inhibidor del nodo sinusal Ivabradina.

Nueva informacin en el rol de la revascularizacin en Insuficiencia cardiaca.

Reconcer el creciente uso de dispositivos de asistencia ventricular

Niveles de evidenciaNivel de evidencia ADatos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metanalisisNivel de evidencia BDatos de un nico ensayo aleatorizado y controlado, estudios no aleatorizados a gran escalaNivel de evidencia CConsenso de expertos y/o estudios a pequea escala, restrospectivos, registros.Grado de recomendacinDefinicinExpresin PropuestaClase IEvidencia y/o acuerdo general que el procedimiento es beneficioso, efectivoSe recomiendaClase IIEvidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de utilidad/eficacia Clase IIaEvidencia/opinion a favor de Utilidad/eficaciaSe debe considerar Clase IIbUtilidad/eficacia est menos establecida por evidencia/opininSe puede recomendarClase IIIEvidencia o acuerdo general que el procedimiento no es util/efectivo y en algunos casos puede ser prejudicialNo se recomiendaDefinicin

Alteracin de la estructura o funcin cardiaca que conduce a la insuficiencia del corazn para llevar oxgeno a un ritmo acorde con los requerimientos metablicos de los tejidos, a pesar de las presiones de llenado normales (o slo a expensas de un aumento de las presiones de llenado) (1)

Sndrome en el que el paciente tienen sntomas tpicos (Disnea, Hinchazn de tobillos y fatiga) y signos (ingurgitacin yugular, crpitos pulmonares, desplazamiento del choque de la punta) como resultado de una anormalidad cardiaca estructural o funcionalINSUFICIENCIA CARDIACAECS Guidelines 2012Definicin Clnica

El diagnostico puede ser difcil, muchos sntomas y signos no son especficos y tienen un valor diagnstico limitado.

La demostracin de una causa cardiaca subyacente es por lo tanto central en el diagnstico y para el tratamiento.

Reconocer que la IC puede ser causada no solo por las miocardiopatas que producen disminucin de la funcin sistlica, sino tambien aquellas que cursan con disfuncin diastlica, valvulopats, enfermedades del pericardio, ritmo y conduccin

INSUFICIENCIA CARDIACAECS Guidelines for the diagnosis and treatment of acute an chronic HF 2012Terminologa relacionada con la fraccin de eyeccin

Fraccin de Eyeccin:

Importancia sobre el pronstico (menor F.E. peor pronstico)La mayora de los estudios selecciona a los pacientes basados en la F.E.V.I.Los estudios ms importantes enrolaron pacientes con F.E. disminuida (menor a 35%) en este grupo se ha demostrado la efectividad de las terapias

INSUFICIENCIA CARDIACA F.E. = Volumen sistlico (VDF VSF) Volumen Diastlico FinalTerminologa relacionada con la fraccin de eyeccin

INSUFICIENCIA CARDIACAMenor a 3535 -50Mayor a 50Insuficiencia cardiaca con FEDInsuficiencia cardiaca con FEPEl diagnstico de IC-FER Requiere que se cumplan tres condiciones1. Sntomas tpicos2. Signos tpicos3. FEVI bajaEl diagnstico de IC-FEP requiere que se cumplan cuatro condiciones1. Sntomas tpicos2. Signos tpicos3. FEVI normal o solo levemente baja y VI no dilatado4. Cardiopata estructural relevante (HVI/Crecimiento AI) y/o Disfuncin diastlicaINSUFICIENCIA CARDIACADefinicin en relacin a tiempo y curso

Paciente sintomtico:Usar el termino de Insuficiencia cardiaca graduado por la clasificacin funcional de la NYHA

Pacientes asintomticos:Disfuncin Sistlica del VI asintomtica (ETAPA B AHA/ACC)

INSUFICIENCIA CARDIACA

ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Definicin en relacin a tiempo y curso (1)

Si lleva algn tiempo: Insuficiencia cardaca Crnico

Si lleva ms de 1 mes asintomtico: Insuficiencia cardaca Crnico Estable

Si se deteriora: Insuficiencia cardaca Crnica Descompensada

De Novo (miopericarditis viral, post IAM): Insuficiencia cardaca Aguda(No extrapolar los tratamiento de IC Crnicas con IC Aguda)

Evidencia de congestin (retencin de agua o sodio): Insuficiencia cardaca Crnica aguda CongestivaINSUFICIENCIA CARDIACAECS Guidelines for the diagnosis and treatment of acute an chronic HF 2012Definicin en relacin a la severidad sintomtica

Clase funcional I: Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica.

Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin de la actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

Clase funcional III: La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, est notablemente limitado por la disnea.

Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad fsica.

INSUFICIENCIA CARDIACAEpidemiologa, etiologa, fisiopatologa e historia natural:

~ 1-2% de la poblacin adulta en los pases desarrollados tiene insuficiencia cardiaca, con la creciente prevalencia de 10% entre las personas 70 aos de edad o ms.

Ms de la mitad de los pacientes con IC tienen una baja fraccin de eyeccin (es decir, IC-FED).

La IC-FED es el mejor tipo de IC entiende en trminos de la fisiopatologa y eltratamiento, y es el foco de las guas clnicas.

La Enfermedad Arterial Coronaria (CAD) es la causa de aproximadamente dos tercios de los casos de la IC sistlica, aunque la hipertensin y la diabetes son probablesfactores que contribuyen en muchos casos.

Hay muchas otras causas de la IC sistlica entre las que se incluyen la infeccin viral previas (conocidos o no conocidos), el abuso del alcohol, la quimioterapia (por ejemplo, doxorrubicina o trastuzumab), y la miocardiopata dilatada 'idioptica (aunque la causa se piensa que es desconocida, algunos de estos casos pueden tener una base gentica) .

INSUFICIENCIA CARDIACAEpidemiologa, etiologa, fisiopatologa e historia natural:

IC-FEC parece tener un perfil epidemiolgico y etiolgico diferente que la IC-FED.

Los pacientes con IC-FEC son adultos mayores y a menudo mujeres, obesas a diferencia de los pacientes con IC-FED.

Son menos propensos a tener enfermedad coronaria y ms propensos a tener la hipertensin y fibrilacin auricular (FA).

Los pacientes con IC-FEC tiene un mejor pronstico que aquellos con HF-REF

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACAEpidemiologa, etiologa, fisiopatologa e historia natural:

En los pacientes con disfuncin sistlica del VI, los cambios desadaptativosque ocurren en los miocitos sobrevivientes y la matriz extracelular tras la lesin del miocardio (por ejemplo infarto de miocardio) llevan a una "remodelacin patolgica del ventrculo con dilatacin y deterioro de la contractilidad, una medida de esto es una reducida FE.

Lo caracteriza a la disfuncin sistlica no tratada es el empeoramiento progresivo de estos cambios en el tiempo, con la creciente dilatacin del ventrculo izquierdo y la disminucin de la FE (aunque el paciente puede ser asintomtica inicialmente)

Dos mecanismos se cree que cuenta para esta progresin. La primera es la ocurrencia de otros eventos que conduce a la muerte de miocitos adicionales (por ejemplo infarto de miocardio recurrente).

El otro es la respuesta sistmica inducida por el disminucin de la funcin sistlica, la activacin neurohormonal en particular.INSUFICIENCIA CARDIACAEpidemiologa, etiologa, fisiopatologa e historia natural:

Los dos sistemas neurohumorales clave que son activados en la insuficiencia cardaca son el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simptico.

Adems de causar ms lesiones de miocardio, la respuesta de estos sistemas tienen efectos perjudiciales en los vasos sanguneos, los riones, los msculos, la mdula sea, los pulmones y el hgado, y crear un "crculo vicioso" fisiopatolgico, lo que representa para muchas de las clnicas caractersticas del sndrome de insuficiencia cardiaca, incluyendo la inestabilidad elctrica del miocardio.

La interrupcin de estos dos procesos claves es la base degran parte del tratamiento eficaz de IC.INSUFICIENCIA CARDIACAEstrategias diagnsticas

Sntomas y signos tpicos de la insuficiencia cardacaSntomasSignosTpicosMas especficosDisneaPltora yugularOrtopneaReflujo AbdominoyugularDPNRitmo de galopeTolerancia al ejercicio reducidaDesplazamiento del choque de la puntaFatiga, aumento del tiempo de recuperacin al ejercicioSoplo cardiacoHinchazn de tobillosINSUFICIENCIA CARDIACASntomas y signos tpicos de la insuficiencia cardacaSntomasSignosMenos TpicosMenos EspecficosTos nocturnaEdema perifricoAumento de peso (> 2 kg/ Semana)Crepitos pulmonaresPerdida de peso (IC Avanzada)TaquicardiaPerdida de apetitoPulso irregularPalpitacionesHepatomegaliaSincopeAscitisDepresinTaquipneaINSUFICIENCIA CARDIACAEstudio inicial

ElectrocardiogramaRitmo Conduccin Signos de hipertrofia VISignos de NecrosisECG en agudo Normal < 2% de probabilidadECG en crnico Normal (~10-14%)

EcocardiogramaVolumen de las cmarasFuncin sistlicaFuncin diastlicaGrosor de la pared ventricularFuncin del aparato valvular

INSUFICIENCIA CARDIACA2. Estudio InicialEstudio considerado en todo pacienteEcocardiografa Transtorcica para evaluar estructura y funcin, medir FEVI para hacer el diagnstico de IC, apoyar la planificacin y el monitoreo del tratamiento, y obtener informacin pronostica (I-C)

ECG 12-derivaciones para evaluar FC, tipo de ritmo, Morfologa del QRS, Duracin QRS, etc., un ECG Normal hace muy poco probable una IC (I-C)

Exmenes sanguneos generales (I-C):Funcin renal / Funcin Heptica / ELP/ CA / Cintica del fierroTSHHemogramaMedicin de Pptido Natriurtico (BNP, pro-BNP, MR-proANP) (IIa-C)

Radiografa de Torax para detectar o descartar enfermedades pulmonares, congestin (de gran utilidad en IC aguda) (IIa-C)INSUFICIENCIA CARDIACA2. Estudio InicialExploraciones que considerar para pacientes seleccionadosRMC se recomiendan para evaluar la estructura y la funcin cardiacas, medir la FEVI y caracterizar el tejido cardiaco, especialmente en sujetos con ECO inadecuadas o cuando los hallazgos no sean concluyentes o estn incompletos (I-C)Angiografa coronaria se recomienda para para evaluar la anatoma coronaria de pacientes con angina considerados aptos para revascularizacin coronaria (I C)

Se debe considerar la perfusin miocardica/imagenes de isquemia (ecocardiografia, RMC, SPECT o PET) para determinar si hay isquemia miocardica reversible y miocardio viable en pacientes con sospecha de EAC considerados aptos para revascularizacin coronaria (IIa C)

La prueba de esfuerzo debe considerarse:1. Para detectar isquemia miocardica reversible2. Como parte de la evaluacin de pacientes candidatos a trasplante cardiaco y soporte circulatorio mecanico3. Para ayudar en la prescripcin de ejercicio fsico4. Para obtener informacin pronostica

INSUFICIENCIA CARDIACA3. Estudio Inicial

Pptidos Natriurticos

Son una familia de hormonas secretadas en cantidades aumentadas cuando el corazn est enfermo o la presin en cualquier cmara se aumenta (por ejemplo FA, embolia pulmonar, y algunas condiciones no cardiovasculares, incluyendo insuficiencia renal) .

Los niveles de pptidos natriurticos tambin aumentan con la edad, pero puede reducirse en obesos pacientes.

Un nivel normal de pptido natriurtico en un paciente no tratado casi excluye a la enfermedad cardaca significativa, lo que hace innecesario un ecocardiograma

Fundamento:

- Los signos y sntomas de la IC son tan poco especficos

- Muchos pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca se indica un ECO que no revela anomalas.

- Cuando el la disponibilidad de la ecocardiografa es limitada, un enfoque alternativo para el diagnstico es para medir la concentracin en sangre de un natriurticoINSUFICIENCIA CARDIACA

ECOCARDIOGRAFIA

Se considera la disfuncin diastlica el sustrato fisiopatolgico de la IC-FEP por lo que es fundamental identificarla

Hay que incluir alteraciones estructurales (HVI/Crecimiento AI) y funcionales:

Las velocidades miocardicas diastlicas precoces (e) permiten estimar la relajacin miocardica

Una e normal (> a 9 cm/s) es muy poco frecuentes en pacientes con IC

El cociente E/e guarda relacin con la presin de llenado del VI (Normal < 14)INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACAEstrategias Teraputicas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED) (INSUFICIENCIA CARDIACA SISTLICA)INSUFICIENCIA CARDIACATRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA IC-FEDDiurticos para disminuir sntomas de congestiniECA (ARA 2 si no son tolerados) Adicionar un Beta bloqueadorAun en clase II-IV (NYHA)Adicionar un ARM (Espironolactona)Aun en clase II-IV (NYHA)SiF.E. < 35%?SiSiRitmo Sinusal y FC > 70NoNoNoNINGUN

TRATAMIENTO

NUEVOTRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)Aun en clase II-IV (NYHA)SiDuracion QRS > 120ms?SiSiRitmo Sinusal y FC > 70NoNoNoAdicionar IvabradineConsiderar TRC-P/TRC-DConsiderar CDIAun en clase II-IV (NYHA)NoSiConsiderar Digoxina y/o H-DNISSi estado final considerar DAVI y/o TrasplanteNINGUN

TRATAMIENTO

NUEVOTRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)Recomendaciones I-AUn inhibidor de la ECA esta recomendado, adems de un beta-bloqueante, para todos los pacientes con una FE 40% para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca y el riesgo de muerte prematura.

Un bloqueador beta esta recomendado, adems de un inhibidor de la ECA (o ARB, si Inhibidor de la ECA no se tolera), para todos los pacientes con una FE 40% para reducir el riesgo de HF hospitalizacin y el riesgo de muerte prematura.Un ARM est recomendado para todos los pacientes con persistencia de los sntomas (NYHA clase II-IV) y fraccin de eyeccin 35%, a pesar de tratamiento con un iECA (o un BRA, si un iECA no se tolera) y un beta-bloqueante, para reducir el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca y el riesgo de muerte prematura.TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)Recomendaciones I-AARA-II recomendados para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y muerte prematura de pacientes con FE 40% e incapaces de tolerar un IECA debido a la tos (los pacientes tambin deben recibir BB y ARM)

ARA-II recomendados para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC en pacientes con FE 40% y sntomas persistentes (clase II-IV de la NYHA) a pesar del tratamiento con IECA y BB que son incapaces de tolerar un ARMTRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)Recomendaciones IIb- BDigoxina se puede considerar para disminucin de hospitalizaciones y mejora sintomtica en pacientes con FE< 45, en ritmo sinusal y que no toleran los BB

Hidralazina/DNIS se puede considerar en pacientes con FE< 45 y VI Dilatado que no toleran iECA o ARA-II. Pero deben estar con BB y ARM

Hidralazina/DNIS se puede considerar en pacientes con FE< 45 y VI Dilatado con sintomas persistentes a pesar de tratamiento con iECA o ARA-II, BB y ARM

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)Recomendaciones IIINo se recomienda utilizar la mayora de los BCC (con la excepcin de amlodipino y felodipino), ya que tienen efecto inotrpico negativo y pueden causar empeoramiento de la IC

No se recomiendan los AINE y los inhibidores de la COX-2, ya que pueden causar retencin de sodio y agua, empeoramiento de la funcion renal y empeoramiento de la IC

Se recomienda no aadir un ARA-II (o un inhibidor de la renina) a la combinacin de un IECA y un ARM debido al riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CORVERTIDORA

Dos importantes estudios clnicos controlados aleatorizados [COoperative Noth Scandinavian ENalapril SUrvival Study (CONSENSUS) y Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) de tratamiento] n= ~2800 pacientes con insuficiencia cardiaca leve a severa sintomtica con el placebo o enalapril.

CONSENSUS: RRR 27% de mortalildadRRA 16,6% (7 por NNT)

SOLV-T :RRR 16% de mortalidadRRR 27% de HospitalizacinRRA 4,5% (22 por NNT)TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CORVERTIDORA

SOLVD-Prevention: RRR 20% de mortalidad y hospitalizacion en pacientes con disfuncion ventriculo izquierdo asintomatico (randomizados 4.228 pacientes).

Captopril (SAVE), Ramipril (AIRE) y Trandolapril (TRACE) RRR 26% de muerte RRR 27% de hospitalizacion en pacientes post-infarto

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

BETABLOQUEADORES (CIBIS-COPERNICUS-MERIT/HF-SENIOR)

Tres ensayos clave [Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study II (CIBIS II), CarvedilOl ProspEctive RaNdomIzed CUmulative Survival (COPERNICUS), y MEtoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)] randomizaron cerca de 9000 pacientes con insuficiencia cardiaca leve a severa con placebo o con un bloqueador beta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato CR / XL), ms del 90% de los pacientes se encontraban en un inhibidor de la ECA o un ARA II.

Cada uno de estos tres ensayos demostraron que el tratamiento con beta-bloqueador reduce la mortalidad (RRR ~ 34% en cada ensayo) y la hospitalizacin (RRR 28 a 36%) dentro de ~ 1 ao de iniciar el tratamiento.

La ARR en la mortalidad (despus de 1 ao de tratamiento) en pacientes conIC leve a moderada (CIBIS II y MERIT-HF combinado) fue 4,3%, equivalente a un NNT de 23. Las cifras equivalentes para IC severa (COPERNICUS) fueron ARR 7,1% y un NNT de 14.TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

BETABLOQUEADORES

Estudio SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure):N= 2128 pacientesAdultos mayoresRRR 14% de la variable principal de valoracin compuesta de muerte u hospitalizacion cardiovascular, pero no redujo la mortalidad.TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

ANTAGOSNISTAS DEL RECEPTOR MINERALOCORTICOIDE/ALDOSTERONA (ARM)

Estudio RALES:

El estudio Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) trial se llev a cabo con el ARM espironolactona en pacientes con IC severa.

En RALES, 1663 pacientes con una FE 35% y en el funcional de la NYHA clase III (de haber estado en la clase IV en los ltimos 6 meses) fueron aleatorizados para recibir placebo o espironolactona 25 - 50 mg una vez al da aadida al tratamiento convencional. Slo el 11% fueron tratados con una beta-bloqueante.

El tratamiento con espironolactona condujo a una RRR en la muerte del 30%y una RRR de hospitalizacin por IC del 35% en un promedio de 2 aos de iniciar el tratamiento. Estos beneficios fueron mayores a los obtenidos con el tratamiento convencional, incluyendo una Inhibidor de la ECA.

La ARR en la mortalidad (con una media de 2 aos de tratamiento) enpacientes con IC severa fue del 11,4%, equivalente a un NNT (para 2aos de posponer una muerte), de 9.TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

ANTAGOSNISTAS DEL RECEPTOR MINERALOCORTICOIDE/ALDOSTERONA (ARM)

Estudio EMPHASIS-HF:

Pacientes con IC sistlica y sntomas leves.

N=2737 pacientes de edad 55 aos con NYHA clase funcional II y sntomas de una FE 30% ( 35% si el La duracin del QRS fue 0.130 ms).

Los pacientes tenan que haber experimentado una hospitalizacin cardiovascular en los ltimos 6 meses o bien tener un elevado natriurtico plasmtico concentracin de pptido y ser tratados con un inhibidor ACE, ARB, o ambos, y un bloqueador beta.

El tratamiento con eplerenona (hasta 50 mg una vez al da) dio lugar a:RRR del 27% de mortalidad cardiovascular o de hospitalizacin por IC. RRR 24% de muerte por cualquier causa RRR 24% de hospitalizaciones por causas RRR 24% de muertes cardiovasculares de muerte RRR 23% mortalidad por cualquier causaRRR 42% de hospitalizacin por ICTRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

BLOQUEADORES DEL RECETOR DE ANGIOTENSINA

ARA-II siguen siendo recomendado como una alternativa en pacientes con intolerancia de un ACE inhibitor.

los ARA II ya no son la primera eleccin recomendacin en pacientes con IC y fraccin de eyeccin 40% que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento ptimo con un inhibidor de la ECA y beta-bloqueante.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)IVABRADINAIvabradina es un frmaco que inhibe el canal I en el nodo sinusal. Su nico efecto conocido farmacolgico para disminuir la frecuencia cardaca en los pacientes en ritmo sinusal (no reduce la velocidad de la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular).

Estudio SHIFT- N= 6588- NYHA II-IV- Ritmo sinusal y FC > 70

Dosis 7.5 mg 2 veces al daRRR 18% mortalidad u Hospitalizacin generalRRR 26% Hospitalizacin por ICNo efecto significativo sobre la mortalidad cardiovascularRRA 4,2% (morbi-mortalidad) equivalente a un NNT 24

Anticoagulacin en pacientes con IC con Fraccin de eyeccin disminuida

Estudio cooperativo, multicntrico (168 centros de 11 pases), doble ciego, double dummy

N= 2305

Conclusin:

No hubo diferencia significativa entre Aspirina y Warfarina en los principales outcomes (Mortalidad, ACV isqumico y Hemorragias intracraneanas)

La pequea disminucin del riesgo de ACV isqumicos con Warfarina fue superada por el riesgo mayor de Hemorragias.

Desfibrilador automtico implantable (DAI)

La mitad de las muertes en IC suceden en forma repentina e inesperada y la mayora se relaciona con arritmias ventriculares

Prevencin secundaria (I-A)Independiente de la FE en pacientes que sobreviven a un PCR y pacientes con arritmias ventriculares sostenidas sintomticas (RRR de muerte de 23%)

Prevencin Primaria (I-A)Pacientes con FE< 35%, al menos 3 meses de tratamiento mdico ptimo con IC sintomtica

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)Desfibrilador automtico implantable (DAI)RecomendacionesGrupo Chagasico tendencia a hacer ms trombosis y ACV

SHIFT= Alternativa al BB, mejora el pronstico (Sntomas Hospitalizaciones)

Disfuncin diastlica= Trastorno de la relajacin, ventrculo rgido.

Resincronizacin son caros, poco accesible, al igual que los transplantan.