Asignatura : FISIOTERAPIA INFANTIL Profesora: Lcda. SOFÍA RUIZ R.

Unidad IIEXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO DEL NEONATO

Tras el nacimiento, se llevan a cabo una serie de pruebas cuya función es determinar el estado de salud del recién nacido; diferenciando variantes de normalidad y fenómenos temporales de signos clínicos de enfermedad; para detectar, tratar y seguir neonatos de riesgo.

En el post-parto inmediato

Se pretende valorar la correcta adaptación del recién nacido a su nuevo entorno. Para ello se realizan las siguientes acciones:

Observación Directa: Para detectar malformaciones mayores. Valoración de la Edad Gestacional: Trata de comprobar si se ajusta a la

proporcionada por el obstetra en base a la fecha de última regla y las ecografías gestacionales.

Evaluación prenatal: El control precoz de la madre embarazada es por lo tanto, fundamental para poder hacer una buena estimación prenatal de la edad gestacional

Por la fecha de la última regla: Se calcula por el tiempo de amenorrea a partir del primer día de la última menstruación. El tiempo transcurrido se expresa en semanas. Esta es la estimación más utilizada y es muy apropiada en la medida que la fecha de la última regla es confiable. Por ultrasonografía: Su precisión diagnóstica para la edad gestacional es máxima si esta se efectúa antes de las 20 semanas de gestación con un error de ± 7 días. Información obstétrica complementaria: aumento de la altura uterina; primeros movimientos fetales se sienten entre 16 y 18 semanas; detección de los latidos fetales: a las 10 a 12 semanas con Doppler y a las 20 semanas con fetoscopio.

Evaluación pediátrica de la edad gestacional: Esta se efectúa después que el niño nace. Hay signos del examen físico y del desarrollo neurológico que tienen buena correlación con la edad gestacional. Es muy útil cuando no es posible tener una evaluación prenatal confiable.

Test de Usher : Es un test que, mediante el uso de puntuaciones, establece tres grupos de neonatos: aquellos nacidos con menos de 36 semanas de gestación; de 36 a 38 semanas; y más de 38 semanas de gestación.

Signos físicos de maduración: o Firmeza del cartílago de la oreja o Grosor y transparencia de la piel / Vernix (Poco: prematuro)o Palpación y diámetro del nódulo mamario o Presencia de pliegues plantares o Aspecto de los genitales (Testículos deben haber descendido)

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o Cantidad y distribución del lanugo (Mucho: prematuro. Poco: normal)

Signos neurológicos: o Desarrollo del tono muscular. Este va madurando en sentido

caudal a cefálico, de manera que lo primero en aparecer es el aumento del tono de las extremidades inferiores.

o Desarrollo de reflejos o automatismos primarios. Estos maduran en sentido céfalo caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succión y búsqueda y los últimos que se completan son los de prehensión y extensión cruzada de las extremidades inferiores.

New Ballard Score : Es un examen completo que evalúa numerosos parámetros de la madurez física y neuromuscular. La puntuación aumenta de 5 en 5 decenas desde —10 hasta 50, con equivalencias de edad gestacional de 20 a 44 semanas en grupos de dos.

 Evaluación del crecimiento intrauterino: Para evaluar el crecimiento intrauterino se requiere tener una curva de crecimiento intrauterino (CCIU) que refleje el crecimiento normal del feto en una determinada población. Estas curvas se elaboran en base a un número suficiente de niños nacidos a diferentes edades

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gestacionales y se determinan los percentiles 10, 50 y 90. Los niños que tienen su pesos entre los percentiles 10 y 90 se consideran adecuados para la edad gestacional (AEG), los que lo tienen bajo el percentil 10 se les considera pequeños para la edad gestacional (PEG) y los que están sobre el percentil 90 se les considera grande para la edad gestacional (GEG).

Antropometría: Es la ciencia que estudia las medidas del hombre, en este caso, del neonato. Se debe pesar, tallar y medir al bebé, y estudiar los datos ajustados en percentiles y por edad gestacional. La clasificación más utilizada es la internacional adaptada, las llamadas curvas de Lubchenco y Battaglia.

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VARÓN Peso promedio entre 2,6 y 4,15 kg Talla entre 47 y 55 cm Perímetro craneal está entre 32,6 y

37,2 cm Perímetro torácico oscila entre 31 y

35 cm

HEMBRA Peso promedio entre 2,3 y 3,8 kg Talla entre 45 y 55 cm Perímetro craneal está entre 32,1 y

35,9 cm Perímetro torácico oscila entre 31 y

35 cm

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Test de Apgar: Es un examen realizado a los neonatos para tener una primera valoración simple sobre su estado general después del parto. Este test lleva el nombre por Virginia Apgar, Anestesióloga, especializada en Obstetricia, quien ideó el examen en 1952. El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros simples, que a cada uno se le asigna una puntuación entre 0 y 2, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado del test. Si el bebé está en buenas condiciones obtendrá una puntuación de 8 a 10 puntos. Si obtiene de 4 a 6 puntos algo no va como debiera y requiere una actuación inmediata. Si es menor que 4, necesita atención de emergencia como medicamentos o respiración asistida. Se realiza al minuto, a los cinco minutos y, en ocasiones, a los diez minutos de nacer. Gracias a este método, y durante los más de 50 años que lleva realizándose, se ha logrado reducir la tasa de mortalidad y morbilidad. Los criterios del Apgar son:

CRITERIO Puntaje 0 Puntaje 1 Puntaje 2Acrónim

o

Color de la piel

todo azul extremidades azules normalAparienc

ia

Ritmo cardíaco

no posee <100 >100 Pulso

Reflejos e irritabilida

d

sin respuesta a estimulación

mueca / llanto débil al ser estimulado

estornudos / tos / pataleo al ser

estimuladoGesto

Tono muscular

ninguna alguna flexión movimiento activoActivida

d

Respiración ausente débil o irregular fuerteRespiraci

ón

PERÍODO DE TRANSICIÓNAbarca los cambios que tienen como objeto la adaptación de la vida intrauterina a la extrauterina. Dura de unas 6 a 8 horas, en las que ocurren una serie de modificaciones funcionales en los distintos sistemas orgánicos y una readaptación de los procesos metabólicos para iniciar la nueva homeostasis: aumento de la saturación de O2 disminución de la acidosis, maduración enzimática, etc. La transición normal se divide clásicamente en tres fases. La perturbación en la secuencia y desarrollo de las mismas se denomina “transición complicada” y puede hacer pensar que se trata de un RN de alto riesgo.

a) Primer período de reactividad: dura unos 15 minutos. Existe un predominio simpático como adaptación al estrés: - Frecuencia respiratoria elevada e irregular, con franca taquipnea- Frecuencia cardíaca = 180-200 l.p.m. Pueden existir arritmias - Temperatura corporal elevada, con riesgo de hipertermia- Coloración rojiza con cianosis perinasal - El niño aparece irritable, se mueve y llora mucho- No se percibe motilidad intestinal.

b) Intervalo de reposo: Dura 1-1,5 h. Fase parasimpática, también llamado período de sueño del RN:- Frecuencia respiratoria baja, incluso puede existir bradipnea

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- Frecuencia cardíaca puede llegar a < 100 l.p.m.- Los ruidos cardíacos y respiratorios se enlentecen y se hacen más regulares - Temperatura corporal: baja, puede llegar a 35 ºC si no se utiliza un foco de calor - Coloración rosada- Aparecen los primeros ruidos intestinales

c) Segundo período de reactividad: Dura aproximadamente 4-6 horas, hasta la normalización de los distintos órganos y sistemas. Fase simpática de menor intensidad que la primera:- Frecuencia cardíaca: se estabiliza en unos 120 l.p.m. Aparecen los cambios cardíacos y existe una gran reactividad ante cualquier estímulo. - Frecuencia respiratoria: se estabiliza en 40-45 r.p.m.- Temperatura corporal: estable en 37-37.5 ºC- Sensorio: aparecen períodos de sueño y de vigilia- Comienza una actividad intestinal franca, con las primeras deposiciones de meconio.

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EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO DEL LACTANTE EXAMEN GENERAL:Estado general / Estado nutricional (percentiles de peso y talla, aspecto general, pliegues de adelgazamiento, edemas, maltrato...).Visceromegalias: como marcador de enfermedades de depósitoGenitales: macrogenitosomía,  criptorquidia, micropene...Alteraciones óseas: limitación articular / contracturas articulares, escoliosis y cifosis, acortamientos de miembros, motilidad de caderas, desviaciones del pie...Piel y mucosas: ictiosis, manchas café con leche, pecas axilares o inguinales, manchas hipocrómicas, angiomas, angiofibromas, placas frontales, nódulos subcutáneos, nevus...Pelo / cabello: tosco, quebradizo, poliosis, hirsutismo...     Cráneo: tamaño (macrocefalia o microcefalia), configuración, fontanelas, craneotabes, suturas (sinostosis, acabalgamientos).

Fontanelas: Debido a la separación existente entre los huesos que conforman el cráneo del bebé, son palpables, sin causar ningún daño, dos fontanelas, en la parte superior de la cabeza del bebé. El de mayor tamaño, ubicado en la parte frontal de la cabeza, tiene forma de diamante y suele medir entre 2,5 y 7,5 cm de ancho. En la parte posterior tienen otra fontanela, de menor tamaño y en forma de triángulo. Normalmente, la piel que recubre las fontanelas del bebé sube y baja cuando el bebé llora o se esfuerza y cuando está tranquilo e incorporado lo hace con los latidos del corazón. Las fontanelas desaparecen cuando se cierran los huesos del cráneo, entre los 12 y los 18 meses para la fontanela anterior y en torno a los 6 meses para la posterior.

Cuello: acortamiento, pterigium, motilidad, rigidez, asimetría...Facies: frente (prominente, aplanamiento, asimetrías), cejas (hipoplasia, sinofridia), ojos (distancia intercantal interna y externa, epicantus, inclinación mongoloide o antimongoloide, asimetrías de la hendidura palpebral, turbidez corneal, microftalmía, colobomas), nariz (puente nasal hundido, narinas antevertidas, nariz prominente), filtrum nasal (amplio, corto), labios, encías (hiperplasia gingival), paladar, lengua, maxilar, mandíbula, orejas (baja implantación, mal configuradas, mamelón preauricular, despegadas), implantación del pelo, pterigium colli, etc.Extremidades: acortamientos, edemas, manos (grandes / pequeñas, surco simiesco, dedo gordo ancho, clinodactilia, sindactilia, dedos supernumerarios, falta de falanges, etc.), pies (equino-varo, adductus, hallux valgus, garra plantar, bóveda plantar, arco del pie, etc.). 

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PSIQUISMO / NEUROSENSORIAL / PATRONES DE INTERACCIÓN:Sonrisa social, contacto con el medio, respuesta adecuada (se enfada al explorarle y  calma con su madre). Seguimiento ocular. Interés por la prensión. Seguimiento auditivo. Reflejos ROF y RAF. Contacto ojo a ojo. Nivel de alerta y atención. Vocalizaciones, laleos. Patrones anómalos: clonías audiógenas. Hiperexcitabilidad neurológica. Llanto

neurológico. Irritabilidad, Bajo umbral de excitabilidad. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: Normales / aumentados / disminuidos, con / sin aumento de área, simétricos o no. Si están aumentados y sobre todo, si tienen aumento de área valoraremos seguidamente respuestas tipo Babinski, Rossolimo, talón plantar, etc. En los lactantes nos conformaremos, en general, con obtener los ROT rotulianos y aquíleos. En MM.SS. la tendencia flexora hace imposible la valoración de los bicipitales.            POSTURA:

Paciente decúbito supino sobre una superficie firme, se estudiarán los pliegues del muslo, asimetría o no de las extremidades inferiores, desviaciones del eje de las extremidades superiores o inferiores.

Paciente en decúbito prono, se apreciarán los pliegues glúteos, existencia o no de defectos de columna baja. Presencia de vellos o lunares con

vellosidades que podrían indicar un defecto congénito de la columna baja.

MOVILIDAD ARTICULAR Y FUERZA MUSCULAR:

Fuerza Muscular de Miembros Superiores: Se colocan los pulgares del examinador sobre la palma de la mano del RN, debe haber agarre (de forma refleja por el reflejo de Grasping o prensión palmar) y podrá levantarse por sí solo. Si un lado falla puede indicar una parálisis o fractura obstétrica del miembro superior.

Prueba de Allis: Flexionar las caderas a 90º mantenidas en abducción y flexionar las rodillas a 160º. Manteniendo los talones sobre el colchón, apreciar la altura de ambas rodillas para comparar. Si una está más alta que la otra, indica acortamiento real o aparente del muslo y posible de luxación congénita de cadera.

Signo de Ortolani: Método clínico de importancia para el diagnóstico de luxación congénita de cadera. Su positividad nos indica luxación verdadera. Paciente en decúbito supino, con caderas y rodillas en flexión de 90º. La mano del examinador sobre las rodillas o pies, llevando lentamente la cadera evaluada en abducción. Es positivo si se aprecia una sensación de traquido o clic, el cual también es claramente

audible.

Signo de Barlow: Paciente en decúbito supino, con caderas en flexión de 90º, abducción de 20-30º y rodillas en flexión de 120º. La palma de la mano del examinador

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sobre la rodilla, el pulgar sobre el trocanter menor y el medio sobre el trocanter mayor. Se ejerce presión con el pulgar sobre la cara medial del muslo, hacia atrás y afuera. Si se logra desplazar la cabeza del fémur fuera del cótilo y luego vuelve a su sitio original, se dice que la cadera es lujable, dislocable o inestable.

Abducción: Paciente en decúbito supino, se le realiza una abducción de ambas caderas. Deben abrirse de forma semejante a un libro, si no lo hace y hay limitación es indicativo de contractura de aductores y posible luxación.

Estudio de la longitud de la extremidades inferiores

Asimetría en la longitud Prueba de AllisTROFISMO: Valoraremos atrofias localizadas o generalizadas, o hipertrofias.            SENSIBILIDAD: Algésica: sobre todo ante la sospecha de patología medular.            PARES CRANEALES: Lo observaremos durante la exploración. Al llorar, se deben valorar asimetrías, parálisis del facial central (sin afectación superior) o periféricas. Motilidad ocular, estrabismos, parálisis. Reflejos pupilares. Deglución. Afonía. Desviación de la lengua.                         REFLEJOS ARCAICOS, PRIMARIOS O PRIMITIVOS: Deben estar presentes en el RN.

Reflejos orales: Consisten en un encadenamiento de reflejos que persiguen como destino la alimentación. Comprenden los reflejos de búsqueda, succión y deglución.

Reflejo perioral, puntos cardinales, Rooting o de búsqueda: Se desencadena ante un estímulo táctil perioral y la respuesta es la lateralización de los labios y estiramiento hacia el estímulo. Cuanto más semejantes son las características de dicho estímulo al pezón humano, mayor es su capacidad de excitación. La cabeza gira hacia el lado de donde proviene el estímulo. Desaparece al segundo mes de vida. Patológico después del 6º mes.

Reflejo de succión: Si se coloca un dedo en la boca del niño, lo succionará como si fuera el pezón. Los diferentes componentes involucrados en la succión (un movimiento de lamer, de extracción en la base posterior de la lengua y una succión a partir del esófago superior) deben coordinarse entre sí y con la respiración. Patológico después de la 6ª semana.

Reflejo de moro o de sobresalto: Reacción corporal masiva que sigue a un sobresalto brusco con extensión de cabeza y abducción de hombro con extensión de codo y elevación de los miembros, seguido del retorno a la posición normal. Se

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desencadena con un sonido fuerte o dejando caer hacia atrás la cabeza en decúbito supino. Desaparece al cuarto mes.

Reflejo de prensión palmar, de agarre o Grasping: Cuando se le toca la palma de la mano con un dedo, se prende tan fuertemente a él que podría soportar su propio peso.

Reflejo de Prensión Plantar: Al presionar la almohadilla plantar se flexionan los dedos. Al realizar los reflejos de prensión no debe tocarse el dorso de la mano o pie.Reflejo de Babinski: Al tocar el borde externo de la planta del pie no flexiona los dedos, sino que los extiende en forma de abanico.

Reflejo Palpebral: Si le acerca un foco de luz intenso se cierran los ojos. Este reflejo permanece durante toda la vida.

Reflejo de Reptación: Si se pone al niño en una superficie plana boca abajo y se le presiona en la planta de los pies comienza a reptar.

Reflejo de Natación: Si se introduce al niño en agua mueve los pies y las manos coordinadamente.

Reflejo de la marcha o marcha automática: Si se le sostiene con los pies apoyados sobre una superficie plana, el bebé mueve los pies e intenta dar pasos hacia adelante, como si estuviera caminando. Patológico si persiste después del 3º mes.

Ojos de Muñeca: Es un reflejo tónico vestibular. Al girar pasivamente la cabeza, los ojos quedan durante un breve periodo de tiempo fijos, siguiendo luego la dirección del giro. Desaparece a los 10 días y es reemplazado por el de fijación ocular.

Reflejo de Babkin o mano-boca: Al apretar al niño las manos, lleva la cabeza a la línea media y abre la boca. Dura hasta el mes y medio. Patológico si persiste después de la 6ª semana.

Reflejo Suprapúbico: Al presionar encima del pubis se produce una extensión tónica de las piernas, con aducción, rotación interna, equino de los pies y separación de los dedos.

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Reflejo Tónico Cervical Asimétrico: Al girar pasivamente la cabeza se extiende el MS del mismo lado y se flexiona la del lado contralateral.

Reflejo de Extensión Cruzada: Flexión de una pierna y presión sobre el cotilo, la otra hace una extensión tónica, con aducción, rotación interna, equino y separación de los dedos. Patológico después del 3º mes (amenaza espasticidad).

Reflejo de Enderezamiento: Haciendo presión sobre los pies del niño se produce un enderezamiento progresivo desde la zona caudal a la apical.

Reflejo de Galant: Suspendido por el vientre, se hace una presión paravertebral desde debajo de la escápula hasta encima de la cresta ilíaca, produciéndose una contracción hacia el lado estimulado. Patológico si es negativo o mínimo en el 1º trimestre.

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VACUNACIÓN

La vacunación o inmunización consiste en estimular la producción de anticuerpos mediante la administración de virus u otras sustancias con poder antigénico. En este proceso intervienen los macrófagos y los linfocitos, que se encargan de organizar la respuesta inmunológica del organismo.

TIPOS DE INMUNIZACIÓN

Natural Activa

Creada el organismo después de una enfermedad, como varicela, sarampión, paperas.

Natural Pasiva

Por transferencia de la placenta y lactancia, los anticuerpos pasan madre - hijo.

Artificial Activa

Son las que llamamos VACUNAS, el individuo produce anticuerpos al ponerle en contacto con el germen. Existen dos tipos: Vacunas bacterianas y víricas.

Artificial Pasiva

Se introducen anticuerpos que se han producido en otro hombre o animal, que ya han padecido la enfermedad o fueron vacunados. Son las Gammaglobulinas y Sueros.

ESQUEMA DE INMUNIZACIÓN ARTIFICIAL ACTIVA

EDAD VACUNA ENFERMEDAD

RECIEN NACIDO

BCG Tuberculosis

HEPATITIS B 1 Hepatitis B

1 MES HEPATITIS B 1 y B 2

Hepatitis B

2 MESES VPO o VPI Polio

DTP o DTPa Difteria, Tétanos y Pertusis

Hib Meningitis, Epiglotitis y Neumonía en niños

HEPATITIS B 1 y B 2

Hepatitis B

VCN Neumonía, Bacteriemia, Otitis Media y Meningitis

4 MESES VPO o VPI Polio

DTP o DTPa Difteria, Tétanos y Pertusis

Hib Meningitis, Epiglotitis y Neumonía en niños

HEPATITIS B 2 Hepatitis B

VCN Neumonía, Bacteriemia, Otitis Media y Meningitis

6 MESES VPO o VPI Polio

DTP o DTPa Difteria, Tétanos y Pertusis

Hib Meningitis, Epiglotitis y Neumonía en niños

HEPATITIS B 3 Hepatitis B

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VCN Neumonía, Bacteriemia, Otitis Media y Meningitis

12 MESES Hib** Meningitis, Epiglotitis y Neumonía en niños

HEPATITIS B 3 Hepatitis B

SRP Sarampión, Rubéola y Parotiditis

VARICELA Varicela o Lechina

HEPATITIS A Hepatitis A

VCN** Neumonía, Bacteriemia, Otitis Media y Meningitis

FIEBRE AMARILLA

Fiebre Amarilla

15 MESES VPO o VPI** Polio

DTP o DTPa** Difteria, Tétanos y Pertusis

Hib** Meningitis, Epiglotitis y Neumonía en niños

HEPATITIS B* Hepatitis B

SRP Sarampión, Rubéola y Parotiditis

VARICELA Varicela o Lechina

VCN** Neumonía, Bacteriemia, Otitis Media y Meningitis

FIEBRE AMARILLA

Fiebre Amarilla

18 MESES VPO o VPI** Polio

DTP o DTPa** Difteria, Tétanos y Pertusis

HEPATITIS A y B*

Hepatitis A y B

VARICELA* Varicela o Lechina

FIEBRE AMARILLA

Fiebre Amarilla

24 MESES HEPATITIS A y B*

Hepatitis A y B

VARICELA* Varicela o Lechina

FIEBRE AMARILLA

Fiebre Amarilla

4 a 6 AÑOS DTP o DTPa** Difteria, Tétanos y Pertusis

HEPATITIS A y B*

Hepatitis A y B

SRP** Sarampión, Rubéola y Parotiditis

VARICELA* Varicela o Lechina

FIEBRE AMARILLA

Fiebre Amarilla

10 a 12 DT* y ** Difteria y Tétanos Pediátricos

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AÑOS HEPATITIS A y B*

Hepatitis A y B

SRP* Sarampión, Rubéola y Parotiditis

VARICELA* Varicela o Lechina

FIEBRE AMARILLA

Fiebre Amarilla

14 a 18 AÑOS

dT o TT* y ** Difteria y Tétanos de Adultos

HEPATITIS A y B*

Hepatitis A y B

SRP* Sarampión, Rubéola y Parotiditis

VARICELA* Varicela o Lechina

FIEBRE AMARILLA

Fiebre Amarilla

(Recomendado por la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría)

* Edad para administración en caso de administración previa ** Edad para administración de refuerzo

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