III Parte Transcribe: Karla Bedoya.

1 julio 09

La repetición de los ciclos también son muy variables generalmente son cada 21 o 28 días, pero pueden ser hasta 3 meses o cada 15 días; pero generalmente es 21 días.

Pregunta: ¿Para examen hay que saber los protocolos?(Diapo 124 y125)

No , tal vez los que si les voy a pedir que se aprendan son el FOLFOX y el FEC, de estos no tienen que aprenderse la dosis ni la frecuencia de administración, pero si por lo menos saberse que se da. La Dra dice que ella le interese que recordemos el nombre, y que en el examen ella puede poner un caso clínico, pone el protocolo y a partir de allí hace preguntas.

Esto se los puse aca por que son direcciones (diapositiva 126) donde se pueden consultar los protocolos en quimioterapia. Son centros, instituciones o redes de trabajo de confianza, y la información en dichas páginas se encuentra actualizada.

Fármacos complementarios:

Con el primer protocolo vimos ¿cuáles fármacos se podrían estar administrando a parte de los antineoplásicos?, hemos hablado de los factores de crecimiento hematopoyético, que se utilizan principalmente en neutropenia. Son factores que estimulan el crecimiento y la diferenciación de granulocitos como el Filgastrim

Los antieméticos como el Granisetron, que hay ya fármacos que de una vez llevan el antiemético, que principalmente eran fármacos del grupo de alquilantes, y también del grupo de antibióticos (antraciclina)que son las que presentan un potencial emético mayor.

El ácido zoledrónico es un bifosfonato de la familia del alendronato, que va a utilizarse cuando hay metástasis en hueso, pues en estos casos aumenta el calcio en plasma y aumenta la resorción ósea, entonces se utiliza en estos casos para disminuir la resorción ósea y disminuir la hipercalcemia; y también se ha visto que llega a disminuir el dolor.

La inmunoglobulina se utiliza cuando hay bajos niveles de ésta.

Los anti H-1 y anti H-2, por los efectos en reacciones alérgicas que se puedan estar presentando, principalmente como les había mencionado el Paclitaxel, que de una vez ya lleva anti H1, antiH2 y corticoesteroides, y también cuando se administran anticuerpos monoclonales.

Corticoesteroides, ya sabemos que se utiliza ya sea como coadyuvante en el manejo de las náuseas y vómitos o también en el manejo de reacciones alérgicas.

Diuréticos osmóticos como el Manitol, que se utiliza con CisPlatino por su nefrotoxicidad y a la vez se da hidratación al paciente. Antes de administrar el Cis-Platino se hidrata con 1-2L de suero y se le administra Manitol por el efecto nefrotóxico, y esto va a ayudar que se concentre menos en riñón.

Algunos fármacos que son nefroprotectores como el Mesna, que se utiliza en conjunto con la Ifosfamida (cistitis hemorrágica), y con ciclofosfamida también se utiliza pero en el caso que la ciclofosfamida se administre a dosis altas.

Antibióticos y antifúngicos, principalmente en los protocolos de hematología se utilizan como profilaxis, porque son muy mielosupresores.

Los analgésicos que se utilizan para manejo del dolor, tanto el dolor asociado a cáncer, como también el dolor que se pueda estar provocando secundario a la quimioterapia (por ejemplo por la mucocitis). En analgésicos debemos de recordar la escala de manejo del dolor, que se empieza con antiinflamatorios y después se pasa a opioides de potencia intermedia hasta opioides de potencia ya alta.

En la parte de cuidados paliativos no voy a entrar en detalle porque sería ir más allá. Una vez que ya se le da la quimioterapia al paciente, como se sigue la respuesta a esta terapia; y para eso se toman en cuenta dos cosas como son las características del tumor, como también el paciente, o sea no podemos simplemente dejar de lado el paciente y ver si con la quimioterapia el tumor ha disminuido de tamaño o ha disminuido la expresión de marcadores, porque muchas veces puede ser que se disminuya el tamaño del tumor, pero la calidad de vida en el paciente puede ser muy baja, por los efectos adversos que lo están incapacitando a seguir con su vida y sus actividades normales, entonces siempre es importante que se tomen en cuenta ambos factores (relativos al tumor y al paciente).

En los estudios clínicos que se realizan la efectividad se valora principalmente a partir de la supervivencia y calidad de vida, más que con el tumor. Con respecto a la supervivencia, se habla de supervivencia global (desde el momento en que hay mejoría hasta el fallecimiento del paciente), o la supervivencia libre de enfermedad (hasta el momento en que haya una recaída).

Cuando se habla de escalas de valoración relativas al tumor, se habla de la actividad que puede tener el tumor, y cuando se habla relativo al paciente, se habla de la eficacia, no podemos decir que por que se redujo un 50% del tamaño del tumor, este fue eficaz, sino eso depende como se está reflejando eso en el paciente. Entonces para eso hay varias escalas que se las voy a mencionar:

- Relativo con el tamaño del tumor, se habla de varios conceptos, se dice que hubo una cura del paciente cuando no se ha dado una recaída de la enfermedad en los 5 años próximos, ya después de los 5 años se puede decir que el paciente está curado.

- Respuesta completa, cuando en el primer mes hubo una disminución del 100% del tamaño del tumor, pero en una respuesta completa no de puede decir que hubo cura, solamente el tiempo dirá si hubo cura o no

- Respuesta Parcial, sería cuando el tumor se redujo en el primer mes un 30% al menos.- Progresión de la enfermedad sería cuando no hubo reducción del tumor y mas bien se ha

aumentado el tamaño en un 20%.- Enfermedad estable, es cuando no cumple con lo demás criterios, o sea no hubo una

reducción importante del tumor, pero tampoco está creciendo.

Existe una escala donde se valora la respuesta a la quimioterapia, tomando en cuenta el tamaño del tumor, pero como les digo no siempre que la respuesta sea completa quiere decir que vaya a aumentar la calidad de vida del paciente; entonces hay que tomar en cuenta otras escalas.

Potencial de curabilidad de los distintos tipos de cáncer

Cáncer que son curable con quimioterapia: ovario, pulmón de células pequeñas y testículo. Tienen un porcentaje de curabilidad casi de 100%.

Qumiosensibles: próstata, mama, vejiga y endometrio; tienen un porcentaje de curabilidad de 50%.

Quimioresistentes: colorectal, gástrico, páncreas, melanoma y riñón, que el porcentaje de curabilidad es menor al 50%, estos se dice que son quimioresistentes.

Estas son 2 escalas que se utilizan para valorar la respuesta a la quimioterapia desde el punto de vista de la calidad del paciente, que son la escala de Karnofsky y la escala ECOG. Ambas escalas se utilizan mucho a nivel clínico.

La escala de Karnofsky va de un número desde 100 hasta 0, donde 100 sería el paciente que tiene una mejor calidad de vida.

La escala ECOG va de 0 a 4, donde cero sería como el análogo de 100 en la de Karnofsky o sea un paciente que puede continuar con sus actividades, no necesita hospitalización.

Entonces una escala de ECOG de 0 a 1 y una escala de Karnofsky de 100-80 son pacientes que pueden recibir su quimioterapia ambulatoria, pueden continuar con su trabaja y tienen una buena calidad de vida. Ya un nivel intermedio por ejemplo de 70-60 o un ECOG de 1-2, son pacientes que ya pasan un poco más de su tiempo en cama y que requieren algún tipo de ayuda.

Por otra parte de valores de 3-4 en ECOG o de 0 en Karnofsky son pacientes que pasan la mayor parte del tiempo en cama, que ocupan asistencia médica y son pacientes que tienen una calidad de vida muy reducida.

Como les mencionaba muchas veces con la quimioterpaia se logra aumentar la supervivencia pero no la calidad de vida, o puede ocurrir lo contrario que mejore la calidad de vida pero a costas de acortar la supervivencia; en esos casos es cuando se le deja la opción al paciente de decidir si recibe o no quimioterapia

Cáncer de mama

Si ustedes recuerdan cuando vimos la escala TNM, que era una manera de ir clasificando el tumor de acuerdo a un grado. Grado I donde es más local hasta un tipo IV donde hay metástasis y hay indicación tanto de nódulos locales como alejados; entonces dependiendo del grado o del estadio del cáncer pues así va a ser el manejo de este paciente. Entonces por ejemplo un paciente grado 0, va a tener un tumor in situ (muy localizado, muy pequeño), y generalmente se necesita solo cirugía, y algunas veces se adjunta terapia con Tamoxifeno; puesto que en algunos casos puede ser

que más bien el uso de tamoxifeno llegue a causar efectos adversos en el paciente innecesariamente.

Estadios de I a IIIA se utiliza cirugía y terapia adyuvante sistémica, en estos primeros estadios de 0 hasta IIIA el objetivo es la cura y se logra porcentajes de cura como en un 50%, pero en estadios más avanzados el objetivo va a ser paliativo y en el aumento de la supervivencia; y en estos casos la quimioterapia se puede utilizar como neoadyuvante, después una terapia local y por último una quimioterapia adyuvante (últimos estadios).

En este cuadro vemos como sería la combinación para una terapia adyuvante en un grado de I a IIIA, o hasta IIIB en el caso de que este fuera operable, en este caso hay que tomar en cuenta varias cosas en el momento de seleccionar la quimioterapia; primero si la mujer es pre menopáusica o post menopaúsica, y también tomar en cuenta si el tumor es positivo a receptores de hormonas (estrógenos y progestágenos) o no. También se debe tomar en cuenta el riesgo si es bajo, intermedio o alto, y esto del riesgo se encuentra relacionado con el tamaño del tumor y también el grado de diferenciación (0 a 5 y un grado de diferenciación de 1 por ejemplo es una célula que se parece más a la normal o a la no tumorada, y un grado de diferenciación de 2 a 3 la célula ha perdido mucho las características bioquímicas o fisiológicas), y por supuesto cuando el grado de riesgo es mayor se utiliza siempre quimioterapia y cuando el riesgo es bajo normalmente con solo terapia hormonal es suficiente.

Como primera línea se utiliza tamoxifeno a menos que no sea sensible o que sea negativo para receptores de hormonas, en caso de ser negativo no se utiliza terapia hormonal sino directamente quimioterapia, y generalmente este tipo de cáncer tiene un pronóstico desfavorable.

Cuando es de riesgo intermedio se utiliza terapia hormonal y se puede ajustar algún protocolo de quimioterapia, y cuando es de riesgo alto siempre lleva quimioterapia y también se le puede adjuntar la terapia hormonal, principalmente el tamoxifeno.

Cuando la mujer es pre menopáusica se utiliza el tamoxifeno y casi no se utilizan los inhibidores de aromatasa por que va a causar más efectos adversos en estas mujeres (menopausia temprana). Cuando ya es post menopáusica sigue siendo la primera opción el tamoxifeno pero también podrían considerarse los inhibidores de aromatasa.

En terapia adyuvante también se utiliza el trastizumab cuando el paciente es HER 2+, que se utiliza hasta por 1 año.

Importante recordar que siempre cuando es grado I, II o III se opera, ese es el tratamiento de elección primera línea (cirugía), muchas veces cirugía + radioterapia o cirugía+ terapia adyuvante sistémica. La terapia y el tratamiento adyuvante es después de la cirugía y eso con el objetivo de disminuir metástasis y que también se ha demostrado que aumenta la supervivencia y disminuye las recaídas. En grado IV es cuando ya hay metástasis, entonces en este caso la cirugía se puede utilizar pero más como paliativa para disminuir el tamaño del tumor, y disminuir también el efecto de opresión a otros órganos o a nervios que estén causando dolor; pero en este caso se utiliza quimioterapia, que puede ser neoayuvante o adyuvante (antes o después de la cirugía).

Estos son regimenes que se utilizan en terapia neoadyuvante, hay varios protocolos el que les he mencionado en otras clases es el FEC a lo largo de cada ciclo se va valorando la respuesta del paciente y se va valorando no solo con respecto al tamaño del tumor sino también con la calidad de vida con la escala ECOG, si ustedes algún día tienen la oportunidad de revisar expedientes de este tipo de pacientes ahí se va viendo una escala de ECOG 1 y tal vez pase a un ECOG 2, lo que quiere decir que no está siendo muy efectivo (la escala ECOG es la que más se utiliza en CCSS).

Estos serían protocolos cuando ya es metastásico, ya si se habla de un grado IIIB o IIIC que es inoperable, un grado IV o cuando ya hay recaídas, y cuando hay metástasis, en estos casos se da quimioterapia que se puede dar sola como el caso del Paclitaxel sin ningún otro antineoplásico, otro que se utiliza mucho también es la doxorribicina liposomal. En este caso vemos que se utiliza solo porque ya la intención no es cura sino es la supervivencia, y se ha demostrado que el Paclitaxel aumenta la supervivencia y con menos efectos adversos.

También hay otros protocolos donde se utiliza combinado también cuando es metastásico, y el Trastuzumab también se utiliza cuando el cáncer es metastásico y se ha visto que junto con el Paclitaxel es efectivo.

Cáncer de Colon

También aquí dependiendo del grado del tumor así va a ser la terapia que se va a utilizar, grados bajos se va a preferir la cirugía, en un grado más intermedio cirugía+ terapia adyuvante y ya en un grado 4 es paliativo, pero es muy similar. Es importante mencionar que la escala TNM no es la misma para todos los tipos de cáncer, tal vez el estadio si va en relación, un estadio 0 es más local y un 4 ya hay metástasis pero la combinación de los T, N y M es diferente; por ejemplo si ven un

estadio IIA tiene un T3 un M0 y un N0, pero si nos vamos a cáncer de mama por ejemplo un IIA es diferente T0, M1 y N0, entonces esta escala es muy característica para cada tipo de tumores no podemos generalizarlo tampoco.

Pregunta: ¿Qué significa T, N y M?

R/ T= Tamaño del tumor (depende de cada tipo de cáncer, no es referido al número de tumores sino al tamaño del tumor)

N= Si hay nódulos linfáticos infiltrados ya sean regionales o más distantes (depende del número de nódulos que esté afectando y si son locales o distantes)

M= Si hay metástasis o no (M0 o M1 solo)

El sistema TNM se utiliza para tumores sólidos, pero para cáncer en células hematológicas se utilizan otras clasificaciones, entonces por ejemplo en leucemia se habla de un L1 a un L7, y ya ahí no se mide tamaño de tumor sino grado de diferenciación.

Entonces el cáncer de colon como terapia adyuvante hay varios protocolos, el que estuvimos mencionando es el FOLFOX-4

La CCSS utiliza más la Leucovorina en lugar del ácido folinico. La mayoría de los protocolos en cáncer de colon se basan en el 5-florouracilo o la capacitabina que era una prodroga 5-florouracilo principalmente, y cuando es metastásico también se puede utilizar el FOLFOX, el FOLFIRI (similar al FOLFOX nada más que en vez de oxaliplatino utiliza el Irinotecan).

Anticuerpos monoclonales de los que les mencione al inicio de la clase el Cetuximab, el Bevaolzumab se puede utilizar junto con el FOLFOX, y estos anticuerpos monoclonales se usan cuando ya hay metástasis, no se utilizan en terapia adyuvante como si ocurrió en cáncer de mama con el trastizumab.

El cetuximab se puede utilizar junto al Irinotecan pero también esto es cuando hay metástasis.

Nota: Distribución examen 60% Cristina y 40% Graciela.