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IMÁGENES DE PORTADA

revista de biomecánica

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www.ibv.org/informacion/index.html

sumario

3 Introducción

5 Líneas de actividad· Estudio de la marcha humana

· Estudio del equilibrio

· Estudio de las presiones plantares

· Valoración de la discapacidad y del daño corporal

9 Técnicas de Valoración Funcional· Nuevos Equipos para la Valoración de la Discapacidad (Ned/IBV)

· Valoración de la Movilidad de la Columna Vertebral (NedMCV/IBV)

· Valoración del Empuñamiento y la Pinza (NedVEP/IBV)

· Sistema de Goniometría Electrónico (NedSGE/IBV)

· Valoración de la Fuerza Muscular (NedDFM/IBV)

· Valoración de la Coordinación de Miembro Superior (NedCMS/IBV)

· Análisis de la Marcha Humana (NedAMH/IBV)

· Sistema de Valoración y Rehabilitación del Equilibrio (NedSVE/IBV)

· Sistema para la Valoración de Lumbalgias (NedLumb/IBV)

· Sistema para la Valoración de Cervicalgias (NedCerv/IBV)

· Plantillas instrumentadas (Biofoot/IBV)

· Nuevos equipos en desarrollo

17 Ejemplos de Aplicación· Valoración de la Movilidad de la Columna Vertebral

· Valoración del Empuñamiento y la Pinza

· Valoración de la Fuerza Muscular

· Análisis de la Marcha Humana

· Valoración de la Capacidad de Equilibrio

· Valoración de Lumbalgias

· Análisis Dinámico de Presiones Plantares

23 Centros Usuarios

27 Bibliografía RecomendadaAutores:Enrique Viosca Herrero

Jaime Prat Pastor

Carlos Soler Gracia

Mª Francisca Peydro de Moya

Mª José Vivas Broseta

Mª Amparo García Mas

David Garrido Jaén

Pilar Serra Añó

Juan López Pascual

José María Baydal Bertomeu

Rafael Rosell Tejada

ValoraciónFuncional

https://booksmedicos.org

©Publicación periódica creada en 2004 por elInstituto de Biomecánica de Valencia (IBV)

Esta publicación pone a disposición deempresas, entidades y personas con fines

análogos a los del IBV, los resultados de laslíneas de trabajo que en él se desarrollan.

Coordina: Irene Hoyos

Edita: Instituto de Biomecánica

de ValenciaUniversidad Politécnica

de ValenciaEdificio 9C

Camino de Vera s/nE-46022 Valencia (ESPAÑA)

Teléfono: 96 387 91 60Fax: 96 387 91 69Internet: www.ibv.org

Información:e-mail: [email protected]

No puede reproducirse, almacenarse en unsistema de recuperación o transmitirse en

forma alguna por medio de cualquierprocedimiento sea éste mecánico,

electrónico, de fotocopia, grabacióno cualquier otro, sin el previo

permiso escrito del editor.

Diseño: Instituto de Biomecánica de Valencia

Imprime: Martín Impresores, S.L.Distribuye:

Instituto de Biomecánica de Valencia

Nº de ejemplares:3.000

Depósito legal:V-xxXXxxXXxxXXxxXXxx-2007

3ª edición actualizada

El Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV) esun centro tecnológico que tiene como misión el

fomento y la práctica de la investigacióncientífica, el desarrollo tecnológico, el

asesoramiento técnico y la formación enBiomecánica.

C u i d a m o s t u c a l i d a d d e v i d a

El avance de cualquier área de conocimientos que siga elmétodo científico pasa necesariamente por la medición delos fenómenos de los que se ocupa, la definición del objetode medida y la de sus instrumentos. La evaluación funcionalsurgió de la necesidad que tenía la Rehabilitación de evaluarla efectividad del tratamiento, el progreso de sus clientes y laplanificación de las necesidades de sus servicios. Para ello hade �medir� o registrar los cambios en la función, ya que elobjetivo final de cualquier programa de rehabilitación es�lograr el nivel más alto posible de habilidad funcional� (OMS1969). En este empeño, el enfoque más circunscrito delmodelo médico tradicional, basado en el diagnóstico de lapatología como pieza clave de la caracterización y clasificaciónmédica, ha fracasado. Para tener éxito se necesita unabordaje global que contemple todas las consecuencias de laenfermedad y sus dimensiones (sociales, psicológicas y decomportamiento). Además, la evaluación funcional supone unmodo de registrar los datos médicos diferente al tradicional dela historia clínica, el examen físico o los datos de laboratorio.De algún modo pretende establecer un diagnóstico o medicióngeneral del estado de salud.

Siempre es difícil evaluar la función, pero aún más sin unaterminología estándar. Los fundamentos conceptuales de laevaluación funcional residen en los �modelos de discapacidad�propuestos por Nagi y Wood. Entre todos ellos el másconocido es el de la OMS (1980), que distingue entredeficiencia, discapacidad y minusvalía. Es el único modelointernacional y estándar de la terminología funcional y debeser utilizado por todos, ya que constituye un marco dereferencia y concreta cuál debe ser el objeto de medida.Define como:

-· Deficiencia, toda pérdida o anormalidad de una estructura ofunción psicológica, fisiológica o anatómica.

-· Discapacidad, toda restricción o ausencia de capacidad pararealizar una actividad en la forma o dentro del margenconsiderado normal para el ser humano.

-· Minusvalía, la situación desventajosa para un individuodeterminado, consecuencia de una deficiencia odiscapacidad, que limita o impide el desempeño de un rolque es normal en función de la edad, el sexo y los factoressociales y culturales.

La deficiencia se refiere al problema a nivel del órgano, ladiscapacidad remite al ámbito global de la persona y laminusvalía al nivel social. Este esquema se modificó en 2001;es la Clasificación Internacional del Funcionamiento y laDiscapacidad (CIF).

Para la medición del estado de salud se dispone de dosmétodos complementarios y básicos:

1. los que registran la calidad de vida relacionada con lasalud, que reflejan la salud auto-percibida o subjetiva, y

2. los métodos de evaluación funcional que consideran losaspectos objetivos, observados por los profesionales.

Sin que medie una definición concreta, la �evaluaciónfuncional� es una medida del cambio (cualitativo ycuantitativo) de cómo una persona efectúa ciertas tareas ofunciones en los distintos aspectos de la vida. Debeentenderse como un proceso global y multidimensional queabarca las cuatro categorías principales de las funcioneshumanas (físicas, mentales, afectivas y sociales). Hacereferencia al método de evaluación o medición de lasaptitudes, habilidades, o capacidades residuales del individuoen el desempeño de las tareas cotidianas de autocuidado, enel desempeño de roles sociales, o de actividades recreativas yocupacionales. También incluye la evaluación de laslimitaciones de ese individuo para realizar aquellashabilidades y la interacción con el medio.

Estos métodos pretenden clasificar y evaluar las habilidadesde los clientes para desenvolverse en su entorno ambiental y,además, trazar niveles diagnósticos, atributos específicos yaptitudes.

La evaluación funcional consiste en la medición de lascaracterísticas dinámicas del individuo, incluyendo lasactividades, habilidades, actuaciones prácticas, condicionesambientales y necesidades de dicho individuo. Así pues, sepuede definir la �capacidad funcional� como el conjunto demétodos que evalúan la capacidad del individuo paraprocurarse y realizar los propios cuidados personales, paradesarrollar las actividades físicas necesarias para atender susalud física y mental, atender el control emocional y acometerlos roles sociales.

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b omecánica¡ Cuadernos de

3Introducción

A LO LARGO DE LOS ÚLTIMOS 50 AÑOS SE HAN REALIZADO MUCHOS ESFUERZOS EN EL ÁMBITO DE LA EVALUACIÓN

funcional (functional assessment) aunque aún se carece de una definición aceptada del término. Las

actividades en este campo son todavía muy incipientes, lo que evidencia su complejidad. El término �funcional�

es ambiguo, se utiliza en diferentes contextos y con significados distintos (deficiencia funcional, habilidad

funcional, discapacidad funcional, recuperación funcional, etc.) por lo que, en parte, ha perdido el significado por

un uso inadecuado. Lo mismo sucede con el término �función�, es fácil de entender pero difícil de definir; nos

remite a aquello que las personas hacen o a cómo lo hacen.

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Para que haya progreso en cualquier ciencia, se ha indicado lanecesidad de definir el objeto de medida, encontrar elinstrumento apropiado y que los registros sean objetivos, sinmezclar conceptos distintos en la misma medida. Así pues, enla evaluación funcional se debe medir por separado ladeficiencia, la discapacidad y la minusvalía.

En la valoración de la deficiencia se incluye la mayoría de laspruebas utilizadas en ámbitos clínicos (fuerza muscularisotónica, isométrica o isocinética, amplitud articular,equilibrio, balances neuro-psicológicos, neurológicos,ortopédicos, etc.).

La valoración de la discapacidad resulta más compleja. Elgrado de discapacidad es la suma de las discapacidades conrespecto a cada una de las funciones propias del ser humano.Esta medición está menos estandarizada que la de ladeficiencia. Los métodos disponibles se basan en escalas quecontemplan las principales actividades de la vida diaria (AVD)analizándolas mediante cuestionarios, para lo que existennumerosas escalas en las que se anota lo que el sujeto puedeefectuar en su alimentación, vestido, aseo y controlesfinteriano. Su uso habitual es en rehabilitación, geriatría osalud pública. Estos métodos deben utilizarse mientras no sedisponga de otros más objetivos, pero en la actualidad existenmétodos muy innovadores, como los presentados en estetexto, que proporcionan medidas objetivas de la desviación deuna función en un sujeto respecto al patrón identificado comofisiológico. No obstante, evaluar la discapacidad seguirásiendo complejo, pues no depende sólo de las capacidades dela persona, sino también de las demandas impuestas por elentorno/ambiente sobre el sujeto.

Finalmente, la evaluación de la minusvalía se centra en ladeterminación de índices que intentan cuantificar la calidad devida del sujeto. ·

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Valoración Funcional4


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5Líneas de actividad

LAS ACTIVIDADES DESPLEGADAS POR EL INSTITUTO DE BIOMECÁNICA DE VALENCIA (IBV) EN EL ÁMBITO DE LA VALORACIÓN

funcional han seguido en la mayoría de los casos una evolución muy parecida. Habitualmente, a partir de las

necesidades surgidas en actividades de I+D, se han desarrollado herramientas para la medición de variables

biomecánicas que han permitido el análisis en laboratorio de una variedad amplia de problemas asociados al

análisis de los movimientos humanos. Una vez superada esta etapa tecnológica, se ha procedido a la puesta en

marcha en diferentes líneas de investigación que dotaran de criterios a la utilización de las técnicas desarrolladas.

Un caso paradigmático de esta evolución la constituye el desarrollo de plataformas dinamométricas y su

aplicación en el diagnóstico y valoración de la marcha humana y el equilibrio, que ha servido de modelo de

funcionamiento para el estudio de las presiones plantares y la valoración de la discapacidad y el daño corporal.

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ESTUDIO DE LA MARCHA HUMANA

Aunque las actividades en este ámbito se habían iniciadovarios años antes, la materialización del desarrollo de laprimera �pista de marcha� del Instituto de Biomecánica deValencia se produce con la lectura de la tesis doctoral,defendida por el Dr. Ing. Industrial Juan V. Hoyos Fuentes enaño 1984 titulada �Aportación al estudio de la marcha humanamediante el diseño y construcción de un sistemaautomatizado de análisis�. El objetivo alcanzado con estetrabajo fue la puesta en funcionamiento de un equipo demedida que permitía medir y registrar las fuerzas verticales yhorizontales que un sujeto realiza sobre el suelo al andar y,con un doble propósito, la rehabilitación y el análisis de lamarcha. El sistema inicialmente diseñado estaba formado pordos carriles de marcha de 4 m de longitud y 0,25 m deanchura que estaban sustentados sobre cuatro captadores defuerza de tipo extensométrico e instrumentados para registrarlas fuerzas en los tres ejes del espacio. En los dos extremosde la plataforma se encontraban conectores para panelesluminosos que permitían una realimentación visual durante larehabilitación mediante columnas de leds, y que servían paraindicar los límites superior e inferior de la fuerza ejercida encada instante sobre el miembro correspondiente.

Aunque esta primera aproximación supuso un salto cualitativomuy importante para el desarrollo de la línea de investigaciónen marcha humana del IBV, la etapa más significativa surgiócon el desarrollo de la nueva generación de plataformasdinamométricas Dinascan/IBV, equipos electrónicos quepermiten el registro de las fuerzas de reacción ejercidas porun individuo sobre el suelo durante la marcha, permitiendo suanálisis posterior. Dinascan/IBV incorpora cuatro transduc-tores de fuerza sobre los que apoya una placa con unaelevada relación rigidez/peso, que define la superficie sobrela que se ejercen las cargas a analizar, de manera que seaposible medir las fuerzas resultantes en las tres direccionesdel espacio, calculando, al mismo tiempo, el momento torsoraplicado y el centro de presiones verticales.

El reducido tamaño de estas plataformas (60 x 40 cm2) las haceespecialmente indicadas para ubicarlas en un foso en el suelo,configurando un pasillo de marcha, o en una tarima, sobre todoen las aplicaciones destinadas a la valoración del equilibrio.

Con estos nuevos equipos sedesplegó una importante acti-vidad de investigación que, agrandes rasgos, se puedeenglobar en:

-· Creación de bases de datosde población normal ypatológica.

-· Análisis y valoración desistemas de reparación depatologías.

-· Aplicación de técnicas detratamiento avanzadas parafacilitar la interpretación delos registros.

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Valoración Funcional


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Bases de datos de población normal y patológica

La primera base datos que se elaboró estaba formada por untotal de 288 personas de ambos sexos, con edadescomprendidas entre 21 y 70 años y distribuidas entre ungrupo de control, integrado por 144 personas sanas, sinantecedentes de patología osteoarticular o neurológica, y ungrupo de 144 pacientes aquejados de artritis degenerativa demiembro inferior, dividido a su vez en tres subgrupos: artrosisde cadera, artrosis de rodilla y artrosis de tobillo.

Del análisis de esta muestra se extrajeron unas importantesconclusiones preliminares, que sirvieron de punto de partida ala línea de trabajo de valoración funcional de la marcha:

1. La presencia de la patología degenerativa del miembroinferior analizada afecta sensiblemente el patrón demarcha del sujeto en estudio, reflejándose en lavariación de numerosos parámetros cinéticos de lamisma, como las fuerzas verticales medias de cada pasoy las fuerzas máximas verticales de despegue, antero-posteriores de propulsión y medio-laterales deestabilización, evidenciando el papel del miembro sanocomo compensador del miembro afectado.

2. La velocidad de marcha, el sexo del sujeto y el hechode llevar o no calzado alteran igualmente la marcha,cuantificándose su influencia como superior a la de laexistencia de patología. Este hecho debe tenerse encuenta en el diseño experimental de cualquier trabajo deinvestigación sobre marcha humana.

3. Es posible discriminar, con un alto porcentaje de aciertos,cercano al 80%, entre personas sanas y afectas deartrosis de miembro inferior.

4. Se obtuvo una función lineal de siete parámetros demarcha coherente con las valoraciones funcionales de lospacientes, que puede considerarse un índice objetivode valoración funcional.

5. Se puede afirmar que las plataformas dinamomé-tricas son sensibles ante las manifestaciones dedeterminados déficits de locomoción.

Análisis y valoración de sistemas de reparación de patologías

En este apartado se han realizado importantes aportacionesen dos situaciones en las que se restituye o se ayuda arestituir un patrón de marcha normal en sujetos afectos dedeficiencias o patologías del miembro inferior:

-· El estudio de la marcha de los amputados protetizados.

-· El análisis y valoración de la marcha y la capacidad de subiry bajar escaleras en los sujetos a los que se ha implantadoprótesis de rodilla, a consecuencia de patologíasdegenerativas de esta articulación.

En el primer apartado, estudio de la marcha en sujetosprotetizados tras amputación del miembro inferior (Dr.E. Viosca -Hospital de Sagunto, Valencia- y Dr. A. Cortés -Hospital Arnau de Vilanova, Valencia-), se puso a punto y seutilizaron simultáneamente a los registros cinéticos de lamarcha, sistemas de goniometría en cadera, rodilla y tobillo,que permitieron un análisis cinemático de la marcha en elmiembro inferior. Este análisis combinado cinemático-cinéticopermitió establecer el patrón biomecánico de la marcha del

amputado tibial protetizado, así como detectar las deficienciasmás importantes de las prótesis y mecanismos protésicosestudiados. La metodología puesta a punto en estos estudiospermitió la realización de interesantes estudios de valoraciónde productos ortésicos: férulas de descarga, dispositivosantiequino, nuevos desarrollos protésicos, etc.

En le segundo apartado, el análisis de la capacidad de marchay de subir y bajar escaleras en sujetos con afectaciónarticular de la rodilla, antes y después de cirugía, haabierto una novedosa línea de trabajo que permitió obtenerconclusiones clínicas sobre el comportamiento en uso dediferentes sistemas protésicos y sobre las indicacionesquirúrgicas de diferentes modelos protésicos de rodilla. Lacolaboración del IBV con diferentes centros hospitalarios(Hospital General de Alicante, Hospital de la Ribera, etc.), hizoposible un intercambio de criterios clínicos y biomecánicosmuy aplicables a la práctica asistencial.

Aplicación de técnicas avanzadas de tratamiento de datosEl siguiente paso que se dio en esta dirección de investigación(1999) fue el desarrollo de una nueva metodología para eldiseño y validación de Sistemas de Ayuda a la Decisión (SAD),construidos a partir de redes neuronales artificiales y sistemasde lógica borrosa, en el ámbito de la Rehabilitación, medianteuna doble aproximación consistente en el desarrollo declasificadores inductivos, basados en diversos paradigmas deinteligencia artificial y un modelo deductivo de valoraciónfuncional, basado en la marcha humana.

La fusión de técnicas biomecánicas, técnicas de inteligenciaartificial y herramientas de diagnóstico resultó de gran utilidadpara la resolución del problema planteado y, por su caráctergenérico, muchos de los métodos desarrollados sonextrapolables a otras funciones del Aparato Locomotor y, portanto, a la valoración de la discapacidad física en general.

El modelo deductivo elaborado para el diagnóstico funcionalde la marcha humana está integrado por seis propiedadesfuncionales que se resumen en un índice global de calidad dela marcha: efectividad, seguridad, desviación, regularidad yflexibilidad.

Como resultado de esta línea de actividad se concluyó que esposible emitir un diagnóstico funcional de la marcha humanaa partir de registros biomecánicos, utilizando un mínimo deinstrumentación (plataformas dinamométricas).

ESTUDIO DEL EQUILIBRIO

Simultáneamente a las actividades centradas en el estudiobiomecánico de la marcha humana normal, patológica y trasreparación, se han emprendido iniciativas en el ámbito de lavaloración del equilibrio. Con metodologías muy similares alas presentadas, tras el diseño de un software específico parael sistema de registro (plataforma dinamométrica), seprocedió a la obtención de registros de población normal ypatológica en colaboración con equipos médicos de las áreasde Otorrinolaringología, Neurología y Rehabilitación, coordi-nados por el Dr. Rafael Barona.

El conjunto de actividades desplegadas en este ámbito hapermitido el desarrollo de un conjunto de pruebas específicaspara la valoración del equilibrio que incluyen, entre otrasnovedades, la valoración de la marcha como indicador


Valoración Funcional 7

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de la capacidad de equilibrio dinámico de un sujeto.Estas pruebas son:

Análisis sensorial-dinámico-· Romberg con ojos abiertos y con ojos cerrados.

-· Romberg sobre goma-espuma con ojos abiertos y con ojoscerrados.

-· Análisis dinámico del equilibrio durante la marcha.

-· Pruebas auxiliares definidas por el evaluador.

Si bien de las dos primeras exploraciones se dispone deinformación generada por diferentes autores, el análisis de lamarcha en la valoración del equilibrio aporta una interesantey vanguardista información tanto en los pacientes conpatología vestibular periférica (velocidad de marchasignificativamente inferior a sujetos normales), como en lasnumerosas patologías neurológicas que producen alteracionesde la marcha e inestabilidad: neuropatías, lesiones raquídeasy de la columna dorsal, marcha tabética, alteracionescerebelosas, parkinsonismos, etc. En todos estos procesos elestudio y cuantificación de las alteraciones de la marcha deforma objetiva ayuda de forma importante a realizar uncontrol evolutivo del paciente.

Análisis del control rítmico y direccional-· Determinación de los límites de estabilidad mediante el

estudio del alcance de ocho dianas.

-· Pruebas dinámicas de control rítmico antero-posterior ymedio-lateral siguiendo una diana móvil en ambasdirecciones.

Reeducación interactiva del equilibrio mediante pruebas debiofeedback puntuadasPara dotar de contenido y fiabilidad al conjunto de pruebaspresentado, se ha registrado el comportamiento tanto depoblación normal como patológica, dando sustento a la basede datos que soporta las aplicaciones. En estos momentos seestán desarrollando dos interesantes proyectos deinvestigación centrados en las siguientes temáticas:

-· Valoración y rehabilitación de los trastornos del equilibrio enpersonas mayores para prevenir el riesgo de caídas.

-· Puesta a punto de protocolos de rehabilitación para eltratamiento de trastornos del equilibrio en diferentespatologías.

En ambas líneas de trabajo se está poniendo en marcha unaestructura telemática de centros hospitalarios y residenciaspara personas mayores o balnearios, permitiendo unamodulación y guiado de las pautas terapéuticas másadecuadas para alcanzar los objetivos de rehabilitaciónpropuestos.

Este sistema, pionero a escala mundial, se ha planteado enprimer lugar en el ámbito regional/nacional, exportando acontinuación el modelo al resto de la Unión Europea, enconcreto a través de iniciativas piloto en Alemania, Finlandiay Eslovenia.

ESTUDIO DE LAS PRESIONES PLANTARES

La determinación objetiva de presiones plantares y sulocalización exacta en la planta del pie durante la fase deapoyo del ciclo de marcha se considera un componente

esencial en la evaluación diagnóstica y planificación del

tratamiento en pacientes con alteraciones dolorosas o de

sensibilidad del pie.

El registro de presiones plantares es una herramienta muy

valiosa para el especialista clínico, tanto para realizar el

seguimiento del paciente como para la evaluación de

diferentes tratamientos.

El conjunto de actividades realizadas en este ámbito se

publicaron en el año 2001 en la tesis del Dr. Carlos Soler

�Registro dinámico de la distribución de presiones plantares:

diseño y desarrollo de un nuevo sistema de medida.

Evaluación de su potencial de aplicación clínica e industrial�.

En este trabajo se presentan, entre otros, los resultados de un

proyecto de investigación sobre metatarsalgias realizado en

colaboración con el Servicio de Rehabilitación del Hospital de

Requena de Valencia desde el año 1996. Uno de los resultados

más espectaculares del estudio fue constatar un incremento

del 50% al 90% de los pacientes que experimentan una

mejoría tras tratamiento ortopédico con la introducción de la

metodología de trabajo basada en la utilización de las

plantillas instrumentadas Biofoot/IBV en el proceso

prescripción � fabricación � valoración terapéutica del pa-

ciente. O lo que es lo mismo, el 90% de las plantillas

ortopédicas confeccionadas siguiendo los criterios objetivos

proporcionados por este equipo de medida, bajo la

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Valoración Funcional8

supervisión del especialista clínico, constituye un tratamientoefectivo de la metatarsalgia.

En la actualidad se está avanzando en la generación deconocimientos para la utilización de estos sistemas en ámbitostan variados y vanguardistas como la valoración del piediabético y la obtención de criterios de diseño de calzadopara estos pacientes o en la automatización del proceso dediseño y fabricación de ortesis plantares y calzado ortopédicoa partir de registros presurométricos. Finalmente, las actualestendencias para la personalización de productos haalcanzado un número importante de productos de la vidadiaria, entre ellos el calzado. El papel que están llamados adesempeñar sistemas de cuantificación y localización de laspresiones plantares semuestra prioritario y esprecisamente en estosámbitos donde el IBV estádesarrollando importantesactividades de I+D en elmarco de proyectos interna-cionales.

VALORACIÓN DE LADISCAPACIDAD YDEL DAÑOCORPORAL

El abordaje del desarrollo detécnicas de valoración de ladiscapacidad surge de la estrecha colaboración del IBV con elárea de valoración del IMSERSO (Ministerio de Trabajo yAsuntos Sociales) con quien se planteó en el año 1998 eldesarrollo de instrumentación y criterios de valoraciónfuncional relacionados con la movilidad, la coordinación yla fuerza, aportando no sólo un ahorro de tiempo en lasexploraciones sino una mayor fiabilidad en los registros. Enparalelo, a consecuencia de la publicación del Real Decreto1971/1999 y de acuerdo con los baremos establecidos en elAnexo I (basado en el capítulo 3 de las Guías para laEvaluación de las Deficiencias Permanentes: Guías AMA�American Medical Association-), se desarrolló el softwareNed/IBV v2.0. La amplia experiencia en el estudio y valora-ción de la marcha humana y el equilibrio, esquematizadaen puntos anteriores, sirvió para la implementación de lavaloración funcional de ambas capacidades mediante lacomparación con patrones de normalidad.

Un paso más en el diseño de procedimientos de valoraciónfuncional ha sido el abordaje del estudio de las patologías másacuciantes y difíciles de valorar del Aparato Locomotor, laslumbalgias y cervicalgias.

Con ánimo de dar respuesta científica a estos problemas seiniciaron dos líneas de trabajo con el objetivo de cuantificar lacapacidad funcional de sujetos que padecen o han padecidoestas patologías.

Los resultados del estudio de las lumbalgias se hanplasmado en la tesis doctoral de la Dra. Mª Francisca Peydro�Desarrollo de un procedimiento para la valoraciónbiomecánica de la columna vertebral lumbar�. El procedi-miento permite el registro (Dinascan/IBV y Kinescan/IBV) yanálisis de gestos comunes de la vida diaria como levantarsede una silla sin reposabrazos y coger y levantar una carga.Estos gestos se han caracterizado previamente, tanto cinéticacomo cinemáticamente en población normal. Además, seincorpora un método de clasificación estadístico basado enregresión logística, capaz de diferenciar con una altasensibilidad y especificidad entre sujetos normales ypatológicos, y entre colaboradores y no colaboradores enla valoración, con un elevado porcentaje de aciertos (entorno al 95%).

En la actualidad se está trabajando con similaresmetodologías en el estudio y valoración de cervicalgias. Eneste caso la incorporación de registros electromiográficosproporciona una información adicional muy interesante a lahora de tomar decisiones tanto diagnósticas comoterapéuticas.

Estudios focalizados en patologías del hombro odiferentes articulaciones del miembro superior seplantean, a medio plazo, como objetivos imprescindibles paracompletar una batería de pruebas funcionales objetivas delAparato Locomotor.

La fiabilidad y versatilidad de los diferentes procedimientoscomentados anteriormente, se están ampliando de forma muyimportante con la colaboración en la generación de la base dedatos (sujetos normales y patológicos) por parte de múltiplesgrupos clínicos que, en la actualidad, utilizan estas técnicas.·



9Técnicas deValoraciónFuncional

EN ESTE APARTADO SE PRESENTA UN CONJUNTO DE APLICACIONES SOFTWARE E INSTRUMENTALES, DESARROLLADAS ÍNTEGRAMENTE

por el Instituto de Biomecánica de Valencia, que permite configurar un completo laboratorio de valoración funcional.

Estas aplicaciones han sido específicamente diseñadas para asistir objetivamente al especialista en el proceso de

evaluación de la restricción o ausencia de capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se

considera normal para el ser humano.

Mediante la comparación con bases de datos de normalidad es posible objetivar alteraciones de la movilidad articular

de miembros superiores e inferiores, de la columna vertebral y su repercusión funcional (lumbalgias, cervicalgias), la

marcha humana, la manipulación de objetos, la fuerza muscular, la coordinación y el equilibrio, reduciendo además los

tiempos necesarios para la exploración clínica del paciente.

Este laboratorio se complementa con servicios de formación específicos en técnicas de valoración funcional (presenciales

y/o a distancia a través del aula virtual del IBV) y con un servicio de asistencia técnica en el uso de los equipos.

NED/IBV V3.0

Nuevos Equipos para la valoración de la Discapacidad

El sistema Ned/IBV v3.0 es una aplicación informáticadiseñada para la valoración de las deficiencias corporales deacuerdo a los baremos establecidos en el Anexo I del RealDecreto 1971/1999 (basado en las Guías para la Evaluaciónde las Deficiencias Permanentes de la American MedicalAssociation: Guías AMA).

Mediante un entorno de manejo muy sencillo, se van valorandolas deficiencias relacionadas con el sistema músculo-esquelético, el sistema nervioso, el aparato respiratorio, elaparato cardiovascular, el sistema hematopoyético, el aparatodigestivo, el aparato genitourinario, el sistema endocrino, lapiel y anejos, las neoplasias, el aparato visual, el oído y lagarganta, el lenguaje, el retraso mental y la enfermedadmental. La aplicación se encarga de ir realizando

automáticamente las transformaciones de porcentajesasociados a una deficiencia regional a porcentajes globales, yde ir calculando los valores combinados de todas lasvaloraciones efectuadas.

El modelo de programación utilizado en la aplicaciónNed/IBV v3.0 está basado en la disposición visual de todoslos elementos necesarios para realizar una valoración, así,cada una de las valoraciones está asistida con imágenes parafacilitar al usuario la comprensión de la nomenclaturautilizada. Sobre la imagen de cada aparato o sistema delcuerpo humano se iránresumiendo los resultadosde las valoraciones.

En el cuadro siguiente seincluyen algunos de losesquemas de menús yvaloraciones disponiblesen la aplicación.

- Informe espirométricocuantitativo ycualitativo.

- Resultados de laespirometría:· FVC· FEV1· DLCO· METS· VO2 máx.

- Cálculo de valoresesperados segúnaltura, peso y edad.

- Valores basales yvalorespostbroncodilatación

Visión uniocular: ojoderecho e izquierdo

- Déficit concéntrico- Déficit sectorial

Visión binocular:- Defectos del campo

visual- Otras deficiencias

- Transtornos específicos- Limitación de movimientos

· Reg. Cervical Flexo-extensiónFlexión LateralRotación

· Reg. Dorsal FlexiónRotación

· Reg. Lumbar Flexo-extensiónFlexión Lateral

- Déficit Neurológico

VALORACIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO VALORACIÓN DEL APARATO VISUAL COLUMNA VERTEBRAL

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Con el fin de posibilitar la realización de forma exacta yprecisa de las valoraciones y que éstas sean reproducibles porotras personas obteniendo resultados similares, la aplicaciónpermite, opcionalmente, la utilización de una serie deinstrumentos de medida que asisten al usuario a objetivar lasvaloraciones. En unos casos los instrumentos proporcionandirectamente el resultado de la deficiencia, mientras que enotros asisten objetivamente al especialista en el proceso devaloración. A continuación se describen los instrumentosdesarrollados.

NEDMCV/IBV

Valoración de la Movilidad de la Columna VertebralSe trata de un sistema de doble inclinometría electrónico parala determinación de las limitaciones de movilidad y anquilosisde las tres regiones de la columna vertebral en losdiferentes planos.

Siguiendo el modelo de amplitud de movimiento, el sistemaevalúa el porcentaje de discapacidad correspondiente a lalimitación de movimiento y la anquilosis que afectan a lacolumna cervical, dorsal y lumbar en los planos pertinentes.La aplicación Ned/IBV v3 detecta automáticamente tresmedidas consecutivas válidas y calcula el porcentaje dediscapacidad asociado.

Los inclinómetros, con un peso de alrededor de 5 gr., sonbiaxiales y presentan una resolución de 0,5º con un rango de

180º. No requieren calibración. La colocación de los mismossobre el paciente se realiza con adhesivo de uso médicoincluido con el equipo. El manejo de la aplicación es muysencillo y permite hacer una valoración completa de las tresregiones de la columna en apenas 10 minutos.

NEDVEP/IBV

Valoración del Empuñamiento y la Pinza

NedVEP/IBV es un instrumento diseñado para asistir lavaloración de la capacidad muscular e índice de pérdida defuerza de la mano asociada a las acciones de empuñamiento,pinza lateral y pinza distal.

Registra el máximo de la fuerzaisométrica ejercida en los gestosdescritos y calcula el índice depérdida de fuerza de una manorespecto a la otra o, en el caso deque haya afectación bilateral,

respecto a valores de normalidad incluidos en la base de datosimplementada en la aplicación Ned/IBV v3.0.

En función del resultado obtenido en la realización de las trespruebas, la aplicación asiste al evaluador en la asignación deun porcentaje de deficiencia global de la fuerza de la mano.



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NEDSGE/IBV

Sistema de Goniometría ElectrónicoJuego de goniómetros elec-trónicos para la valoracióndel rango articular de lasdiversas articulaciones de losmiembros superior e inferior.

El manejo de los mismos serealiza desde la aplicaciónNed/IBV v3.0, proporcio-nando la deficiencia porlimitación de la movilidad delas articulaciones de losdedos de la mano, la muñeca,el codo, el hombro, los dedosde los pies, el tobillo, larodilla y la cadera. Asiste alevaluador, proporcionando, en tiempo real, los rangos demovimiento registrados y las deficiencias correspondientessegún los baremos del RD 1971/1999 o las tablas AMA deevaluación de la discapacidad.

NEDDFM/IBV

Valoración de la Fuerza MuscularSistema de dinamometría universal para la valoración de lafuerza ejercida por diferentes grupos musculares.

Diseñado para la determinación del grado de debilidadmuscular de los grandes grupos musculares de miembroinferior y superior en los diferentes planos de movimiento.Cuando se dispone de un grupo muscular simétrico sano seutiliza éste como patrón de normalidad, valorando la pérdidade fuerza de un grupo muscular respecto a su homólogo en elmiembro contralateral, pero cuando no disponemos de ungrupo muscular simétrico sano, se utiliza un patrón denormalidad segmentado por edad, sexo y profesión incluidoen la aplicación.

NEDCMS/IBV

Valoración de la Coordinación de Miembro SuperiorEquipo para la valoración combinada de la coordinación,precisión y tiempo de reacción en movimientos realizados conmiembro superior.

La aplicación permiterealizar de forma rápiday objetiva una pruebafuncional consistente enel seguimiento de unasdianas sobre la pantalladel ordenador, en laque entra en juego

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la capacidad de coordinación de todo el sistema músculo-esquelético del miembro superior del paciente, junto con lacapacidad de prensión de objetos y la coordinación visual.

Proporciona un índicede valoración funcional(a partir de parámetrosrelacionados con el tiempode reacción, la velocidaddel movimiento y laprecisión, y en relación avalores de poblac iónnormal) que asiste alevaluador en la deter-minación de la deficiencia.

NEDAMH/IBV

Análisis de la Marcha HumanaNedAMH/IBV es una aplicación para la valoración funcionalde la capacidad de marcha y análisis de regularidad. Constade la plataforma dinamométrica NedScan/IBV, de dosbarreras de fotocélulas para el registro de la velocidad y unaaplicación informática para el registro y análisis de resultados.El sistema compara el estado funcional de la marcha de unpaciente con el de población normal y pone de relieve laposible existencia de una alteración funcional. Tiene utilidadcomo prueba médica complementaria para la realización deperitajes médico-legales, valoración del daño corporal,valoración de las posibilidades de rehabilitación y planificaciónde tratamientos.

La prueba es muy sencilla; el paciente camina por un pasillode marcha repetidas veces y se registran los parámetroscinéticos y la velocidad de marcha cuando el paciente pisasobre la plataforma y atraviesa las barreras de fotocélulas; deeste modo se cuantifica el estado funcional del paciente en

relación con población normal de sus mismas características.El sistema no proporciona un diagnóstico etiológico ni lalocalización anatómica precisa de una lesión, pero pone derelieve la deficiencia y determina la estrategia decompensación del paciente.

La valoración de la capacidad de marcha se basa en lacomparación de los parámetros que mejor discriminan a lapoblación normal de la patológica, con los obtenidos depatrones de normalidad segmentados por edad, sexo, calzadoy velocidad de marcha (base de datos del Instituto deBiomecánica de Valencia). Las valoraciones se muestran enporcentajes, de modo que resultados distintos al 100%reflejan discrepancias respecto a la normalidad para cada unode los parámetros valorados.

La regularidad estima la consistencia de las distintasrepeticiones y permite sospechar posibles magnificaciones osimulaciones según se aleje del 100%. El sistema proporcionavaloraciones independientes de cada parámetro significativopara ambos miembros inferiores y una valoración global comopromedio ponderado de las anteriores.

NEDSVE/IBV V3.1

Sistema de Valoración yRehabilitación del EquilibrioEl sistema NedSVE/IBV v3.1es una aplicación para lavaloración funcional y larehabilitación de trastornos delequilibrio mediante posturo-grafía, técnica que valora deforma objet iva e l contro lpostural a través del estudio delos movimientos del centrode presiones.

Consta de la plataforma dina-mométrica NedScan/IBV,una aplicación informática parae l reg istro y anál is is deresultados y varios accesorios: cojín de gomaespuma, juegode arneses para sujetar al paciente y monitor para las pruebas



de biofeedback. El sistema compara el estado funcional delequilibrio de un paciente con el de población normal y pone derelieve sus posibles estrategias de compensación. Sirve parala valoración de los trastornos de estabilidad y tiene utilidadcomo prueba médica complementaria para la realización deperitajes médico-legales, control evolutivo de pacientes yplanificación de tratamientos.

Para realizar la valoración, se registra la proyección del centrode gravedad del paciente sobre la plataforma mientras ésterealiza una serie de tests estáticos y dinámicos. Estos teststienen por objeto la valoración del estado funcional de lossistemas somatosensorial, vestibular y visual para elmantenimiento del equilibrio, la estabilidad durante la marchay el control y habilidad del paciente.

Los resultados de cada test y la valoración global del pacientese expresan en forma de porcentaje con respecto a lapoblación normal de sus mismas características.

Además del módulo para la valoración, el sistemaNedSVE/IBV v3.1 integra un módulo para la rehabi-litación del equilibrio que propone programas derehabilitación específicos para cada paciente con lossiguientes objetivos:

-· Potenciar la estabilidad postural en aquellas condiciones demedida que se han mostrado deficitarias.

-· Corregir el tipo de estrategia de control postural malutilizada por el paciente.

-· Corregir la mala alineación del centro de gravedad yaumentar los límites de estabilidad.

Para ello el sistema propone dos métodos complementarios derehabilitación:

-· Rehabilitación sensorial y dinámica mediante la prescripciónde ejercicios que el paciente realizará en casa o en elgimnasio para potenciar los sistemas (visual, propioceptivoo visual) que hayan obtenido una valoración por debajodel 95%

-· Rehabilitación del control y habilidad mediante laprescripción de baterías de ejercicios de biofeedback, en lasque el paciente deberáalcanzar d ianas cuyaubicación dependerá delos resultados obtenidosen la valoración de loslímites de estabilidad delmismo paciente.

El proceso de valoración de un paciente y su posible procesode rehabilitación quedan resumidos en un informe final.

NEDLUMB/IBV V2.0

Sistema para la Valoración de LumbalgiasNedLumb/IBV v2.0 es un sistema integral para la valoraciónde lumbalgias. Utiliza un procedimiento de valoraciónfuncional de la patología dolorosa de la columna vertebrallumbar basado en el conocimiento de las necesidades de losespecialistas clínicos de la valoración del daño corporal y, cuyafinalidad es proporcionar una prueba complementariaobjetiva, fiable y de fácil interpretación, que permita realizaruna valoración más precisa y justa del daño de la columnavertebral de la persona y de su repercusión funcional, asícomo un seguimiento más cercano de su evolución.

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Integra la tecnología biomecánica más avanzada de registrode fuerzas y de movimientos para la evaluación funcional delraquis lumbar y, de forma complementaria, utiliza una base dedatos de normalidad que ayuda a caracterizar un patrónfisiológico de movimiento, a partir del cual proporcionardiferencias significativas con el de pacientes con un dañolumbar establecido e incluso con el de pacientes que simulano exageran una lesión.

El sistema registra y analiza gestos comunes de la vida diariacomo levantarse de una silla sin reposabrazos y coger ylevantar una carga frontal, previamente caracterizados cinéticay cinemáticamente en población normal (base de datos).Finalmente incorpora un método de clasificación estadísticobasado en regresión logística, capaz de diferenciar con una altasensibilidad y especificidad entre sujetos normales ypatológicos, y entre colaboradores y no colaboradores en lavaloración, con un elevado porcentaje de aciertos (en torno al95%). Todo el estudio se recoge en un informe personalizadoque contiene los resultados obtenidos en cada una de las dospruebas así como una valoración global del estado funcional delsujeto. El informe recoge, además de unos índices finales queindican el grado de normalidad y colaboración del sujeto en laspruebas, una serie de variables cinemáticas y cinéticas quecaracterizan el movimiento analizado.

NedLumb/IBV v2.0 permite, a partir de la caracterizaciónde un gesto de la vida diaria de un paciente con dolor lumbary de sus diferencias con la normalidad, realizar una valoraciónfuncional objetiva con una doble utilidad, cuantificar su dañoy controlar su evolución. El sistema ofrece la posibilidad degrabar diferentes sesiones de medida para un mismo sujeto,facilitando la realización de un seguimiento evolutivo delestado funcional del paciente. La gran cantidad de variables einformación gráfica aportadas por el sistema permitemonitorizar perfectamente la evolución de un pacientesometido a un tratamiento rehabilitador y establecer si existeo no mejoría en su estado funcional.

Al mismo tiempo, debido a lo novedoso del sistema de mediday a la posibilidad de registro de datos analizando surepetibilidad y coherencia con el resto de valoraciones,permite detectar comportamientos de no colaboración osimulación.

La utilización como tecnología base del sistema de vídeodigital Kinescan/IBV para el análisis de movimientos de lacolumna vertebral y de miembros inferiores y de lasplataformas NedScan/IBV para el registro de fuerzas dereacción con el suelo, proporciona una versatilidad elevada altipo de estudios que pueden realizarse en un futuroinmediato. Así por ejemplo, estudios de marcha o nuevosprotocolos de valoración de hombro, en los que el IBV trabajaactualmente, podrán ser puestos en funcionamiento con lamisma instrumentación base.

NEDCERV/IBV V1.0

Sistema para la Valoración de CervicalgiasEl sistema NedCerv/IBV v1.0 es un sistema de valoraciónfuncional de la columna cervical basado en el estudiocinemático de su movilidad. El objetivo del sistema esproporcionar información contrastada y objetiva y servir deapoyo al diagnóstico de cervicalgias asociadas a dolor crónicoderivado de esguince cervical.

El proceso de valoración se compone de dos pruebas:

-· Prueba de análisis de los límites y coordinación delmovimiento, donde se le pide al paciente que realice unaserie de movimientos en cada uno de los ejes del espacio:



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· Flexo-extensión: partiendo de la posición de referenciase le pide al paciente que realice una secuencia demovimientos completos de flexo-extensión durante 30segundos, intentando llegar a los límites en cada una delas direcciones.

· Inclinación lateral: partiendo de la posición dereferencia se le pide al paciente que realice unasecuencia de movimientos completos de flexión lateraldurante 30 segundos, intentando llegar a los límites encada una de las direcciones.

· Rotación: partiendo de la posición de referencia se lepide al sujeto que realice una secuencia de movimientoscompletos de rotación durante 30 segundos, intentandollegar a los límites en cada una de las direcciones.

-· Prueba funcional de control del movimiento cervical,en la que el paciente tendrá que realizar una serie demovimientos suaves para poder reproducir una actividad dela vida diaria.

El sistema analiza una serie de variables cinemáticas que sedeterminan a partir de la medida tridimensional delmovimiento del paciente. Para ello utiliza la tecnología devideo-fotogrametría Kinescan/IBV, que proporciona unaalta fiabilidad y precisión en las medidas. Las puntuacionesalcanzadas en cada parámetro se obtienen a partir de unacomparación estadística entre los valores obtenidos por elpaciente y una base de datos de normalidad y patología queestá incluida en el sistema y segmentada en función de laedad y el sexo del paciente.

Con la combinación de ambas pruebas el sistema posee unalto poder de discriminación enfermo-sano (y potencialmentesimulador). Además, también proporciona información sobrela repetibilidad de la prueba, muy útil para conocer el gradode colaboración del paciente, los límites máximos angularesen cada uno de los movimientos realizados e informaciónsobre los ángulos acoplados.

El software que incorpora el sistema es de fácil manejo, dispo-niendo de información gráfica y en formato tablas muyexplicativas y de fácil interpretación para su uso en unámbito clínico.

El sistema NedCerv/IBV v1.0 también es muy útil en elcampo de la rehabilitación ya que proporciona al médicoespecialista información sobre el estado funcional de supaciente, lo que permite diseñar baterías de ejercicios de

rehabilitación más eficaces, permitiendo a su vez controlar, deun modo objetivo, el estado y la evolución del pacientedurante el transcurso del tratamiento rehabiltador.

BIOFOOT/IBV V6.0

Plantillas instrumentadasBiofoot/IBV v6.0 es un sistema de plantillas instrumentadaspara el registro y análisis de la distribución de presiones.

Este sistema, desarrollado por el IBV, responde a la necesidadde conocer el comportamiento de las presiones en la plantapie en condiciones cotidianas, es decir, calzado y enmovimiento.

Para ello el sistema se apoya en las tecnologías que interfierenlo mínimo posible en la toma de medida, con un enlace al PCvía telemetría (sin cables) para que el sujeto tenga una granlibertad de movimientos, así, como un elemento de registro(plantillas), lo suficientemente finas y resistentes para nomodificar la habitual distribución de presiones plantares.

Biofoot/IBV v6.0 es la nueva versión de Biofoot, que integratoda la funcionalidad de las versiones anteriores en una


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interfaz más amigable para el usuario, que nos permite unagestión de pacientes mas organizada, con pantallaspersonalizadas a cada estudio, localizando rápidamente lassesiones efectuadas a un sujeto

Su nueva presentación cuenta con un asistente para toma demedidas que guiará al evaluador a la hora de realizar laadquisición de datos.

El nuevo interfaz de Biofoot/IBV, permite realizar lavisualización de las distintas gráficas de forma interactivajunto con la gráfica de fuerzas, permitiendo ver la evoluciónde la medida en el transcurso del tiempo y la posibilidad deposicionarnos sobre el instante de tiempo deseado, así comorealizar la configuración de la medida, ofreciéndonos lassiguientes posibilidades:-· Combinaciones de frecuencia y duración de la medición ya

preestablecidos para marcha, carrera y salto.-· Realizar varias mediciones en una misma sesión de

medidas.-· Realizar la comprobación del ajuste de cero tras cada

medición.

Con estos nuevos diálogos, resulta mucho más intuitivoacceder a las prestaciones características del Biofoot 6.0:

-· Diseño de soluciones basadas en datos dinámicos.

-· Realizar un seguimiento del tratamiento aplicado y asistir ala diagnosis analizando los patrones de carga registrados.

-·Descubrir el efecto real producido por diferentescomplementos plantares.

-· Comprobar el efecto de las soluciones elegidas comparandoel antes y/o el después de su uso.

Por todo ello, el sistema Biofoot/IBV v6.0, se convierte enla herramienta idónea para profundizar en el funcionamientodel pie normal y patológico, del tratamiento conservador oquirúrgico así como de las incidencias de los materiales usadosen la confección del calzado (hormas, inserciones, etc.�)

NUEVOS EQUIPOS EN DESARROLLO

La línea de aplicaciones y técnicas de valoración funcionalconstituye una pieza esencial en la realización de proyectos deI+D en los que el Instituto de Biomecánica trabaja. Elloasegura la constante evolución de estás aplicaciones y, lo quees más importante, la adecuación de las mismas a lasnecesidades expresadas por sus usuarios finales: centros decalificación y valoración de minusvalías, servicios derehabilitación, traumatología, neurología y otorrinolaringo-logía de diferentes hospitales públicos y privados, ortopedias,centros privados de valoración, etc.

En la actualidad, se está trabajando en la finalización de lassiguientes aplicaciones:

NedHomb/IBV Sistema integral para la valoración depatologías de Hombro. Utiliza la tecnología incorporada en elNedLumb/IBV y NedCerv/IBV.

NedKnee/IBV Sistema integral para la valoración funcionalde patología de la rodilla y miembro inferior. Utiliza tecnologíaincorporada en el NedLumb/IBV y NedCerv/IBV.

AthletJump/IBV Sistema basado en plataformasdinamométricas para la valoración de las distintasmanifestaciones de la fuerza en el deporte.

OrthoScan/IBV Sistema digital para la reconstrucción de lamorfología del pie. Esta aplicación a parte de realizar unapodometría automática, permitirá la asignación de la soluciónortésica óptima atendiendo a la morfología y al estadofuncional del pie del paciente. ·

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>b omecánica¡ Cuadernos de

17Ejemplos deAplicación

A CONTINUACIÓN SE PRESENTAN UNA SERIE DE EJEMPLOS PRÁCTICOS DE APLICACIÓN DE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE

medida previamente explicados. Estos casos provienen de los ficheros de valoración del Servicio de Valoración

del IBV. Se basan en los resultados obtenidos de las evaluaciones biomecánicas realizadas a pacientes dentro

del propio IBV. El objetivo de la solicitud de una valoración de este tipo por parte del médico es poder disponer

de información relevante, objetiva y complementaria a otras pruebas clínicas para la toma de una decisión sobre

el estado funcional de sus pacientes secundario a un daño o lesión. La presentación de los casos se encuentra

estructurada por pruebas de valoración, mostrando en cada una de ellas un ejemplo real seleccionado desde

un punto de vista práctico como es la toma de una decisión médica sobre la continuación, mejora o finalización

de un tratamiento al objetivar una alteración funcional, o bien la invalidación de los resultados de una valoración

por simulación del paciente. Al final de cada caso y en el apartado de conclusiones se explican aquéllas más

importantes que se derivan de la interpretación de los resultados de cada una de las pruebas y, al mismo

tiempo, se muestra el porqué de la posible falta de colaboración o simulación de los pacientes y cómo se facilita

su identificación con este tipo de sistemas.

VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD DE LACOLUMNA VERTEBRAL

Valoración del rango de flexo-extensión del raquis cervical enuna paciente con hernia discal C4-C5. Al final de la tabla semuestra el déficit en flexión, en extensión y, si existe, enanquilosis. En este caso la paciente realiza una flexión cervicalde 43º lo que se corresponde con un porcentaje dediscapacidad del 0%, y una extensión de 52º, siendo un 0%el porcentaje de discapacidad que implica este déficit.

La fiabilidad de las medidas ha sido buena, ya que en menosde seis repeticiones se han obtenido tres registrosconsecutivos repetibles y por tanto válidos.

VALORACIÓN DEL EMPUÑAMIENTO YLA PINZA

Paciente de 48 años quetras quemadura en manoderecha por accidente detrabajo sufre dolor, tume-facción y limitación demovimiento. Refiere dificultadpara manipulación fina yempuñamiento de objetospesados.

El índice de pérdida defuerza del lado lesionado(derecho) con respecto alsano es del 36%, 9% y 43%para las valoraciones defuerza de empuñamiento,

fuerza en la pinza lateral y fuerza en la pinza distal,respectivamente. Estos índices se corresponden con un 12%, 0%y 14% de deficiencia, según tablas AMA (AsociaciónMédica Americana). En la tabla adjunta se reflejan losvalores obtenidos del paciente en la fuerza de empuñamientoen tres repeticiones consecutivas para ambos lados.

Conclusiones: No se objetiva un déficit en la movilidad deflexo/extensión del raquis cervical de la paciente valorada.La buena repetibilidad de las medidas nos confirma losresultados obtenidos.

Conclusiones: Los resultados confirman que existe uníndice de pérdida de fuerza del 36% en la realización delempuñamiento y del 43% en la pinza lateral. La consistenciay repetibilidad de los resultados nos hace descartar laposiblidad de simulación.

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VALORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR

Paciente de 37 años intervenido por fractura muñeca derecha.Valoración de fuerza muscular isométrica de la musculatura deambas muñecas.

En el lado izquierdo de la imagen, concretamente en lavaloración de muñeca, se encuentran en dos columnas losresultados obtenidos. Por un lado, el índice de pérdida defuerza (%IPF) del lado lesionado (derecho) con respecto alsano (izquierdo) y, a su lado, el valor que le corresponderíapara cada uno de los movimientos de grado de fuerzamuscular (GFM), lo que equivaldría al grado de fuerza de unavaloración muscular manual. En el lado derecho de la imagense encuentran los valores obtenidos de la máxima fuerzarealizada para el movimiento de flexión de ambas muñecas.

ANÁLISIS DE LA MARCHA HUMANA

Paciente de 38 años que como consecuencia de una caída de3 m. sufrió una fractura de calcáneo en el pie izquierdo quefue tratada conservadoramente. Como complicación de lamisma, presentó una tenosinovitis estenosante de losperoneos que precisó intervención quirúrgica 10 mesesdespués de la fractura. A pesar de la intervención persistió eldolor e impotencia funcional que se agravaban con losesfuerzos físicos. Se le realizó un análisis de marcha encondiciones basales y otro tras una hora de deambulación paravalorar de una manera objetiva su alteración de la marcha.

Conclusiones: Existe un índice de pérdida de fuerzageneral para los grupos musculares de la muñeca derecha(lesionada). Los grupos musculares más afectados son lamusculatura extensora y la flexora. La repetibilidad de lasmedidas hace válidos los resultados de esta evaluación.

Figura 1. Registros de marcha en condiciones basales.

Figura 2. Curvas medias antes de la fatiga.

Figura 3. Curvas medias tras la fatiga.

Tablas 1 y 2. Resultados antes y después de la fatiga (1h. caminando).



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Como puede apreciarse en la figura 1 el paciente presentó unostrazados superponibles en ambas extremidades en los dosanálisis. La figura 2 evidencia que en condiciones basales elpaciente presentaba una alteración de la marcha que seagravó ostensiblemente tras la realización del esfuerzodeambulatorio (Figura 3), pasando del 85% al 63% (tablas 1 y 2).

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DEEQUILIBRIO

Paciente de 48 años que refiere sensación de inestabilidad yfrecuentes caídas. Como antecedentes de interés sólo cabedestacar una intervención en la rodilla derecha (osteotomíavalguizante) realizada 8 años antes. Se decide realizar unavaloración funcional de equilibrio para objetivar susalteraciones.

Como se aprecia en la tabla 3, no aparecen alteraciones enninguno de los tres sistemas que colaboran en elmantenimiento del equilibrio (vestibular, somatosensorial nivisual). Tampoco se pudo apreciar alteraciones en la dinámicade la marcha (Figura 4).

Al realizar el análisis de loslímites de estabilidad se pudoapreciar una alteración en losmismos, con un resultado globalde 65% (Tabla 4). Esta alteraciónse manifestaba especialmenteen los vectores correspondientesal lado derecho con valorespor debajo del 85% (Figura 5).

VALORACIÓN DE LUMBALGIAS

Paciente de 29 años que presenta lumbalgia crónica de 4meses de evolución que empeora con los esfuerzos físicoslaborales y mejora con el reposo. Los exámenescomplementarios efectuados (RNM y EMG) evidencian unaradiculopatía L5 probablemente debida a la existencia de unahernia discal en el espacio L5-S1. Se le realiza una valoraciónpara analizar la repercusión funcional de la lumbalgia. Paraello se estudian dos movimientos: levantarse de una silla ylevantar diferentes pesos desde el suelo.

El análisis del movimiento de levantarse de una silla muestrauna alteración en la morfología de la gráfica fasorialcorrespondiente a la velocidad/aceleración angular de lacadera. (Figura 6) obteniendo una menor velocidad (Tabla 5) alrealizar el movimiento.

Conclusiones:

1. El paciente presenta una regularidad en su análisis demarcha que hace poco probable la simulación o exageraciónde su sintomatología.

2. El estudio funcional tras una prueba de esfuerzo evidenciaun empeoramiento de su capacidad funcional, atribuible alincremento de su sintomatología dolorosa.

3. El análisis más detallado de los parámetros obtenidospermite al clínico poder elaborar hipótesis interpretativassobre la fisiopatología de la alteración.

Idea final: Supone una verdadera exploración complementariaa la clínica que ofrece datos de exploración y diagnósticofuncional que no se obtienen con otros medios diagnósticos.

Conclusiones: La paciente presentaba una alteración en suestabilidad, que pudo ser atribuida más bien a su problemaen la rodilla que a presentar una alteración en el sistema delequilibrio. La realización de la valoración funcional delequilibrio permitió, en este caso, identificar el origen delproblema de la paciente y centrar los esfuerzos terapéuticosen mejorar la situación funcional de su rodilla.

Tabla 3. Resultados de lostests de Romberg.

Figura 4. Diagrama resumende valoración vestibular, visual,somatosensorial y dinámico.

Tabla 4. Valoración de los límitesde estabilidad.

Tabla 5. Parámetros.

Figura 5. Diagrama de alcances.

Figura 6.Gráfica fasorialvelocidad/ace-leración angularde la cadera.

El análisis del movimiento de levantar diferentes pesos desdeel suelo también muestra una alteración en la gráfica fasorialcorrespondiente a la velocidad/aceleración de la cadera(Figura7) en este caso obteniendo unos valores menores (Tabla 6).Puede apreciarse que dichos parámetros empeoran alaumentar el peso levantado.

Los resultados anteriores se resumen en un índice denormalidad del 13% compatible con una alteración delmovimiento por dolor lumbar, que empeora con la realizaciónde esfuerzos físicos. El índice de colaboración ha sido del 84%descartando la exageración por parte del paciente (Tabla 7).

ANÁLISIS DINÁMICO DE PRESIONESPLANTARES

Paciente de 54 años con fractura de calcáneo derecho.Presenta dolor en zona anterior pie derecho con ladeambulación prolongada. Se realiza valoración trasconsolidación de la fractura.

La imagen anterior corresponde al mapa de presionesmáximas durante la marcha correspondiente al pacientevalorado.

Esta gráfica muestra presiones excesivas en la base del 5ºmetatarsiano del pie derecho. La imagen inferior presenta unaimagen seriada de tres pisadas en la que se puede observarla repetibilidad de la medida.



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Conclusiones: la valoración funcional apoya la hipótesis deque los esfuerzos físicos realizados por el paciente empeoransu sintomatología.

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Conclusiones: Tras la realización del estudio dinámico depresiones plantares se confirma objetivamente la sobrecargade apoyo en la zona anterior del pie y, por tanto, susintomatología. El modelo particular del mapa de presionesplantares facilita el desarrollo técnico de unas plantillas cuyoobjetivo terapéutico sea la descarga selectiva de esta zona yla mejoría final del apoyo plantar de este paciente. Larepetibilidad de las medidas observada en la gráfica de laseriación de la pisada nos permite comprobar que laestrategia de marcha del paciente es siempre la misma y portanto nos ayuda a confirmar la colaboración del paciente enesta valoración. ·

Figura 6. Gráfica fasorial velocidad/aceleración angular de la cadera.

Tabla 6. Parámetros.

Tabla 7. Valoración final.

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23Centros Usuarios

ANDALUCÍA

9 Centros de Valoración y Orientación del Instituto Andaluz de Servicios Sociales

Ortopedia Oliva, Adra - Almería

Clínica Podológica Podocen, Almería

Enrique Zubieta, Almería

Ortopedia Lorente, Jerez de la Frontera - Cádiz

Ortopedia Ubrique, Ubrique - Cádiz

Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

Universidad de Granada. Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia, Granada

Adolfo Salvador Luna, Huelva

Hospital General Juan Ramón Jiménez, Huelva

Valeo Iluminación - Señalización, Martos - Jaén

ASEPEYO, Sevilla

Grupo Industrial Baro, Sevilla

Ortopedia Gerardo León, Palacios y Villafranca - Sevilla

Ortopedia Pedro Jiménez, Sevilla

Universidad Pablo de Olavide. Facultad de Ciencias del Deporte, Sevilla

Centros Biofoot/IBV Ned/IBV NedAMH/IBV NedSVE/IBV NedLumb/IBV NedCerv/IBV

Laboratorio Completo de Técnicas Biomecánicas de Valoración Funcional



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CANARIAS

1 Centro Base de Atención a Minusválidos de Tenerife, Santa Cruz de Tenerife

Ortopedia Santacruz, Santa Cruz de Tenerife

Sociedad Insular para la Promoción del Minusválido, Santa Cruz de Tenerife

ASEPEYO, Centro Asitencial Las Palmas, Las Palmas de Gran Canarias

Andrés Rodríguez Izquier, Las Palmas de Gran Canaria

Emartins Strohl, Las Palmas de Gran Canaria

RETEREV, Centro del Vértigo, Las Palmas de Gran Canaria

Corl Las Palmas, Las Palmas de Gran Canaria

CANTABRIA

1 Centro de Diagnóstico y Valoración de Minusvalías de la Dirección General de Bienestar Social deCantabria, Santander

P & S - Prevención y Salud, Santander

Clínica Dr. Aurelio González Riancho, Santander

CASTILLA LA MANCHA

AIDECA - Asociación de Innovación y Desarrollo del Calzado y Afines de Albacete, Almansa - Albacete

Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, Toledo

Universidad de Castilla La Mancha. Facultad Ciencias del Deporte, Toledo

CASTILLA LEÓN

9 Centros de Atención a Personas con Discapacidad de la Junta de Castilla y León

Universidad de León. Instituto Nacional de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, León

Ortopedia Carrión, Palencia

Ortopinos Clínica Ortopédica, Salamanca

IBERMUTUAMUR, Valladolid

Universidad Europea Miguel de Cervantes, Valladolid

CATALUNYA

7 Centros de Valoración y Orientación para Personas con Discapacidad

3 Equipos de Valoración de Adultos de Barcelona

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona - Barcelona

ITO - Instituto Técnico Ortopédico, Barcelona

Ortopedia Grau Soler, Barcelona

UBOP - Unidad de Biomecánica y Ortopedia del Pie, Barcelona

INVALCOR - Instituto de Valoración Corporal, Barcelona

BAASYS, Barcelona

Hospital de L�Esperança, Barcelona

Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d�Hebron, Barcelona

Clínica Delfos, Barcelona

Hospital ASEPEYO Sant Cugat, Sant Cugat del Vallés - Barcelona

Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge. Servicio de Rehabilitación, L'Hospitalet de Llobregat - Barcelona

Universidad de Barcelona. Departamento de Podología, L'Hospitalet de Llobregat - Barcelona

Mutua EGARSAT, Sabadell - Barcelona

Hospital de la Santa Creu, Vic - Barcelona

Bosch Ortopedics, Girona

Jorge Delgado Peña, Gratallops - Tarragona

CEDIA - Centro Europeo de Investigación Aplicada, Reus - Tarragona

CIUDAD AUTÓNOMA DE CEUTA

Dirección Provincial del Imserso de Ceuta


ARAGÓN

4 Centros de Calificación y Valoración del Instituto Aragonés de Servicios Sociales

ORTOPRONO Teruel, Teruel

Ortovital, Zaragoza

Universidad de Zaragoza. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte, Huesca - Zaragoza

ASTURIAS

4 Centros de Calificación y Valoración de la Consejería de Asuntos Sociales de Asturias

Ortopediaz, José Mª Díaz López, Gijón

Clínica Quintana, Oviedo

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COMUNITAT VALENCIANA

8 Centros de Orientación, Diagnóstico y Tratamiento de la Comunidad Valenciana

Ortoprono Alcoi, Alcoi - Alicante

IBERMUTUAMUR, Alicante

CDT - Centro de Tecnificación Deportiva, Alicante

Ayuntamiento de Alicante, Alicante

Gabinete Otorrinolaringología Juan Vera Luna, Alicante

Instituto de Medicina Internacional, Alicante

Ortopedia Mónica Ruiz Follana, Almoradí - Alicante

ORTOPRONO Benidorm, Benidorm - Alicante

Hospital San Jaime, Torrevieja - Alicante

UNIÓN DE MUTUAS, Castellón

Clinica Del Pie - Ortopedia Serra, La Vall d´Uixo - Castellón

UNIMAT - Policlínica y Centro de Rehabilitación UNIMAT, Onda - Castellón

ORTOPRONO Vila-Real, Vila-Real - Castellón

Ortopedia Crosses, Alfafar - Valencia

ORTOPRONO Benifaió, Benifaió - Valencia

Servicio de Daño Cerebral. Grupo Hospitalario NISA. Hospital d´Aigües Vives, Carcaixent - Valencia

Balneario de Chulilla, Chulilla - Valencia

Balneario Hervideros de Cofrentes, Cofrentes - Valencia

SELCA, Mislata - Valencia

UMIVALE, Quart de Poblet - Valencia

Hospital de Requena. Servicio de Rehabilitación, Requena - Valencia

BAASYS, Valencia

Clínica Leone, Valencia

EMO - Especialidades Medico Ortopédicas, Valencia

Hospital Clínic Universitari, Valencia

Ortopedia Luis Corbí, Valencia

ORTOPRONO Campanar, Valencia

ORTOPRONO Central, Valencia

ORTOPRONO Monteolivete, Valencia

Universitat de València. Facultat de Ciències, Activitat Física i Esport

Hospital Arnau de Vilanova, Valencia

Clínica Dr. Barona y Asociados O.R.L, Valencia

Clínica Pedro Ramiro y Asociados, Valencia

Hospital Universitario La Fe. Servicio de Traumatología, Valencia

Universitat de València. Escola Universitaria de Fisioteràpia, València

Ortopedia Molla, Xàtiva - València

EXTREMADURA

Gerardo Lozano Real, Calzadilla de los Barros - Badajoz

Universidad de Extremadura. Facultad de Ciencias del Deporte, Cáceres

Centro Universitario de Plasencia. Clínica de Podología, Plasencia - Cáceres

GALICIA

17 Secciones de Calificación y Valoración de Minusvalías de Galicia

ORTOTECO, A Coruña

Universidad de A Coruña. Escuela Universitaria de Fisioterapia, A Coruña

Universidad de Santiago de Compostela. Graduado Superior de Xerontología, Santiago de Compostela -A Coruña

Clínica de Podología Cándido Guillén Blanco, Vigo - Pontevedra

POVISA - Hospital Policlínico de Vigo, Vigo - Pontevedra

Umana Innova, Vigo - Pontevedra

ILLES BALEARS

Policlínica Miramar, Palma de Mallorca

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MADRID

Universidad de Alcalá de Henares. Facultad de Medicina, Alcalá de Henares - Madrid

BAASYS, Madrid

Hospital ASEPEYO Coslada, Coslada - Madrid

Centro de Alto Rendimiento y de Investigación en Ciencias del Deporte, Madrid

IBERMUTUAMUR, Madrid

Ortopedia Plantisan, Madrid

Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Medicina. Dep. Ciencias Morfológicas, Madrid

7 Centros del IMSERSO

9 Centros de Atención a Minusválidos de la Consejería de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid

Universidad Complutense de Madrid. Escuela de Medicina del Trabajo, Madrid

Universidad Complutense de Madrid. Escuela de Medicina Legal, Madrid

Centro de Valoración de Daños Amador García Carrasco, Madrid

Universidad Europea de Madrid. Prouniversidad, Villaviciosa de Odón - Madrid

MURCIA

UCAM - Universidad Católica San Antonio de Murcia. Fundación Universitaria San Antonio,Casa Olmos - Murcia

IBERMUTUAMUR, Espinardo - Murcia

Farmacia Ortopedia Antonio Carrilero Galera, Las Torres de Cotillas - Murcia

ORTOMOL - Ortopedia Molinense, Molina de Segura - Murcia

Clínica del Pie Romeo, Murcia

Ortopedia La Fama, Murcia

Ortopedia Murciana, Murcia

4 Centros Calificación y Valoración de Minusvalías del Instituto de Servicios Sociales de la Región de Murcia

NAVARRA

Ortopedia Pamplona, Pamplona

PAÍS VASCO

5 Centros de Calificación y Valoración de Minusvalías del País Vasco

Ortopedia Basoa, Vitoria - Álava

Lagunaro-Mondragón Servicios, Arrasate - Guipúzcoa

Aloe Zentrua, Zumaya - Guipúzcoa

Hospital de Cruces. Servicio de Rehabilitación, Barakaldo - Vizcaya

Hospital de Basurto. Servicio de Rehabilitación, Bilbao - Vizcaya

Asistencia Médica Coordinadora, Bilbao - Vizcaya

Centro de Fisioterapia Ricardo Domínguez, Bilbao - Vizcaya

MUTUALIA Clinica Ercilla, Bilbao - Vizcaia

Ortopedia Galdakao, Galdakao - Vizcaya

Ortopedia Técnica Sestao, Sestao - Vizcaya

ARGENTINA

Ortopedia Tandil, Tandil

CHILE

Unión Comunal de Agrupacione de Discapacitados, Lotinos

COLOMBIA

CIREC - Centro Integral de Rehabilitación de Colombia, Bogotá

ITALIA

Dr. Emanuele Paltrinieri, Lucca

JAPÓN

National Institute of Advanced Industrial Science and Technology, Tokio

MÉXICO

CIATEC - Centro de Investigación y Asesoría Tecnológica en Cuero y Calzado, León

BEMSA - Bioelectro Mechatronics, México D. F.

VENEZUELA

9 centros del INPSASEL - Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laboral. Caracas, Venezuela


Centros Biofoot/IBV Ned/IBV NedAMH/IBV NedSVE/IBV NedLumb/IBV NedCerv/IBV >

LA RIOJA

2 Centros de Calificación y Valoración de Minusvalías de La Rioja

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27BibliografíaRecomendada

Cuadernos de

1. American Medical Association (AMA) (1994) Guías para laevaluación de las deficiencias permanentes. Ministerio deAsuntos Sociales. Instituto Nacional de Servicios SocialesINSERSO.

2. Barona, R., Zapater, J., Montalt, M., Armengol, M. yBasterra, J. (1994) Efectos del entrenamiento enplataformas dinamométricas por medio de feedback visualen el mantenimiento del equilibrio en sujetos normales.Acta Otorrinolaring. Esp. 45,161-163.

3. Barona, R. y Armengot, M. (1994) Compensaciónvestibular. Rehabilitación del paciente vertiginoso. ActaOtorrinolaring. Esp. 45,401-405.

4. Climent, J.M. y Badía, X. (1998) La medición del estado desalud en rehabilitación. ¿Capacidad funcional o calidad devida?. Rehabilitación 32, 291-294.

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6. Comín, M., Prat, J., Soler, C., Viosca, E., Peris, J.L.,Lafuente, R., Sánchez-Lacuesta, J. Cortés, A., Vera, P.(1995) Biomecánica del raquis y sistemas de reparación,Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV), Valencia.

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8. Esola, M.A., McClure, P.W., Fitzgerald, G.K. y Siegler, S.(1996) Análisis of lumbar spine and hip motion duringforward bending in subjects with and without a history oflow back pain. Spine 21(1), 71-78.

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13.Sánchez-Lacuesta, J., Prat, J., Hoyos, J.V., Viosca, E.,Soler-Gracia, C., Comín, M., Lafuente, R. y Cortés, A.(1993) Biomecánica de la Marcha Humana Normal yPatológica, Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV),Valencia.

14.Soler-Gracia, C (2001) Ned/IBV: Nuevo software para lavaloración de la discapacidad del sistema musculo-esquelético. Revista de Biomecánica 32, 31-35. ·

Centro de Innovación yTecnología (CIT)registrado (nº 8) por laCICYT.

Oficina de Transferenciade Resultados deInvestigación registrada(nº 88) por la CICYT.

Miembro de laFederación Española deEntidades de Innovacióny Tecnología (FEDIT).

Miembro de la Red deInstitutos Tecnológicosde la ComunidadValenciana (REDIT).

Miembro de la RedEspañola de Seguridad ySalud en el Trabajo delMinisterio de Trabajo yAsuntos Sociales.

Miembro de laInternational Associationfor Sport SurfaceSciences (ISSS).Laboratorio acreditadopara la realización deensayos de pavimentosdeportivos.

Red de CentrosTecnológicos deinvestigación einstituciones relacionadascon la I+D y la enseñanzaen el ámbito forestal, dela madera y el mueble.

Red de Centros deexcelencia en el ámbitode la accesibilidad ydiseño para todos.

Laboratorio acreditadopor la FederaciónInternacional de Fútbol(FIFA) para ensayarcampos de hierbaartificial.

Laboratorio acreditadopor la InternationalAssociation of AthleticsFederations (IAAF) parala realización de ensayosde superficies sintéticaspara pista de atletismo.

Laboratorio acreditadopor la International TennisFederation (ITF) para larealización de ensayosde pavimentosdeportivos para pistas de tenis.

Laboratorio de ensayospara pavimentosdeportivos y áreas dejuego acreditado porENAC.

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