IMÁGENES E INTERVENCIONISMO EN EL DIAGNOSTICO AXILAR...IMÁGENES E INTERVENCIONISMO EN EL...
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IMÁGENES E
INTERVENCIONISMO EN EL
DIAGNOSTICO AXILARNelson David Bedoya Murillo
Nelson David Bedoya Murillo MDRadiólogo - Departamento de Imágenes Diagnósticas Hospital Universitario Fundación Santa fe de Bogotá - Colombia
Fellow - Imágenes de la mujer Hospital Universitario Fundación Santa fe de Bogotá - Colombia Fellow - Breast Imaging - Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York - USA
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Más importante
factor
Pronóstico
Impacto en la
sobre vida
Identificar
Metastasis
Esencial
para
determinar
QT adyuvante
RT post QX
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Mamografia
Ultrasonido
Resonancia
Magnetica
☑No es confiable en la evaluación
axilar
☑Sensibilidad 31%
☑ Espeficicidad 97%
☑Tamaño mayor a 30 mm long
☑CRITERIOS
MORFOLOGICOS: Sensibilidad
26 - 76% Espeficicidad 88 -
98%
Dx axilar
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Últimos 25 años, el tratamiento Qx del CM a transitado desde la política de lo más RADICAL a una política donde MENOS ES MÁS
ERA MULTIMODALIDAD en el diagnóstico y ERA de equipos MULTIDISCIPLINARIOS en el tratamiento del cáncer de mama
Cortesia Dr. Fernando Lavista
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Radiólogos Cirujanos Patologos
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Tratamiento
Pronostico
Factores biológicos y
moleculares son la base
IHQ y las características genéticas
del tumor dominan la escena
Estadificación
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NSABP B- 32 convirtió Biopsia de ganglio centinela en el gold standard en la estadificación axilar
ACOSOG Z0011 demostró la seguridad de la realización del BGC + RT en pacientes con tumores T1 o T2 y cN1 o N2, evitando el VAG.
Estos hechos han condicionado unas modificaciones en la táctica del tratamiento axilar
Desde lo
QUIRÚRGICO
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Desde lo
ONCOLÓGICO
Indicación principal era el CM localmente avanzado , > aumento de la indicación para pacientes con T1 y T2
La QTN se administra CM y Ax + en el momento del diagnóstico
- Downsizing y downstaging
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Mujeres con CM y Ax + rPC > % en la axila que en la mama
rPC de entre 40-74%
VAG no muestra claros beneficios
BGC post QTN?
BGC cuando? antes o después
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ACOSOG ALLIANCE Z1071
SENTINA TRAIL
ACOSOG Z1071 - SENTINA
End point - TFN de la BGC
Pacientes con CM axila clínica + N1-N2
tratadas con QTN
Tasa de identificación de GC 92.9%
TFN 13%
Algoritmo correcto para la realización
BGC en pacientes con CM tratados con
QTN ?
Prospectivo, multicentrico (4 brazos)
TFN 14%
Cambios y modificaciones
técnicas para disminuir TFN
BGC con doble técnica
Resección 2 o + GC.
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ACOSOG Z1071 - SENTINACambios y modificaciones
técnicas para disminuir TFN
BGC con doble técnica
Resección 2 o + GC,
+ de 3 GL ?
Colocación de un Clip en el ganglio
metastásico
Resección en el momento de la BGC
post neoadyuvancia.
TFN 2-4 %
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IMAGENOLOGICAMENTE CONTAMOS
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En la practica?
Terminología
Ganglio linfático anormal en su morfología,
con o sin aumento en el tamaño
Crecimiento de un ganglio
ADENOPATIA
ADENOMEGALIA
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FISIOLOGIA DE GANGLIO
LINFATICO
LA CORTEZA
ES LA CLAVE
!!
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I
IIINIVEL 1Lateral (externo) Axila
NIVEL 2Por detrás
NIVEL 3Medial
II
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III
II
I
Ganglios de RotterEntre el pectoral mayor y menor
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US
Normal?
Corteza delgada, hipoecoica
Hilio graso central
Forma ovalada
Hilio graso central, simétrico
Marcado hilio graso ecogénico,
con área central hipo ecoica
HILIO
ECOGENICO
VS
HIPOECOICO
LOBULACIONES O ESCOTADURAS
A 2.1 mmB 1.7 mm
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USPUNTO CORTE CORTEZA 3
MM
Importancia en paciente
contexto oncológico
COMPROMISO
AXILAR US
SIGNO TEMPRANO:ENGROSAMIENTO FOCAL DE CORTEZANo específico
Puede ser cambios
inflamatorios o iniciales de
metástasis
Bajo VPP
MICROMETASTASIS
SIGNOS TARDIOS (AVANZADO)
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Bedi, D. G, R. Krishnamurthy,
AJR 191, no. 3 (2008): 646.
1 2 3 4 5 6
Corteza fina Corteza< 3mm
Corteza> 3mm
escotaduras Lobulado
Asimetria tumor
Reeplazo del hilio
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3.2 mm
45 a Nódulo espiculado ipsilateral
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ADENOPATIA
AXILAR
DX DIFERENCIAL
ADENOPATÍAS AXILARES
UNILATERAL
BILATERAL
CANCER DE SENO
INFECCIÓN
LINFOPROLIFERATIVO
ENF. SISTEMICA
LINFOPROLIFERATIVO
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Estadificación
Tratamiento
Pronostico
Factores biológicos y
moleculares son la base
IHQ y las características genéticas
del tumor dominan la escena
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Estadificación
PACIENTE CON
CANCER DE MAMA
El estado de la axila es el primer
paso en la estatificación del cáncer
de mama invasivo
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Paciente 57 aTamizaje
NO estudios previos
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QUE DICE
BIRADS ?
☑ Ausencia de infección conocida, Adenopatía Unilateral aislada, siempre es sospechosa CATEGORIA BIRADS 4
☑ Sugiere Carcinoma oculto de la mama, menos frecuente linfoma, mets de melanoma, ovario, otros.
ADENOPATIA AXILAR UNILATERAL VISTA EN TAMIZAJE, SIN HALLAZGOS SOSPECHOSOS EN LA MAMA, QUE
CATEGORÍA DEBO ASIGNAR?
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CARCINOMA METASTASICODE MAMARECEPTORES ESTROGENOS 90%PROGESTAGENOS 1%HER 2 –KI 67 10%
BI RADS 4
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PEMGANGLIO HIPERMETABOLICO AXILA DERECHANO HAY ACTIVIDAD HIPERMETABOLICA EN MAMA
PETGANGLIO HIPERMETABOLICO AXILA DERECHANO HAY ACTIVIDAD HIPERMETABOLICA ANORMAL EN OTROS SITIOS
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QUE DICE
BIRADS ?
☑Adenopatías Reactivas
secundarias a infección
☑BIRADS LO DA LA LESION
MAMARIA
ADENOPATIA AXILAR UNILATERAL con cuadro
clínico de Mastitis, absceso mamario, infección en
piel
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QUE DICE
BIRADS ?☑Enfermedad conocida, Sarcoidosis,
Lupus eritematoso sistemico, psoriasis, HIV. CATEGORIA BIRADS 2
☑Considerados ganglios reactivos.
ADENOPATIAS AXILARES BILATERALES EN TAMIZAJE, SIN HALLAZGOS SOSPECHOSOS EN LA
MAMA, QUE CATEGORÍA DEBO ASIGNAR?
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QUE DICE
BIRADS ?
No hay hallazgos sospechosos en la mama
PSORIASIS, LUPUS, HIV, AR
ADENOPATÍAS BILATERALES reactivos
por enfermedad de base conocida
CATEGORÍA BIRADS 2
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QUE DICE
BIRADS ?
ADENOPATÍAS BILATERALES
No hay hallazgos sospechosos en la mama
Sin enfermedad de base conocida
CATEGORÍA BIRADS 4. Se recomienda Biospia
guiada por US
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QUE DICE
BIRADS ?
No hay hallazgos sospechosos en la
mama
LINFOMA conocido
ADENOPATÍAS BILATERALES atribuidas
a enfermedad de base conocida
CATEGORÍA BIRADS 2.
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antes 1975
Mastectomía Radical
1975 – 1995
Cirugía conservadora
Disección axilar
1995 en adelante
Biopsia Ganglio
Centinela
AXILA Y ESTUDIO Z 11
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ACOSOG ALLIANCE Z1071
SENTINA TRAIL
ACOSOG Z1071 - SENTINA
End point - TFN de la BGC
Pacientes con CM axila clínica + N1-N2
tratadas con QTN
Tasa de identificación de GC 92.9%
TFN 13%
Algoritmo correcto para la realización
BGC en pacientes con CM tratados con
QTN ?
Prospectivo, multicentrico (4 brazos)
TFN 14%
Cambios y modificaciones
técnicas para disminuir TFN
BGC con doble técnica
Resección 2 o + GC,
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PACIENTE CON
CANCER DE MAMA
✴ Espesor de la corteza
✴ PUNTO DE CORTE 3MM
✴ Máxima sensibilidad y
especificidad
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Papel del
radiologo
☑LOCALIZACIÓN PRE QX GANGLIO
o Alambre
o Semillas radioactivas iridio
o Roll (albúmina + tecnesio)
o Tatoo color (azul de metileno)
☑RADIOGRAFIA DEL ESPECÍMEN QX
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Papel del
radiologo
Identificar los ganglios sospechosos,
Clip en la corteza ganglios positivos al
terminar la biopsia
Usar clip que se pueda ver por ultrasonido
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TARGETED AXILLARY DISECTION
Descrita en 2015 (TAD) la marcación con un clip de titanio
intracortical de un ganglio metastásico previamente confirmado
mediante histología o citología y su localización posterior mediante
una semilla marcada con I125 o mediante un marcador metálico,
previo al procedimiento quirúrgico.
BX GC mas marcación con semillas
radioactivas o clip en ganglio axilar
Radiografía del especímen
Determinar si la rPC del ganglio clipado
refleja la lo que pasa en la axila
Ademas ( ganglio clipado + BAG) mejora
la TFN
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COLOCACIÓN CLIPS (MAMA Y AXILA)
CORE BIOPSIAMAMA Y AXILA
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
COLOCACIÓN ARPON
CIRUGIA
BGC Doble
técnica +
VAG
RM RMUSAX
FLUJOGRAMA
Cortesia Dr. Fernando Lavista
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60 Años MX y US BIRADS 4BAx +
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ADENOPATIA AXILAR
o Evaluar contexto clínico
o Evaluar hallazgos en imágenes mamarias
o Evaluar morfología del ganglio
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EL TAMAÑO NO IMPORTA
CORTEZA > 3 mm (Oncológico)
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NO HALLAZGOS SOSPECHOSOS MAMA
NO ENFERMEDAD CONOCIDA
Puede ser normal
Recomendación:
Ninguna
LEVE ENGROSAMIENTO CORTICAL
HILIO DESPLAZADO AUSENTE
ENGROSAMIENTO CORTICAL FOCAL
Puede ser normal
Recomendación:
Ninguna
OVAL: Puede ser Reactivo
Considerar Seguimiento US 3
meses
REDONDO Y GRANDE:
Biopsia
ANALIZAR LA MORFOLOGIA DEL GANGLIO
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HALLAZGOS EN MAMA SOSPECHOSOS 4C ó 5
CANCER DE MAMA CONOCIDO
Biopsia corteza Dejar clip (Recomendado)
LEVE ENGROSAMIENTO CORTICAL > 3MM
HILIO DESPLAZADO O AUSENTE
ENGROSAMIENTO CORTICAL FOCAL
Biopsia corteza Dejar clip
(Recomendado)
Biopsia
Dejar clip
(Recomendado)
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La evolución en el manejo de la axila, involucra cada vez mas a
los Radiólogos, para el DX, marcaje y seguimiento.
El Radiólogo tiene un papel PROTAGONISTA dentro
del grupo multidisciplinario del manejo del cáncer de
mama.
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GRACIAS
Nelson David Bedoya Murillo MDRadiólogo - Departamento de Imágenes Diagnósticas Hospital Universitario Fundación Santa fe de Bogotá - Colombia
Fellow - Imágenes de la mujer Hospital Universitario Fundación Santa fe de Bogotá - Colombia Fellow - Breast Imaging - Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York - USA