IMPACTO DE ENTRENAMIENTO FISICO EN EL NIVEL DE ...
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- UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA IMPACTO DE ENTRENAMIENTO FISICO EN EL NIVEL DE DISCAPACIDAD DE MUJERES MAYORES DE 60 AÑOS CON EPOC DEL CONSULTORIO EXTERNO VALDIVIA 2011. Estudiante: Camila Acle Márquez Profesora Patrocinante: Mg. Paula Moscoso Aguayo Profesor Copatrocinante (1): Rodrigo Muñoz Cofré Profesor Copatrocinante (2): Francisco Marín Herrada. Valdivia, Chile. 2011
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UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGIA
IMPACTO DE ENTRENAMIENTO FISICO EN EL
NIVEL DE DISCAPACIDAD DE MUJERES
MAYORES DE 60 AÑOS CON EPOC DEL
CONSULTORIO EXTERNO VALDIVIA 2011.
Estudiante: Camila Acle Márquez Profesora Patrocinante: Mg. Paula Moscoso Aguayo
Profesor Copatrocinante (1): Rodrigo Muñoz Cofré
Profesor Copatrocinante (2): Francisco Marín Herrada.
Valdivia, Chile.
2011
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TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE
LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA
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Datos y Filiación Institucional de los Responsables del Estudio
1. Autor
Camila Nabiha Acle Márquez: Estudiante de Kinesiología de la U.A.Ch.
2. Profesora Patrocinante
Paula Moscoso Aguayo: Kinesióloga. Magister en Salud Pública Profesor Instructor
Categoría IV U.A.Ch.
3. Profesores Co-patrocinantes
Rodrigo Muñoz Cofré:
Francisco Marín Herrada:
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Índice de Contenidos
1. Marco teórico
1.1. Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
1.1.1. Definición y Características 7
1.1.2. Principales trastornos de la EPOC 9
1.1.3. Clasificación de la EPOC según GOLD 9
1.1.4. Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC 10
1.1.5. Exacerbación de la EPOC 10
1.2. Epidemiología de la EPOC 11
1.2.1. Prevalencia y Mortalidad de la EPOC 11
1.2.2. Principales Factores de Riesgo asociados a la EPOC 12
1.2.3. Factores determinantes de la EPOC. 14
1.2.4. Factores protectores de la EPOC 17
1.3. Discapacidad y EPOC. 20
1.3.1. Definición de Discapacidad 20
1.3.2. Epidemiología de la Discapacidad 20
1.3.3. Evaluación de la Discapacidad 19
1.3.4. Discapacidad y EPOC 22
1.4. Importancia de la Capacidad del Ejercicio y el entrenamiento 23
1.5. Prescripción del ejercicio en Pacientes EPOC 27
2. Hipótesis 32
3. Objetivos 32
3.1. Objetivo General 32
3.2. Objetivos Específicos 32
4. Material y Métodos 33
4.1. Diseño del estudio 33
4.2. Población de estudio 33
4.3. Protocolo de Intervención 34
4.4. Variables 35
4.5. Procedimiento para recolección de datos. 38
5. Análisis de los Datos 43
5.1. Análisis WHO-DAS II 43
5.2. Análisis final de los Datos 45
6. Aspectos éticos 46
7. Resultados 47
7.1. Análisis Evaluación Inicial 47
7.2. Análisis Comportamiento del entrenamiento 48
7.3. Análisis Variables Inicial-Final 51
7.4. Análisis Nivel de Discapacidad Pre y post intervención 54
8. Discusión 58
9. Limitaciones del estudio 66
10. Conclusiones 67
11. Referencias 68
12. Anexos 82
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RESUMEN
Introducción: La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos
extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la severidad individual de los
pacientes (GOLD, 2006). La EPOC reduce la energía de los individuos; la fatiga como
resultado afecta la vida en las áreas física, emocional y social, haciendo el trabajo, el hogar
y la vida cotidiana más difícil, reduce las actividades físicas y causa discapacidad. Un
seguimiento prospectivo determinará el impacto de estas limitaciones funcionales en el
riesgo de discapacidad. (Spencer et al, 2001;. Falter et al, 2003;. Van Manen et al, 2003.)
Objetivo: Determinar el impacto del entrenamiento en el Nivel de discapacidad de mujeres
con EPOC mayores de 60 años, luego de someterse a entrenamiento (aeróbico y Fuerza)
durante 10 semanas, versus mujeres no entrenadas del Consultorio Externo Valdivia entre
los meses Septiembre-Noviembre del 2001.
Materiales y Métodos: ensayo clínico controlado aleatorizado con una muestra de 8
pacientes EPOC (leve a moderado); en dos grupos experimental (n=4) y control (n=4) que
cumplen con los criterios de inclusión/exclusión. La muestra fue evaluada al inicio y al
final del estudio con los siguientes parámetros Grado de Obstrucción de la Vía Área, Nivel
de Disnea, Capacidad Aeróbica, Fuerza de Extremidades inferiores y Nivel de
discapacidad. El grupo experimental fue sometido a un entrenamiento (aeróbico y Fuerza)
durante 10 semanas; el grupo control fue parte de un programa de educación en Salud con
respecto a la EPOC. Las variables serán analizadas individualmente y en relación al nivel
de discapacidad, buscando establecer diferencias entre ambos grupos.
Resultados: el n=8 se redujo en 2 pacientes pertenecientes al grupo experimental. La
evaluación inicial arrojo similares valores para ambos grupos en todas las variables. El
entrenamiento aeróbico y de fuerza resistencia se desarrollo siguiendo los lineamientos de
la prescripción del ejercicio para estos pacientes (ACM´s, 1998; ATS,2006). Post
intervención el IMC presento una variación del7,01%, el Nivel de Discapacidad disminuyó
en un 74,07%, La Fuerza de extremidades Inferiores aumento en 79,31%, la Disnea
disminuyó en un 100%; Capacidad aeróbica aumento en un 31,23%, el grado de
Obstrucción tuvo una variación del 1,36%.
Discusión: El presente estudio demuestra que las mujeres con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica sometidas a entrenamiento aerobico y de Fuerza de extremidades
inferiores durante 10 semanas presentaron un menor nivel de discapacidad que aquellas que
no fueron entrenadas. Además comprueba que el entrenamiento produce cambios en el
Índice de Masa Corporal, el Grado de Disnea, la Capacidad del Ejercicio y la Fuerza de
Extremidades Inferiores. El grado de obstrucción de la vía aérea no es una variable a
considerar como causante de la disminución del Nivel de Discapacidad.
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SUMMARY
Introduction: COPD is a preventable and treatable disease with some significant
extrapulmonary effects that may contribute to the severity of individual patients (GOLD,
2006). COPD reduces the power of individuals, the resulting fatigue affects life in the
physical, emotional and social, making the work, home and daily life more difficult,
reduces physical activity and cause disability. Followed prospectively determine the impact
of these functional limitations in the risk of disability. (Spencer et al, 2001, Falter et al,
2003,. Van Manen et al, 2003.)
Materials and Methods: A randomized controlled trial with a sample of 8 patients with
COPD (mild to moderate), in two experimental groups (n = 4) and control (n = 4) meeting
the inclusion / exclusion. The sample was assessed at baseline and at study end with the
following parameters Degree of airway obstruction, dyspnea level, aerobic capacity, lower
limb strength and level of disability. The experimental group underwent training (aerobic
and strength) for 10 weeks, the control group was part of a health education program in
relation to COPD. The variables will be analyzed individually and in relation to the level of
disability, seeking to establish differences between groups.
Results: n = 8 was reduced in 2 patients in the experimental group. The initial assessment
yielded similar values for both groups in all variables. The aerobic and strength training
resistance is developing along the lines of exercise prescription for these patients (ACM's,
1998, ATS, 2006). Post intervention, the BMI presented a variation del7, 01%, the level of
disability decreased by 74.07%, Lower Limb Strength 79.31% increase in the dyspnea
decreased by 100% aerobic capacity increase by 31 , 23%, the degree of obstruction had a
variation of 1.36%.
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1.1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
1.1.1 Definición y Características
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una enfermedad que se puede prevenir y
tratar, caracterizada por el desarrollo progresivo de la limitación del flujo aéreo que no es
completamente reversible y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato
respiratorio ante la inhalación de partículas o gases nocivos, principalmente causada por el
consumo de cigarrillos (MINSAL, 2007).
Cazzolaa, M. et al. (2008) proponen que la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es un término relativamente nuevo para una vieja enfermedad. Términos como:
“bronquitis”, “enfisema”, “bronquitis asmática” y “Bronquitis Crónica” fueron utilizados
comúnmente para describir lo que actualmente define la EPOC.
Los síntomas característicos de la EPOC son la disnea, tos y expectoración, de evolución
crónica y progresiva (GOLD, 2006). La disnea, es una sensación subjetiva de malestar
ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en
intensidad, es progresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida.
(MINSAL, 2006)
La tos crónica y el aumento de la expectoración preceden frecuentemente en varios años al
desarrollo de la limitación del flujo de aire, lo que ofrece una oportunidad única para
identificar fumadores y otros individuos con factores de riesgo para desarrollar la
enfermedad e intervenir en estadios más tempranos de la EPOC. (SEPAR, 2009). Sin
embargo, algunos individuos desarrollan una limitación importante al flujo del aire, sin
presentar síntomas de tos ni de aumento de la expectoración. (Pauwels, R. et al 2001). La
tos crónica, que frecuentemente es productiva y de predominio matutino, domina en
ocasiones el cuadro clínico a pesar de que no tiene relación con el grado de obstrucción al
flujo aéreo. (Ruiz, M. 2008).
Como la EPOC se presenta en la mayoría de los casos en individuos con una larga historia
de tabaquismo, en edad media de la vida, los pacientes presentan frecuentemente otras
enfermedades asociadas al tabaquismo o al envejecimiento. (Pauwels, R. et al 2001).
8
Aunque la EPOC es principalmente una enfermedad pulmonar, la enfermedad también
presenta manifestaciones sistémicas (Massoud, D. 2005). Por ejemplo, en la fase tardía de
la enfermedad se han asociado: disfunción musculoesquelética y desnutrición,
enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, cardiomegalia y depresión. (Berry, J., Baum,
C,. 2004). En consecuencia la EPOC tiende a limitar de forma considerable las actividades
diarias de los pacientes, aumenta la hipomovilidad y el aislamiento social, conduciendo a
un deterioro en la calidad de vida. (Gan, W., et al 2004).
La disminución de la masa muscular y su función, se han reconocido como características
importantes de la EPOC, contribuyendo significativamente a los síntomas de la enfermedad
y el pronóstico. (Saey, D., et al. 2003). La presencia de disfunción muscular en la EPOC
fue reconocida por primera vez en un estudio que demuestra que los pacientes con EPOC,
en gran medida, disminuyen su capacidad del ejercicio debido a la fatiga del músculo
esquelético (Killian KJ, et al, 1992). En consecuencia, esta observación ha impulsado una
amplia investigación en el campo, y muchos estudios han confirmado el papel de la
disfunción del músculo esquelético en la patogénesis de la EPOC (Decramer, M. et al,
2007).
Cualquiera sea la causa, la debilidad muscular tiene importantes consecuencias, incluyendo
la limitación al ejercicio (Saey, D., et al. 2003), disminución en la calidad de vida y una
menor supervivencia (Marquis, K. et al. 2002). Tradicionalmente, las limitaciones en el
rendimiento deportivo en la EPOC se atribuyen a la disnea y la reducción de la capacidad
ventilatoria (Nishimura, K. et al. 2002). Sin embargo, varios estudios ya demuestran que la
función pulmonar por sí solo no puede deteriorar el rendimiento físico, y que la debilidad
de músculos periféricos y respiratorios también contribuyen, (Gosselink, R. et al, 2000). La
baja tolerancia al ejercicio tiene una gran influencia en el estado de salud debido a que la
pérdida de la condición física puede conducir a una marcada reducción de la capacidad del
paciente para hacer frente a las actividades de la vida diaria, por lo tanto esta reducción en
la calidad de vida; y no muy a largo plazo, se traduce en discapacidad. (Gosker, H. et al,
2000)
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1.1.2 Clasificación de la EPOC según GOLD.
Se considera obstrucción del flujo aéreo a la presencia de FEV1/FVC inferior a 70%
postbroncodilatador (ATS & ERS, 1999). El valor del VEF1 es el mejor indicador de la
gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y se utiliza como primer parámetro para
clasificar la enfermedad. La clasificación de la EPOC más reciente de acuerdo al grado de
severidad de deterioro funcional se muestra en la siguiente Tabla. (GOLD, 2006).
Tabla 1. Clasificación de la severidad funcional de la EPOC según GOLD. (2006)
Grado Función pulmonar FEV1/FVC<70%
I Leve FEV1≥ 80
II Moderado FEV1 ≥ 50 y < 80% del predicho
III Severo FEV1 ≥ 30 y < 50% del predicho
IV Muy Severo FEV1< 30%, o < 50% del predicho con
presencia de insuficiencia respiratoria
(PaO2 < 60 mmHg) y/o presencia de Cor
pulmonale.
1.1.3 Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC
El diagnóstico de la EPOC depende de la sospecha clínica frente a un paciente que presenta
tos o disnea de curso prolongado, y se confirma mediante una espirometría, la cual puede
cuantificar la severidad de la obstrucción del flujo aéreo y, en conjunto con otros exámenes,
puede ayudar a establecer el pronóstico de la afección (SEPAR, 2009). La realización de
una Radiografía de tórax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologías
contundentes como para visualizar el impacto cardíaco. (MINSAL, 2006).
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Evaluación funcional de la EPOC
La espirometría es imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la
gravedad de la obstrucción al flujo aéreo (García-Río, F. et al, 2004). Se sugiere repetir la
espirometría anualmente en todos los pacientes diagnosticados de EPOC (Ruiz, M. 2008).
Destacan las recomendaciones de GOLD1, debido a la progresión de la enfermedad, que se realice
la evaluación periódica de la función pulmonar o espirometría anual en pacientes diagnosticados
con EPOC y aquellos con riesgo de desarrollar EPOC, como son las personas fumadoras mayores
de 40 años. (GOLD, 2006)
Las pruebas de ejercicio pueden ser realizadas con bicicleta ergométrica o banda sin fin, o
mediante pruebas simples de caminata (prueba de caminata de 6 minutos); las cuales
proporcionan información integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad, tienen
valor pronóstico y se relacionan con la capacidad física de los pacientes (MINSAL, 2006).
La prueba de caminata de 6 minutos es un examen sencillo que se correlaciona con las
mediciones objetivas de la actividad física habitual (Casas, A. et al. 2005).
1.1.4 Exacerbación de la EPOC
Las exacerbaciones constituyen la causa más frecuente de visitas médicas, hospitalización y
muerte en los pacientes con EPOC (SEPAR, 2009) Se definen como un evento dentro de la
evolución natural de la EPOC, el cual se caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o
expectoración, mayor que su variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan
cambios en el tratamiento.(ATS & ERS, 2009). Entre los factores desencadenantes se
encuentran las infecciones (virales y bacterianas), la contaminación ambiental y el bajo
nivel de adherencia al tratamiento (MINSAL, 2006).
En pacientes ambulatorios, el tratamiento de las exacerbaciones tiene por objetivo
disminuir los síntomas e intentar reducir los riesgos de complicaciones. Además la EPOC
por sí misma, presenta efectos sistémicos que conducen a comorbilidades. Por lo tanto, el
tratamiento de la EPOC debe contemplar el de estas comorbilidades y su efecto sobre la
calidad de vida de los pacientes (Pauwels, R. et al 2001). Otros objetivos deseables son la
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1 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
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prolongación del período estable, la disminución de requerimientos de recursos sanitarios
(hospitalizaciones, visitas médicas, uso de medicamentos y exámenes costosos) y la
mejoría de la calidad de vida (MINSAL, 2006).
1.2 Epidemiologia de la EPOC
1.2.1 Prevalencia y Mortalidad de la EPOC
Un meta-análisis realizado en 28 países entre 1990 y 2004 (Halbert, R. 2006) y un estudio
realizado en Japón en el 2004, (Fukuchi, Y. et al 2004), muestran que la prevalencia de la
EPOC (Estadio I y superior) es mayor en: Hombres, fumadores y ex-fumadores (que en no
fumadores) y en individuos mayores de 40 años. En España, la prevalencia de la EPOC es
del 9,1%, en edades comprendidas entre los 40 y los 70 años (Pena, V., et al 2000). En
Latinoamérica oscila entre el 7,8% en Ciudad de México al 19,7% en Montevideo. (Anto, J.
et al. 2001). En nuestro país la prevalencia de la EPOC es de 16,9% en personas mayores
de 40 años; la relación hombre/mujer es de aproximadamente 2:1 y es la cuarta causa de
muerte (Menezes, A. et al, 2005).
A nivel mundial, la EPOC representa la cuarta causa de muerte y su pronóstico está
relacionado con múltiples factores ligados a la gravedad de la enfermedad (SEPAR, 2009).
En Chile, las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en la población
general, y de ellas, la EPOC representa 22%, siendo la segunda causa de muerte. (Szot, J.
2003). Anualmente fallecen entre 1.500 y 1.700 personas por EPOC y en la mayoría de
ellas, la muerte ocurre sobre los 65 años de edad, lo que representa una tasa entre 14,9 y
16,9 por 100.000 habitantes mayores de 14 años. (Sociedad Chilena de Enfermedades
Respiratorias. 1998).
La prevalencia, morbilidad y mortalidad de la EPOC aumentan con la edad. La función
pulmonar, que alcanza su nivel máximo en los adultos-jóvenes, comienza a declinar en la
tercera y cuarta décadas de la vida. (Mannino, D. et al. 2006). Aunque esta disminución de
la función se juzga normal, algunos investigadores han informado de que los adultos
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mayores con altos niveles de función pulmonar viven más que los adultos mayores con
bajos niveles de función pulmonar. (Mannino, D., Davis, K. 2006).
La OMS estima que en los países de altos ingresos, el 73% de las muertes por EPOC
están relacionadas con el tabaquismo, con un 40% respecto al consumo en los países de
bajos y medianos ingresos. (López, A. et al. 2006). Esta relación es altamente afectada por
los genes, porque no todos los fumadores van a desarrollar EPOC. Sin embargo, una
proporción mucho mayor de los fumadores, más del 50%, han desarrollado la enfermedad.
(Mannino, D. et al. 2006; Rennard, S., Vestbo, J. 2003; Lundback, B. 2003). Además, el
tabaquismo durante el embarazo puede afectar negativamente, influye por ejemplo en el
desarrollo pulmonar del feto, predisponiendo al sujeto a presentar la enfermedad. (Gillila.,
F., Li, Y., Dubeau, L., et al 2002). En Chile, el principal factor de riesgo es el tabaquismo;
este hábito posee una prevalencia del 40% en la población mayor de 15 años (Encuesta
Nacional de Salud, 2002-2003).
Las patologías respiratorias generan un importante deterioro en la calidad de vida de las
personas en las etapas más avanzadas de su evolución, limitando la autovalencia y
aumentando los requerimientos de apoyo sanitario. (Sociedad Chilena de Enfermedades
Respiratorias. 1998). El 12,3% de los chilenos presenta una situación de discapacidad
permanente según la Encuesta Nacional de Discapacidad y el 51% de las personas con
discapacidad tiene entre 30 y 64 años de edad, segmento con menor acceso a los servicios
de salud, particularmente a los de rehabilitación. (ENDISC, 2004).
1.2.2 Principales factores de riesgo asociados a la EPOC
A nivel mundial, el factor de riesgo con que se asocia mayor desarrollo de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, es la exposición a combustibles de biomasa como carbón,
paja, estiércol, residuos de cosechas, y la madera, que se utilizan para calentar y cocinar en
los hogares con poca ventilación (ATS & ERS, 1999). La contaminación de espacios
cerrados, en particular en mujeres en países en vías de desarrollo, ha sido implicada como
factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC (GOLD, 2006). La OMS estima que en los
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países de ingresos medianos y bajos, el 35% de las personas con EPOC desarrolló el
trastorno después de la exposición al humo de los combustibles de biomasa. (López, A. et
al. 2006). Conclusiones de un estudio realizado en China, mostró que la prevalencia de
EPOC en las mujeres no fumadores es de dos a tres veces mayor en un área rural donde
están expuestos al humo de biomasa en comparación con las mujeres de un área urbana sin
exposición (Ran, P. et al. 2006).
En un informe realizado por Hnizdo y colaboradores (2002), muestra que el 19,2% de los
casos de EPOC en los EE.UU fueron atribuibles a la exposición de diversos contaminantes
en su lugar de trabajo, de esta proporción el 31,1% eran no fumadores.
Las poblaciones socioeconómicamente más pobres tienden a tener un mayor riesgo de
desarrollar EPOC y sus complicaciones, en comparación con poblaciones
socioeconómicamente más acomodadas. (Anto, J., et al. 2001). Sin embargo, no se ha
aclarado si esta situación refleja la exposición a contaminantes ambientales, el
hacinamiento, la mala alimentación o a otros factores relacionados con la situación
socioeconómica. (GOLD, 2006)
El papel del género en el desarrollo y progresión de la EPOC es controvertido y ha sido el
tema de un gran frente de investigación. (De Torres, J. et al. 2005). Históricamente, la
EPOC ha sido mucho más frecuente en hombres que en mujeres, en relación con los
patrones del consumo de tabaco y la exposición ocupacional. (Silverman, E. et al. 2000).
Hoy en día, sin embargo, la prevalencia de la EPOC parece estar convirtiéndose en pie de
igualdad en los hombres y las mujeres de los países de altos ingresos en los que el hábito de
fumar son similares entre los sexos (López, A. et al. 2006). Además, algunos estudios han
sugerido que las mujeres son más susceptibles a los efectos del humo del tabaco (GOLD,
2006). La prevalencia de síntomas de la EPOC es diferente para las mujeres frente a los
hombres. Las mujeres y los hombres pueden experimentar los mismos síntomas pero
perciben y/o demuestran de manera diferente, todo esto debido a síntomas desiguales
debido a las diferencias en su fisiología y composición corporal. (Watson, L. et al. 2006).
Varios estudios han examinado las diferencias de género en relación a los síntomas. Las
mujeres con EPOC son más propensas a la disnea (Watson, L. et al. 2004), pero menos a la
tos productiva (de Torres, J. et al. 2005). Además, las mujeres con EPOC son más
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susceptibles a tener depresión, la ansiedad y fatiga en comparación con los hombres (Di
Marco, F. et al. 2006). Aunque varios estudios han reportado menor calidad de vida en
mujeres (Low, G. & Gutman, G. 2006), otros han demostrado mayor deterioro con el paso
del tiempo en la calidad de vida en los hombres (Hesselink, A. et al. 2006).
El factor genético más conocido vinculados a la EPOC es una deficiencia de la serina
proteasa α1-antitripsina, que se presenta en 1-3% de los pacientes con EPOC (SEPAR,
2009). Habiendo bajas concentraciones de esta enzima, en particular, en combinación con
las exposiciones al humo de tabaco o de otro tipo, aumentan el riesgo de enfisema
panlobulillar (Stoller, J., Aboussouan, L. 2005).
1.2.3 Factores determinantes de la EPOC
La función pulmonar es, sin lugar a dudas, un componente clave en la comprensión general
de los mecanismos y progresión de la EPOC (Nici, L. 2000). En este sentido, es interesante
observar que la morbilidad y mortalidad difieren en pacientes con un grado similar de
deterioro funcional y que toda una serie de variables previamente inexploradas actualmente
han demostrado ser fuertes predictores de muerte y discapacidad, de manera independiente
de la función pulmonar. Estos incluyen el índice de masa corporal (IMC), disnea
(Chailleux, E. et al 2003), la capacidad de ejercicio (Nishimura, K. et al. 2002),
hiperinsuflación, calidad de vida, exacerbaciones, inflamación sistémica y variados índices
multidimensionales. Por otra parte, es interesante notar que algunas de estas variables
incluso han tenido mayor capacidad predictiva que FEV1. (Celli, B. et al 2004).
Los estudios tanto en pacientes con EPOC estable (Oga, T. et al 2003) y con
exacerbaciones (Groenewegen, K., Schols. A., Wouters, E. 2003) han encontrado que la
edad avanzada está, inevitablemente, asociada con un aumento de la mortalidad, una
correlación lógica no sólo en la EPOC, sino también en cualquier otra enfermedad.
Recientemente, varios autores han indicado que otros factores relacionados con la edad,
potencialmente modificables, como apoyo social, la discapacidad física, la depresión y la
calidad de vida, que podría ser responsable del efecto pronóstico adverso atribuible a la
edad. (Almagro, P. et al. 2002).
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La capacidad de ejercicio puede verse afectado por un serie de factores complejos e
importantes, incluyendo la ventilación, el intercambio de gases, la circulación, la función
muscular, el estado nutricional, y los síntomas propios de la enfermedad. (Nici, L. 2000)
Varios autores proponen que la disminución de la capacidad de ejercicio podría ser por sí
sola uno de los más poderosos indicadores pronósticos de la enfermedad. (Nishimura, K. et
al. 2002; Pinto-Plata, V. et al 2004.)
Aunque la disfunción del músculo esquelético es una característica común en pacientes con
EPOC, (Engelen, M. et al. 2000) los mecanismos subyacentes son poco conocidos. Han
sido identificados como posibles factores causales: el desacondicionamiento, la
desnutrición, la hipoxia, el estrés oxidativo, el uso corticoides, el agotamiento, la
inflamación sistémica, la miopatía del músculo esquelético, y la deficiencia de hormonal
(Massoud, D. 2005). La evidencia indica que la disfunción muscular que existe en la EPOC
contribuye a la intolerancia al ejercicio; y representa una consecuencia parcialmente
reversible de la EPOC, que pueden ser mejoradas por la capacitación de estrategias de
ejercicio específico. (Thomas, A. 2006).
Probablemente el efecto extrapulmonar más ampliamente estudiado de la EPOC es la
disfunción de los músculos periféricos, que se caracteriza por una menor proporción de
fibras tipo I, y un aumento de las fibras de tipo II, así como una disminución de la actividad
de las enzimas oxidativas (ATS & ERS, 1999). En la mayoría de los estudios en pacientes
con EPOC, existe un aumento de la proporción de las fibras de tipo II específicamente de
tipo IIb, pero también se ha descrito un aumento en las fibras de tipo IIa sin cambios en las
fibras de tipo IIb. Este cambio en la proporción de las fibras aumenta la fatiga y reduce la
resistencia muscular (Montes de Oca, M. et al 2006).
Hay dos características distintivas de la disfunción del musculo esquelético en la EPOC – la
pérdida de masa muscular y la disfunción del tejido muscular restante (Saey, D., et al.
2003). Las anomalías han sido identificadas en las determinantes estructurales y
funcionales del músculo esquelético (fuerza y resistencia), y también se observan en el
perfil enzimático y la respuesta metabólica al ejercicio en pacientes con la enfermedad.
(Thomas, A. 2006)
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Específicamente, la disfunción del músculo esquelético en la EPOC se refleja en: (i) las
adaptaciones de la masa muscular y la morfología; (ii) la fuerza muscular y la resistencia,
(iii) cambios enzimáticos y bioquímicos, y (iv) las alteraciones en el metabolismo de la
respuesta al ejercicio (Decramer, M. et al, 2007). A su vez, la reducción de la masa
muscular libre de grasa está directamente asociada con la disminución de la tolerancia al
ejercicio en estos pacientes. (Kobayashi, A. et al. 2000). Por otra parte, Palange y
colaboradores (1998) proponen que existe una correlación inversa entre la disminución de
la masa corporal total en pacientes con EPOC con mal estado nutricional, y la deteriorada
capacidad aeróbica del músculo (VO2 tiempo constante) en las cargas de trabajo moderado.
De hecho, aunque algunos estudios han mostrado una correlación significativa entre la
fuerza y resistencia del músculo esquelético con el estado de salud y la actividad física en
los pacientes con EPOC, (Toral, M. et al.1999) no existen estudios que evalúen la relación
entre el estado de salud con las características estructurales del músculo periférico
(proporción del tipo de fibra, área de sección transversal de las fibras, y la capilaridad).
(Montes de Oca, M. et al 2006). A. Thomas, (2006) propone que una disminución de la
composición corporal se asocia con una disminución en la capacidad aeróbica y el
rendimiento físico en sujetos con EPOC.
En un estudio realizado en 1998, reportó una significativa disminución de la resistencia del
músculo cuádriceps en sujetos con EPOC, sin un cambio en la fuerza de este músculo.
(Serres, I. et al 1998). La reducción significativa observada en la fuerza de contracción se
produce independientemente de la gravedad de la enfermedad. (Mador, M. et al 2001). Sin
embargo, existe una correlación significativa entre la fuerza de contracción del cuádriceps y
la de resistencia del músculo, que sugiere que en algunos pacientes la fatiga de los
músculos periféricos se asocia a intolerancia al ejercicio (Saey, D. et al. 2003).
La disfunción del músculo esquelético, por lo tanto, representa una componente
potencialmente reversible de la disminución en la tolerancia al ejercicio de los pacientes
EPOC (Montes de Oca, M. et al 2006). Autores como Shrikrishna y Hopkinson, (2009)
proponen mayor exploración del entrenamiento en EPOC, para conocer las dosis necesarias
para revertir o reducir al mínimo la disfunción del músculo esquelético, así mejorando la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de las personas afectadas por la enfermedad.
17
Se ha informado que el nivel de actividad física de los pacientes que sufren de
enfermedades del sistema pulmonar disminuye debido a los síntomas, y que experimentan
fatiga un 20% más en comparación con las personas sanas (Skumlien, S. et al, 2006) y su
capacidad para ejecutar sus funciones básicas en su vida diaria son perturbadas (Ince, D. et
al, 2005).
En casos de pacientes ancianos con EPOC, su musculatura se debilita y a causa de esto
experimentan síntomas tales como fatiga intensa, porque el 35-40% de la energía es
consumida por la respiración, por lo que se restringe la ejecución de las actividades de la
vida diaria de los pacientes, aumentando la discapacidad (Decramer, M. et al, 2007). Como
resultado, se produce restricciones en la ejecución de las actividades de la vida diaria
(Alvarez-Gutierrez, F. et al, 2007).
1.2.4 Factores protectores de la EPOC
El entrenamiento físico es una parte fundamental de los programas de rehabilitación
pulmonar, el cual forma parte del tratamiento no farmacológico de la EPOC estable
(GOLD, 2006). La Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria
Europea (ERS) definen la rehabilitación pulmonar como “...una intervención
multidisciplinaria, basada en la evidencia, dirigida a pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas, quienes padecen de síntomas y generalmente encuentran
disminuidas sus actividades diarias” (Nici, L. et al 2006). Es decir, de acuerdo a la
definición, la rehabilitación pulmonar debe ser considerada dentro del tratamiento
individual de los pacientes con EPOC que presentan disnea u otros síntomas respiratorios,
tolerancia al ejercicio reducida, restricción en las actividades por causa de la enfermedad.
(Troosters, T. et al, 2005)
La rehabilitación pulmonar es un recurso terapéutico no farmacológico dirigido a pacientes
con EPOC, sus principales objetivos son: reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y
aumentar la participación física y emocional de los pacientes en las actividades cotidianas.
(Reardona, J., et al. 2005). Los pacientes con EPOC en todos los estadios de la enfermedad
18
se benefician con los programas de entrenamiento, que mejoran tanto la tolerancia al
ejercicio como la sensación de disnea y fatiga. (Marín, K. et al, 2008)
El entrenamiento físico es el componente más importante, dentro de la rehabilitación
pulmonar (Pauwels, R. et al, 2001) y, junto a la educación, son acciones que competen
directamente al kinesiólogo (Marín, K. et al, 2008); es esencial para hacer frente a la
discapacidad (reducción en el desempeño funcional y la calidad de vida) que puede surgir
de la disfunción muscular causado por la inactividad física (debido a la disnea y fatiga
crónica) y la efectos sistémicos de la enfermedad respiratoria crónica (Reardona, J., et al.
2005).
En conclusión, importantes observaciones se han constatado en relación con el
entrenamiento de los pacientes con EPOC, por ejemplo mejoras en el rendimiento físico,
aumento de la calidad de vida en relación a la salud y disminución de los síntomas de la
disnea y la fatiga. (Rochester, C. 2003). En la práctica, esto significa que la rehabilitación
mejorara el funcionamiento y reduce el impacto social de la enfermedad (Marín, K. et al,
2008). La relación entre la mejora en el rendimiento del ejercicio y estado de salud no está
estrechamente relacionada o entendido por completo (Pauwels, R. et al, 2001) .Sin
embargo, la mejora en el estado de salud no se produce en ausencia de entrenamiento físico
por lo que es un componente obligatorio sin el cual no mejora en el rendimiento funcional,
ni el estado de salud. (Reardona, J., et al. 2005).
La educación a pacientes con EPOC aparece como otro de los componentes principales de
los programas de rehabilitación pulmonar (GOLD, 2006), mencionando como contenidos
importantes: información sobre la enfermedad, técnica de inhalación, consejo antitabaco,
dieta y ejercicio (Ortega, F. et al 2002).
La educación entregada fuera de un programa integral de rehabilitación pulmonar ha
mostrado no ser efectiva, al igual que la educación dirigida sólo a entregar información
sobre la enfermedad, la cual no genera cambios en la condición de salud del paciente
(Álvarez-Sala, J. et al. 2001). La educación para el autocuidado, definida como una forma
de educación que apunta a enseñar destrezas para un control óptimo de la enfermedad,
alcanzar cambios conductuales y mejorar la adaptación a ésta es una herramienta que no
19
sólo refuerza las acciones promocionales y preventivas orientadas a mejorar la calidad de
vida, modificando sus condicionantes o determinantes(Troosters, T. et al. 2005), sino que
también actúa en los distintos niveles de la enfermedad, tanto en la reducción de los
factores de riesgo, como también en las medidas de prevención, tratamiento y rehabilitación
del daño en salud (Marín, K. et al, 2008). La educación para el autocuidado en pacientes
con EPOC ha mostrado tener buenos resultados al mejorar la adherencia al programa de
rehabilitación, optimizando la utilización de los fármacos, disminuyendo el número de
exacerbaciones y los costos de hospitalización (Rand, C. 2005).
20
1.3 Discapacidad y la EPOC
1.3.1 Definición de Discapacidad
La discapacidad es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las
características del organismo humano y las características de la sociedad en la que vive.
(Woo, K. 2000).
En el año, 2001, la organización Mundial de la Salud publica la “Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud”, mejor conocida
como CIF (WHO-DAS II, 2001). El objetivo principal de esta clasificación es brindar un
lenguaje unificado y estandarizado, y un marco conceptual para la descripción de la salud y
los estados “relacionados con la salud”. En esta clasificación la discapacidad se define
como un término genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones
en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con
una “condición de salud”) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales).
(OMS, 2001). Figura n°1
1.3.2 Epidemiología de la Discapacidad
Se estima que más de mil millones de personas viven con algún tipo de discapacidad; o sea,
alrededor del 15% de la población mundial (según las estimaciones de Informe mundial
sobre la discapacidad la población mundial en 2010). Esta cifra es superior a las
estimaciones previas de la Organización Mundial de la Salud, correspondientes a los años
1970, que eran de aproximadamente un 10%. Según la Encuesta Mundial de Salud, cerca
de 785 millones de personas (15,6%) de 15 años y más viven con una discapacidad,
mientras que el proyecto sobre la Carga Mundial de Morbilidad estima una cifra próxima a
los 975 millones (19,4%). (OMS, 2011).
En nuestro país, un 12,9% de la población chilena tiene algún tipo de discapacidad. De ese
total, 1.204.576 (58,2%) son mujeres y 863.496 (41,8%) son hombres. La proporción por
sexos de la población del país es de 50,7% de mujeres y 49,3% de hombres. El 85.4% de
21
las personas con discapacidad en Chile tiene más de 29 años, distribuyéndose en un 50.9%
entre 30 y 64 años y un 35,1% en mayores de 65 años. Por cada niño y/o joven con
discapacidad, hay catorce adultos mayores en esa condición (ENDISC, 2004).
Figura n°1
1.3.3 Evaluación de la Discapacidad
El Cuestionario para la Evaluación de Discapacidades de la Organización Mundial de la
Salud (WHO-DAS II) se integra dentro del sistema conceptual de la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), aprobada en
mayo de 2001 por la Asamblea Mundial de la Salud. Asimismo la CIF se integra en un
marco más amplio, la Familia Internacional de Clasificaciones de la Organización Mundial
de la Salud (OMS, 2001). La OMS, pretende así, poner a disposición de los profesionales
de la salud una herramienta útil para evaluar el impacto de los estados de salud sobre el
nivel de funcionamiento de una persona (WHO-DAS II, 2001)
El WHO-DAS II en un instrumento fiable, aplicable transculturalmente y fácil de utilizar
en un amplio rango de circunstancias. Es por todo ello que su utilización permitirá llevar a
cabo análisis fiables de las repercusiones de las “condiciones de salud” sobre los que sentar
las bases para el desarrollo de adecuadas estrategias de intervención. (WHO-DAS II, 2001)
22
1.3.4 Discapacidad y EPOC
Los pacientes con EPOC, la discapacidad se manifiesta sobre: la capacidad del ejercicio; el
estado de la musculatura respiratoria y periférica, la percepción de la disnea, y por tanto,
sobre la calidad de vida. (Pleguezuelos, E. et al, 2008)
Se ha determinado que existe una relación progresiva y cíclica entre la fatiga, la actividad
física y la degeneración muscular en la enfermedad en las que la restricción de movilidad,
en los cuales los pacientes presentan disnea progresiva, por lo tanto, problemas al mismo
tiempo para mantener sus actividades, y en un futuro no muy lejano presentando alto índice
de discapacidad. (Woo, K. 2000).
Autores como J. Reardon (2005) grafican la relación en la EPOC, el desacondicionamiento
muscular y la discapacidad. Figura n°2 El entrenamiento físico es esencial para hacer frente
a la discapacidad (rendimiento funcional y la calidad de vida) que puede surgir del
desacondicionamiento muscular y la disfunción muscular periférica causada por la
inactividad física (debido a la disnea y fatiga crónica) y los efectos sistémicos de la
enfermedad respiratoria crónica.
Figura n° 2
23
1.4 Importancia de la capacidad del ejercicio y el entrenamiento.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son a menudo
atrapados en un espiral descendente que avanza de la limitación del flujo espiratorio a la
mala calidad de vida y discapacidad; donde dentro de este espiral descendente, la tolerancia
al ejercicio representa un resultado intermedio (Reardon, J. 2005). Recientemente declarado
por la iniciativa GOLD, se reconoce que la mejora en la tolerancia al ejercicio es ahora un
objetivo importante en el tratamiento de la EPOC. (Pepin, V., Saey, S., Laviolette, L.,
Maltais F. 2007)
La intolerancia al ejercicio es una manifestación de la problemática enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Es atribuible a discapacidad, y es un predictor más fuerte de
mala calidad de vida y supervivencia. (Martínez, F. et al 2006). Las causas y los
mecanismos de limitación al ejercicio son complejas e involucran factores centrales y
periféricos (GOLD, 2006). En sujetos sanos, sin entrenamiento, la capacidad de ejercicio se
limita principalmente por el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.), más
específicamente por su componente de gasto cardíaco y por los síntomas de la disnea, fatiga
general y /o fatiga periférica. (Reardon, J. 2005). En los pacientes con EPOC, la
intolerancia al ejercicio es resultado de una compleja interacción entre síntomas
ventilatorios y alteraciones en la mecánica respiratoria, limitaciones en el intercambio de
gaseoso, y la fatiga muscular periférica (Man, W. et al 2003). La contribución relativa de
estos factores que limitan el ejercicio varía considerablemente de paciente a paciente y
difiere entre diferentes modalidades de ejercicio (Martínez, F. et al 2006)
Desde la perspectiva de los pacientes, la situación funcional puede ser explicada por el
malestar experimentado al desempeñar varias actividades de la vida diaria. (Pepin, V. et al
2005). Los dos síntomas más comúnmente citadas por los pacientes con EPOC como la
principal razón para dar fin al ejercicio son la disnea y la fatiga en las extremidades
inferiores (Man, W. et al 2003;)
Esta sensación cualitativamente distinta de la disnea de esfuerzo está vinculada a la
presencia de la hiperinsuflación en estos pacientes, porque, la intensidad de la disnea de
esfuerzo se correlaciona con el grado de hiperinsuflación dinámica que experimentan los
24
pacientes con EPOC (O‟Donnell, D. 1997). En general, la percepción de la disnea es más
intensa que la fatiga de las piernas en pacientes con EPOC de moderada a severa, mientras
que a menudo se observa lo contrario cuando la enfermedad es más leve. (O‟Donnell, D. &
Webb, K. 1993).
La percepción de la disnea en un determinado nivel de ejercicio es mayor en los pacientes
con EPOC en comparación con sujetos sanos, y la situación se agrava en presencia de la
debilidad de los músculos respiratorios (Magadle, R. et al 2007). Un concepto clave es que
la intensidad de la disnea se correlaciona positivamente con la presión generada por los
músculos en las vías respiratorias durante la ventilación corriente en función de la máxima
presión disponible (O‟Donnell, D. 1997). En la EPOC, esta proporción podría aumentar por
que la resistencia en la vía aérea es mayor o por un debilitamiento funcional de los
músculos respiratorios, los que trabajan en una alta proporción de su capacidad, incluso si
los esfuerzos se hacen durante la ventilación corriente. (O‟Donnell, D. et al, 2001).
En los pacientes con EPOC avanzada, la disnea se presenta como un factor limitante
durante el ejercicio, y como una queja común durante las actividades diarias. (Gosselink, R.
et al, 2000). La debilidad muscular inspiratoria aumenta la intensidad de la disnea a una
determinado ventilación por minuto, ya que es necesario para generar un mayor flujo
espiratorio un determinado nivel de presión realizado por los músculos. (Magadle, R. et al
2007)
En reposo y durante el ejercicio, los individuos sanos respiran dentro de la máxima relación
flujo-volumen para la inspiración y espiración, y de esta forma, aumentar fácilmente y dar
cabida a los requisitos de la ventilación bajo ejercicio. (O‟Donnell, D. 1997). En estas
personas, el volumen final de la espiración se mantiene estable o disminuye durante el
ejercicio), y se refleja en un aumento de la capacidad de inspiración con el ejercicio
(O‟Donnell, D. et al, 2001. Los beneficios fisiológicos de esta reducción del volumen
pulmonar al final de la espiración posicionan al diafragma en un punto más ventajoso en
términos de su relación longitud-tensión, para almacenar energía elástica en la pared
torácica durante la espiración, cuya liberación durante la inspiración ayuda a los músculos
respiratorios. (Magadle, R. et al 2007)
25
La capacidad de aumentar los flujos de inspiración y espiración se ve comprometida en la
EPOC, porque los pacientes en reposo a menudo respiran al máximo de la curva flujo-
volumen, tanto en pacientes con la enfermedad en grado leve, moderada y severa
(O‟Donnell DE. 2006). Este problema se puede superar, por lo menos temporalmente, con
una respiración a un volumen pulmonar mayor que permita generar un flujo espiratorio
mayor (Magadle, R. et al 2007). De hecho, se observa un aumento del volumen pulmonar al
final de la espiración en la mayoría de los pacientes con EPOC, que se traduce en una
progresiva reducción de la capacidad inspiratoria a medida que avanza el ejercicio
(O‟Donnell, D., et al, 2001).
La hiperinsuflación dinámica limita la expansión pulmonar en cada volumen corriente, una
vez que el volumen pulmonar del final inspiración ha llegado a una zona crítica de
aproximadamente 500 ml de la capacidad pulmonar total (O‟Donnell, D. et al 2004;
O‟Donnell, D. 2006). Es tan alto el volumen al final de la inspiración, que la disnea
aumenta de forma exponencial, por lo tanto conduce al término rápido del ejercicio
(O‟Donnell, D., Revill, S. & Webb, K. 2001).
La hiperinsuflación dinámica también coloca al diafragma en una parte desfavorable de su
relación longitud-tensión, al poner en riesgo su papel como el principal generador de
presión durante la inspiración (O‟Donnell, D. et al 2004). Como resultado tanto del
aumento del trabajo de la ventilación y los músculos respiratorios debilitados, se utilizará
una mayor fracción de la fuerza de los músculos respiratorios para generar respiración
corriente, otro colaborador de la disnea (Magadle, R. et al 2007).
Hamilton y colaboradores, en 1995, concluyeron que la fuerza muscular resultó ser un
determinante independiente de la capacidad de ejercicio, destacando el papel del deterioro
de los músculos periféricos como un factor que limita el ejercicio. Los cambios en el perfil
enzimático del músculo y la capilarización conducen a una mayor dependencia sobre el
metabolismo glucolítico durante el ejercicio, por lo tanto se asocian con la fatiga contráctil
y a una menor resistencia del músculo esquelético en pacientes con EPOC (Allaire, J. et al
2004).
26
La contribución de los factores que limitan la tolerancia al ejercicio, como la mecánica
ventilatoria y la fatiga de los músculos periféricos, varían considerablemente en función de
factores individuales; por lo tanto, la respuesta fisiológica a el ejercicio no es homogéneo
en esta enfermedad (Magadle, R. et al 2007). Aunque la hiperinsuflación dinámica puede
ocurrir en hasta el 80% de los pacientes con obstrucción de la vía aérea de grado moderada
a severo, la magnitud del aumento de los volúmenes pulmonares al final de la espiración
durante el ejercicio varía considerablemente de paciente a paciente (O‟Donnell, D. et al.
2001).
Aparte de los factores individuales, la contribución relativa de factores periféricos y
centrales de la limitación del ejercicio también se ve influida por la modalidad de ejercicio
utilizado para la prueba (Man, W. et al 2003; Pepin, V. et al 2005). La fatiga periférica, sola
o en combinación con disnea, es predominante durante el ejercicio en bicicleta con carga
constante, mientras que la disnea supera la fatiga periférica como un síntoma que limita el
ejercicio durante los protocolos de marcha (Pepin, V. et al 2005).
27
1.5 Prescripción del ejercicio en pacientes con EPOC
Las directrices del Colegio Americano de Medicina Deportiva (American College of Sports
Medicine, ACSM) abogan por una combinación de resistencia aeróbica, fuerza muscular y
ejercicios de flexibilidad para mejorar el estado físico en ancianos sanos (ACSM, 1998).
Para los pacientes con EPOC aún no está claro si se prefiere el entrenamiento de resistencia
aeróbica, el entrenamiento de la fuerza muscular o una combinación de ambos
(GOLD,2006). Según las conclusiones obtenidas por Bernard y sus colegas en 1999, la
incorporación de los ejercicios de fuerza al entrenamiento de resistencia aeróbica en
pacientes con EPOC mejoró la fuerza muscular periférica y la masa muscular total de
manera más significativa, pero no se demostró efectos adicionales sobre la capacidad al
ejercicio y la calidad de vida. En contraste al estudio realizado recientemente, por Spruit y
colaboradores (2002), donde se comparó el entrenamiento de fuerza muscular con el
entrenamiento de resistencia aeróbica en pacientes con EPOC con una clara debilidad
muscular periférica; el estudio observó mejoras similares en la capacidad del ejercicio y la
calidad de vida.
El ejercicio físico puede ser aplicado mediante un programa de entrenamiento aeróbico,
entrenamiento de resistencia muscular, con un entrenamiento de Fuerza, o con una
combinación de estos (SEPAR, 2009). El entrenamiento aeróbico implica un entrenamiento
con una intensidad moderada a alta y por un período más largo de tiempo. El entrenamiento
de fuerza consiste en ejercicios similares realizados en alta intensidad por un período corto
de tiempo; este entrenamiento ha sido bien aceptado por programas de rehabilitación y
presenta mejoras similares a ejercicios aeróbicos en pacientes con EPOC (Coppoolse, R. et
al. 1999)
Cada una de estas modalidades de entrenamiento puede llevarse a cabo a una intensidad
alta o baja, es decir, en porcentajes altos o bajos de la capacidad máxima de trabajo del
paciente para una tarea dada. Muchos ensayos clínicos del entrenamiento en EPOC, como
el estudio de Ries y colaboradores (Ries, A et al. 1995) han utilizado el ejercicio de
resistencia aeróbica (ciclismo) como el modo principal o único de entrenamiento. El
entrenamiento de la capacidad aeróbica de las extremidades inferiores conduce a ganancias
28
en la resistencia al ejercicio, y en menor grado, aumento de la carga de trabajo máxima
(British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation.
2001)
Escasos son los estudios que han evaluado el impacto del entrenamiento de la fuerza como
única modalidad de ejercicio para las personas con EPOC (SEPAR, 2009). Para los
pacientes EPOC que presentan disminución de fuerza y atrofia muscular (Casaburi, R.
2001), el entrenamiento fuerza muscular también puede ser una modalidad de tratamiento
para mejorar la función muscular y la capacidad de ejercicio. En comparación con el
entrenamiento aeróbico, como por ejemplo caminar y ejercicios de bicicleta, el
entrenamiento de fuerza muscular utiliza una masa muscular más pequeña, por lo tanto
tiene la ventaja de utilizar una menor demanda ventilatoria. Lo que se traduce en que la
sensación de disnea puede verse disminuida, razón por la cual permite una mayor
intensidad de entrenamiento en pacientes con EPOC (Wedzicha, J.et al 1998).
No importa cuál sea la modalidad de entrenamiento que se utiliza, la eficacia del
entrenamiento físico, en su mayoría, está relacionada con los principios generales de la
fisiología del ejercicio, por ejemplo, sobrecarga, especificidad y reversibilidad (Troosters,
T., Gosselink, R., Decramer, M. 2001). Para lograr un estímulo de entrenamiento adecuado,
el entrenamiento se debe realizar a alta intensidad. Éste se puede controlar mediante el uso
de parámetros cardiacos y ventilatorios, la carga de trabajo o disnea percibida (Rochester,
C. 2003). Siguiendo las directrices de la ACSM, la intensidad del entrenamiento debe estar
dirigida a un 60-90% del ritmo cardíaco máximo, o en un 50-80% del VO2máx para los
ejercicios de entrenamiento aeróbico (ACSM, 1998). Esta intensidad debe mantenerse
durante 20-45 minutos, y repetirse 3-5 veces a la semana. (American College of Sports
Medicine Position Stand.1998)
La capacidad máxima de ejercicio es raramente afectado por el sistema cardiaco en
pacientes con EPOC, es por eso que la respuesta al ejercicio medida a través de la
frecuencia cardiaca resulta ineficiente para obtener resultados óptimos en un entrenamiento
de intensidad de estímulo (ACSM, 1998). Es por eso que se utiliza la escala de percepción
de la disnea, Escala de Borg modificada; ya que el esfuerzo proporciona una forma más
29
fiable de la focalización de la intensidad del entrenamiento; y se ha determinado para está
una valoración adecuada 4-6 sobre la escala. (Rochester, C. 2003)
El mejor tipo e intensidad de entrenamiento para los pacientes EPOC sigue siendo materia
de debate (SEPAR, 2009). Mientras que todos los tipos de entrenamiento pueden mejorar
el rendimiento al ejercicio, los diferentes resultados se pueden esperar en función de si el
paciente se somete a un entrenamiento de la resistencia aeróbica o, en comparación a un
entrenamiento de fuerza; tanto como si el entrenamiento que se elije es de alta o baja
intensidad (Decramer, M. 2005). Ninguna fórmula puede ser considerada ideal para todas
las personas, el programa de ejercicios debe ser individualizado para satisfacer las
necesidades y objetivos del paciente, utilizando los recursos disponibles. (Rochester, C.
2003).
Clark y colaboradores (2000) observaron que el entrenamiento de fuerza de las
extremidades superiores e inferiores llevó a mejorar la función muscular y la resistencia al
caminar en cinta rodante en pacientes con EPOC leve.
Dado que tanto la aptitud aeróbica y entrenamiento de resistencia y fuerza pueden ser
beneficiosos y seguros para los pacientes con EPOC (cuando se prescribe adecuadamente),
la mayoría de los programas de rehabilitación actualmente utilizan los dos tipos de
entrenamientos (ACSM, 1998). Spruit y sus colegas compararon los efectos del ejercicio de
la fuerza dinámica de los de entrenamiento de resistencia (caminar, bicicleta, y el arranque
del brazo) durante un período de 12 semanas en un programa de rehabilitación en 48
pacientes con EPOC grave (Spruit, M.et al 2002): en este estudio se constataron mejoras
significativas en la fuerza muscular, TM6M, trabajo máximo, y la calidad de vida
relacionada con la salud.
Ortega y colaboradores (2002) compararon los efectos de 12 semanas de entrenamiento de
fuerza, entrenamiento de resistencia, y una combinación de ambos en 47 pacientes con
EPOC. Se constataron mejoras (mayores) en la capacidad de ejercicio submáximas entre
las personas que estaban sometidas a un entrenamiento de resistencia, y una mejora (mayor)
en la fuerza del músculo en sujetos con entrenamiento de fuerza.
30
Si bien, como mencionamos anteriormente, ambas intervenciones son generalmente
seguras, es razonable incluir tanto el entrenamiento aeróbico y de fuerza en programas de
ejercicio en la mayoría de las personas con EPOC. (Rochester, C. 2003).
Los programas de rehabilitación deben incluir entrenamiento de extremidades inferiores
(Guell, R. et al 2000) y superiores (Velloso, M. et al, 2003) e incorporar componentes de
educación (SEPAR, 2009). Los programas de entrenamiento más habituales, aeróbicos a
resistencia, pueden complementarse o sustituirse por los programas de entrenamiento a
fuerza o mixtos, que aportan resultados similares en términos de síntomas y de calidad de
vida (Ortega, F. et al 2002).
Antes de incluir a un paciente en un programa de rehabilitación, y para valorar sus efectos,
debe medirse la intensidad de la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.
(Spruit, M. et al 2002).
El protocolo utilizado por Lisboa y colaboradores (2001) consistió en aplicaron un plan de
entrenamiento físico en bicicleta ergométrica empleando inicialmente una carga
equivalente al 30% de la carga máxima, la cual se aumentó progresivamente hasta alcanzar
un máximo preestablecido de 75% o, en su defecto, la máxima carga que los pacientes
pudieron sostener durante 45 min, además estos entrenaron 3 veces por semana durante 45
min por un período de 10 semanas; con el objetivo de medir la calidad de vida en pacientes
con EPOC avanzada, y evaluar el impacto del entrenamiento físico sobre su calidad de
vida. Encontrando resultados favorables luego de su intervención
1.5.1 Duración y frecuencia.
La duración mínima de la práctica de ejercicio en la rehabilitación pulmonar no ha sido
ampliamente investigada. El entrenamiento ambulatorio con dos o tres sesiones semanales
durante 4 semanas mostró un menor beneficio que un entrenamiento de 7 semanas (Green
R. et al 2001; Plankeel, J. et al, 2005). Además, 20 sesiones de rehabilitación pulmonar han
demostrado que muestran una mejora mucho mayor en comparación con los resultados de
10 sesiones (Green R. et al 2005). A corto plazo, los programas intensivos (20 sesiones
condensadas en 3-4 semanas), también se han mostrado ser eficaz (Fuchs-Climent, D. et al
1999). Los pacientes deben realizar ejercicios al menos tres veces por semana, y se debe
31
realizar una supervisión regular de sesiones de ejercicio para lograr los mayores beneficios
fisiológicos (Andersen, C. & Lange, P., 2000; Puente-Maestu, L. et al, 2000)
1.5.2 Intensidad del ejercicio
Una intensidad de entrenamiento superior al 60% de la capacidad de ejercicio máximo es
empíricamente considerada suficiente para obtener algunos de los efectos fisiológicos del
entrenamiento, aunque porcentajes mayores tienden a ser más beneficioso y son a menudo
bien tolerados (ATS, 2006). En la práctica clínica, las puntuaciones de los síntomas se
pueden utilizar para ajustar la carga de entrenamiento, estos resultados están anclados a una
carga relativa y se puede utilizar en todo el programa de entrenamiento. (Mahler, D. et al,
2003). La escala de Borg de 4 a 6 de disnea o fatiga suele ser un objetivo razonable.
(Vallet, G. et al 1997).
Hay varias ventajas prácticas de usar una bicicleta ergométrica en lugar de una cinta de
correr en el ejercicio cardiopulmonar (Jones, N. & Killian M., 2000). Sin embargo, las
pruebas de bicicleta ergonómica subestiman tanto en el VO2 máx. como el grado de
Hipoxemia inducida por ejercicio, en los pacientes con la EPOC. Por lo tanto, si es posible,
la forma fisiológica más adecuada para realizar ejercicio se obtiene en una Treadmill.
Sin embargo, se ha planteado una variabilidad interindividual importante en cuanto a si
algunos sujetos pueden beneficiarse más que otros frente a diversos tipos de entrenamiento.
(Ortega F. et al 2002).
32
2. Hipótesis
Las mujeres con EPOC sometidas a entrenamiento (aeróbico y de fuerza) durante 10
semanas, presentan un menor nivel de discapacidad que aquellas que no han sido
entrenadas.
3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Determinar el impacto del entrenamiento en el Nivel de discapacidad de mujeres con EPOC
mayores de 60 años, luego de someterse a entrenamiento (aeróbico y Fuerza) durante 10
semanas, versus mujeres no entrenadas del Consultorio Externo Valdivia entre los meses
Septiembre-Noviembre del 2001.
3.2 Objetivos Específicos
- Evaluar el Grado de Obstrucción de la Vía Área, el Nivel de Disnea, la Capacidad
Aeróbica, la Fuerza de Extremidades inferiores y el Nivel de Discapacidad en la
muestra seleccionada.
- Aplicar plan de entrenamiento (Aeróbico y de fuerza) al grupo experimental durante
10 semanas.
- Evaluar resultados de la Muestra luego de las 10 semanas de entrenamiento
- Comparar los Niveles de discapacidad antes del entrenamiento con los logrados
después del entrenamiento en la muestra.
- Comparar las evaluaciones iniciales v/s las finales en el grupo experimental y
control.
33
4. Material y métodos
4.1 Diseño del estudio
El presente estudio es un ensayo clínico controlado aleatorizado, correspondiente a un
diseño experimental.
Los ensayos clínicos controlados aleatorizados son considerados el paradigma de la
investigación epidemiológica, porque son los diseños que más se acercan a un experimento
por el control de las condiciones bajo estudio y porque pueden establecer relaciones causa-
efecto si las siguientes estrategias se establecen eficientemente: a) asignación de la
maniobra de intervención mediante mecanismos de aleatorización en sujetos con
características homogéneas que permiten garantizar la comparabilidad de poblaciones; b) la
utilización de un grupo control permite la comparación no sesgada de efectos de dos
posibles tratamientos, el nuevo, habitual o placebo; c) el cegamiento de los grupos de
tratamiento permite minimizar los posibles sesgos de información y posibilita la
comparabilidad de información, y d) finalmente, la incorporación de las estrategias
descritas pr
eviamente permiten la comparabilidad en el análisis. (Lazcano-Ponce, E. et al. 2004).
4.2 Población en Estudio
La población en estudio corresponde a 33 pacientes los cuales pertenecen al Consultorio
Externo de la Ciudad de Valdivia. La muestra se seleccionó considerando los siguientes
criterios de Inclusión:
Mujeres mayores de 60 años con Diagnóstico de Enfermedad Pulmonar obstructiva
Crónica, con grado de severidad leve y moderada.
Paciente acude a controles regularmente para su tratamiento de EPOC en Sala
ERA.
Evaluación Espirométricas realizadas con 6 meses o menos de anterioridad.
Ausencia de contraindicaciones o patología que afecten de forma completa su
participación en el test de ejercicio submáximo.
Posibilidad de asistir a las sesiones en donde se aplicó la evaluación y el
entrenamiento.
Además la muestra, cumplió con los siguientes Criterios de Exclusión.
Pacientes EPOC severo y muy severo o asociados a insuficiencia respiratoria o
insuficiencia cardiaca.
34
Pacientes con antecedentes de Tuberculosis, Silicosis, Cáncer de cualquier tipo,
Asma u otra enfermedad respiratoria.
Pacientes que precisen oxigenoterapia o dependientes de oxigenoterapia
domiciliaria.
Pacientes que presenten alteración Artro-músculo-esquelético reciente no
tratada o en proceso de tratamiento.
Presentar Diagnostico de alteración vestibular
Pacientes con un IMC < 19
4.3 Determinación del tamaño Muestral
Se seleccionó una muestra de 8 pacientes, las cuales cumplieron con los criterios de
Inclusión/Exclusión. Los grupos experimental y control fueron seleccionados
aleatoriamente, de modo de dividir la población en una proporción de 1:1. A cada paciente
se le confirió un número que la representó en el momento de seleccionar los grupos y al
momento del registro y análisis de los datos.
Este número de pacientes fue seleccionado a modo de cumplir con la factibilidad del
proyecto, factor que se ve influenciado directamente por el tiempo que requiere tanto la
evaluación como el entrenamiento versus el tiempo disponible por la investigadora y
colaboradores.
35
4.4 Protocolo de Intervención
Luego de establecer que se cumplieran los criterios de inclusión/exclusión, los pacientes
seleccionados se citaron en las dependencias del Edificio de las Ciencias del Movimiento
Humano de la Universidad Austral de Chile, en los cual se dío a conocer el objetivo del
estudio, y se aclararon las dudas que pudieron presentar las pacientes, además se entregará
y recibió firmado el consentimiento informado.
En una primera etapa se procedió a medir el Índice de Masa Corporal, Grado de
obstrucción, Nivel de Disnea, Capacidad Aeróbica, Fuerza de Extremidad Inferior, y Nivel
de discapacidad a ambos grupos.
Entrenamiento de la Capacidad Aeróbica
Una vez realizada la evaluación se dio paso al diseño del programa de entrenamiento, en
cuanto a la capacidad aeróbica se seguieron los lineamientos de la ACSM3. Por lo tanto se
propuso lo siguiente.
Frecuencia de entrenamiento: 3 veces por semana
Tiempo de Entrenamiento: se comenzó con 20 minutos de treadmill, el cual
aumentó progresivamente durante las semanas hasta un límite de los 40 minutos,
aumentando siempre primero el tiempo antes de modificar la intensidad del
ejercicio.
Intensidad del entrenamiento: la intensidad se determinó mediante la frecuencia
cardiaca de reserva. Se utilizó las recomendaciones de la ACSM propone para el
uso de la FCr comenzar con un valor equivalente al 40/50%.
La intensidad aumentó gradualmente entre un 10-15% de la FCr, dependiendo la
respuesta de cada paciente. Tabla 2.
Por ejemplo para las primeras semanas se aumentó el tiempo, y se realizó, siempre
y cuando la paciente pudiera mantener la carga del 50% en forma continua durante
20 minutos sin presentar grados exagerados de disnea (> 6 puntos en la escala de
Borg) o con una frecuencia cardíaca superior al % de la frecuencia cardíaca de
reserva. Una vez que la paciente logró adaptarse al aumento del tiempo de
entrenamiento, se realizó la modificación de la Intensidad, siguiendo lo descrito
anteriormente.
Al realizar un Plan de Entrenamiento Individual se debe considerar la respuesta
cardiorespiratoria de cada paciente. Por lo que tanto la intensidad como el tiempo
son parámetros dinámicos dentro del entrenamiento, donde lo principal será lograr
una respuesta fisiológica, pero manteniendo rangos de seguridad para el paciente.
36
________________________________________________________________
3 Siglas en ingles de American College of Sports Medicine
Tabla 2: Diseño del Programa de Entrenamiento.
Parámetro Semana 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10
Intensidad 40%**-50%*
FCr
40%**-50%*
FCr
50%**-60%*
FCr
50%**-60%*
FCr
60%**-70%*
FCr
Tiempo 20 minutos 30 minutos 30 minutos 40 minutos 40 minutos
Modo Treadmill
Frecuencia 3 veces por semana
(*)= EPOC Leve
(**)= EPOC Moderado
Entrenamiento de Fuerza Muscular Miembro Inferior
Para iniciar el entrenamiento de Fuerza- resistencia de MMII el paciente debía realizar una
evaluación de la Prueba Pararse- Sentarse, pero esta vez haciendo el máximo número de
repeticiones hasta la fatiga, luego de esto se realizó la prescrisción del ejerció. El diseño
consistio en:
Modo: Pararse- Sentarse
Series : 2-3 series,
Frecuencia: 3 veces por semana
Intensidad: comenzó con un 60% del número de repeticiones, luego se aumentará
gradualmente, dependiendo la respuesta del paciente.
Cada sesión de entrenamiento constó con una etapa de Calentamiento que duró de 5-10
minutos, donde el paciente llegará hasta un 30% de su frecuencia cardiaca de reserva.
Además el entrenamiento dispuso de una serie de ejercicios de flexibilidad, al principio y al
final del entrenamiento. Entre el ejercicio de fuerza y aeróbico el paciente debía descansar
durante 3-5 minutos hasta lograr un descenso de FCr, de esta forma monitorear el estado
del paciente frente al ejercicio. Además se realizaron durante el entrenamiento una
evaluación de signos vitales y parámetros cardiorespiratorios como Presión Arterial,
Frecuencia cardiaca y respiratoria, Escala de Borg modificada y Saturación de Oxigeno.
(Anexo 9)
37
El grupo control se realizaron visitas a su domiciolio una vez por semana durante dos
meses y medio a donde se realizaron charlas con un plan educativo en salud con
información didáctica sobre la enfermedad, correctas técnicas de inhalación, consejería
antitabaco, apropiadas técnicas de respiración, técnicas de higiene bronquial, etc.
4.5 Variables
En la siguiente Tabla se dan a conocer las variables a evaluar, especificando su definición,
la herramienta con la cual fueron evaluadas y los niveles que presenta cada variable. Es
importante mencionar que las variables fueron evaluadas pre y post intervención.
Tabla 3: Resumen Variables
Parámetro Definición Método Niveles
Índice de
Masa Corporal
El índice de masa corporal
(IMC) es un indicador simple
de la relación entre el peso y la
talla que se utiliza
frecuentemente para identificar
el sobrepeso y la obesidad en
los adultos. Se calcula
dividiendo el peso de una
persona en kilos por el cuadrado
de su talla en metros (kg/m2).
(OMS, 2011)
Relación peso-talla - Infrapeso: <18,5
- Normal:18,5-24,9
- Sobrepeso: 25 -29.9
- Obeso: > 30
Valores son
independientes de la
edad y son para ambos
sexos.
Grado de
Obstrucción
de la Vía Área
Se considera obstrucción del
flujo aéreo a la presencia de
FEV1/FVC inferior a 0,7
postbroncodilatador. (GOLD,
2006)
Relación FEV1/FVC
(FEV1%)
Leve: FEV1≥ 80
Moderado: FEV1 ≥ 50 y
< 80% del predicho.
Severo: FEV1 ≥ 30 y <
50% del predicho
Grado de
Disnea
Estado en que un paciente se
torna consciente del esfuerzo o
de la dificultad para respirar;
ella se acompaña de una penosa
sensación de no poder inspirar
suficiente cantidad de aire y de
un deseo de respirar con más
fuerza. (ATS, 1999)
Escala de Disnea del
Medical Research
Council (MRC)
0: Ausencia de disnea,
excepto al realizar ejercicio intenso.
1: Disnea al andar deprisa o
al subir una cuesta poco
pronunciada. 2: Incapacidad de mantener
el paso de otras personas de
la misma edad, caminando
en llano, debido a la dificultad respiratoria, o
tener que parar a descansar
al andar en llano al propio
paso. 3: Tener que parar a
descansar al andar unos 100
metros o a los pocos
minutos de andar en llano. 4: La disnea impide al
paciente salir de casa o
38
aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
Capacidad
Aeróbica.
Es la habilidad para desarrollar
actividad
física de intensidad moderada a
vigorosa sin caer en fatiga, y la
capacidad de mantener esta
habilidad durante la vida.
(OMS,1999)
Test de Marcha 6
minutos
Los datos serán
comparados con valores
referenciales para la
edad y condición.
Fuerza de
Extremidad
Inferior
Fuerza de extremidad Inferior
realizado la mayor cantidad de
veces en 30 segundos. (Lopez &
Fernandez. 2006)
Test Pararse-Sentarse Evaluado de manera
individual, comparando
los valores obtenidos de
acuerdo al percentil por
edad.
Nivel de
discapacidad
Imposibilidad para realizar una
actividad dentro del rango
normal esperado para una mujer
de la misma edad a causa de la
enfermedad pulmonar. (WHO-
DAS II, 2011)
WHODAS 2.0 Mediante una métrica de
0 a 100 (donde 0 = sin
discapacidad; 100 =
incapacidad total).
4.6 Procedimiento para Recolección de Información
Grado de Obstrucción de la vía aérea
Las pacientes fueron sometidas a una Espirometría (Inicial-Final) realizadas en el
Consultorio Externo de la Ciudad de Valdivia, por una Kinesióloga certificada para realizar
esta prueba. El instrumento de marca Microlab Micromedical.
Se evaluó a través del porcentaje de Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (Anexo 4).
Los datos fueron evaluados pre y post intervención.
Capacidad Aeróbica:
Esta variable fue medida a través del Test de Marcha 6 Minutos. Se aplicó un protocolo de
la ATS (2006), validado y pre-establecido para pacientes adulto mayor EPOC. (Anexo 2)
El protocolo del Test de Marcha 6 Minutos consiste en: primer lugar se obtendrá frecuencia
cardíaca y saturación de oxígeno a través de los valores de un saturómetro de pulso; presión
arterial basal, y percepción de los síntomas de disnea o cansancio en las piernas antes de la
marcha todo esto realizado en reposo. Luego se instruirá adecuadamente al paciente sobre
la prueba; comenzará acompañando al paciente en su caminar, alentándolo a que continúe
39
con el esfuerzo e indicándole cuanto tiempo le resta para culminar la prueba cada 30
segundos o un minuto durante la caminata. En este punto, la estimulación, se torna un
elemento muy importante a tener en cuenta cuando se realiza este estudio. La estimulación
verbal deberá realizarse preferentemente cada minuto con frases ya estandarizadas, se
recomienda estimular al paciente cada minuto. Para minimizar la variabilidad pueden
utilizarse frases estándar como: "Sra. está caminado muy bien, continúe así" o "Mantenga
el ritmo" cada minuto, para que el paciente no pierda la motivación o no realice un esfuerzo
bajo durante la prueba, y agregar también cuánto tiempo resta por caminar "Continúe así,
faltan 3 minutos para dejar de caminar..."
Fueron evaluados y registrados en reposo antes del inicio y en cada minuto de la prueba:
frecuencia cardíaca, saturación arterial, puntuación de Borg para disnea, puntuación de
Borg para fatiga (cansancio de las piernas) y la presencia de molestias o malestar físico.
Además se debía ir registrar la cantidad de vueltas que el paciente realizó durante el
circuito. Cuando finalizaron los 6 minutos de la prueba, se le ordeno al paciente detener la
marcha, midiendo la distancia recorrida hasta la esa última vuelta (para la cual son de
utilidad las marcas cada tres metros realizas en el piso del circuito) y se sumó a la distancia
obtenida del total de las vueltas completas al circuito.
Una vez finalizados los 6 minutos, el paciente tuvo que tomar asiento y se continuo cada
minuto, durante 3 a 4 minutos más, registrando FC, presión arterial, saturación, puntuación
de Borg para disnea y fatiga, y otros síntomas si se presentan. El paciente debió permanecer
en el lugar hasta que todas las variables estudiadas volvieran al estado basal y se
encontraba libre de síntomas. Se sugirió igualmente una espera mínima de 30 minutos
luego de concluida la prueba. Finalmente se observó el registro de la cantidad de vueltas
realizadas, saturación, escala de disnea y fatiga, cronometrando el tiempo de la prueba.
Esta variable fue evaluada para ambos grupos, al inicio y al final del estudio.
40
Para obtener esta variable, se aplicó la Escala de disnea del Medical Research Council
(Modificada del British Medical Research Council). (ATS, 1999). (Anexo 8)
Esta escala consta de 5 niveles, en los cuales a mayor grado, menor tolerancia a la
actividad debido a la disnea. Los grados van del 0 al 4; (0) Ausencia de disnea, excepto al
realizar ejercicio intenso, (1) Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco
pronunciada, (2) Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,
caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al
andar en llano al propio paso, (3) Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a
los pocos minutos de andar en llano y (4) La disnea impide al paciente salir de casa o
aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
Los datos fueron evaluados pre y post intervención para todo la muestra.
Fuerza de Extremidad Inferior
Esta variable fue evaluada a través de la Prueba Pararse-Sentarse; esta prueba forma parte
de una de las evaluaciones presentes en la batería del Senior Fitness Test (SFT) (Rikli, R.,
Jones, C. 2001). Tiene como objetivo evaluar la Fuerza de extremidad Inferior en adultos
mayores.
La prueba fue aplicada pre intervención, con el objetivo de conocer el estado basal del
sujeto en relación a la fuerza de extremidad inferior que posee; y post intervención para
conocer los cambios producidos por el entrenamiento.
Se realizó de la siguiente forma: Paciente se encuentraba sentado en una silla, apoyando la
espalda en el respaldo de esta y con los pies tocando el suelo. Los brazos debian estar
entrecruzados a nivel del tórax. El sujeto debía pararse y sentarse la máxima cantidad de
veces posibles en 30 segundos. Se contó el número de veces que el adulto mayor es capaz
de bipedestarse desde la posición sedente. En caso de que el sujeto llegara a más de la
mitad de una bipedestación al final de los 30 segundos, se cuentaba como válida. Para esta
Grado de Disnea
41
prueba, se utilizó un cronómetro y una silla con respaldo que se apoya en la pared para
prevenir caídas. La altura de la silla debe ser de 43,18 cm.
Antes de comenzar el test, el participante realizó un ensayo de la prueba, para evitar
confusiones durante el desarrollo de la misma. Además consideró que la silla esté apoyada
contra una pared, y si el paciente presentaba dolor u otro malestar, se suspendía la prueba.
Esta variable fue evaluada para ambos grupos, al inicio y al final del estudio.
Nivel de Discapacidad
Esta variable fue evaluada a través de la aplicación del WHO DAS 2.0. Este cuestionario es
un instrumento genérico de evaluación de salud y discapacidad aplicable a entornos clínicos
y población en general. Es corto, simple y fácil de administrar (5 a 20 minutos), generando
niveles estandarizados y perfiles de discapacidad proporcionando un enlace directo
conceptual con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la
Salud (CIF).
WHODAS 2.0 cubre seis áreas: Comprensión y Comunicación (Cognición), Capacidad para
moverse en su alrededor (entorno), Higiene y auto-cuidado (vestirse, comer y quedarse solo
en casa, por ejemplo, Relacionarse con otras personas, Actividades de la vida diaria
(Actividades de la vida doméstica, las responsabilidades, el ocio, el trabajo, etc.) y La
participación en actividades comunitarias.
El WHODAS 2.0 posee variadas versiones, ya sea de 12, 12+24 o 36 preguntas, y según si
las preguntas son administradas por el evaluador o realizada por el mismo paciente. La
versión elegida para este estudio es la versión de 36 preguntas administrada por
entrevistador. (Anexo 4)
42
Cada área posee un número determinado de preguntas, estas se responden bajo las
siguientes opciones: (1) Ninguna, (2) Leve, (3) Moderada, (4) Severa y (5) Extrema o no
puede hacerlo.
El WHO-DAS II (36 ítems) permite explorar de manera adecuada la discapacidad inherente
a los distintos tipos de enfermedades y a la propia población general. Ello se ha demostrado
por el hecho de que en los distintos subgrupos de la muestra, las escalas correspondientes a
los seis dominios del instrumento que miden los aspectos esenciales del funcionamiento del
individuo, poseen adecuados niveles de fiabilidad y validez.
La información obtenida a partir de la Evaluación Inicial fue registrada en una Planilla
(Anexo 5), lo mismo sucedio con la evaluación Final. A partir de la planilla de evaluación
Inicial se pudo dar paso al diseño del plan de entrenamiento individual.
43
5 Análisis de los Datos
El análisis de los datos del estudio será realizado en una primera etapa para el WHO-DAS
II y en una segunda etapa el análisis de las otras variables
5.1 Análisis WHO-DAS II
Una vez implementada la entrevistas, se elaboró una base de datos en SPSS (SPSS Inc.,
2003, software de análisis predictivo) que contenia todas las variables (ítems) que
componen el WHO-DAS II. Dichas variables, requirieron un tratamiento especial basado
en recodificaciones y ponderaciones, que fueron ejecutadas bajo un protocolo especial,
diseñado y estandarizadas por los expertos en el WHO-DAS II de la Organización Mundial
de la Salud. Este proceso consistió en 3 fases descritas a continuación.
Primera Fase: Ponderación de Ítems
Para generar la base de datos, fue importante respetar la nomenclatura que la OMS propone
para cada ítems, estos datos pasaron por un proceso de recodificación dirigido a ponderar
las variables. A través de este proceso, los valores recogidos durante la ejecución de la
entrevista fueron modificados, por ejemplo.
RECODE
D1_1
(1=0) (2=1) (3=2) (4=3) (5=4) INTO D11.
RECODE
D1_2
(1=0) (2=1) (3=2) (4=3) (5=4) INTO D12.
La base de datos SPSS tiene la función de realizar reconversión a través de la cual los
valores recogidos como 1 (ninguna dificultad), fueron transformados en valor 0, los valores
recogidos como 2 (dificultad leve) son transformados en valor 1, los valores recogidos
como 3 (dificultad moderada) transformados en valor 2, los valores recogidos como 4
(dificultad severa) fueron transformados en valor 3 y finalmente los valores recogidos como
5 (dificultad extrema/no puede hacerlo) son transformados en valor 4. Esto es básicamente
así a lo largo de todos los ítems del WHO-DAS II, salvo una serie concreta de ítems.
44
Segunda Fase: Elaboración de puntuaciones parciales
La siguiente fase que fue dirigida a la obtención de puntuaciones parciales para cada uno de
los dominios que componen el WHO-DAS II. Cada uno de los ítems de cada Dominio,
integran un sumatorio que dará como resultado una puntuación para el Dominio 1 (Do1),
otra para el Dominio 2 (Do2) y así sucesivamente con el total de los 6 Dominios.
O sea, se obtuvieron puntuaciones para cada uno de los dominios a través del mencionado
sumatorio, el resultado de este es sometido a un proceso matemático a través del cual se
realizó la reconversión de estas puntuaciones a una escala 0-100. Esta operación consistio
en la suma de los ítems de cada domino, multiplicada por 100 y dividida entre la
puntuación máxima posible para el dominio. Mediante la aplicación de esta metodología, se
obtuvo una puntuación para cada dominio en una nueva escala de 0 a 100. Este sistema
facilita las comparaciones entre las puntuaciones obtenidas de la aplicación del WHODAS
II con las obtenidas a través de otros instrumentos (SF-36, London Handicap Sale, etc.).
Tercera Fase: Elaboración de puntuaciones totales
A continuación pasamos a especificar cómo se obtuvo las puntuaciones globales del
WHODAS II.
Debido a las ya mencionadas características especiales del Dominio 5, mediante la
aplicación del WHO-DAS II, se puede dos Puntuaciones Globales, una para las personas
que realizan un trabajo remunerado, en la que consto con información relativa a 36 ítems y
otra para aquellas personas que tan solo realicen actividades domésticas en cuyo caso solo
32 ítems entraron a formar parte del cómputo total.
El protocolo para la obtención de las Puntuaciones Globales es similar a la aportada para
las puntuaciones de los Dominios y que se trata de un sumatorio de los ítems previamente
ponderados así como de su conversión a escala 0-100 mediante el mismo sistema
matemático descrito anteriormente.
45
5.2 Análisis Final de los Datos
Los datos son presentados a través de tablas y gráficos dependiendo del tipo de variable. Se
establecieron parámetros resumen tales como porcentajes, promedio y medidas de
dispersión como desviación estándar según corresponda.
El análisis de los datos se realizo mediante el programa estadístico Microsoft Excel, 2007.
46
6. Aspectos Éticos
La bioética dispone de cuatro principios básicos los cuales son conocidos como:
Autonomía, Beneficencia, No Maleficencia, Justicia (ICMJE, 2009).
La Autonomía es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades
personales y de actuar bajo la dirección de las decisiones que pueda tomar. Todos
los individuos deben ser tratados como seres autónomos y las personas que tienen
la autonomía mermada tienen derecho a la protección. Este principio se establece en
el consentimiento informado (Anexo 6), donde las participantes de la investigación
fueron libres de seguir colaborando con el estudio o retirarse a voluntad, si así lo
deseaban.
El principio de Beneficencia se conoce como la obligación moral dentro de una
investigación de actuar en beneficio de los demás. Este estudio entregará
información valida proveniente de la población estudiada en beneficio de está.
La No-maleficencia, como principio, se entiende que dentro de un estudio no
debemos producir daño y además prevenir. Para el cumplimento de este principio
diseñó una ficha para realizar un monitoreo de los principales signos vitales del
paciente tanto en la evaluación como en el entrenamiento, con el objetivo de
resguardar a las pacientes en todo momento.
Por último, el principio básico de Justicia que se define como la equidad en la
distribución de cargas y beneficios. Por lo tanto el grupo experimental fue sometido
a un entrenamiento aeróbico y de fuerza, y por lo tanto a los beneficios de éste. El
grupo control, participó de un programa de Educación en Salud, otro punto
relevante dentro de la rehabilitación pulmonar, englobando la totalidad de los
aspectos que modifican la enfermedad.
Es importante destacar que este estudio garantiza la privacidad de la información obtenida
mediante el consentimiento informado, evaluación y entrenamiento de las pacientes.
47
7. Resultados
A continuación se exponen la presentación y análisis de los resultados obtenidos para cada
una de los parámetros evaluados durante el entrenamiento, y las variables tanto pre y post
intervención.
El tamaño muestral de la investigación de un n=8, se redujo en 2 pacientes que pertenecían
al grupo experimental, que tuvieron que abandonar el estudio, la primera debido a dos
exacerbaciones producidas por factores ambientales, la segunda paciente por motivos
personales.
7.1 Análisis Evaluación Inicial
Del total de las 6 participantes 5 pacientes se encontraron Sobrepeso (IMC: 25-29,9) y 1
participante con un IMC (>30) clasificándola como Obesa; con un IMC promedio de 28.6
+ 1,62. (Tabla 4).
El 100% de las participantes evaluadas mediante el cuestionario WHO-DAS II,
inicialmente presentaron un Nivel de discapacidad promedio de 73,91+ 2,83. Los ítems en
los cuales las pacientes presentaron mayores puntajes correspondieron al dominio 2,
dominio 5 y 6, en relación a la capacidad de moverse en su entorno, actividades de la vida
diaria y participación en sociedad. Además todas las evaluadas presento 83,33/100 en el
dominio de Actividades de la Vida Diaria; las cuales incluyen preguntas relacionadas con la
dificultad de realizar actividades del cuidado de la casa y actividades domesticas;
presentando una línea de corte, debido a que el total de los participantes no presentaban
trabajo remunerado.
La variable Fuerza de extremidades inferiores tuvo un promedio de 12,5 +2,88
repeticiones.La disnea, evaluado inicialmente mediante la escala de disnea de MRC, en el
100% de los un grado 3+0. La capacidad aerobica, evaluada mediante el test de marcha 6
minutos, tuvo un promedio de 362,96 +27,68 metros recorridos. Por último, el grado de
Obstruccion de la Vía Aerea tuvo un promedio de 71% +0,07. Las variables mencionadas
se resumen en la Tabla 4.
48
Tabla 4. Variables Evaluación Inicial
Paciente
IMC
Nivel de
Discapacidad
Fuerza de
EE.II
Disnea
Capacidad
Aeróbica
Grado de
Obstrucción
de la VA
1 27,8 77,17 12 3 327 56%
2 26,8 71,74 11 3 387 73%
3 27,4 76,09 13 3 368 78%
4 28,6 71,74 10 3 346 72%
5 31,1 76,09 18 3 401 75%
6 29,9 70,65 11 3 348,8 71%
Promedio 28,6 73,91 12,5 3 362,96 71%
S 1,62 2,83 2,88 0 27,68 0,07
7.2 Análisis Comportamiento del Entrenamiento
El ejercicio aeróbico se desarrolló de acuerdo a lo estipulado anteriormente, en el protocolo
de intervención. Los pacientes del grupo experimental, aumentaron la intensidad de trabajo
aeróbico desde la sesión 1 a la 12 con un 50% de la FCr, pero desde la sesión 6 a la 12, se
aumentó el tiempo de trabajo. Luego desde sesión 13 a la 18 se utilizó un 55% de la FCr
con una duración de 25 minutos, manteniendo la intensidad hasta la sesión 24, pero con un
aumento a 35 minutos. En el último tramo, el aumento de la intensidad fue a un 60% FCr,
con 25 minutos de trabajo en una primera instancia, para luego aumentar el tiempo a 35
minutos, manteniendo la intensidad del 60%, hasta la sesión número 30 (Grafico 1 y 2). Así
como lo propone la American College of Sports Medicine (1998), la intensidad del
entrenamiento debe estar dirigida a un 60-90% del ritmo cardíaco máximo, donde esta
intensidad debe mantenerse durante 20-45 minutos, y repetirse 3-5 veces a la semana. Es
49
importante destacar que el programa de ejercicios debe ser individualizado para satisfacer
las necesidades y objetivos del paciente, utilizando los recursos disponibles. (Rochester, C.
2003).
Grafico 1y 2: Intensidad del entrenamiento/ Tiempo de Entrenamiento
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Títu
lo d
el e
je
Intensidad
Intensidad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Tiempo
Tiempo
50
El entrenamiento de fuerza de extremidades inferiores (Tabla N°5), aumento
progresivamente cada 3 sesiones, comenzando con 18 repeticiones promedio, para realizar
en la última serie un promedio de 34 repeticiones. Además el tiempo en el que se realizaron
las repeticiones también tuvo un aumento gradual a medida que se incrementaba el número
de repeticiones.
Tabla N°5: Entrenamiento de Fuerza de EE.II
Sesiones
Repeticiones Tiempo
S X S
1—3 18,00 6,57 40,17 4,02
4—6 23,00 5,47 41,00 7,64
7—9 26,00 6,57 43,17 6,57
10—12 27,00 5,47 45,67 10,65
13-15 28,00 4,38 47,50 10,11
16-18 28,50 1,64 50,00 10,97
19-21 29,00 1,09 55,67 10,72
22-24 32,00 2,19 58,50 9,00
25-27 33,00 2,19 59,83 8,77
28-30 34,00 2,19 62,00 6
Durante el entrenamiento se registraron los parámetros de Frecuencia Cardiaca, Frecuencia
Respiratoria, Presión Arterial, Disnea (según Escala de Borg) y Frecuencia cardiaca de
reserva al inicio y final de cada sesión para el grupo experimental (Tabla 6). A continuación
se detalla el promedio, desviación estándar y coeficiente de variación obtenido durante las
30 sesiones.
51
Los datos fueron ordenados en 3 grupos, desde la sesión 1 a la 10, 11-20 y 21 a 30. En el
primer grupo la presión sistólica presenta una pequeña variación en todos los grupos:
5,34%, 3,54% y 4,86% en el primer, segundo y tercer grupo respectivamente, comparando
el resultado basal versus el final. La presión diastólica final, tiene un comportamiento
similar, donde no presenta un porcentaje importante de variación.
La saturación de Oxígeno, basal y final, tiene un % variación con valores que tiende a la
disminución en el primer grupo, para luego presentar un aumento despreciable en los
grupos restantes (0,4%-01%).
La Disnea, evaluada mediante la Escala de Disnea de Borg, es la Variable que mayor
cambio presenta, con un aumento significativo en el primer grupo, que disminuye en la
sesiones 11-20, y aumenta exponencialmente en el tercer grupo, llegando a una variación
de 184%. La Frecuencia Cardiaca y Respiratoria, presenta un comportamiento similar,
ambas tienen un aumento levemente significativo en los 3 grupos. (Tabla 6)
7.3 Análisis Variables Inicial-Final
Las Variables Índice de Masa Corporal, Nivel de Discapacidad, Fuerza de extremidades
inferiores, Grado de Disnea, Capacidad del Ejercicio y Grado de Obstrucción tuvieron una
evaluación Inicial, y una final, las cuales se presentan en la Tabla 7; luego de que el grupo
experimental fuera sometido a las 10 semanas de entrenamiento aeróbico y de fuerza
resistencia de extremidades inferiores. A continuación se presentan los datos de ambos
grupos, experimental y control, con los valores obtenidos para cada una de las variables.
52
Tabla N°6: Parámetros Hemodinámicos
Variables
Sesiones
1-->10 11-->20 21-30
Promedio S % Var Promedio S % Var Promedio S % Var
PA Sistolic. Basal 124,45 4,18 5,34 125,4 4,17 3,54 124,35 4,12 4,86
PA Sistolic. Final 131,1 2,71 129,85 2,476 130,4 4,12
PA Diastólic. Basal 67,85 2,27 14,81 66,65 2,15 15,52 70,25 4,48 10,53
PA Diastólic. Final 77,55 2,66 77 2,47 77,65 4,22
Sat. De O2 Base 98,00 0,85 -0,77 97,75 1,16 0,4 98,40 0,75 0,1
Sat. De O2 Final 97,25 0,58 98,15 0,58 98,50 0,60
Disnea Basal 2,94 0,53 41,15 2,45 0,60 12,24 0,65 0,74 184
Disnea Final 4,15 0,67 2,75 0,63 1,85 0,58
Frec. Cardiaca Basal 67,60 8,33 11,31 68,05 2,81 9,47 67,05 2,25 9,17
Frec. Cardiaca Final 75,25 6,79 74,50 2,78 73,20 4,44
Frec. Respirat. Basal 19,30 1,08 23,2 20,15 2,15 15,8 19,45 0,99 17,73
Frec. Respirat. Final 23,78 0,69 23,35 0,98 22,90 0,96
El índice de Masa Corporal, presenta una leve disminución en el grupo experimental, con
un IMC 30,50 promedio y 28,50, pre y post intervención respectivamente, obteniendo un
coeficiente de variación de -7,01%, en cambio el grupo control, no presenta variación,
obteniendo puntajes similares en ambas evaluaciones.
El Nivel de Discapacidad antes de las 10 semanas de entrenamiento, se presenta con
similares valores para ambos grupos. En el grupo experimental, es uno de las variables con
mayor porcentaje de variación, no así en el grupo control, con una leve variación que tiende
53
a disminuir. Los puntajes pre y post intervención del grupo experimental corresponden a un
73,37 y 19,02, lo que genera una coeficiente de variación de -74,07%.
Otra variable que obtuvo un importante coeficiente de variación fue la Fuerza de
Extremidades inferiores. Ambos grupos, experimental y control, realizan un similar número
de repeticiones. La variación ocurre en el grupo experimental, 79,31%, donde se presenta
una tendencia clara al aumento en el número de peticiones, no así en el grupo control,
donde los valores pre y post intervención son semejantes. Tabla 7
El Grado de Disnea, fue la Variable que mayor cambio tuvo. El grupo experimental y
control presentaron el mismo grado de Disnea promedio (X=3 + 0). La disminución del
grado de disnea se presenta con una coeficiente de variación del 100%, en los control no
presento variación (0%).
La Tabla 7 muestra otra de las variables evaluadas, la capacidad del ejercicio, medida a
través los metros recorridos en Test de Marcha 6 minutos, presenta valores similares para
ambos grupos. Existiendo un leve aumento en el grupo experimental (31,23%),
presentándose un aumento despreciable en el grupo control (0,98%).
La última variable evaluada, pre y post entrenamiento fue el Grado de Obstrucción de la
Vía Aérea. Ambos grupos, presenta una relación FEV1/FVC cercana al 70%. Los dos
grupos presentan un porcentaje de variación despreciable.
54
7.4 Análisis Nivel de Discapacidad Pre-Post Intervencion
Los valores obtenidos en los 6 dominios del cuestionario WHO-DAS II (Tabla N°8) se
presentan en la Tabla 8. Todos los dominios presentan en la evaluación inicial, un promedio
similar, con todos los puntajes sobre el 50% del puntaje total, además todas las variables
Tabla N°7: Evaluación Inicial y Final
Variables Grupos
Experimental Control
X S %Var X S %Var
IMC pre 30,50 0,84852814 -7,01 27,65 0,75498344 0,28
IMC post 28,50 0,28284271 27,73 0,87702147
N. Discapacidad pre 73,37 3,84666089 -74,07 74,19 2,85746391 -2,57
N. Discapacidad
post
19,02 17,6776695 72,28 3,7137885
Fuerza de EEII pre 14,50 4,94974747 79.31 11,50 1,29099445 -2,17
Fuerza de EEII post 26,00 8,48528137 11,25 1,5
Grado Disnea pre 3,00 0 -100 3,00 0 0
Grado Disnea post 0,00 0 3,00 0
Capac. Ejercicio pre 374,90 36,910974 31,23 357,00 26,0895892 0,98
Capac. Ejercicio
post
492,00 50,9116882 360,50 22,0680765
Grado de Obst. Pre 73 2,82842712 1,36 69,75 9,53502316 -0,77
Grado de Obst.post 74 11,3137085 64,25 12,5797456
55
presentan una disminución en el coeficiente de variación superior a 70%, a excepción del
dominio 4, el cual se define como: Relacionarse con otras personas, en este contexto “otras
personas” pueden ser aquellos de los que el entrevistado es intimó o conoce bien .(ej., el
cónyuge o pareja, miembros de la familia, amigos íntimos), o aquellas personas que no
conoce (ej., desconocidos).
Tabla N°8: Resumen WHO-DAS II
Dominios Experimental Control
Promedio S %VAR Promedio S % VAR
Do1 Inicial 52,5 3,53 -71,4 56,25 6,29 0
Do1 Final 15 21,21 56,25 6,29
Do2 Inicial 84,37 4,41 -88,8 85,93 5,98 -9,09
Do2 Final 9,37 4,41 78,12 8,06
Do3 Inicial 75 21,21 -73,3 47,5 9,57 10,52
Do3 Final 20 28,28 52,5 9,57
Do4 Inicial 50 11,78 -58,33 54,16 4,80 3,84
Do4 Final 20,83 29,46 56,24 4,16
Do51 Inicial 83,33 0 -74,99 83,33 0 -32,5
Do51 Final 20,83 29,46 56,24 4,16
Do6 Inicial 83,33 0 -74,99 91,66 11,78 -18,18
Do6 Final 20,83 29,46 75 9,61
Total Inicial 73,37 3,84 -74,07 74,18 9,61 -2,56
Total Final 19,02 17,67 72,28 3,71
56
Grafico N°5: WHO-DAS II grupo Experimental
Grafico N°6: WHO-DAS II grupo Control
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Do1 Inicial
Do1 Final
Do2 Inicial
Do2 Final
Do3 Inicial
Do3 Final
Do4 Inicial
Do4 Final
Do51 Inical
Do51 Final
Do6 Inicial
Do6 Final
Total Inicial
Total Final
Do
min
ios
WH
O-D
AS
IIWHO-DAS II EXPERIMENTAL
57
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Do1 Inicial
Do1 Final
Do2 Inicial
Do2 Final
Do3 Inicial
Do3 Final
Do4 Inicial
Do4 Final
Do51 Inical
Do51 Final
Do6 Inicial
Do6 Final
Total Inicial
Total Final
Do
min
ios
WH
O-D
AS
IIWHO-DAS II CONTROL
58
8. DISCUSIÓN
En evaluación realizada en un inicio el total de los pacientes demuestra y corrobora lo
mencionado ampliamente en la literatura. La relación que existe en la actitud sedentaria
presente en el 100% de las pacientes, conducen a una dificultad en el desarrollo tanto en el
ámbito social como en el desempeño de actividades que requieren cierto esfuerzo físico.
En el total de la muestra los pacientes presentaron un Índice de masa Corporal elevado,
clasificándolas como Sobrepeso (n=5) y Obesas (n=1); y post intervención, las pacientes
presentan una disminución del IMC, generando una variación del 7,01%. Esta información
se contradice con lo propuesto por Berry y colaboradores (2005); los cuales plantean que
una de las principales manifestaciones sistémicas que podemos encontrar en los pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la desnutrición.
Actualmente se propone que la obesidad tendría un efecto protector en la EPOC, de
acuerdo con los resultados en otras enfermedades crónicas. Este fenómeno se conoce como
la paradoja de la obesidad. (Poulain, M. et al. 2006). Además de la pérdida del músculo
esquelético en pacientes con EPOC, un porcentaje relevante de éstos presentan un índice de
masa corporal mayor, como consecuencia de un aumento de la masa grasa. La obesidad
está particularmente presente en los pacientes con EPOC en estadio GOLD 1 o 2 (Steuten,
L. et al.2006). De hecho, la prevalencia del síndrome metabólico en pacientes con EPOC al
entrar en rehabilitación cardiopulmonar es alta, incluso en pacientes con un IMC normal.
(Marquis, K. et al 2005). Más investigación tiene que desentrañar la relevancia y las
consecuencias de la presencia de exceso de peso en los pacientes con EPOC.
A pesar de que las pacientes pertenecientes al grupo experimental solo presentaban
sobrepeso, podemos suponer que el entrenamiento fue capaz de mejorar la ventilación
pulmonar y reducir la percepción de disnea, resultando en un mejor desempeño del
ejercicio.
59
Recientemente, en un estudio de Watz, H. y colaboradores (2009) se demostró que la
disminución en el nivel de actividad física se produce tempranamente en el curso de la
enfermedad; características clínicas tales como la distancia recorrida en el test de marcha 6
minutos y la disnea auto-reporte refleja en parte la disminución en la actividad física.
(Debigare, R. & Maltais, F. 2008). Esta información se relaciona directamente con el
comportamiento que tiene el total de la muestra. Todos los evaluados presentan un
promedio inferior al esperado para su sexo y edad en los metros recorridos en el TM6M
(362,96 +27,68), del mismo modo el 100% de los participantes presentaron un alto grado
de Disnea (3 +0) según la escala de la Medical Research Council, en la cual declaran la
necesidad de detenerse frente al caminar una pequeña distancia.
La Disnea de esfuerzo durante las actividades de la vida diaria es la principal queja de los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a severa (Kinsman, R. et
al. 1983). Limita la capacidad de ejercicio, así como la capacidad para llevar a cabo AVD,
como el auto-cuidado (como bañarse, vestirse, asearse) y las actividades del hogar, en estos
pacientes (Hajiro, T. et al 1999). Como consecuencia, los pacientes se adaptan o reducen
las actividades de este tipo, que a su vez conduce a una disminución en la calidad de vida.
(Reardon, J. et al. 2006). En este estudio, las pacientes señalaron presentar un
comportamiento similar a lo descrito por estos autores, donde en la evaluación inicial, ellas
presentaron un promedio de 74,99 puntos en el ítem de Actividades de la Vida Diaria del
WHO DAS II, lo que indica una Severa Discapacidad en este dominio.
Parece evidente que, en el curso de la enfermedad, las limitaciones ventilatorias se
manifiestan aun más cuando las anormalidades estructurales empeoran, debido a la
disfunción del musculo esquelético. Sin embargo, incluso en la EPOC moderada y sin
limitación ventilatorias, los pacientes reducen el tiempo de las actividades de la Vida Diaria
debido a la Disnea. (Debigare, R. & Maltais, F. 2008).
Estudio realizado por Pitta, F. et al. (2005), la cuantificación de las AVD reveló que los
pacientes con EPOC dedican menos tiempo a pararse y caminar a diario que las personas
mayores sanas. En este estudio se observa que la Disnea que se producía en ambos grupos
60
se relaciona con el dominio 2, la capacidad de moverse en su entorno, todos los pacientes
señalaron que debían “parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano” según la escala de Disnea de la Medical Research Council.
Siendo el WHO-DAS II una herramienta útil para evaluar el impacto de los estados de
salud sobre el nivel de funcionamiento de una persona, podemos extrapolar los resultados
obtenidos. El 100% de las participantes evaluadas mediante el cuestionario WHO-DAS II,
inicialmente presentaron un Nivel de discapacidad promedio de 73,91+ 2,83. Según la
clasificación del Cuestionario las pacientes presenta una Discapacidad Severa (o mucha).
La diferencia en el puntaje total de este cuestionario pre y post intervención, se
correlacionan con los cambios encontrados tanto en la Disnea, la Capacidad del ejercicio y
la Fuerza de extremidades inferiores en el grupo experimental post intervención. Estas
variables, importantes limitantes en el desempeño de pequeños esfuerzos físicos,
posiblemente sean las responsables en la significativa variación en los puntajes obtenidos
en el WHO-DAS II en los dominios de: Capacidad para moverse en su entorno (descritas
como estar de pie durante largos periodos de tiempo, poner de pie desde el sedente y andar
largas distancias como un kilómetro, por ejemplo), Actividades de la vida Diaria (en
relación a actividades domésticas como la limpieza del hogar, cocinar, etc.) y Participación
en Sociedad (actividades de la comunidad, fiestas, actividades religiosas u otras, además de
las barreras y obstáculos existentes en el entorno). No así, con el grado de limitación del
flujo aéreo, que presenta un comportamiento independiente en ambos grupos, tanto pre y
post intervención.
Es importante mencionar que uno de los dominios que también presento una significativa
variación fue el Dominio1, Comprensión y Comunicación. Reardon (2005) grafican la
relación en la EPOC, el desacondicionamiento muscular y la discapacidad, señalando que el
aislamiento social y la depresión cumplen un importante rol en el desarrollo de la
discapacidad en estos pacientes. No era de esperar que el entrenamiento generara cambios
en la percepción que tenía el grupo experimental sobre su estado de salud en este dominio.
61
Si bien no ha sido estudiado ampliamente, los cambios generados en este grupo son
clínicamente significativos, según lo señalado por los pacientes.
Debido a las limitaciones que presentan los pacientes EPOC en rendimiento diario, la
depresión se presenta en un alto porcentaje de estos pacientes (Stage, K. et al. 2003).Se cree
que una de las razones por lo que estos sujetos presentan un mejor desempeño en sus AVD,
estaría dado por el feedback positivo que genera las sesiones de ejercicio, los cambios en el
rendimiento del ejercicio y/o actividad y la disminución de la disnea; resultando en menor
cuadros de angustia y ansiedad. (Garuti, G. et al. 2003). Ambos grupos presentaron
similares valores en la evaluación inicial, 52,5±3,53 para el grupo experimental y
56,25±6,29 para el grupo control. El grupo experimental tuvo una tendencia a la
disminución con un porcentaje de variación del 71,4%
En la práctica clínica, el Test de Marcha 6 minutos ha demostrado su validez, fiabilidad y
tiene la capacidad para detectar los cambios después de la rehabilitación pulmonar (Singh,
S. 1992). La preferencia clínica es debido a su mayor disponibilidad y bajo costo, y es más
representativo de las actividades de la vida diaria. (Punzal, P. Et al. 1991).
Las directrices ATS para el TM6M recomienda informar que el cambio absoluto y no el
cambio porcentual (ATS, 2006), ya que no ha sido ampliamente investigada la magnitud de
mejora del TM6M que representa el umbral para un cambio clínicamente significativo. Es
un hecho ampliamente citado en la literatura que 54 metros representa el umbral valor para
un cambio clínicamente significativo, independientemente de pre-entrenamiento (Kadikar,
A. et al. 1997). Las pacientes que completaron las 30 sesiones de entrenamiento obtuvieron
diferencias significativas en cuanto al estado basal; con valores sobre los 100 metros
recorridos en el TM6M, del mismo modo con una clara disminución en el grado de Disnea,
frente a la prueba sub máxima.
Troosters y colaboradores (2005) proponen, que los pacientes con discapacidad severa
aumentan la distancia recorrida en el TM6M al caminar más rápido o reducir el número o la
duración de los períodos de descanso, debido a la reducción del grado de Disnea. Si bien,
estadísticamente solo existe una variación del 31,23%, clínicamente la diferencia es
62
superior a los 100 metros, en el grupo experimental, esto puede explicar, nuevamente la
importante variación en el Nivel de discapacidad.
Se ha informado de que la disnea percibida se relaciona con la poca distancia recorrida en
pacientes con EPOC (Stel, H. et al. 2001). Esta afirmación se condice con lo observado en
este estudio, todos los pacientes presentaron un alto grado de Disnea (3±0) y un pobre
desempeño en el TM6M.
Sin embargo, Torres et al. (2002) encontraron que el TM6M proporciona información
independiente sobre el estado funcional de pacientes con EPOC, ya que no se correlaciona
con los cambios en la gravedad de la disnea y la calidad de vida. En contraste, Wijkstra et
al. (1994) concluyeron que el TM6M se correlaciona con la calidad de vida y la Disnea. No
se han encontrado estudios que relacionen el nivel de discapacidad y el desempeño en el
TM6M en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La rehabilitación pulmonar, basada en un entrenamiento aeróbico y de fuerza resistencia en
este estudio, generó un aumento en los metros recorridos en el TM6M para el grupo
experimental, asimismo, se obtuvo como importante resultado una disminución en el
Grado de Disnea y el Nivel de Discapacidad. Los resultados encontrados en este estudio
confirman lo demostrado por Reardona et al. (2005), señalando que el ejercicio físico es un
componente obligatorio de la rehabilitación pulmonar, sin el cual no mejora en el
rendimiento funcional, ni el estado de salud.
Uno de los principales efectos del entrenamiento en los pacientes con EPOC es la reducción
en la ventilación para una carga de trabajo dada, resultando en un menor grado de disnea.
(Behnke, M. et al 2000). Como los pacientes con EPOC presentan una intensidad del
ejercicio mayor que los individuos sanos en relación a las actividades diarias, una mejora
en la capacidad de ejercicio, ya sea a un nivel dado o como máximo rendimiento, tiene el
potencial de traducirse en una mejora en el desempeño de las AVD, ya sea a un nivel dado
o como máximo rendimiento (Kirsten, D. et al.1998), esta variación tiene el potencial de
63
traducirse en una mejora significativa en el Nivel de Discapacidad. Este, confirma los
cambios generados en el WHO-DAS II en el grupo experimental, la importante
disminución desde un nivel de Severa Discapacidad (73,37 ±3,84) a Ninguna Discapacidad
(19,02 ±17,67).
En general, la debilidad muscular periférica es el resultado de la inactividad crónica y la
falta de condición física muscular en pacientes con EPOC y pueden desempeñar un papel
en la reducción de la capacidad funcional. (Bernard, S. 1998). Además, en estos pacientes,
la disnea y debilidad muscular de las extremidades inferiores puede estar acompañado por
limitación cardiorespiratorio, que afecta el resultado del rendimiento. (Torres, J. et al.
2005). Esto permitiría explicar el desempeño de ambos grupos en la evaluación inicial. Las
pacientes presentaron un promedio de 12,5 ±2,88 repeticiones. El entrenamiento generó un
aumento del 79.31% en el número repeticiones para el grupo experimental; el grupo control
en cambio tuvo desempeño similar en ambas evaluaciones. Por lo tanto, este estudio
corrobora lo mencionado anteriormente: la falta de actividad física en los pacientos con
enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica disminuye su capacidad funcional.
La disminución en la fuerza de las extremidades inferiores, ha sido ampliamente estudiada
en los últimos años; ya que se propone como una determinante independiente de la
capacidad de ejercicio, destacando el papel del deterioro de los músculos periféricos como
un factor que limita de este. (Hamilton, A. et al. 1995). Los resultados arrojados por el
TM6M y el Test Pararse Sentarse, sugiere una relación entre ambas variables. Es más,
luego del entrenamiento, ambas presentan un aumento importante post intervencion en el
grupo experimental, lo que corrobora la relación que existe entre la disfunción del músculo
esquelético y el deterioro de la capacidad del ejercicio de estos pacientes.
El pararse desde una silla es un componente importante para mantener la independencia
para las personas mayores y con discapacidades (Millington, J. et al 1992). Por esta razón,
el test Pararse-Sentarse ha sido aceptado como un indicador del estado funcional para las
personas mayores (Kotake, T. et al 1993). Posterior al entrenamiento, en el grupo
experimental, la evaluación de la fuerza de extremidades inferiores indica un aumento de
un 79,31% en el número de repeticiones.
64
Si bien, existe una gran cantidad de estudios que demuestran que una mejora en estas
variables: Capacidad Aerobica,Grado de Disnea y Fuerza de Extremidades Inferiores,
genera cambios en la Calidad de Vida de los pacientes con EPOC (ATS. 2006; BTS.2001;
Ortega, F. et al. 2002; Spruit, M. et al 2002) es poco conocido como estás pueden influir en
el Nivel de discapacidad. Como se mencionó anteriormente, existe una fuerte relación entre
la disminución del grado de Disnea, el aumento de los metros recorridos en el TM6M, la
repeticiones en el Test Pararse- Sentarse y el Nivel del Discapacidad, lo cual ha sido
demostrado en los resultados de este estudio.
No se encontró una correlación entre el FEV1 y el estado funcional de los pacientes con
EPOC. Considerando los resultados obtenidos, se considera que el FEV1 no es un fuerte
predictor del estado funcional en estos individuos. (Torres, J. et al 2002). Por lo tanto, las
evaluaciones submáximas de la capacidad del ejercicio deben realizarse en estos pacientes
con el fin de evaluar su nivel de discapacidad, ya que esta información no se puede derivar
de los tradicionales hallazgos funcionales. De modo similar, en este estudio, el grado de
obstruccion de la vía aérea no muestra relación alguna con los cambios generados post
intervención en relación a la mejoría clínica de los síntomas propios de la enfermedad y de
las consecuencias que estas generan en los pacientes EPOC.
Recomendaciones clínicas para la práctica de ejercicio en los pacientes EPOC incluyen un
componente de alta intensidad, mayor que 60% de la capacidad de ejercicio máximo y el
entrenamiento de resistencia de miembros inferiores con el fin de provocar algunos efectos
fisiológicos del entrenamiento (Solway, S. et al. 2001). Sin embargo, sigue siendo
controvertida la relación de la intensidad del ejercicio, la modalidad de ejercicio y la
duración del ejercicio. Estudios recientes sugieren que la intensidad del ejercicio al 80% del
VO2 peak de cada paciente es óptimo para la rehabilitación pulmonar en pacientes con
EPOC (Punzal et al., 1991, Casaburi et al., 1997).
Los pacientes del grupo experimental comenzaron el entrenamiento aeróbico con una
intensidad de 50% de la Frecuencia Cardiaca de Reserva, aumentando progresivamente con
el paso de las sesiones, esto produjo en los sujetos una mayor tolerancia a la intensidad del
trabajo sometido, sin presentar grandes cambios en los parámetros hemodinámicos, el
65
aumento o disminución del coeficiente de variación se explica debido al aumento tanto de
la intensidad y/o el tiempo conforme aumentaban las sesiones. Tabla 8 (Parámetros
hemodinámicos Basal y Final de sesión de entrenamiento).
Los sujetos entrenados nunca presentaron una saturación < 92%, valores inferior al 88%
requieren de oxígeno suplementario para realizar ejercicio (GOLD, 2001), del mismo
modo, en la Presión Arterial, no existió un aumento superior a 6 + 2mmHg. Lo que
permitió que las pacientes terminaran íntegramente las sesiones de entrenamiento. Ninguna
de las pacientes presentó mareos, fatiga, náuseas u otro síntoma que condujera a dar fin a la
sesión.
Los pacientes del grupo control, no presentaron cambios significativos en ninguna de las
variables. Si bien, la educación en Salud, en relación a la enfermedad es parte un tópico
importante dentro de la rehabilitación pulmonar (ATS,2006); estos no son responsables de
la disminución en el Nivel de discapacidad, ni en una mejoría en la tolerancia actividades
que producen algún grado de estrés físico.
En este estudio, el ejercicio ha demostrado generar importantes cambios en el Grado de
Disnea, la Capacidad del Ejercicio, la Fuerza de extremidades Inferiores y el Nivel de
Discapacidad. Esta última se vería afectada por múltiples factores mencionados
anteriormente, pero la rehabilitación pulmonar, específicamente el Ejercicio, lograría hacer
frente a esta condición de salud, generando un mejor desempeño en todas las actividades
vitales para estos pacientes.
Si bien, los resultados solo fueron analizados mediante la significancia clínica, estos fueron
capaces de demostrar y explicar el impacto del entrenamiento en el nivel de Discapacidad
de las pacientes. Del mismo modo se correlaciona con los datos obtenidos en numerosos
estudios, lo que avala que, el ejerció es una importante herramienta para mejor la calidad de
vida de estos pacientes y hacer frente a la Discapacidad por causa respiratoria.
66
9. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Durante todo el proceso de investigación, se presentaron números eventos que
obstaculizaron la ejecución del estudio. A continuación se presentan las principales
limitaciones surgidas durante el estudio:
- El tiempo necesario para una sesión de entrenamiento para cada paciente, es
aproximadamente 1,30 hrs, por lo que el grupo experimental no podía ser superior a 4
personas.
- Factores climáticos y personales generaron el abandono de 2 pacientes del estudio.
Del mismo modo, estos también afectaron la planificación de las sesiones, si bien el
proyecto tenía estipulado realizar los entrenamientos los días Lunes, Miércoles y Jueves,
durante 10 semanas, muchas sesiones no pudieron realizarse en alguno de estos días, por lo
que muchas sesiones se llevaron a cabo en días consecutivos.
- Es importante mencionar que los entrenamientos en una primera instancia fueron
realizados durante la tarde, pero por motivos climáticos, las sesiones fueron cambiadas en
la jornada de la mañana; esto podría haber generado algún cambio en los parámetros
hemodinámicos.
- Debido a problemas de tiempo y espacio físico, la mayoría de las pruebas iniciales
fueron realizadas por múltiples evaluadores, no así la evaluación final que fue realizada por
solo un evaluador.
67
10. Conclusiones
El presente estudio demuestra que las mujeres con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica sometidas a entrenamiento aerobico y de Fuerza de extremidades inferiores durante
10 semanas presentaron un menor nivel de discapacidad que aquellas que no fueron
entrenadas.
Además comprueba que el entrenamiento produce cambios en el Índice de Masa Corporal,
el Grado de Disnea, la Capacidad del Ejercicio y la Fuerza de Extremidades Inferiores. El
grado de obstrucción de la vía aérea no es una variable a considerar como causante de la
disminución del Nivel de Discapacidad.
Actualmente se encuentra muy estudiada la relación que existe entre el EPOC y una
disminuida Calidad de Vida en estos pacientes, pero no se han encontrado estudios
relacionan esta enfermedad con la discapacidad.
Es de real importancia dar a conocer la situación real que presentan estos pacientes, y es
que la discapacidad es un consecuencia innegable de esta enfermedad. Es necesario
también, estudiar a fondo todas las consecuencias de la enfermedad buscado un
acercamiento de estos signos y síntomas a la funcionalidad e integridad de estos pacientes.
Aun existen muchas interrogantes de cómo esta enfermedad conduce a la discapacidad, son
muchos los factores que se ven implicados este nefasta condición, por lo que es de suma
importancia, desde el punto de vista de la Kinesiología, reconocer , evaluar y tratar estas
variables con fin de romper con este circulo vicioso.
68
11. Referencias
Allaire, J., Maltais, F., Doyon, J., Noel, M., Leblanc, P., Carrier, G. et al .2004. Peripheral
muscle endurance and the oxidative profile of the quadriceps in patients with COPD.
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83
12. Anexos
84
Anexo 1: Prueba de marcha de seis minutos
Nombre Completo
Edad: Talla: Peso: P/A:
Medicación administrada 24
horas antes de la prueba
MINUTOS FREC CARD. SAT% DISNEA FATIGA OBSERVACIONES
BASAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Paradas o pausas durante la
prueba
No: Si:
Causa:
Otros síntomas al final del
ejercicio
Número de vueltas completadas: + Metros caminados en la última vuelta:
Total distancia caminada en los 6” Metros
Distancia predicha Metros
Porcentaje predicho %
Comentarios:
Conclusiones:
8р
ANEXO2: Protocolo test de marcha 6 minutos, ats (2002)
8с
8т
8у
уф
9л
92
9н
ANEXO 3: Escala de Borg Modificada
ANEXO 4: Clasificación de Obstrucción de la Vía Aérea (GOLD, 2006)
Grado Función pulmonar FEV1/FVC<70%
I Leve FEV1≥ 80
II Moderado FEV1 ≥ 50 y < 80% del predicho
III Severo FEV1 ≥ 30 y < 50% del predicho
IV Muy Severo FEV1< 30%, o < 50% del predicho
9о
ANEXO 5: CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DE LA
DISCAPACIDAD WHO-DAS II, Versión en lengua española
ффп
9р
9с
9т
9у
100
101
10м
10н
10о
10п
10р
10с
10т
10у
ANEXO 6:
Planilla Registro Evaluación
Valdivia, ____ de______, 2011
Nombre: ____________________________________________________
I.M.C:
Peso:
Talla:
Nivel de Discapacidad.
Fuerza Extremidades
Inferiores
N° Repeticiones:
Tiempo:
Nivel de Disnea
Capacidad del Ejercicio
Total distance walked in 6 minutes: ______
meters
Predicted distance: _____ meters
Percent predicted: _____%
1лф
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la obstrucción de
la vía aérea o la dificultad del paso del aire en las vías respiratorias, que avanza con el
tiempo y es definitivo. Esta enfermedad tiene algunas repercusiones significativas en otras
zonas del cuerpo lejanas al pulmón, que pueden contribuir a empeorar los síntomas en los
pacientes. La EPOC reduce la energía, lo que se conoce como fatiga, ésta como resultado
afecta las áreas: física, emocional y social, haciendo más difícil la vida diaria y actividades
cotidianas causando DISCAPACIDAD. El entrenamiento físico es una parte fundamental
de los programas de rehabilitación pulmonar. Los pacientes con EPOC en todos los grados
de la enfermedad, se benefician con los programas de entrenamiento; mejorando su
tolerancia al ejercicio, fatiga y sensación de disnea (dificultad para respirar frente a un
ejercicio o actividad), disminuyendo el nivel de discapacidad.
Este estudio tiene como objetivo determinar si el entrenamiento produce una disminución
del nivel de discapacidad. Para poder llevar a cabo el entrenamiento, será necesario realizar
una evaluación que consta de 5 partes (todas realizadas el mismo día), luego se realizará un
plan de ejercicio individual, el cual será realizado 3 veces por semana, durante dos meses y
medio.
Es importante destacar que las evaluaciones y el entrenamiento serán de carácter NO
INVASIVO, y tienen la importancia de conocer la Disnea, la obstrucción de la vía aérea, la
Fuerza de sus piernas, la Capacidad del Ejercicio (que es la habilidad para desarrollar una
actividad física como por ejemplo: caminar sin agotarse rápidamente) y por último el Nivel
de Discapacidad que se refiere a la imposibilidad para realizar una actividad dentro del
rango normal esperado para una mujer de su misma edad a causa de la enfermedad
pulmonar.Cualquier información que aquí se obtenga será de estricta
CONFIDENCIALIDAD y sólo para fines de ésta investigación. Una vez terminada, se les
hará llegar a través de una carta a su domicilio los resultados del estudio
Comprendiendo completamente el procedimiento que se realizará y los beneficios que me
entregará el participar en esta investigación según lo anteriormente expuesto:
YO______________________________________________________________________
C.I. _________________________
Acepto VOLUNTARIAMENTE participar en la investigación que lleva por título IMPACTO DE
ENTRENAMIENTO FISICO EN EL NIVEL DE DISCAPACIDAD DE MUJERES MAYORES
DE 60 AÑOS CON EPOC DEL CONSULTORIO EXTERNO VALDIVIA 2011.
Señalo además, que los encargados del estudio están dispuestos a responder cualquier
pregunta, y me dan la posibilidad de retirarme del estudio a voluntad, sin perjuicio alguno.
Encargada del estudio:
Camila Acle M. F: 88061085
Tutores: Klga. Paula Moscoso
Valdivia_____ de __________2011
______________________
Firma
ANEXO 7: CONSENTIMIENTO INFORMADO
11л
ANEXO 8: Escala de Disnea del Medical Research Council
Grado Dificultad Respiratoria
0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso.
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma
edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener
que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos
minutos de andar en llano.
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades
como vestirse o desvestirse.
11м
ANEXO 9
Monitoreo de Actividades
Fecha: ___ de __________, 2011
Evaluador: ____________________________________________________________________
Hora de Inicio: ________________ Hora Final:__________________________
Paciente N°1______________________________________________________________________
Paciente N°2______________________________________________________________________
1. Recepción ( 5 minutos)
2. Evaluación parámetros cardiorespiratorio
3. Entrenamiento
i. Ejercicio Aeróbico (Treadmill por 45 minutos)
a. Monitoreo parámetros cardiorespiratorios durante el ejercicio aeróbico.
Pac
ien
te
N°1
Parámetro 10” 20” 35” 40” Final
Sat. O2
P°
Disnea
Pac
ien
te
N°2
Parámetro 10” 20” 35” 40” Final
Sat. O2
P°
Disnea
Paciente N° 1 Paciente N° 2
Parámetro Basal Basal
Saturación de Oxigeno
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca (P°)
Frec. Cardiaca de Reserva %
Grado de Obstrucción
Disnea
Presión
Eugenio
Línea
11н
ii. Ejercicio de Fuerza extremidades Inferiores
a. Las instrucciones deben ser entregadas de forma individual a cada
paciente debido que cada uno. Recordar que la prescripción es
INDIVIDUAL. Deberá decirle al paciente lo siguiente: “En esta prueba usted
debe pararse y sentarse de esta silla ___ veces, lo más rápido que pueda,
descansamos y luego repetimos 2 veces más”
b. Si es necesario, debe enseñarle al paciente como se realiza la prueba.
Serie N°1
Re
po
so
Serie N°2
Re
po
so
Serie N°3
P° Sat. O2 Disnea P° Sat. O2
Disnea P° Sat. O2 Disnea
Pac
ien
te
N°1
N° Repeticiones
Tiempo
Serie N°1 R
ep
oso
Serie N°2
Re
po
so
Serie N°3
P° Sat. O2 Disnea P° Sat. O2
Disnea P° Sat. O2 Disnea
Pac
ien
te
N°2
N° Repeticiones
Tiempo
Monitoreo parámetro Cardiorespiratorios FINALES
Una vez finalizada la Sesión, se registra la hora de término
Paciente N° 1 Paciente N° 2
Parámetro Final Final
Saturación de Oxigeno
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca (P°)
Frec. Cardiaca de Reserva %
Grado de Obstrucción
Disnea
Presión
