Imss_161ER

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Diagnstico y Tratamiento del TRASTORNO DEPRESIVO

Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-161-09

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

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Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo, Mxico; Secretaria de Salud ,2009. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-7790-75-4


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F32 Episodio Depresivo F33 Trastorno Depresivo Recurrente

GPC: Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Autores y Colaboradores Coordinadores:

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social

Jefa de rea de Desarrollo do Guas de Prctica Clnica/Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica

Autores:

Dr. Jos Luis Esquinca Ramos Psiquiatra

Instituto Mexicano del Seguro Social

Consulta especializada e interconsultante/HGZ 24 Delegacin 1 Noroeste

Dra. Araceli Garca Amrica Psiquiatra Consulta especializada e interconsultante /Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez. Delegacin 1 Noroeste

Dr. Eduardo Cuauhtmoc Platas Vargas Psiquiatra Consulta especializada e interconsultante /HGO y UMF 13. Delegacin 1 Noroeste

Lic. Dulce Mara Rodrguez Galindo Psicologa Clnica Consulta especializada e interconsultante /Hospital de Especialidades CMN La Raza Dr. Antonio Fraga Mouret . Delegacin 2 Noroeste

Dr. Miguel ngel Zamora Olvera Psiquiatra Coordinador de Programas Mdicos/Coordinacin de Programas Integrados de Salud .

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez Medicina Familiar Consulta externa/ UMF 41. Delegacin 1 Noroeste.

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Medidina Familiar Jefa de rea de Desarrollo do Guas de Prctica Clnica/Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica

Validacin Interna:

Dr. Juan Pablo Fernndez Hernndez Psiquiatra Instituto Mexicano del

Seguro Social

Hospital General de Zona 25 Tlatelolco. Delegacin Norte DF

Dr. Alejandro Crdoba Psiquiatra UMAE Hospital Psiquitrico San Fernando Delegacin Sur DF

Validacin Externa:

Dra. Claudia Becerra Palars Academia Mexicana de Medicina

Dra. Guadalupe del Carmen Rojas Casas Consejo Mexicano de Psiquiatra AC


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ndice Autores Y Colaboradores .................................................................................................................................... 3 1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ......................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 7

Antecedentes ...................................................................................................................................................... 7 3.1 Justificacin ................................................................................................................................................. 8 3.2 Objetivo De Esta Gua ................................................................................................................................ 8 3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8

4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................................................................... 9 4.1 Prevencin Primaria ................................................................................................................................ 10

4.1.1 Promocin De La Salud ................................................................................................................... 10 4.1.1.1 Estilos De Vida .......................................................................................................................... 10

4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 11 4.2.1 Deteccin. Factores De Riesgo ...................................................................................................... 11

4.3 Diagnstico ................................................................................................................................................ 12 4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3) .............................................................................................. 12 4.3.2 Pruebas Diagnsticas ...................................................................................................................... 14

4.4 Tratamiento ............................................................................................................................................... 15 4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4) ............................................................................. 15 4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico .................................................................................................... 21

4.5 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia .................................................................................. 22 4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ................................................................................... 22

4.5.1.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencin ......................................................................... 22 4.5.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin ............................................................................ 22

4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos De Contrarreferencia .................................................................... 23 4.5.2.1 Contrarreferencia Al Primer Nivel De Atencin ............................................................. 23

4.6 Vigilancia Y Seguimiento ......................................................................................................................... 23 4.7 Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad Cuando Proceda ................................ 27

5. Anexos ................................................................................................................................................................ 28 5.1. Protocolo De Bsqueda ......................................................................................................................... 28 5.2. Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ............................... 29 5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ........................................................................................ 35 5.4. Medicamentos ........................................................................................................................................... 43 5.5 Algoritmos ................................................................................................................................................. 47

5. Glosario De Trminos Y Abreviaturas ........................................................................................................ 52 7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 54 8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 56 9. Comit Acadmico. ........................................................................................................................................... 57 10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .............................................................................. 58 11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 59


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1. Clasificacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

Catlogo Maestro: IMSS-161-09

PROFESIONALES DE LA SALUD Psiquiatras y Psiclogos

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

F32 Episodio depresivo F33 Trastorno depresivo recurrente

CATEGORA DE GPC

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Prevencin Diagnstico Tratamiento Educacin para la Salud.

USUARIOS POTENCIALES

Enfermeras Trabajadores Sociales Personal de salud en formacin y servicio social Psiclogos Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos Psiquiatras y de otras especialidades

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Programas Integrados de Salud Coordinacin de UMAES. Divisin de excelencia clnica Delegaciones o UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez Unidades Mdicas participantes: HGZ 24 Insurgentes, HGO con UMF 13, Hospital de Especialidades CM La Raza

POBLACIN BLANCO

Mujeres y hombres de 18 a 59 aos

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/

PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

Identificacin de poblaciones en riesgo Escrutinio por medio de dos preguntas y escala auto aplicable Identificacin de los criterios Diagnsticos CIE 10 y uso de nemotecnia PSICACES Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico Seguimiento

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Mejorar la capacidad en los tres niveles de atencin en el diagnostico oportuno y manejo del trastorno depresivo Referencia y contrarreferencia oportuna y adecuada Optimizar uso de recursos teraputicos y diagnsticos Optimizar uso de servicios de hospitalizacin psiquitrica, y de urgencias Disminuir recadas y recurrencias Mejorar la calidad de vida del paciente con depresin Disminuir la discapacidad secundaria al trastorno depresivo

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 65 Guas seleccionadas: 8 del perodo 2002-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catlogo Maestro: IMSS-161-09 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)


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2. Preguntas a responder por esta Gua

1- Qu es el trastorno depresivo?

a. Cules son los factores de riesgo relacionados con el trastorno depresivo? b. Cules son las poblaciones de riesgo? c. Cules son las estrategias preventivas, eficaces en poblaciones de riesgo?

2- Cul es la clasificacin actual en la CIE 10 del trastorno depresivo? 3- Cules son los criterios diagnsticos del trastorno depresivo? 4- Cul es el diagnstico diferencial del trastorno depresivo? 5- Cul es el tratamiento vigente del trastorno depresivo? 6- Cules son las estrategias psicoteraputicas eficaces para el trastorno depresivo? 7- Cules son las estrategias educativas eficaces para el manejo del trastorno depresivo?


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3. Aspectos Generales

Antecedentes Ms de 150 millones de personas en el mundo sufren de depresin en algn momento de su vida. En el ao 2001 la prevalencia de depresin en el mundo fue de 5.8% para hombres y de 9.5% en mujeres. La OMS estima que la carga de los trastornos mentales aumentar de manera significativa en los prximos 20 aos. La depresin para el ao 2020 ser la segunda causa de aos vida saludable perdidos a escala mundial y la primera en pases desarrollados. En Mxico los trastornos neuropsiquitricos ocupan el quinto lugar como carga de enfermedad, al considerar indicadores de muerte prematura y das vividos con incapacidad. (Frenck, citado en Mariana Bello 2005 y Medina Mora 2003). Cuatro de los padecimientos ms discapacitantes: esquizofrenia, depresin, obsesin-compulsin y alcoholismo (dem). La depresin es la primera causa de atencin psiquitrica en Mxico. Datos de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (ENEP) aplicada en 2003 sealan:

Una de cada 5 personas presenta al menos un trastorno mental en su vida 13.9 % refiri haber padecido alguno de los trastornos mentales durante el ao previo a la

encuesta, 5.8% en los ltimos 30 das

Los hombres presentan prevalencia ms alta para cualquier trastorno que las mujeres (30.4% vs 27.1%).

Los trastornos afectivos y de ansiedad son ms frecuentes para mujeres, mientras que los trastornos por uso de sustancias son ms frecuentes para los hombres.

En Mxico de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Evaluacin de Desempeo 2002-2003 (ENED) en un periodo anual previo a la entrevista el 5.8% de las mujeres y 2.5 % de los hombres de 18 aos y ms sufrieron alguna sintomatologa relacionada con depresin; la prevalencia de depresin se incrementa con la edad en ambos sexos. Por grupo de edad en las mujeres menores de 40 aos fue de 4% y alcanz una cifra de 9.5% entre las mujeres mayores de 60 aos. En los hombres la prevalencia por grupos de edad fue de 1.6 y 5.0% respectivamente. La incapacidad laboral media para todos los trastornos depresivos y de ansiedad es de 7 das al mes superior a la de cualquier otra enfermedad crnica como el caso de las enfermedades reumticas. (Universidad complutense de Madrid, tesis de grado de doctor Ricardo Omaa Palanco 2008, Estudio sobre la depresin segn la encuesta nacional de salud: 1995-2003). En Mxico la ENEP encontr que los das de actividad perdidos por depresin fueron 25.5 mayor que los das de actividad perdidos por enfermedades crnicas (6.89)


8

3.1 Justificacin

El trastorno depresivo es una condicin mrbida de alta prevalencia, cuya incidencia se ha incrementado en los ltimos aos, su mortalidad es mayor al de otras condiciones mdicas crnicas, incrementa la morbi-mortalidad cuando acompaa a otros padecimientos mdicos, genera altos costos para los sistemas de salud, incluye a poblacin de todos los grupos de edad, genero y condicin social, econmica y educativa, genera un alto grado de afectacin funcional, as como sufrimiento a quien lo padece y personas cercanas.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo. Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal de los tres niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1.- Prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar a personas afectadas por el trastorno depresivo. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor en el que predominan los sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) adems, en mayor o menor grado, estn presentes sntomas de tipo cognitivo, volitivo y somtico, por lo que es una afectacin global de la vida psquica.


9

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.


10

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud

4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

No existe evidencia cientfica en la actualidad que sustente la utilidad de medidas preventivas para evitar la aparicin de casos nuevos de depresin.

III [E:Shekelle]

Jane-Llopis , 2003 III

[E:Shekelle] Larun, 2008

Las actividades recreativas, relajantes, deportivas y el ejercicio, as como medidas para mejorar el entorno ambiental, pueden ser recomendadas en personas que presentan factores de riesgo, ya que aunque su eficacia no est demostrada cientficamente como factores preventivos, colaboran en mejorar las condiciones fsicas y emocionales del individuo.

C [E:Shekelle]

Larun, 2009 C

[E:Shekelle] Larun L,2008

E

R

E

R

Evidencia

Recomendacin

Buena prctica/R


11

4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin. Factores de Riesgo


Entre las variables que incrementan el riesgo de depresin se incluyen:

Historia familiar de depresin Prdida significativa reciente Enfermedad crnica, en especial en aquellos

pacientes con pobre respuesta a tratamientos. Eventos altamente estresantes Violencia domestica. Cambios significativos en el estilo de vida. Embarazo en mujeres con antecedente de

depresin

III[E:Shekelle]

(GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

R (ICSI, 2008)

IV (NICE, 2007)

1 (Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols. Canadian, 2007)

Investigar los siguientes antecedentes: Familiares con Depresin. Enfermedades Endocrinas, Autoinmunes,

Cardiovasculares. Uso crnico de medicamentos como

corticoesteroides, antihipertensivos, etc. Exposicin a adversidades a lo largo de la vida. Consumo de sustancias psicoactivas. Si tiene algn trastorno mental. Prdida de empleo o de un ser querido

recientemente.

C[E:Shekelle]

(GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid. 2008)

D (NICE, 2007)

C [E:Shekelle]

(Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols. Canadian, 2007)

En pacientes con alto riesgo de depresin preguntar si en el ltimo mes: Ha perdido inters o placer por las cosas que antes disfrutaba? Se ha sentido triste o desesperanzado? Tiene problemas para conciliar el sueo o mantenerse dormido?

A [E:Shekelle]


El insomnio es una queja frecuente en el primer nivel de atencin relacionado con la depresin que es poco investigado.

III[E:Shekelle]

(Valencia, 2000) III

[E:Shekelle] (Kruger, 2000)

E

R

R

E


12

En todo paciente con insomnio deber investigarse la presencia de depresin.

Punto de Buena Prctica

4.3 Diagnstico 4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3)


Son sntomas relevantes para establecer el diagnstico de depresin PSICACES (mnemotecnia) P- Psicomotricidad disminuida o aumentada S- Sueo alterado (aumento o disminucin) I- Inters reducido (prdida de la capacidad del disfrute) C- Concentracin disminuida A- Apetito y peso (disminucin o aumento) C- Culpa y autorreproche E- Energa disminuida, fatiga S- Suicidio (pensamientos) Nota: La reaccin adaptativa, en la que se incluye el duelo corresponde a una respuesta normal que no requiere tratamiento, a menos que rena criterios de depresin.

2,3 (Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols. Canadian, 2007)

Si el paciente responde a una o ambas preguntas de escrutinio afirmativamente, se debern investigar los sntomas de PSICACES y los criterios de la CIE-10. Se elabora diagnstico de depresin, s presenta humor depresivo (o prdida del inters) y 4 de los anteriores sntomas la mayor parte del tiempo durante al menos dos semanas. Adems s estos sntomas han afectado negativamente su rendimiento (personal, laboral, acadmico, familiar, social).

D [E:Shekelle]


E

R

/R


13

En todo paciente deprimido se deber investigar riesgo suicida haciendo nfasis en aquellos que manifiestan los siguientes sntomas y factores de riesgo:

Ideas de muerte Prdida del sentido de la vida Desesperanza Intentos previos Sexo masculino Edad avanzada Vivir solo Intentos suicidas previos Historia familiar de suicidio Historia familiar y personal de abuso de

substancias (principalmente alcohol) Psicosis Enfermedades crnicas, terminales, invalidantes

y dolorosas Impulsividad Pobre capacidad para manejo del estrs


III [E:Shekelle]


5 (Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica, 2005)

Cuestionar sobre ideas de muerte o suicidas, si presenta desesperanza, si siente que la vida no tiene sentido y si ha presentado intentos S la respuesta es afirmativa: 1.- Preguntar sobre planes de suicidio, forma de realizarlo, si tiene fcil acceso al mtodo suicida, si ha escrito alguna nota, si hay algn factor que precipite o detenga el intento 2.- Entrevista a familiares sobre cambios conductuales

D [E:Shekelle]


Se considerar como urgencia psiquitrica: Ideacin suicida persistente. Intentos de suicidio previos y con ideas de muerte o suicidas actuales. Existencia de factores severos de riesgo suicida (anexo 3 cuadro IX). Plan suicida.

D [E:Shekelle]


E

R

R


14

4.3.2 Pruebas Diagnsticas


El diagnstico se basa en criterios clnicos referidos. Las escalas no han demostrado superioridad al uso de la entrevista estructurada, las guas de prctica clnica y los criterios diagnsticos de clasificaciones internacionales.

1- (GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)


III [E:Shekelle]

(Gilbody, 2005)

Las escalas se utilizarn con cautela para establecer el diagnstico, dando preferencia a la clnica Se sugiere su uso como apoyo para efectos de fortalecer el diagnstico, deteccin de casos, monitoreo en la evolucin y con propsitos de investigacin. Recomendamos el uso de la sub-escala de depresin de la HAD y PHQ 9. Ya que estas son auto-aplicables, breves y fcil de contestar y de evaluar. Anula la posibilidad de interpretacin y de aspectos subjetivos.


B (Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols. Canadian, 2007)

C [E:Shekelle]

(Gilbody S, 2006) M

(ICSI, 2008) C

[E:Shekelle] (Gilbody, 2005)

E

R


15

4.4 Tratamiento 4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4)


El tratamiento farmacolgico esta indicado en todos los casos de depresin, de leve a grave. Ningn antidepresivo ha demostrado superioridad sobre los otros Los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) tienen mayor tolerabilidad por menores efectos colaterales que los antidepresivos tricclicos.

IIb [E:Shekelle]

(APAL, 2008) III

[E:Shekelle] (APA, 2002)

1++ (GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

IV (NICE, 2007)

A, D, R (ICSI, 2008)


III [E:Shekelle]

(Thase, 1992) III

[E:Shekelle] (Zieher)

III [E:Shekelle]

(Actualizacin Gua Manejo del Espectro Depresin-Ansiedad, 2007)

E


16

La meta del tratamiento es la remisin total de los sntomas y el restablecimiento funcional. La remisin disminuye el riesgo de recadas y recurrencias mejorando el pronstico. Los frmacos antidepresivos no generan adiccin.

IIb [E:Shekelle]

(APAL, 2008) III



IV (NICE, 2007)

A, D, R (ICSI, 2008)


III [E:Shekelle]

(Thase, 1992) III


III [E:Shekelle]


E


17

La respuesta antidepresiva se inicia posterior a la tercera semana de recibir el frmaco a dosis teraputica. Se debe mantener la misma dosis con la que se obtuvo la remisin durante todo el tratamiento. Los dos errores ms frecuentes en el tratamiento farmacolgico de la depresin son la utilizacin de dosis insuficientes y durante perodos de tiempo demasiado cortos.

IIb [E:Shekelle]

(APAL, 2008) III



IV (NICE, 2007)

A, D, R (ICSI, 2008)


III [E:Shekelle]

(Thase, 1992) III


III [E:Shekelle]


E


18

La duracin del tratamiento debe ser de 8 a 12 meses posterior a obtener remisin en un primer episodio, y continuarlo por dos aos despus de 2 episodios en el transcurso de 5 aos y considerar mantenerlo de manera indefinida en los siguientes casos:

Estado depresivo con una duracin superior a un ao

Dos o ms episodios durante los ltimos 5 aos

IIb [E:Shekelle]

(APAL, 2008) III



IV (NICE, 2007)

A, D, R (ICSI, 2008)


III [E:Shekelle]

(Thase, 1992) III


III (Shekelle,1999)


E


19

La eleccin del tratamiento se debe basar en la eficacia del medicamento, experiencia del clnico, condiciones especiales del paciente y antecedente de respuesta a tratamiento previo personal y/o en familiares de primer grado. Se recomienda iniciar el tratamiento con un inhibidor selectivo de recaptura de serotonina (ISRS). Proporcionar al paciente y familiares informacin simple y objetiva sobre el tratamiento para promover su adherencia.

B [E:Shekelle]

(APAL, 2008) A,


A [E:Shekelle]


C [E:Shekelle]

(Thase, 1992) C


C [E:Shekelle]


R


20

Se sugiere que el antidepresivo de primera eleccin en casos de pacientes con otras patologas no psiquitricas y con uso de varios frmacos sea sertralina o citalopram. Que de acuerdo a la evidencia han mostrado menor grado de interacciones farmacolgicas y de efectos secundarios severos. Uso con cautela de anfebutamona, venlafaxina, reboxetina, y los ISRS en pacientes con epilepsia convulsiva.

B[E:Shekelle]

(APAL, 2008) C


A, (GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

C (NICE, 2007)

II (ICSI, 2008)

A [E:Shekelle]


C [E:Shekelle]

(Thase, 1992) C


C [E:Shekelle]


La terapia electroconvulsiva es un tratamiento fsico que ha demostrado utilidad en casos de depresin refractaria, riesgo suicida, depresin psictica.

B (APAL, 2008)

NICE (NICE, 2007)

El uso de terapia electroconvulsiva se reserva al tercer nivel (hospitalizacin psiquitrica), bajo medidas tcnicas que garanticen la integridad del paciente, as como la supervisin de un comit de biotica, consentimiento informado del paciente y/o de un familiar o persona responsable cuando el paciente se encuentre impedido.

B (APAL, 2008)

NICE (NICE, 2007)

R

E

R


21

4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico


La intervencin Psicoeducativa es parte fundamental del tratamiento psicosocial. Utiliza la educacin como parte del tratamiento psicosocial proporcionando al paciente y familiares informacin especfica acerca del trastorno as como entrenamiento en las tcnicas para afrontar el trastorno. La intervencin psicoteraputica se valorar posterior a obtener respuesta sobre sntomas depresivos y deber ser proporcionada por personal de psiquiatra y/o psicologa.

IIb[E:Shekelle]

(APAL, 2008) III


1+ (GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

A, D, R (ICSI, 2008)


Brindar desde la primera intervencin al paciente y familiares informacin sobre el trastorno, causas, pronstico, tratamiento, metas, efectos colaterales y duracin Formacin de grupos de ayuda mutua por personal capacitado (enfermera, trabajadora social, orientadores) Una vez que se obtuvo respuesta se valorar referir a instancias en las que se proporcionen intervenciones de prevencin y promocin de la salud as como actividad fsica o recreativa supervisada.

B [E:Shekelle]

(APAL, 2008) C


B, (GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

C (NICE, 2007)

II (ICSI, 2008)

A [E:Shekelle]


C [E:Shekelle]

(Merec Bulletin)

R

E


22

Las siguientes tcnicas psicoteraputicas: terapia cognitivo - conductual, terapia Interpersonal y la psicoterapia de solucin de problemas, de acuerdo con la evidencia actual han mostrado utilidad en el manejo de la depresin en conjunto con antidepresivos.

1++ -1 +2(GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

A, C, D, M, R (ICSI, 2008)


Aplicar el manejo psicoteraputico en pacientes que hayan superado la fase aguda de tratamiento y se consideren candidatos adecuados.

A[E:Shekelle]


4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin


Se referir de primer a segundo nivel en los siguientes casos :

Pobre o nula respuesta al tratamiento posterior a la utilizacin de la dosis teraputica y por el tiempo mnimo necesario durante la fase aguda.

Abuso de substancias. Comorbilidad con otros trastornos psiquitricos.

NICE (NICE, 2007)


4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin


Se referir de segundo a tercer nivel a los pacientes con episodio depresivo grave con:

Alto riesgo de suicidio Riesgo de heteroagresividad con y sin psicosis. Necesidad de manejo en ambiente controlado.

En caso de condiciones clnicas que pongan en riesgo la integridad fsica del paciente o terceros se podr referir de manera directa desde el primer nivel.

NICE (NICE, 2007)


E

R

/R

/R


23

4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.5.2.1 Contrarreferencia al primer nivel de atencin


Se contra referirn de tercero a primer nivel pacientes en quienes:

Haya remitido la ideacin suicida y alcanzado la remisin de sntomas agudos

Haya remitido la sintomatologa psictica Pacientes con respuesta y estabilidad clnica en

fase de continuacin o mantenimiento. Pacientes con mximo beneficio al tratamiento

NICE (NICE, 2007)


Se contra referirn de segundo a primer nivel, los pacientes:

En quienes haya remitido la sintomatologa y se encuentren en fase de continuacin y mantenimiento.

Pacientes con mximo beneficio

NICE (NICE, 2007)


4.6 Vigilancia y Seguimiento


El mantener un seguimiento estructurado favorece la adherencia al tratamiento, disminuir riesgo de recadas y recurrencias y mejora el pronstico.

1++(GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

A, C, M, R (ICSI, 2008)


IV (NICE, 2007)

IIb [E:Shekelle]

(APAL, 2008) III

[E:Shekelle] (Actualizacin Gua Manejo del Espectro Depresin-Ansiedad 2007).

R

E

R


24

En la fase inicial del tratamiento, de ser posible, citar en un plazo no mayor a 15 das para evaluar respuesta, posibles efectos colaterales y adherencia, por un periodo de hasta 8 semanas, y mensual por su mdico de primer nivel durante la fase de continuacin.

B(GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

C (NICE, 2007)

II (ICSI, 2008)

IIb [E:Shekelle]

(APAL, 2008) A

[E:Shekelle] (Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols. Canadian, 2007)

III [E:Shekelle]

(Actualizacin Gua Manejo del Espectro Depresin-Ansiedad 2007).

Posterior a contrarreferencia de segundo o tercer nivel, se citar cada mes con el mdico de primer nivel y cada 6 meses con el psiquiatra, o antes si se considera necesario por inminente riesgo de recurrencia o complicacin del caso. Posterior al egreso hospitalario las citas se proporcionarn en perodos de hasta 15 das los primeros dos meses continundose cada mes.

B(GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

C (NICE, 2007)

II (ICSI, 2008)

IIb [E:Shekelle]

(APAL, 2008) A


III [E:Shekelle]


R

R


25

Los pacientes con tratamiento de mantenimiento deben ser citados cada mes con su mdico familiar y revaloracin anual en psiquiatra, o antes si se considera necesario por inminente riesgo de recurrencia o complicacin del caso. En caso de ameritar manejo psicoteraputico la cita ser de ser posible, cada semana (criterio del psiclogo) en el servicio de psicologa.

B (GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

C (NICE, 2007)

II (ICSI, 2008)

IIb [E:Shekelle]

(APAL, 2008) A


III [E:Shekelle]


R


26

Una vez que se obtuvo respuesta teraputica, el paciente se referir a grupo educativo, y de acuerdo a criterio clnico a grupo de ayuda mutua en la unidad de primer contacto. La atencin se proporcionar por personal de enfermera, trabajo social u orientador capacitados o en instancia institucional o extra institucional que cuente con personal capacitado para ofrecer el servicio. En pacientes con antecedente de episodios depresivos debe investigarse la presencia de sntomas depresivos en su programa preventivo anual.

B (GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, Madrid, 2008)

C (NICE, 2007)

II (ICSI, 2008)

IIb [E:Shekelle]

(APAL, 2008) A



III [E:Shekelle]


R


27

4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda


La respuesta teraputica inicia a partir de la segunda a tercera semana de contar con tratamiento a dosis teraputica, y la remisin puede presentarse hasta despus de la octava semana.

IIb[E:Shekelle]

(APAL, 2008) III

(Shekelle, 1999) (APA, 2002)


IV (NICE, 2007)

A, D, R (ICSI, 2008)


III [E:Shekelle]

(Thase, 1992) III


La incapacidad para el trabajo se considera como parte integral del tratamiento en aquellos casos que esta se justifica. La incapacidad laboral deber considerarse, principalmente en depresin moderada a grave teniendo en cuenta el deterioro causado por el trastorno, efectos colaterales del tratamiento y el puesto especfico de trabajo. Se deber reintegrar a su actividad laboral en el menor tiempo posible al lograrse una mejora en la que la disfuncionalidad no interfiera de manera importante con su desempeo.


E

/R


28

5. Anexos

5.1. Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del trastorno depresivo. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre trastorno depresivo en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Gua de Prctica Clnica. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid 2008. 2. Major Depression in Adults in Primary Care. National Guideline Clearinghouse (NGC) and the

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2008. 3. Depression: Management of Depression in Primary and Secondary Care. National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE). 2007 4. Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols. Canadian 2007 5. Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y

Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005

6. Gua Clnica para el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. American Psychiatric Association. (APA). 2002

7. Gua de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina para el Tratamiento de las Personas con Depresin. (APAL) 2008

8. Actualizacin de la Gua Prctica Manejo del Espectro Depresin-Ansiedad. 2007

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: prevention, depression, diagnosis, management, treatment, depresin, diagnstico, tratamiento La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.


29

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

5.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


30

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


31

CUADRO II. Guia de Prctica Clnica Sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid 2008.

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Niveles de Evidencia1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de

sesgo 1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con

poco riesgo de sesgo 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de

sesgo 2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas

diagnsticas de alta calidad; estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo 3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos4 Opinin de expertos

Fuerza de las recomendacionesA Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1++, directamente aplicable a

la poblacin diana o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+ directamente aplicable a la poblacin diana y que demuestre consistencia global en los estudios.

B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1 ++ 1+

C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 + directamente aplicable a la poblacin dianay que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios nivel 2 ++

D Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+

Buena prctica clnica Prctica recomendacin basada en la experiencia clnica y el consenso del grupo redactor Fuente: Scottish Intercolegiate Guidelines Network SIGN 50: A guideline developers hadbook (section 6:Forming guideline recommendations). SIGN publication n 50.2001


32

CUADRO III. Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI) MAJOR DEPRESSION IN ADULTS IN PRIMARY CARE. 2008

Clases Reportes primarios de informacin de nueva coleccin CLASE A Estudios aleatorizados y controlados CLASE B Estudio de cohorte CLASE C Ensayo clnico controlado no aleatorizado con un estudio concurrente o estudio de casos

y controles. Estudio con sensibilidad y especificidad de una prueba diagnstica Estudio descriptivo de base poblacional.

CLASE D Estudio seccional Serie de casos Reporte de casos

Clases Reportes que sintetizan o reflejan colecciones de reportes primarios

CLASE M Meta-anlisis Decisin-anlisis Anlisis de costo-beneficio Anlisis de costo-efectividad.

CLASE R Articulo de Revisin Reporte de consenso Consenso de comit de expertos

CLASE X Opinin mdica

Grados de RecomendacinGRADO I La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseo slido que responden a la

preguntan de investigacin. Los resultados son clnicamente importantes y consistentes con excepciones menores. Los resultados se encuentran libres de dudas serias acerca de la generalizacin, sesgos y fuga de informacin en el diseo de investigacin. Los estudios con resultados negativos tienen ejemplos suficientemente extensos para tener poder estadstico adecuado.

GRADO II

La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseo slido que responden a la preguntan de investigacin pero con inconsistencias entre los resultados de diferentes estudios o debido a las dudas de generalizacin, sesgos y dudas de informacin en el diseo o tamao de la muestra inadecuado. Alternativamente la evidencia es obtenida de estudios con diseo dbil, y cuyos resultados han sido confirmados en otros estudios consistentes.

GRADO III La evidencia es obtenida del resultado de un nmero limitado de estudios de diseo dbil para responder a la pregunta de investigacin. La evidencia obtenida de estudios de diseo slido no esta disponible, debido a que no se han realizado estudios de diseo adecuado o los estudios que se han realizado no son concluyentes debido a la falta de generalizacin, sesgos o tamao de la muestra inadecuado.

GRADO IV La evidencia consiste nicamente en los argumentos en experiencia clnica, no sustentable, por ningn estudio de investigacin.

CUADRO IV. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression: management of depression in primary and secondary care 2007


33

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinI Evidencia obtenida de un ensayo clnico aleatorizado o un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados.

A. Directamente basada en evidencia categora I

IIa. Evidencia obtenida de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

B. Directamente basada en evidencia categora II o III o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia obtenido de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

C. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

GPP. Recomendaciones de buena prctica basadas en la experiencia clnica y consenso del grupo redactor.

NICE. Evidencia de gua NICE NICE. Recomendacin de gua NICEAdapted from Eccles, M. & Mason, J. (2001), How to develop cost-conscious guideline. Health Technology Assessment, 5(16); Department of Health (1996),Clinical Guidelines: Using clinical guidelines to improve patient care within the NHS.Leeds: NHS Executive. CUADRO V. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. GUIDELINE & PROTOCOLS. CANADIAN 2007

Nivel EVIDENCIAS 1 Basado en meta-anlisis o estudio clnico aleatorizado con muestras grandes 2 Basado en por lo menos un estudio clnico aleatorizado 3 Basado en estudios no aleatorizados u opinin de expertos


34

Cuadro VI. Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005

Niveles de Evidencia para tratamiento

Grado de Recomendacin

Nivel deEvidencia

Fuente

A (extremadamente recomendable)

1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.1b Ensayo clnico aleatorio individual.

1c

Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none*)

B (recomendacin favorable)

2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de

baja calidad. 2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con

homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales.

C (recomendacin favorable, pero no concluyente)

4Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D (corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin)

5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

*Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. Cuadro VII. GUA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

Nivel RECOMENDACIONES

I Recomendado con una confianza clnica considerable II Recomendado con una confianza clnica moderadaIII Puede recomendarse en funcin de las circunstancias individuales.


35

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

DIAGNOSTICO DEL EPISODIO DEPRESIVO.

CUADRO I. PSICACES (Nemotecnia de sntomas depresivos relevantes para el diagnstico)

P Psicomotricidad disminuida o aumentadaS Sueo alterado (aumento o disminucin)I Inters reducido (prdida de la capacidad para disfrutar)C Concentracin disminuidaA Apetito y peso (disminucin o aumento)C Culpa y autorreproche E Energa disminuida y fatigaS Suicidio (pensamientos)

CUADRO II CRITERIO A.

En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las respuestas positivas de

cada una de las preguntas, no de los sntomas):

Sntomas Preguntas

Estado de nimo bajo con presencia de consternacin, tristeza, melancola y pesadumbre, desesperanza y desamparo, apata, falta de iniciativay/o irritabilidad.

Se ha sentido triste, desanimado, sin ilusiones, sin esperanza o deprimido?

Prdida de capacidad para disfrutar actividades previamente placenteras (Anhedonia).

Ha perdido el inters en las actividades que antes leocasionaban placer, como escuchar msica, trabajarpasear, el sexo, convivir con las personas o sus pasatiempos?

Prdida de energa o fatiga; con una reduccin significativa del nivel de actividad.

Se ha sentido con falta de energa o cansado todo etiempo, an cuando no haya trabajado todo el tiempo?

- Si al menos una de las tres preguntas anteriores es contestada afirmativamente, el paciente se considera

con posible depresin, y est indicado pasar a las preguntas siguientes del criterio B para diagnosticar

depresin menor o mayor, y el grado de esta ltima.

- Si todas las respuestas son negativas, no continuar con la entrevista en busca de depresin.


36

CUADRO III CRITERIO B.

En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las respuestas positivas de

cada una de las preguntas, no de los sntomas):

Sntomas Preguntas

Disminucin en la atencin y concentracin

Se ha sentido con dificultad para concentrarse en actividades como leer, conversar, ver la televisin, realizacin de tareas domsticas o de su trabajo (escuela)?

Ideas de culpa, pesimismoy sentimientos de inferioridad.

Se ha sentido culpable por todo lo que le pasa o todo lo que sucede a su alrededor? Se ha sentido inferior a otras personas? Ha perdido la confianza en usted mismo a un grado que no se atreve a opinar acerca de nada?

Alteraciones en el apetitoy peso (disminucin o incremento).

Ha notado que ha aumentado o disminuido su apetito? Ha notado que ha perdido o ganado peso por lo menos un kilogramo por semana o ms sin utilizar dieta alguna?

Insomnio. Ha presentado dificultad para empezar a dormir en el momento de acostarse? Ha presentado dificultad para permanecer dormido? Se ha despertado ms temprano de lo habitual?

Agitacin o retardo psicomotor.

Ha notado que se encuentra ms intranquilo o inquieto de lo habitual?Ha notado usted que ahora habla o se mueve ms lento de lo habitual?

Pensamientos y actos suicidas.

Ha tenido usted ideas de que sera mejor estar muerto por que la vida ya no tiene sentido? Ha deseado usted morir o desaparecer? Ha pensado usted en lesionarse o quitarse la vida?


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CUADRO IV.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE-10 (OMS)

A o Duracin, al menos dos semanas o No es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental orgnico

B o Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas: o El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. o Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto presente durante la

mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.

o Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las actividades que anteriormente eran placenteras

o Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad

C o Adems deben estar presentes uno o ms de los sntomas de la siguiente lista para que la

suma total sea al menos de 4 o Prdida de confianza y estimacin de si mismo y sentimientos de inferioridad o Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesivos e

inadecuada o Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida o Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar acompaadas de falta de

decisiones y vacilaciones o Cambios de actividad psicomotriz con agitacin o inhibicin o Alteraciones del sueo de cualquier tipo o Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin del

peso.

D o Puede haber o no sndrome somtico. o Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un

significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o endogenomorfos.

o Prdida importante del inters o de la capacidad de disfrutar actividades que previamente eran placenteras

o Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta.

o Despertarse por la maana dos o mas horas antes de la hora habitual o Empeoramiento matutino del humor depresivo o Presencia de enlentecimiento motor o agitacin o Prdida marcada del apetito o Prdida de peso del al menos 5% en el ltimo mes o Notable disminucin del inters sexual


38

CUADRO V.

CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO Leve: presencia de 2 a 3 sntomas del criterio B, la persona puede mantener sus actividades cotidianas. Moderado: estn presentes al menos 2 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta sumar al menos 6 sntomas. La persona probablemente tenga dificultad para mantener sus actividades cotidianas. Grave: deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo de 8 sntomas. Las personas presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes los pensamientos y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes, pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave

CUADRO VI.

ESCALA HAD (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE) Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de las enfermedades. Si el mdico sabe cul es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mayor ayuda. Este cuestionario ha sido diseado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted afectiva y emocionalmente. Lea cada pregunta y marque con una X la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado emocional en la ltima semana. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontneas tienen mayor valor que las que se piensan mucho.

1. Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre.

a. Definitivamente igual que antes b. No tanto como antes c. Solamente un poco d. Ya no disfruto con nada

2. Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de las cosas:

a. Igual que siempre b. Actualmente algo menos c. Actualmente mucho menos d. Actualmente en absoluto

3. Me siento alegre: a. Gran parte del da b. En algunas ocasiones c. Muy pocas veces d. Nunca

4. Me siento lento/a y torpe: a. Nunca b. A veces c. A menudo d. Gran parte del da

5. He perdido el inters por mi aspecto personal: a. Me cuido como siempre lo he hecho b. Es posible que no me cuide como

debiera c. No me cuido como debera hacerlo d. Completamente

6. Espero las cosas con ilusin: a. Como siempre b. Algo menos que antes c. Mucho menos que antes d. No, en lo absoluto

7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un buen programa de radio o televisin:

a. A menudo b. Algunas veces c. Pocas veces d. Casi nunca

La Sub-escala de depresin del HAD forma parte de la escala de ansiedad y depresin para hospital (HAD). Es un cuestionario auto-aplicable, publicada en 1983, compuesta por dos sub-escalas, una que mide ansiedad y la otra depresin, es una escala corta, comprensible y fcil de contestar. Diseada especialmente para aplicarse en pacientes de hospitales no psiquitricos. En ella los conceptos de ansiedad y depresin se encuentran separados, en enunciado que se alternan a lo largo de todo el cuestionario, en donde por ejemplo, uno de ellos detecta ansiedad y el siguiente depresin. A cada enunciado se le asigna un valor numrico del 0 al 3 de acuerdo con la gravedad del sntoma que mide. Torres y cols., encontraron una buena sensibilidad para un punto de corte de 8 tanto para los tems de ansiedad como para los de depresin. Tiene una correlacin entre las puntuaciones tales del IDB (Inventario para Depresin de Beck) y el HAD para medir depresin de r=0.78 y una p>0.001. Sensibilidad de 0.97. Especificidad de 0.96


39

CUADRO VII. CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE (PHQ-9)

Nunca Varios

das Ms de la mitad de los das

Casi todos los das

a. Tener poco inters o placer hacer las cosas 0 1 2 3b. Sentirse desanimad, deprimido, o sin esperanza 0 1 2 3c. Con problemas para dormirse o mantenerse

dormido, o de dormir demasiado 0 1 2 3

d. Sentirse cansado o tener poca energa 0 1 2 3e. Tener poco apetito, o comer en exceso 0 1 2 3f. Sentir falta de amor propio, o que sea un fracaso, o

que se decepcionar a si mismo o a su familia 0 1 2 3

g. Tener dificultad para concentrarse en cosas tales como: leer el peridico, o mirar la televisin

0 1 2 3

h. Se mueve o habla tan lentamente que otra gente se podr dar cuenta, o de lo contrario, esta tan agitado o inquieto que se mueve mucho ms de lo acostumbrado

0 1 2 3

i. Se le han ocurrido pensamientos de que sera mejor estar muerto o de que se hara dao de alguna manera

0 1 2 3

Para codificacin oficial: Calificacin total ____=___+____+______ Si usted marc afirmativo cualquiera de los problemas en este cuestionario hasta aqu, cun difcil se le ha hecho cumplir con su trabajo, atender su casa, o relacionarse con otras personas debido a estos problemas? Nada en absoluto Bastante dificultoso Muy dificultoso Extremadamente

dificultoso Cuestionario de salud del paciente de la Evaluacin de Cuidados Primarios de Trastornos Mentales (PRIME-MDPHQ). El PHQ fue desarrollado por los Dres. Robert L. Spitzer, Jane B.W. Williams, Kurt Kroenke y cols. Calificacin: Las preguntas se califican como 0 o 1

1. Si hay marcadas 4 casillas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos los das es indicador de trastorno depresivo

2. Si hay por lo menos 5 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos los das y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de trastorno depresivo mayor.

3. Si hay de 2 a 4 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos los das y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de otro trastorno depresivo.


40

Los diagnsticos de trastorno depresivo mayor u otro trastorno depresivo requieren verificar, con la dcima pregunta, otras reas importantes de funcionamiento. Para monitorear la severidad a travs del tiempo en los pacientes diagnosticados

1. Aplicar el cuestionario a intervalos regulares (p.ej. cada dos semanas) 2. Se toman como puntajes los siguientes:

Varios das =1 Ms de la mitad de los das =2 Casi todos los das =3

3. Sumar los totales de cada columna. Interpretacin: Puntajes Severidad0-4 Ninguna 5-9 Leve 10-14 Moderada15-19 Moderadamente severa20-27 Severa

CUADRO VIII. TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

ANTIDEPRESIVO DOSIS INICIAL 3 a 5 das

DOSIS TERAPUTICA

PRIMERA LNEA DE ELECCIN Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS)

Citalopram 10 mg / da 20 40mg / daFluoxetina 10 mg / da 20 - 60mg / daParoxetina 10 mg / da 20 - 60mg / daSertralina 25 mg / da 50 -200 mg / daInhibidores no Selectivos de la Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)

Venlafaxina 75 mg / da 75-225 mg / daOtro mecanismo de Accin Anfebutamona 150 mg/dia 150-300 mg / diaReboxetina 4 mg 4 - 12mg / daSEGUNDA LNEA DE ELECCIN Tricclicos Amitriptilina 25 mg 75 -300 mg/daClorimipramina 25 mg 75 -250 mg/daImipramina 25 mg 75 -225mg/da

CUADRO IX.

FACTORES DE RIESGO PARA SUICIDIO


41

Factores Intensidad del riesgoIdeas de muerte ++Perdida del sentido de la vida +++Desesperanza +++Intentos previos de suicidio +++Antecedentes familiares de suicidio o intentos +++Existencia de psicosis +++Enfermedades crnicas o altamente disfuncionales, dolorosas o terminales ++Rasgos impulsivos de la personalidad +++Dificultad para adaptarse o manejar el estrs +Alcoholismo o abuso de otras sustancias +++Vivir solo y no contar con redes de apoyo social ++Edad avanzada ++Sexo masculino ++Bajo ++Medio +++Alto

CUADRO X. CRITERIOS DE SELECCIN PARA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN PACIENTES CON

DEPRESIN

Pacientes con alto riesgo de suicidio (rumiacin suicida)Pacientes con sntomas psicticos que no responden al tratamiento farmacolgico Pacientes con depresin refractaria que no responden al tratamiento farmacolgico Pacientes con antecedentes de respuesta previa a terapia electroconvulsivaPacientes con depresin y que presenten estados de agitacin psicomotora con alto riesgo de dao a terceros y destructividad

CUADRO XI. FASES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Fases CaractersticasAguda Duracin de 3 a 4 semanas buscando la remisin clnicaContinuacin Duracin de un ao con la finalidad de evitar la reaparicin de los sntomasMantenimiento No hay un consenso acerca de la duracin de esta fase considerndose como preventiva

y puede ir de un ao a tiempo indefinido

FIGURA I


42


43

5.4. Medicamentos

Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de trastorno depresivo

Clave Principio Activo Dosis

recomendada Presentacin Tiempo

(perodo de uso)

Efectos adversos

Interacciones Contraindicaciones

3305 Amitriptilina 100 mg al da

25 mgs/envase con 50 tabletas y de 50mg con 20 tabletas

Mnimo de 8 semanas para inicio de respuesta Mnimo de 6 meses

Estreimiento, retencin urinaria, sequedad de boca, visin borrosa, somnolencia, sedacin, debilidad, cefalea, hipotensin ortosttica.

Aumenta el efecto hipertensivo con adrenalina. Disminuye su efecto con los barbitricos. Con inhibidores de la monoaminooxidasa puede ocasionar excitacin grave, y convulsiones.

Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad al frmaco o a los antidepresivos tricclicos. Uso no aconsejado en pacientes con: Retencin urinaria y estreimiento Con alto riesgo suicida ( por toxicidad en sobredosis) Cardipatas Mltiples medicaciones

4486 Anfebutamona 150 a 300mg da

150mgs/envase con 15 y 30 tabletas o grageas de liberacin prolongada

Mnimo de 8 semanas para inicio de respuesta mnimo de 6 meses

Efectos neurolgicos, como temblores, crisis epilpticas, cefalea, insomnio y alteracin, gastrointestinal.

Interacciona en asociacin con litio potencializando el riesgo de convulsiones Riesgo de toxicidad asociada a risperidona

Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad al frmaco Trastorno psicticos No aconsejable en pacientes con crisis convulsivas, Traumatismo de crneo,

Clave Principio Activo Dosis recomendada Presentacin

Tiempo (perodo de uso)

Efectos adversos


4483 Fluoxetina 20mg da

20 mg capsulas, comprimidos, solucin, envase con 10, 20 y 40 tabletas o cpsulas Capsula de 90 mg de liberacin prolongada (dosis semanal)


Nerviosismo, ansiedad, insomnio, bradicardia, arritmias, congestin nasal, trastornos visuales, malestar respiratorio, disfuncin sexual, retencin urinaria, reacciones de hipersensibilidad

Con warfarina y digitoxina se potencian sus efectos adversos. Incrementa el efecto de los depresores del sistema nervioso central. Con triptanos (eletriptn, rizatriptn, sumatriptn y zolmitriptano) se presenta el Sndrome Serotoninrgico grave con riesgo para la vida. Pueden bloquear el efecto analgsico de la codena e incrementar los niveles de este

Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad al frmaco.


44

frmaco, Pueden incrementar niveles de beta bloqueadores Tienen efecto sobre el sistema microsmico heptico (citocromo P450) Interacciona con hipoglucemiantes orales, favorece hipoglucemia por un aumento del efecto de hipoglucemiantes,



(perodo de uso)

Efectos adversos


3302 Imipramina 100mg al dia

10mg, 25, 50 mg,/envase con 60 tabs. la de 10 mg y de 20 tabs. para las otras presentaciones


Insomnio, sedacin, sequedad de mucosas, mareo, estreimiento, visin borrosa, hipotensin o hipertensin arterial, taquicardia, disuria.

Con inhibidores de la MAO aumentan los efectos adversos. Puede bloquear el efecto de la guanetidina y clonidina; potencia la depresin producida por el alcohol.

Hipersensibilidad al frmaco o a los antidepresivos tricclicos. Uso no aconsejado en pacientes con: Retencin urinaria y estreimiento Con alto riesgo suicida ( por toxicidad en sobredosis) Cardipatas Mltiples medicaciones


45

Clave Principio Activo

Dosis recomendada

Presentacin Tiempo(perodo de

uso)

Efectosadversos

Interacciones

Contraindicaciones

5481 Paroxetina 25 mg al dia 20 mgs y 25 mg / envase con 10 y 20 tabletas


Nusea, somnolencia, cefalea, estreimiento, sudoracin, temblor, astenia, disfuncin sexual, hipotensin postural.

Incrementa el efecto de los IMAO, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, diurticos y anti arrtmicos. Aumenta los efectos adversos de los digitlicos. Con triptanos (sumatriptn y zolmitriptano) se presenta el Sndrome Serotoninrgico grave con riesgo para la vida. Tambin pueden bloquear el efecto analgesico de la codeina e incrementar los niveles de este frmaco, incrementan niveles de beta bloqueadores Aumento de niveles de antipsicticos

Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad al frmaco.

4487 Reboxetina 8 a12 mg da Tabletas de 4 mg envase con 30 y 60 tabletas

Mnimo de 8 semanas para inicio de respuesta mnimo de 6 meses

Hipotensin leve relacionada con la dosis, insomnio, sequedad de boca, estreimiento, sudoracin, retencin urinaria, taquicardia y vrtigo

Ketoconazol incrementa los niveles en plasma de la reboxetina

Hipersensibilidad al frmaco


46



(perodo de uso)

Efectos adversos


4484 Sertralina 100mg al dia 50 mgs y 100mg / envase con 14 cpsulas o tabletas

Mnimo de 8 semanas para inicio de respuesta. Mnimo de 6 meses

Nusea, diarrea, dolor abdominal, mareo, hipotensin arterial, palpitaciones, edema, disfuncin sexual masculina.

Con warfarina aumenta efectos anticoagulantes por desplazamiento de protenas plasmticas. Disminuye la eliminacin de diazepam y sulfonilureas. Con triptanos (sumatriptn y zolmitriptano) se presenta el Sndrome Serotoninrgico Pueden bloquear el efecto analgesico de la codeina e incrementar los niveles de este farmaco, incrementan niveles de beta bloqueadores

Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad al frmaco, epilepsia,

4488 Venlafaxina

37.5mg, 75 mg/envase con 10 cpsulas de liberacin prolongada Comprimidos de 37.5mg, 75mg y 150mg con 20 tabletas

Mnimo de 8 semanas para inicio de respuesta. Mnimo de 6 meses

Nauseas sudoracin, transitorios, cefalea, alteracin de la acomodacin visual, sequedad de boca e insomnio, Astenia, fatiga, En algunos casos con dosis de 200mg al dia pueden presentar HTA , y de la FC disminucin del apetito nusea.

Con inhibidores de la MAO, indinavir, warfarina, etanol y haloperidol. Con triptanos (eletriptn, rizatriptn, sumatriptn y zolmitriptano) se presenta el Sndrome Serotoninrgico grave con riesgo para la vida.

Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad al frmaco. No aconsejable en pacientes en pacientes con Hipertensin limite o de difcil control


47

5.5 Algoritmos

Algoritmo 1. Diagnstico y manejo de la depresin por el mdico no psiquiatra en la

poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin


48

Algoritmo 2 Diagnstico y Manejo de la depresin por el psiquiatra en la poblacin

de 18 a 59 aos de edad en un segundo nivel de atencin.

Paciente referido del prim er nivel de atencin

o de un servicio interconsultante

Cum ple con los criterios diagnsticos

de depresin?

Procedim ientos para diagnstico diferencial

Recibi tratam iento adecuado en cuanto a

tiem po, dosis?

Hacer correcciones pertinentes en el

tratam iento

Existe com orbilidad psquitrica o la presencia

de otra enferm edad no psiquitrica?

Tratar la com orbilidad y la intercurrencia

Cam biar antidepresivo de preferencia por

uno de perfil b ioqum ico

diferente com o por ejem plo: ISRSN, NASSA o ADT

Respuesta al tratam iento?

Continuar con el tratam iento por el

tiem po establecido de acuerdo a criterios

vigentes(Anexo 3. Cuadro XI)

Criterios de depresin refractaria:

Falta de respuesta a por lo m enos dos

antidepresivos distintos

adm inistrados a dosis teraputicas y

por tiem po adecuado

Iniciar tratam iento para la depresin

resistente Algoritm o

correspondiente

Respuesta al tratam iento

?

Referir a l tercer nivel de atencin

Existen criterios de riesgo alto para suicidio?

Referir a l tercer nivel para hospitalizacin

Criterios para riesgo de suicidio(Anexo 3. Cuadro

IX)

Com orbilidad: Depresin con

sntom as psicticosPsicosis

Trastorno bipolarD iabetes m ellitus

Lupus Eritem atoso SEnferm edades

neurolgicas etc .

Descartar causas som ticas o farm acolgicas de depresin

NO

SI

SI

NO

NO

SI

SI

NO

SI

NO

SI

NO


49

Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 aos de edad con en

el tercer nivel de atencin

Hospitalizacin de paciente con depresin severa

Existe riesgo alto de suicidio?

Valorar terapia electroconvulsiva

(TEC) de acuerdo a criterios de

seleccin (Anexo 3. Cuadro X)

Iniciar tratamiento farmacolgico

Hay respuesta a tratamiento?Valorar su alta

Y continuar con tratamiento de

mantenimiento de acuerdo a criterios

establecidos. (Anexo 3. Cuadro XI)

Cambiar antidepresivo de preferencia por

uno de perfil bioqumico diferente

Respuesta al tratamiento?

Iniciar tratamiento para la depresin

resistente Algoritmo

correspondiente

Valorar su altaContinuar con el tratamiento por el

tiempo establecido de acuerdo a criterios

vigentes(Anexo 3,Cuadro XI)

Se trata de una depresin con

sntomas psicticos u otra comorbilidad?

Iniciar el o los tratamientos especficos

Hay respuesta a tratamiento?

no

Respuesta al tratamiento? si

Valorar su altaContinuar con el tratamiento por el

tiempo establecido de acuerdo a criterios

vigentes(Anexo 3,Cuadro XI)

SI

SI

NOSI

SINO

SI

NO

NO

NO


50

Algoritmo 4. Tratamiento farmacolgico para la depresin en poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin

P a c ie n te co n d e p re s i n le ve o m o d e ra d a

E va lu a r an teceden te de respues ta p rev ia a a n tidep res ivos en e l pac ien te o en

fam ilia res de p rim e r g rado , e n su caso e leg ir d icho f rm aco o

In ic ia r m ane jo con an tidep re s ivo d e p r im e ra lnea com o un IS R S a d os is

te rapu ticas y tiem po su fic ien te

IS R S ( inh ib ido r se lec tivo de la recap tu ra de

se ro ton ina ) ta les co m o :

P a roxe tinaF luoxe tina

S e rtra lina e tc .

R esp ues ta a l tra tam ien to ?

C on tinua r con e l tra tam ien to po r e l

tiem po es tab lec ido de acue rdo a c rite r ios

v igen tes(A nexo 3 ,C uad ro X I)

R eva lo ra r e l d iag ns tico s

S e co rrobo ra e l d ia gns tico ?

P roced im ien tos co rresp ond ie n tes a l

d iagn s tico d ife renc ia l

C am b ia r a n tidep res ivo de p re fe ren c ia po r

uno de p e rfil b ioqu m ico

d ife ren te

A n tidep res ivos de segund a lne a :D ua les com o : V en la fax ina ,

A n febu tam ona , Im ip ram ina

R esp ues ta a l tra tam ien to ?

R e fe r ir a l segundo n ive l de a tenc in

E n caso d e q u e e l p ac ien te req u ie ra e l

u so d e u n an s io ltico (b en zo d iacep in a ) y a

c rite rio m d ico se s u g ie re u tiliza r

c o n ju n tam en te a l an tid ep re s ivo u n

an s io ltico a d o s is m n im a te ra p u tica y p o r u n p ero d o d e n o m s d e tres se m an as

S e su g ie re q u e e l an tid ep res iv o d e p rim era e lecc i n en c aso s d e

p ac ien te co n o tras p a to lo g as n o p s iq u i tr icas o b ien q u e ten g an

in g es ta c r n ica d e va rio s f rm aco s sea la se rtra lin a o e l e l c ita lo p ram .

S ea cau te lo s o en e le g ir an feb u tab o n a, reb o xe tin a ,

p a ro x e tin a e n p ac ien tes co n ep ilep s ia c o n vu ls iva

S I

S IN O

S I

N O

N O


51

Algoritmo 5. Tratamiento de la depresin refractaria

Paciente con depresin refractaria

Adicionar al esquema antidepresivo frmacos como por ejemplo:

carbonato de litio, metilfenidato, hormona tiroidea, anticonvulsivantes,

antipsicticos o manejar dos antidepresivos simultnemente

Hay respuesta al tratamiento?

Valorar su altaContinuar con el

tratamiento por el tiempo establecido de acuerdo a

criterios vigentes(An

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