INDICACIONES PARA LA BIOPSIA DE PRÓSTATA Dr. Humberto Polo Barzallo. RESUMEN Se presenta una revisión de la literatura sobre las indicaciones actuales de la biopsia de próstata, considerando las nuevas técnicas en relación al aumento justificado en el número de biopsias, y un análisis razonado de la interpretación compleja del PSA, el fPSA, y el cPSA, como principal indicación de la biopsia de próstata. SUMMARY A revision of the literature is presented on the current indications of the prostate biopsy, considering the new techniques in relation to the increase justified in the number of biopsies, and a reasoned analysis of the complex interpretation of the PSA, the fPSA, and the cPSA, as main indication of the prostate biopsy. El diagnóstico del cáncer de próstata, requiere de la obtención del tejido canceroso de la glándula prostática durante la biopsia. El advenimiento del ultrasonido transrectal (TRUS), ha revolucionado las técnicas de biopsia prostática, y ha incrementado la certeza diagnóstica de la biopsia.1 La suma del antígeno prostático específico (PSA), en el screening (población asintomática estudiada por edad de riesgo para cáncer de próstata), ha incrementado la aplicación del TRUS en la biopsia de próstata.2 En los Estados Unidos, se diagnostican más de 175.000 nuevos casos de CAP( cáncer de próstata), cada año.3 En las etapas iniciales de detección de CAP, las biopsias se realizaban por anormalidades en el tacto rectal, o en el TRUS, no por anormalidades en el PSA. En el año 1991, se considera que la elevación sola del antígeno prostático específico, como indicación de biopsia.6,7 Posteriormente luego de grandes debates, los pacientes debían someterse a biopsia cuando el PSA se encontraba entre 4 y 10 ng/ml,

sin considerar ningún otro factor de riesgo. En 1992 el promedio de detección de CAP, en pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml, más un tacto rectal normal fue del 5.5%. Recientemente los datos publicados aceptan que el porcentaje fue mayor, un 20 a 30%. Por esta razón un PSA sérico mayor a 4 ng/ml. es indicación de biopsia.8,9,10 Un tacto rectal anormal, independiente de otros factores es indicación absoluta de biopsia, basados en el reporte de Richie y col., en el cual el 18% de los pacientes fueron detectados con CAP, solo por anormalidad en el tacto rectal: un nódulo firme, asimetría manifiesta de un lóbulo, o un lóbulo firme y difuso. Estas condiciones encontradas en el examen rectal, son indicaciones de biopsia independientemente de la cifra del PSA.11 Carvalhal y col. Sugieren que el tacto rectal debe ser realizado incluso en hombres con PSA entre 1 y 4ng/ml, pues entre un 14 y 30% de estos pacientes con tacto rectal anormal, presentan cáncer en la biopsia.8,12,17 Respecto a la indicación de biopsia cuando se ha detectado una neoplasia intraepitelial de bajo grado (PIN) en una biopsia previa, esta definitivamente no es considerada como una lesión precancerosa.12 Todo lo contrario la neoplasia intraepitelial de alto grado (PIN), cuando este presente en una biopsia, significa que entre un 27 a 79%, de los pacientes desarrollarán cáncer de próstata en el futuro.14,15,16,17 En suma el encontrar atipia, confiere un alto riesgo de cáncer en la siguiente biopsia. Lo óptimo en relación a los pacientes que presentan un PIN de alto grado o atipia, es repetir las biopsias con intervalos de entre 3 y 12 meses, y con una técnica que use un mayor número de biopsias.16, El antígeno prostático específico es el marcador tumoral más sensible y más específico en la historia de la biología tumoral, y es muy útil en la vigilancia o seguimiento de los pacientes con CAP sometidos a tratamientos radicales; prostatectomía radical o radioterapia. Por eso la biopsia de la anastomosis uretrovesical esta indicada en algunos pacientes cuando el PSA es mayor a 0.4 ng/ml o en el caso de encontrar cualquier anormalidad en el sitio de la anastomosis al examen rectal.16,17,18

El antígeno prostático específico (PSA), ha revolucionado la detección del CAP, y parece ser el responsable de la reciente disminución de la tasa de mortalidad dentro y fuera de los Estados Unidos.19,20,21,22 Esta extensamente reconocido que el PSA total (tPSA) menor de 10 ng/ml tiene poca habilidad para distinguir entre pacientes con hiperplasia benigna de próstata (BPH), y pacientes con CAP. Es claro también que existen un significativo número de pacientes con CAP que tienen un tPSA menor a 4 ng/ml. Algunos estudios encuentran que hombres con cifras de PSA entre 2.5 y 4 ng/ml. tienen entre un 13 a un 20% de posibilidad de ser diagnosticados de CAP, y que estos tumores son clínicamente importantes y son potencialmente curables. Desdichadamente el bajo corte del PSA total, ha resultado en el incremento del número de biopsias de próstata innecesarias.23,24,25,26 Una pequeña proporción del PSA sérico es el PSA libre (fpsa), mientras que la mayoría del PSA están en forma de complejos. La mayor forma inmunodetectable del PSA es el fPSA. Existe una gran proporción de fPSA en el suero de hombres sanos y en hombres con hiperplasia prostática benigna, en relación a los pacientes con CAP, en los cuales el porcentaje de fPSA disminuye.27,28,29,30 Catalona y cols., demuestran que el porcentaje del PSA libre puede mejorar la especificidad de la prueba del PSA total, en hombres con un PSA total de 2.5 a 10ng/ml. Ellos reportan que se puede sostener un 95% de sensibilidad manteniendo un corte del 20% del porcentaje del fPSA en hombres de 50 a 59 años, 26% para hombres entre 60 y 69 años, y 28% para hombres entre 70 y 75 años. Esto reduce el porcentaje de biopsias prostáticas en un 20%, especialmente en hombres jóvenes.31,32,33,34 Existen sugerencias recientes para realizar biopsia de próstata, en pacientes que tienen un PSA entre 2.5 y 4 ng/ml. Será un PSA “normal” bajo, lo cierto es que los informes reportan que entre un 22 a un 27% en promedio presentarán CAP. 35,36,37,38 Cuando en 1989 se introducen, guiadas por ultrasonido las biopsias sistemáticas por sextantes, se revoluciona nuestra habilidad para detectar el CAP. Posteriormente existen varios cambios relacionados a los estudios de los especimenes de prostatectomía radical, los cuales ayudaron a entender mejor la anatomía zonal, en las cuales se originan los cánceres de próstata. La mayoría de estos, un 80%, se originan en la zona periférica.39 Luego de un tiempo existieron evidencias que sugerían la posibilidad de fallo en las biopsias, y esto se relacionó especialmente al tamaño de la glándula. En ese momento se reconocía que la biopsia por sextantes podría esconder un 30% de los canceres prostáticos. Poco a poco la segunda biopsia demostró que puede diagnosticar un mayor número de lesiones malignas.40 Se estableció

entonces que las biopsias por sextantes tenían un alto número de falsos- negativos, y que los esquemas con mayor número de biopsias resultaban en un porcentaje mayor de detección de CAP, los Urólogos debemos utilizar o solicitar esquemas diferentes, especialmente en próstata de gran tamaño, la mayoría de los estudios coinciden en que 10 o 12 biopsias, sería lo óptimo en la mayoría de los pacientes ya sea iniciales o repetidas; poniendo énfasis en las regiones laterales de la glándula, el ápex, y maximizando la zona periférica.41,42,43 BIBLIOGRAFÍA

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