IAM SIN ELEVACIÓN ST

DEFINICIÓN

Evidencia de NECROSIS MIOCÁRDICA

En un escenario clínico consistente con ISQUEMIA

MIOCÁRDICA

Definición

La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los síntomas.

Monitorizar al paciente con EKG seriados y repetir las determinaciones de los marcadores de necrosis miocárdica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA IAM

AUMENTO y posterior DESCENSO BIOMARCADORES CARDIACOS

TROPONINA CON AL MENOS 1 VALOR > AL PERCENTIL 99% DEL LÍMITE SUP. NORMAL

EVIDENCIA ISQUEMIA MIOCÁRDICA POR CIERTOS PARÁMETROS

PARÁMETROS

1. Síntomas isquemia2. Cambios EKG que indiquen nueva isquemia

1. Cambios nuevos ST2. Bloqueo de rama nuevo

3. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable

Aumento mortalidad a largo plazo

Mortalidad hospitalaria menor No útil tx trombolítico

Menos necrosisMayor prevalencia enfermedad multivasos (75%) y circulación

colateral

Trombo oclusivo (35-75%)Asociado a trombolisis espontánea y espasmo

CARACTERÍSTICAS

Mayor riesgo de isquemia recurrente

EKG

Se debe tomar al ingreso antes de 10min

Comparar EKG previo, (antecendetes

cardiacos)

Repetir por lo menos a las 6 y a las 24 h

El número de derivaciones con depresión

ST y la magnitud indica el alcance y la

gravedad de la isquemia y se correlaciona

con el pronóstico.

EKG

Cambios persistentes y

evolutivos

30-50%DESNIVEL ST

20-30% desnivel (–)

2-10% supradesnivel ST

Presencia de ondas T (-)20% casos

Mayor sensibilidad y especificidad

Desnivel ascendente,

recto o negativo ST > 0.05 mv o

0.5 mm

2 ó más derivaciones que vean la misma

región

EKG

Desnivel ST en 2 regiones

electroanatómicas diferentes.

Supradesnivel AVR y V1 alta

probabilidad

Enfermedad crítica del tronco de la coronaria

izquierda o equivalente a

tronco.

Electrocardiograma

Depresión del ST ≥ 1 mm (0,1 mV), tasa de mortalidad e IM al año del 11%54.

Depresión del ST ≥ 2 mm riesgo de muerte 6 veces mayor.

Hay que subrayar que un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCASEST.

EKG

ONDAS T

Acuminadas (+) o (-)RAMAS

SIMÉTRICASAmplitud

mayor a 3 mm o 0.3 mV

Mayor sensibilidad entre mayor

sea su amplitud. Ondas T

invertidas

BIOMARCADORESBIOMARCADOR ESPECIAIDAL

CARDIACADURACIÓN ELEVACIÓN

FISIOPATOLOGÍA

Proteína C reactiva

Ninguna 48-72 horas Rotura de placa

Amiloide sérica A

Activación plaquetaria

Ninguna

Ninguna

48-72 horasTrombosis

P-selectinaFibrina solubeGlicógeno Fosforilasa-BB

NingunaNinguna +++ 8 horas

TrombosisTrombosisIsquemia miocárdica

MioglobinaCPK-MBTnTTnI

No++++++++++

12-24 horas24-36 horas10-14 días4-7 días

Necrosis miocárdica

Mioglobina

VN: 85 – 90 ng/mL Elevación precoz: 2 - 3 h Valor máximo: 6 – 8 – 12 h Se normaliza: 24 - 36 h

Troponina I cardiaca

Empieza a elevarse: 3 - 4h (lesión mayor y menor)

Valor máximo: 12 - 20h Se normaliza: 7 – 9d

Troponina T cardiaca

Empieza a elevarse: 4 - 6h Valor máximo: 12 - 20h Se normaliza: 10 – 14d

Troponina Refleja necrosis celular miocárdica

irreversible, que normalmente resulta de la embolización distal de trombos ricos en plaquetas desde el lugar de la rotura de la placa.

En isquemia miocárdica la elevación se debe entender como IAM

Aumento inicial ocurre a las 3-4 h. Elevada hasta 2 semanas Una única troponinas negativa no es

suficiente para descartar una elevación. Repetir muestra a las 6-12 h del ingreso.

Troponinas Elevación >0.1 ng/ml

Criterio diagnóstico de IAM Principalmente IAsEST

Conforme aumentan las troponinas Aumenta riesgo de muerte

VALORES > 2.0 ng/ml Aumentan 4 veces más riesgo de fallecer

CPK Total Empieza a elevarse: 3 - 6h Valor máximo: 18 - 20 - 30h Se normaliza: 72 - 96h (3 - 4d)

VN hombres: hasta 190 U/L VN mujeres: hasta 166 U/L

CK - MB

Empieza a elevarse: 3 - 6h Valor máximo: 12 - 24h Se normaliza: 48 - 72h (3 - 4d)

LDHVN en adultos a 37 ºC: De 230 a 460 U/L

Empieza a elevarse: 12 - 16h Valor máximo: 30 - 40h Se normaliza: 10 – 12d

AST - Aspartato Aminotransferasa

Empieza a elevarse: 6 - 8h Valor máximo: 18 - 24h Se normaliza: 4 – 5d

No presenta ventajas sobre la CPK y la LDH: No es específica del miocardio No aparece en la circulación de forma muy

precoz Se debe abandonar su uso

Marcadores de Activación Neurohormonal

La activación neurohormonal del corazón puede monitorizarse por la determinación de la concentración sistémica de péptidos natriuréticos segregados por el corazón.

Los péptidos de tipo B (BNP) o su fragmento N-terminalprohormonal (NT-proBNP), son marcadores altamente sensibles y muy específicos para la detección de la disfunción ventricular izquierda.

Pacientes con elevación presentan tasa de mortalidad de 3-5 veces mayor

Sin embargo, son marcadores de pronóstico a largo plazo.

Creatinina fosfoquinasa total y fracción MB Liberada al torrente

Daño miocito

CPK CPK MB

CPK MM

CPK BB

ALTA sensibilidad y especificidad.

NECROSIS MIOCÁRDICA

INICIAN ELEVACIÓN3-6 hrs

PICO MÁXIMO 18 HRS

VALORES BASALES48-72 HRAS

Estratificación del Riesgo

Alta Probabilidad Síntomas con signos de Disfunción Sistólica

Ventricular, 3er. ruido – Insuficiencia Mitral - TA (< 90 mmHg)

Síntomas prolongados (> 20’) a pesar de Nitritos

ECG – desviación del ST 0,5 mm en 2 o más derivaciones – Arritmia Ventricular sostenida

Sintomas post infarto con cambios ECG Troponina (> 0,1 ng/ml)

Moderada Probabilidad Edad > 70 años Síntomas prolongados (cede

espontáneamente o con Nitritos SL) Síntomas en reposo (2 episodios en las 12

horas) Sintomas con previo IM, PTCA, Tto. full ECG – secuela de necrosis y/o onda T (-) Sintomas Post Infarto sin cambios ECG Troponina (> 0,01 ng/ml pero < 0,1 ng/ml)

Baja Probabilidad Síntomas progresivos en frecuencia,

gravedad, duración Síntomas de reciente comienzo. ECG normal o sin cambios Troponina (-)

Enfoque Terapéutico