MARTA ROCCHIMARTA ROCCHIHospital Nacional de ClHospital Nacional de Clíínicasnicas--UNCUNC

rocchimarta@gmail.comrocchimarta@gmail.comAAM – Agosto 2009

INFECCIONES NECROTIZANTESINFECCIONES NECROTIZANTES

DEDE

PIEL Y PARTES BLANDASPIEL Y PARTES BLANDAS

infecciones graves y profundasinfecciones graves y profundas

rráápida destruccipida destruccióón de las estructuras n de las estructuras

comprometidascomprometidas

mono o mono o polimicrobianaspolimicrobianas

secundarias a traumatismos o a cirugsecundarias a traumatismos o a cirugííasas

FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIAMicro o Micro o

MacrotraumatismosMacrotraumatismos,,en pielen piel DiseminaciDiseminacióónn

secundariasecundaria

LESIONLESION

No No necrotizantenecrotizante

DestrucciDestruccióónntisulartisular

ToxinasToxinasbacterianasbacterianasMOMO

NecrotizanteNecrotizante

EpidermisEpidermis

DermisDermis

PielPiel

FasciaFascia superficialsuperficial

FasciaFascia profundaprofunda

Grasa, nerviosGrasa, nerviosarterias y venasarterias y venassubcutsubcutááneasneas

TejidoTejidocelularcelular

subcutsubcutááneoneo

MMúúsculosculo MionecrosisMionecrosis

CelulitisCelulitis

FascitisFascitisnecrotizantenecrotizante

QuQuéé tejidos afectan?tejidos afectan?

CID 2005;41:1373-406 - JANO 2006;1612:29-33

StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus + estreptococos no hemol+ estreptococos no hemolííticosticosEnterobacteriasEnterobacterias: : E.coliE.coli--KlebsiellaKlebsiella--AeromonasAeromonas--ProteusProteusBacteroidesBacteroides y otros y otros bgnbgn anaeranaeróóbicosbicosPeptostreptococcusPeptostreptococcus sppspp

Infecciones mixtas Infecciones mixtas con otros anaerobioscon otros anaerobiosanaerobios facultativosanaerobios facultativos

CELULITICELULITISS

ETIOLOGIA ETIOLOGIA

InmunodeprimidosInmunodeprimidos con con altas dosis de esteroidesaltas dosis de esteroides

MycobacteriumMycobacterium kansasiikansasiiM. M. chelonaechelonaeM. M. smegmatissmegmatis

DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial

Progresiva destrucciProgresiva destruccióón de la n de la fasciafascia y TCSy TCSFN tipo 1 : FN tipo 1 : polimicrobianapolimicrobianaFN tipo 2 : FN tipo 2 : monomicrobianamonomicrobiana

FASCITIS NECROTIZANTE

FN tipo 1: FN tipo 1: POLIMICROBIANAPOLIMICROBIANA

LOCALIZACIONLOCALIZACION

en cualquier parte del cuerpoen cualquier parte del cuerpo

mmáás frecuente en extremidadess frecuente en extremidades

escroto y pene escroto y pene

GANGRENA DE FOURNIER

CaracterCaracteríísticas similares a las infecciones sticas similares a las infecciones causadas por anaerobios:causadas por anaerobios:

son son infinf endendóógenasgenas

estestáán relacionadas a mucosasn relacionadas a mucosas

flora mixtaflora mixta

FN tipo 1: FN tipo 1: POLIMICROBIANAPOLIMICROBIANA

aerobios + anaerobios aerobios + anaerobios E. E. colicoli -- ProteusProteus sppspp -- BacteroidesBacteroides sppspp --

FusobacteriumFusobacterium sppspp -- PeptostreptococcusPeptostreptococcus sppsppPrevotellaPrevotella sppspp –– PorphyromonasPorphyromonas sppspp

OtrosOtrosPaePae-- KlebsiellaKlebsiella sppspp-- EnterococcusEnterococcus sppspp –– S S aureusaureusVibrioVibrio vulnificusvulnificus -- AeromonasAeromonas hydrophilahydrophilaPhycomycetosPhycomycetos: : MucorMucor sppspp--RhizopusRhizopus sppspp-- AbsidiaAbsidia

FN tipo 1: FN tipo 1: POLIMICROBIANAPOLIMICROBIANA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

GRAMGRAM PMN +PMN +flora flora polimicrobianapolimicrobiana

LOCALIZACIONLOCALIZACION

en cualquier parte del cuerpoen cualquier parte del cuerpo

mmáás frecuente en extremidades inferioress frecuente en extremidades inferiores

F N tipo 2: MONOMICROBIANAF N tipo 2: MONOMICROBIANA

StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenesStaphylococcusStaphylococcus aureusaureusStreptococcusStreptococcus agalactiaeagalactiae

F N tipo 2: MONOMICROBIANAF N tipo 2: MONOMICROBIANA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

BacteriemiaBacteriemia

FascitisFascitisnecrotizantenecrotizante

SindromeSindromeshock tshock tóóxicoxico

INVASIVA !!!INVASIVA !!!

Fisiopatología de la infección necrotizante producidapor Streptococcus pyogenes y Clostridium perfringens

TOXINAS Estreptolisina: S. pyogenesδ, α, θ : C. perfringens

Efecto citopático directoFavorecen la formación de

trombos arteriales

ISQUEMIAISQUEMIA

NECROSIS TISULARNECROSIS TISULAR

GRAMGRAM de VITAL IMPORTANCIA!!!!!de VITAL IMPORTANCIA!!!!!PMN +PMN +flora flora monomicrobianamonomicrobiana

Informe:Informe:Se observa cocos Se observa cocos gramgram--positivos en cadena / en racimo...positivos en cadena / en racimo...

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICODIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Muestra:Muestra:tejido necrtejido necróóticoticopuncipuncióónn--aspiraciaspiracióón o n o debridamientodebridamiento

F N tipo 2: MONOMICROBIANAF N tipo 2: MONOMICROBIANA

URGENTISIMO!!!!!!URGENTISIMO!!!!!!

ClostridiumClostridium perfringensperfringens 80% 80%

otros otros clostridiosclostridios C. C. novyinovyi 1010--40%40%C. C. septicumsepticum 55--20%20%C. C. bifermentansbifermentansC. C. histolyticumhistolyticumC. C. fallaxfallaxC. C. sordellisordelli

ETIOLOGIA ETIOLOGIA

MIONECROSIS CLOSTRIDIAL (gangrena gaseosa)

Necrosis muscular asociada a efectos sistNecrosis muscular asociada a efectos sistéémicosmicos

GramGram: ausencia : ausencia PMNPMNbacilos bacilos GramGram + +

MIONECROSIS CLOSTRIDIAL (gangrena gaseosa)

Informamos: Informamos: ““Se observa bacilos Se observa bacilos gramgram positivos compatibles con positivos compatibles con clostridiosclostridios””

URGENCIA MEDICA!!!!!

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Muestra:Muestra:puncipuncióónn--aspiraciaspiracióón de las bullasn de las bullasbiopsia previa al biopsia previa al debridamientodebridamiento qxqxhemocultivoshemocultivos

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

•Clinical Microbiology Procedures Handbook. Isenberg HD (Ed). ASM Press. 2004

•SEIMC 2006-Proc en Mic Clínica. Cercenado y Cantón

•Enferm Infecc Microbiol Clin, Burillo et al. 2009:25(9):579-86

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICOen INFECCIONES NECROTIZANTES

QuQuéé MUESTRASMUESTRAS son VALIDAS? son VALIDAS?

abscesos cerradosabscesos cerradosheridas abiertasheridas abiertastejido subcuttejido subcutááneo neo

(obtenido mediante (obtenido mediante curetajecuretaje o biopsia)o biopsia)

hemocultivoshemocultivos (compromiso sist(compromiso sistéémico)mico)

TOMA DE MUESTRATOMA DE MUESTRAConsideraciones generales Consideraciones generales (1)(1)

Realizar la toma de muestra Realizar la toma de muestra antesantes de de empezar empezar tratamiento antibitratamiento antibióótico emptico empííricorico..

Previo a la toma de muestra limpiar y Previo a la toma de muestra limpiar y desinfectardesinfectar el el áárea:rea:

Biopsias y abscesos cerrados:Biopsias y abscesos cerrados: desinfectar la piel desinfectar la piel con etanol 70con etanol 70ºº, , ““pintarpintar”” con iodo con iodo povidonapovidona 10%, 10%, dejar secar y eliminar el iodo con etanol.dejar secar y eliminar el iodo con etanol.

TOMA DE MUESTRATOMA DE MUESTRAConsideraciones generales Consideraciones generales (2)(2)

En caso de En caso de abscesos cerradosabscesos cerrados aspirar el pus con aspirar el pus con jeringa a travjeringa a travéés de piel sana. Inocular vial para s de piel sana. Inocular vial para anaerobios.anaerobios.

En caso de En caso de tejidos tejidos obtenidos por biopsia o obtenidos por biopsia o curetaje se aconseja obtener suficiente muestra curetaje se aconseja obtener suficiente muestra evitando zonas necrevitando zonas necróóticas. ticas.

fragmentos pequefragmentos pequeñños (<1cc) inocular en medio os (<1cc) inocular en medio de transporte para anaerobios.de transporte para anaerobios.

En caso de En caso de heridas abiertasheridas abiertas, con un , con un hisopohisopomuestrear un muestrear un áárea de 1cmrea de 1cm2 2 del TCS del borde de del TCS del borde de la herida o de la base de la lesila herida o de la base de la lesióón.n.

TOMA DE MUESTRATOMA DE MUESTRA

HISOPOS HISOPOS ??????Tomar muestras con hisopos Tomar muestras con hisopos

SOLO SOLO cuando no pueda obtenerse cuando no pueda obtenerse tejidotejido o o material aspirado.material aspirado.

Clinical Microbiology Procedures Handbook. Isenberg HD (Ed). ASM Press. 2004. (3.13.1.3.B)

TOMA DE MUESTRATOMA DE MUESTRAHISOPOS ??HISOPOS ??

Remitir Remitir dosdos hisopos (uno para coloracihisopos (uno para coloracióón y otro para n y otro para cultivo).cultivo).

Siembra solamente en medios de cultivo sSiembra solamente en medios de cultivo sóólidos.lidos.

Ventajas:Ventajas: sencillo, barato, no sencillo, barato, no invasivoinvasivo y permiten y permiten estudios estudios semicuantitativossemicuantitativos..

Desventajas:Desventajas: pueden aislarse microorganismos pueden aislarse microorganismos comensales e incluso MO patcomensales e incluso MO patóógenos que pueden no estar genos que pueden no estar

participando de la infecciparticipando de la infeccióón.n.

•SEIMC 2006-Proc en Mic Clínica. Cercenado y Cantón•Enferm Infecc Microbiol Clin, Burillo et al. 2009:25(9):579-86

es mes máás probable de contaminarse, que tejidos o s probable de contaminarse, que tejidos o muestras muestras flufluíídasdas

contienen y descargan volcontienen y descargan volúúmenes menores de menes menores de muestra para cultivomuestra para cultivo

inhiben el crecimiento de ciertos patinhiben el crecimiento de ciertos patóógenosgenoslas bacterias sobreviven menos tiempo en hisopos que las bacterias sobreviven menos tiempo en hisopos que

en fluidos aspirados o pusen fluidos aspirados o puslos MO pueden adherirse a los hisopos, y por lo tanto los MO pueden adherirse a los hisopos, y por lo tanto

no aparecer en la coloracino aparecer en la coloracióón de n de GramGram dando resultados dando resultados falsos negativosfalsos negativos

Muestras tomadas con Muestras tomadas con HISOPOSHISOPOS

MMáás DESVENTAJAS s DESVENTAJAS

Wilson M. et al. CID; 2008:46;453-7

PUNCIONPUNCION--ASPIRACIONASPIRACION

TOMA DE MUESTRATOMA DE MUESTRA

NO son recomendables NO son recomendables los HISOPOSlos HISOPOS

Previa desinfecciPrevia desinfeccióón de la zona n de la zona con etanol y iodocon etanol y iodo--povidonapovidona

CURETAJE o BIOPSIACURETAJE o BIOPSIApara para tejidostejidos P/A, P/A, biopsiabiopsia con con sacabocados (sacabocados (““punchpunch””) o por cirug) o por cirugííaa

utilizar medios de transporte:utilizar medios de transporte:TAB TAB ((BritaniaBritania))VacutainerVacutainer ((BectonBecton, , DickinsonDickinson CoCo))

remitir remitir inmediatamente al Laboratorioinmediatamente al LaboratorioNO refrigerar, mantener a NO refrigerar, mantener a TempTemp ambienteambiente

TRANSPORTETRANSPORTE

Muestra obtenida por punción/aspiración,biopsia o curetaje

Transporte en jeringa, tubo seco estéril o TAB

Examen directo

GramZiehl-Neelsen

Examen en frescoGiemsa

FascitisFascitis necrotizantenecrotizante::Se observa cocos Se observa cocos gramgram--positivos en cadena / en racimo...positivos en cadena / en racimo...Gangrena gaseosa:Gangrena gaseosa:Se observa bacilos Se observa bacilos gramgram positivos compatibles con positivos compatibles con clostridiosclostridios

de VITAL IMPORTANCIA!!!!!de VITAL IMPORTANCIA!!!!!en las infecciones en las infecciones necrotizantesnecrotizantes

GRAMGRAM

InformarInformar* presencia o ausencia de * presencia o ausencia de PMN PMN * flora * flora mono mono oo polimicrobianapolimicrobiana

En quEn quééMEDIOS DE CULTIVO sembramos?MEDIOS DE CULTIVO sembramos?

Primero se Primero se siembran los siembran los medios paramedios para

Anaerobios

Sólidos

A.SangreA.ChocolateEMB - CLDE(Saboreaud)(L.Jensen)

Líquidos

TioglicolatoBHI

PROCESAMIENTOPROCESAMIENTO

Cultivo Cultivo cualitativocualitativo. . Cultivo Cultivo semicuantitativosemicuantitativo..Cultivo Cultivo cuantitativocuantitativo..

Cultivo de Cultivo de anaerobiosanaerobios a partir de a partir de hisoposhisopos: : muy muy controvertidocontrovertido. Usar medio de . Usar medio de transporte transporte StuartStuart si el envsi el envíío se retrasa.o se retrasa.

COMO sembramos?COMO sembramos?

SegSegúún se realice:n se realice:

PROCESAMIENTOPROCESAMIENTOCultivo cualitativoCultivo cualitativo

Muestras de Muestras de puncipuncióón/aspiracin/aspiracióónn--realizar estrrealizar estríías en los 4 cuadrantes as en los 4 cuadrantes desde la zona de descarga.desde la zona de descarga.

Para muestras de Para muestras de biopsiasbiopsias y y tejidos tejidos -- Homogeneizar en 1Homogeneizar en 1--2 2 mlml de caldo de de caldo de enriquecimiento, enriquecimiento, vorterearvorterear 3030’’’’-- Inocular Inocular 0.1 0.1 mlml en las placas.en las placas.-- Se siembra en un cuadrante y se realizan estrSe siembra en un cuadrante y se realizan estríías as desde la zona de desde la zona de descargadescarga

Técnica de los 4 cuadrantes

2

34

1

PROCESAMIENTOPROCESAMIENTO

Para muestras de Para muestras de heridas heridas quirquirúúrgicasrgicas recogidas con hisoporecogidas con hisopo

Para el Para el resto de muestrasresto de muestras: : idemidemttéécnica que para cultivos cnica que para cultivos cualitativos (en los 4 cuadrantes cualitativos (en los 4 cuadrantes desde la zona de descarga)desde la zona de descarga)

Cultivo Cultivo semicuantitativosemicuantitativoTécnica de los 4 cuadrantes

2

34

1

Cuadrante 1: ≥ 103 ufc/gCuadrante 2: ≥ 104 ufc/gCuadrante 3: ≥ 105 ufc/gCuadrante 4: ≥ 106 ufc/g

PROCESAMIENTOPROCESAMIENTO

Cultivo cuantitativo Cultivo cuantitativo

Para muestras de Para muestras de biopsiasbiopsias y y tejidostejidos

UFC/UFC/grgr de tejido:de tejido: recuento de colonias x dilucirecuento de colonias x dilucióónn/peso de la biopsia o tejido/peso de la biopsia o tejido

ObservaciObservacióón diaria de las placas y los medios ln diaria de las placas y los medios lííquidos.quidos.Placas para cultivo Placas para cultivo anaerobiosanaerobios observar cada observar cada 48 hs.48 hs.Cultivo cuantitativo realizar recuento de colonias a Cultivo cuantitativo realizar recuento de colonias a

las 48 hs.las 48 hs.Cultivo aerobio: medios Cultivo aerobio: medios ssóólidoslidos se incuban se incuban 72 hs72 hs, ,

medio medio llííquido 7 dquido 7 dííasas. . Sospecha de Sospecha de micosismicosis incubar los medios para hongos incubar los medios para hongos

4 semanas.4 semanas.

EVALUACION DEL CULTIVOEVALUACION DEL CULTIVO

EVALUACION DEL CULTIVOEVALUACION DEL CULTIVO

Cultivo cualitativo Cultivo cualitativo

MUESTRAS INVASIVASMUESTRAS INVASIVAS

informar informar TODOS LOS MORFOTIPOSTODOS LOS MORFOTIPOSvisualizados en el visualizados en el gramgram a nivel de a nivel de ggééneronero, , especieespecie y y antibiogramaantibiograma..

QUE ANTIBIOTICOS INFORMAR?QUE ANTIBIOTICOS INFORMAR?

En ENTEROBACTERIAS En ENTEROBACTERIAS a)a) cefotaximacefotaxima//ceftriaxonaceftriaxona//ceftazidimaceftazidima

piperacilinapiperacilina--tazobactamtazobactamgentamicinagentamicina, , amicacinaamicacinaciprofloxacinaciprofloxacinacefepimacefepima (previa confirmaci(previa confirmacióón de sensibilidad)n de sensibilidad)

No complicadas: agregar No complicadas: agregar cefalosporinascefalosporinas 11ººGG, AMS, AMS

b)b) En cepas resistentes a En cepas resistentes a cefalosporinascefalosporinas 33ºº G aclarar: G aclarar: ““Posible selecciPosible seleccióón de resistencia n de resistencia intraintra--tratamientotratamiento””

VI Taller Red WHONET

QUE ANTIBIOTICOS INFORMAR?QUE ANTIBIOTICOS INFORMAR?

En En P. P. aeruginosaaeruginosa y y AcinetobacterAcinetobacter sppspp

CeftazidimaCeftazidimaCefepimeCefepimePiperacilinaPiperacilinaCiprofloxacinaCiprofloxacinaAmpicilinaAmpicilina--sulbactamasulbactama

((AcinetobacterAcinetobacter))

VI Taller Red WHONET

MeropenemMeropenemImipenemImipenemPiperacilinaPiperacilina--TazobactamaTazobactamaAmicacinaAmicacinaGentamicinaGentamicina

CONSIDERACIONES ESPECIALESCONSIDERACIONES ESPECIALES

ECNECN si desarrolla en cultivo PURO de muestras si desarrolla en cultivo PURO de muestras invasivas significativas , vistos en la coloraciinvasivas significativas , vistos en la coloracióón de n de gram.gram.

Estreptococos alfa hemolEstreptococos alfa hemolííticosticos, , no hemolno hemolííticosticos, , enterococosenterococos, , BGPBGP en muestras en muestras invasivasinvasivassignificativas, si estsignificativas, si estáán en cultivo PURO y fueron n en cultivo PURO y fueron vistos en el gram.vistos en el gram.

LevadurasLevaduras si desarrolla en cultivo puro o si desarrolla en cultivo puro o predominante y en muestras obtenidas de sitios predominante y en muestras obtenidas de sitios estestéériles.riles.

JERARQUIZAR JERARQUIZAR

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS