Infecciones Por Candida en La Terapia Intensiva
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Infecciones por Candida en la Unidad de Terapia Intensiva
Dr. Raúl Carrillo Esper
Fundación Clínica Médica Sur
• SEPSISSEPSIS
• FALLA CARDIACAFALLA CARDIACA
• FALLA RESPIRATORIAFALLA RESPIRATORIA
• SIRPASIRPA
• ALTERACIONES METABOLICASALTERACIONES METABOLICAS
• COAGULOPATIACOAGULOPATIA
• ALT. ELECTROLITICAS Y ACIDO-ALT. ELECTROLITICAS Y ACIDO-BASEBASE
• FALLA RENALFALLA RENAL
• FALLA ENDOTELIALFALLA ENDOTELIAL
• HIPOTERMIAHIPOTERMIA
• HEMORRAGIA POST-OPERATORIAHEMORRAGIA POST-OPERATORIA
• SOBREDOSIS DE MEDICAMENTOSSOBREDOSIS DE MEDICAMENTOS
• CHOQUECHOQUE
• DOLOR POST-OPERATORIODOLOR POST-OPERATORIO
• RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICARESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
• TROMBOSIS VENOSA Y EMBOLISMO TROMBOSIS VENOSA Y EMBOLISMO
PULMONARPULMONAR
• SX. COMPARTIMENTALSX. COMPARTIMENTAL
• ANEMIAANEMIA
Infecciones por Candida en el Enfermo Grave
Infecciones por Candida en el Enfermo Grave
• Incremento en 400% en los últimos 10 años.• Los hongos ocupan la 4ta causa de infección después
de:– Bacilos gram negativos.– Staphylococcus aureus.– Staphylococcus epidermidis.
• 7% a 10% de hemocultivos positivos secundarios a Cándida.
• 0.98 casos/1000 pacientes día (80’s).• 1.42 casos/1000 pacientes día (90’s).• Hemocultivos positivos solo en 44% de los casos
diagnosticados post-mortem
• Los hongos se han convertido en una de las causas mas frecuentes de infecciones oportunistas.
• El estudio de Martin en el 2003 reportó un incremento de la sepsis por hongos.
• La sepsis por Candida se asocia a elevada mortalidad aún en inmunocompetentes.
Infecciones por Candida en el Paciente Grave
Infecciones por Candida en el Paciente Grave
• Choque séptico candidémico mortalidad del 80%.• Se asocia a SIRA, insuficiencia renal e invasión
pulmonar por Cándida.• Mayor incidencia y mortalidad en enfermos
inmunodeprimidos.
Crit Care Med 2002; 30: 1808-1814
Infecciones Por Candida en la UTI
• Candida y Aspergillus son los agentes mas frecuentes en infecciones micoticas invasivas y se asocian a elevada morbimortalidad
• La incidencia de candidiasis invasiva es 15 veces mayor que la de aspergilosis invasiva.
• Estas infecciones fueron descritas en pacientes inmuocomprometidos, actualmente reconocidas en pacientes posquirurgicos y criticamente enfermos inmunocompetentes.
Epidemiologia
• Candida se ha reconocido como el cuarto agente infeccioso mas frecuente en los Estados Unidos.
• El Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales en los Estados Unidos reportó que Candida era responsible de 5 a 10% de las infecciones hematógenas.
• En Europa, la Candida es el decimo agente causante de infecciones nosocomiales.
• El estudio de Marchetti mostró que los servicio de Cirugia y Terapia Intensiva tenian 2 terceras partes de los casos de candidemia.
• La incidencia de candidemia es de 0.5 casos por cada 10 000 pacientes por año y ha permancido así durante los ultimos 10 anos, siendo 10 veces mayor en la UTI que en los pisos de hospitalización.
Tendencias de Candidemia
Tendencias de Candidemia
• La tendencia epidemiologica actual es la modificación del patrón de Candida albicans a especies no albicans (C. glabrata y krusei)
• Candida glabrata se aisla con mayor frecuencia y se considera como agente infeccioso en 15 a 20% de los casos.
• Existe evidencia de que los cambios epidemiologicos es debido al uso indiscriminado de azoles
• La Candidiasis Invasora es causa de muerte en 40%-60% en inmunocomprometidos y 20 a 40% en inmunocompetentes
• Mayor mortalidad por especies no albicans de Candida
Infecciones Micóticas en el Paciente Grave
Infecciones Micóticas en el Paciente Grave
• Universidad de Duke 1992-1998.
• 805 episodios de fungemia.
• Complicación frecuente en la UTI.
• Cándida…………70%• Aspergillus………20%• Cryptococcus……5%• Zygomycetos…….3%• Otras Paecelomyces,
Fusarium y Acremonium (2%).
Infecciones Micóticas en el Paciente Grave
Infecciones Micóticas en el Paciente Grave
• Universidad de Duke 1992-1998.
• C. albicans……..41.2%• C. glabrata……...18.1%• C. tropicalis…….14.4%• C. parapsilosis….11.9%• C. krusei…………2.6%• C. lusitaniae……..1.2%
PatogenesisPatogenesis
• Ingestión de 1012 candida en sujetos normales.• Hemo y urocultivos positivos 3-6 horas después.• La infección se controló sin medicamentos.• No se presentó con el empleo de nistatina y
catárticos.
Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida
albicans. Lancet 1969; 22:598-599.
Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida
albicans. Lancet 1969; 22:598-599.
Infección por Cándida en el Paciente Grave
Infección por Cándida en el Paciente Grave
• Papel del tubo digestivo en las infecciones por Candida.
• Importancia del estado inmunológico.• Patogenicidad y traslocación de Candida.
Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida
albicans. Lancet 1969; 22:598-599.
Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida
albicans. Lancet 1969; 22:598-599.
Infección por Candida en el Paciente Grave
Infección por Candida en el Paciente Grave
CONTAMINACION EXOGENA
CONTAMINACION EXOGENA
CONTAMINACION ENDOGENA
(TRASLOCACION)
CONTAMINACION ENDOGENA
(TRASLOCACION)
COLONIZACION (MULTIPLE)
COLONIZACIONCOLONIZACION *INFECCION* CANDIDEMIA* NEUMONIA
*INFECCION* CANDIDEMIA* NEUMONIA
URINARIABRONQUIALORALTUBOSHECES
URINARIABRONQUIALORALTUBOSHECES
84% CONCORDANCIA DE CEPAS
84% CONCORDANCIA DE CEPAS
64% DE ENFERMOS EN UTI → COLONIZADOS ENTRE EL 5TO Y 10MO DIAS
64% DE ENFERMOS EN UTI → COLONIZADOS ENTRE EL 5TO Y 10MO DIAS
COLONIZACIONCOLONIZACION
FACTORES DE VIRULENCIAFACTORES DE VIRULENCIA
ENZIMAS PROTEOLITICASENZIMAS PROTEOLITICAS FORMACION DE HIFASFORMACION DE HIFAS
PROTEINASAS, FOSFOLIPASASPROTEINASAS, FOSFOLIPASAS
LESION DE MEMBRANAS – PENETRACION TISULARLESION DE MEMBRANAS – PENETRACION TISULAR
MEDIO AMBIENTEMEDIO AMBIENTE
Infección por Candida en el Paciente Grave
Infección por Candida en el Paciente Grave
• Enfermos colonizados con cepas genotipicamente idénticas 30% desarrollan candidemia, neumonia e invasión a otros órganos.
• Enfermos colonizados con cepas genotipicamente idénticas 30% desarrollan candidemia, neumonia e invasión a otros órganos.
Am J Med 1991; 91:256.
C. albicans C. krusei
InmunopatogeniaInmunopatogenia
ESTADO INMUNE
FECGFECG FECMFECM TH1TH1 TH2TH2
PolimorfonuclearesPolimorfonucleares MacrófagosMacrófagos IFN IFN γγ IL-15IL-15 IL-4IL-4 IL-10IL-10 IL-13IL-13
NEUTROPENIANEUTROPENIA NO NEUTROPENIANO NEUTROPENIA
• Sepsis• Enf. Injerto vs Huésped•Transplantes• Leucemia - Linfoma
Escalas para la Identifiacion y Establecimiento del riesgo de Desarrollo
de Candididasis Invasiva
• Indice de Pittet (Indice de Colonizacion)– Numero de
sitios colonizados/ numero de sitios cultivados.
• Valor predictivo.• Estrategia para valorar
pacientes en alto riesgo de candidemia.
• Modula el uso de antimicóticos sistémicos.
• Determinación periódica (6 días).
Intensive Care Med 2002; 28:1708-1717
INDICE DE COLONIZACION
INDICE DE COLONIZACION
Factores de Riesgo ColonizaciónColonización AntibióticosAntibióticos CatéteresCatéteres Sonda FoleySonda Foley NeutropeniaNeutropenia DiarreaDiarrea Nutrición parenteralNutrición parenteral Bloqueadores H2Bloqueadores H2 Cirugía abdominal y torácicaCirugía abdominal y torácica EsteroidesEsteroides QuimioterapiaQuimioterapia CáncerCáncer Falla RenalFalla Renal Ventilación mecánicaVentilación mecánica Hospitalización prolongadaHospitalización prolongada Comorbilidades asociadasComorbilidades asociadas
Lancet Infect Dis 2003; 3:772-85
Riesgo Relativo de Infección por CandidaNational Epidemiology of Mycosis Survey
(NEMIS)• n=4276• Incidencia 0.98/1000 días/paciente• Incidencia 1.42/1000 días/paciente con catéter
venoso central. • Cirugia Mayor RR 7.3• Falla Renal Aguda RR 4.2• Nutrición Parenteral RR 3.6• Cirugía Mayor + Catéter triple lumen RR 5.4• Profilaxis antifúngica lo disminuye a RR 0.3
Retardo Diagnóstico
•Sensibilidad 81%•Especificidad 74%•Score >2.5 = 7.75 veces riesgo de infección(Risk ratio =7.75, 95% CI 4.74%-12.66%)
Factores de riesgo y Predictores Clínicos
•Antibióticos o Catéter venoso central…MÁS•Nutricion parenteral•Cirugia mayor•Pancreatitis• Esteroides u otros inmunosupresores
Sensibilidad 34%, especificidad 90%.VPN 97%, VPP 10%). Identifica pacientes de alto riesgo
•n= 2890 •Casos Probados = 84•Casos Probables=4•La infección se confirmó a partir del día 4 de estancia en la UTI.•Se aplicó en pacientes no colonizados
Métodos para la Identificación de enfermos en riesgo de Candidemia
• La Candidemia se asocia con incremento en:
• Estancia Hospitalaria• Días de ventilación Mecánica• Costos• Mortalidad
Impacto Hospitalario de las Infecciones por Candida
Diagnóstico• El diagnóstico y tratamiento temprano son los
principales determinantes de sobrevida
• Desafortunadamente la confirmacion de infecciones fungicas es complicada y suele ser tardía.
• Los cultivos solo tienen 50% de sensibilidad.• Los hallazgos radiograficos habitualmente son
tardios.
• La falta de criterios uniformes para definir infección invasiva hace difícil su diagnóstico.
• Los hemocultivos habitualmente son negativos.• El diagnóstico confirmatorio habitualmente es post-
mortem al observar los hongos en los tejidos.El diagnóstico pre-mórtem solo se hace en el 15% al
40% de los casos.
Infecciones por Cándida en el Paciente Grave
Infecciones por Cándida en el Paciente Grave
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
DiagnósticoCRITERIOS
Los Factores a considerar son:
• Huésped• Microbiológicos• Serológicos• Clínicos
Serología
• Detección de componentes de la pared del hongo:– Mannan– Galactomannan– 1-3β-D –Glucano
• Detección de anticuerpos contra los antígenos
• Medición de Mannan y anti-mannan vs Hemocultivos para diagnóstico de candidemia.– Medición de Mannan ( Sensibilidad 40%
Especificidad 98%)– Ac- antimannan (Sensibilidad 53%,
Especificidad 94%)– Combinación ( Sensibilidad 80%, Especificidad
90%)
• Actualmente se encuentra en desarrollo herramientas que no requieran cultivos sino determinación de metabolitos, antigenos o anticuerpos.
• Los estudios serológicos actuales detectan componentes de la pared celular del hongo
– Manano (S40%,E 98%) – (1,3)β-D-Glucano (S
69-97%, E 87-100%, VPP 59-96%, VPN 75-97%)
• Los estudios moleculares para detectar DNA de Candida ya se han descrito aunque no estan disponibles aún para la practica clinica.
Diagnóstico Molecular
Infecciones por Candida
• C. albicans:– Infecciones mucocutáneas.– Infecciones profundas.– Infección hematógena.
• C. parapsilosis:– Candidemia asociada a
dispositivos implantables y soluciones contaminadas.
– Candidemia en neonatos.
C. tropicalis:Candidemia en
inmunodeprimidos.Candidemia asociada a
miositis.
C. glabrata:Candidemia y
pielonefritis.
C. krusei:Candidemia y enteritis en
inmunodeprimidos y recién nacidos.
Lancet Infect Dis 2003; 3:772-85.
Profilaxis Antifúngica
Estudios recientes muestran el beneficio de la profilaxis en pacientes de alto riesgo en la terapia intensiva.
Profilaxis AntifúngicaC. Albicans
Profilaxis AntifúngicaC. albicans
Profilaxis AntifúngicaC. glabrata-Kruzei
Profilaxis AntifúngicaGrupos de Alto Riesgo
• PROFILAXIS GUIADA CON: - Factores de Riesgo - Niveles séricos de 13 B-D glucano
Tratamiento de Infecciones documentadas por Candida
• Polienos– Anfotericina B
• Triazoles– Fluconazol– Voriconazol– Itraconazol– Posaconazol
• Equinocandinas– Caspofungina– Micafungina– Anidulafungina
Factores de Riesgo y Mortalidad
MORTALIDAD ASOCIADA A INFECCIONES POR CANDIDA EN ESTUDIOS
CONTROLADOS
Infecciones Micóticas en el Paciente Grave
Infecciones Micóticas en el Paciente Grave
• Método de macro y micro-dilución.• Punto de corte de susceptibilidad.• Falla al tratamiento inicial.• Predominio de especies de Cándida no-albicans.
Selección del Tratamiento
• Patrones Epidemiológicos de Prevalencia• Factores de Riesgo• Comorbilidades asociadas: Disfunciones Orgánicas
• Cuadro Clínico• Perfil Farmacodinámico y Farmacocinético• Posibles Interacciones Medicamentosas
Infecciones Micóticas en el Paciente Grave
Infecciones Micóticas en el Paciente Grave
CID 2004; 38:161-189CID 2004; 38:161-189
...Toma de decisiones en la UTI
• Profilaxis• Tratamiento• Tratamiento combinado
Protocolos
Tratamientos Combinados
Falla del Tratamiento AntimicóticoFalla del Tratamiento Antimicótico
Resistencia MicrobiológicaEspecie de HongoTamaño del Inóculo
Dosis InapropiadaNaturaleza Fungistática de la DrogaPobre Absorción, Distribución o MetabolismoInteracciones Droga-Droga
Falla del Tratamiento
Estado InmunePresencia de materiales extrañosSitio de infecciónAbscesos no drenadosNo tolerancia
Propiedades Fúngicas Propiedades de las drogas anti-fúngicas
Factores del Huésped
Mejoría del Diagnóstico usando mejores procedimientos diagnósticos (Detección de Ag, técnicas con PCR, DNA, etc.)
Diagnóstico Temprano/ Terapia Pre-Emptive Adecuada
Disminución de terapia empírica y profiláctica innecesarias
Reducción del uso innecesario de antifúngicos
Cirugía agresiva para ciertas infecciones fúngicas
Programas de control micológico
Medidas para reducir la colonización:• Medidas preventivas en pa- cientes de alto riesgo.• Uso antifúngico profiláctico apropiado en pacientes selectos de alto riesgo.
El ENEMIGO A VENCER EN LA UTI….
La cordillera del Ajusco, los volcanes y la
Ciudad de México
DI NO A LA CANDIDA EN TU UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
CANDIDA