Infecciones Infecciones puerperales puerperales

Máster Dr. Antonio Vásquez Hidalgo

Médico Microbiólogo SalubristaProfesor Titular Universidad de El Salvador

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Definición

La fiebre se define como el aumento de la temperatura corporal por arriba de 37,8 ºC . El puerperio es el tiempo que va desde el nacimiento hasta las primeras 6 semanas posparto .

CLASIFICACION

Puerperio Inmediato: primeras 24 hs.

Puerperio Mediato: 2º día a 7º día

Puerperio Alejado: hasta 45 dias

Puerperio Tardío: hasta 6 meses

La causa de la infección puerperal es una infección por bacterias normalmente encontradas en una vagina saludable. Estas bacterias pueden infectar el útero, la vagina, los tejidos contiguos y los riñones.

En útero causa inflamación.

La causa más frecuente de infección postparto es la endometritis o inflamación del revestimiento interior del útero.

También puede haber flebotrombosis inflamación de las venas del útero).

También puede afectar la vagina, la vulva, el perineo (área entre la vagina y el recto, en las episiotomías), el cuello del útero o el peritoneo.

Síntomas de la infección puerperal

Fiebre y escalofríos durante dos o mas días después del primer día postparto (primer día después del parto).Cefalea y dolores musculares. Anorexia. Flujo vaginal maloliente: los loquios normalmente tienen un olor similar al flujo menstrual, un olor diferente puede ser signo de infección.Dolor abdominalMalestar general.

INFECCIONES PUERPERALES

Factores de riesgo Cesárea****** Infecciones previas Retención de restos placentarios Trabajo de parto prolongado RPM Trabajo de parto pretermino Infección intramniotica Bajo nivel socioeconomico

•la rotura prematura de membranas•hemorragias durante el parto• parto prolongado• desgarros del canal del parto• hemorragias del alumbramiento • retención de restos placentarios también suponen riesgos.• maniobras exploratorias•el fórceps (asociado a desgarros del canal genital

Factores en relación con la patología del parto.

La causa de la infección puerperal: pueden infectar el útero, la vagina, los tejidos contiguos

y los riñones. La infección suele ocurrir en el útero y causa inflamación. La causa más frecuente de infección postparto es la

endometritis o inflamación del revestimiento interior del útero.

También puede afectar la vagina, la vulva, el perineo (área entre la vagina y el recto, en las episiotomías), el cuello del útero o el peritoneo.

También puede haber flebotrombosis, esto es, inflamación de las venas del útero).

Otros Factores de riesgo

los factores en relación con la patología del parto. La corioamnionitis (infección de las membranas placentarias y del líquido amniótico) propicia la infección materna ulterior.

Los tactos repetidos, la rotura prematura de membranas, maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento y retención de restos placentarios.

Otros factores PREDISPONENTES

Hemorragias, falta de asepsia, partos prolongadosRPMmaniobras intrauterinas en el parto,Corioamnionitispresencia de restos placentarios,hematomas, vaginosis bacterianas, heridas del canal genital

Agentes microbianos

Bacteriologia

AerobiosAerobios AnaerobiosAnaerobios OtrosOtros

Streptococo A,B,D Peptococo Clamydia

Enterococo Peptoestreptococo Micoplasma

Gram negativos

(E Coli, Klebsiella)

Bacteroides

Clostridium

Staphylococcus aureus

INFECCIONES PUERPERALES

BACTERIAS AEROBIAS

Cocos Gram +: EGA, EGB, EGD, S. auerus, S epidermidis, Enterococo.

Bacterias Gram - : E. coli, Gardnerella vaginalis, proteus sp, Klebsiella sp.

BACTERIAS ANAEROBIASPeptococos, Peptoestreptococos, Bacteroides fragilis, Provetella,clostridium sp,

Mycoplasma, Clamydia(causa endometritis

tardia 2-3 ss pos parto)

INFECCIONES PUERPERALESGERMENES INVOLUCRADOS

1º 48 hs (endometritis precoz): Aerobios:Aerobios: E coli, Estreptococo grupo B, Gardnerella. Anaerobios:Anaerobios: bacteroides, Peptococos, Peptoestreptococos.

> 48 hs (endometritis tardía): Clamidia 30%Infección de piel y partes blandas: S. aureus,

Estreptococo.Infección de la herida quirúrgica de rápida

progresión: S. pyogenes, C. perfringens, Enterobacterias.

Frecuencia: 2%

Patogenia

Vía continua ( parametrial ligamentosa )

Vía linfática ( desgarros de cuello )

Vía Hemática ( Tromboflebitis )

La mayoría de desgarros de cuello y periné producen celulitis localizada.

HEMORRAGIAS PUERPERALES RETENCION DE RESTOS OVULARES

Ocurre en las primeras horas del puerperio

Clínica: útero mal retraido, subinvolucionado, cuello totalmente permeable, al tacto bimanual se tocan los restos, loquios rojos muy abundantes

Tx: raspado con cureta de Pinard, ATB

Infecciones de Herida y Separación de dehiscencias

Fiebre acompañada de dolor, sensibilidad y eritema alrededor de la incisión3-4to día después del parto.

También se puede notar induración y drenaje desde la incisión, suele ir precedida de metritis, con fiebre persistente a pesar de la cobertura ATB.

Episiotomía

Infección de la Episiotomía.Se clasifican en cuatro categorías:1. Infección Simple De Episiotomía: Es una

infección local que se limita a la piel y al tejido celular subcutáneo.

2. Infección De La Fascia Superficial Sin Necrosis: Es quizás la más frecuente; la piel puede estar eritematosa y edematosa, pero no existen manifestaciones sistémicas. ran.

3. Infección De La Fascia Superficial Con Necrosis: conocida también como fascitis necrosante.

4. Mionecrosis: alteración de la fascia profunda de los músculos. Su etiología más importante es Clostridium perfringens. Debe ser tratada con resección quirúrgica y tratamiento antibiótico.

INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS

Endometritis Pútrida: es un cuadro grave dado por anaerobios. Hay compromiso importante del estado general, loquios color castaño. El Tx es similar a la endometritis séptica común pero a veces lleva a la histerectomía.

Endometritis Gonococcica: loquios purulentos y no fétidos, pueden dejar secuelas importantes.

Endometritis Gangrenosa: útero crepitante, evoluciona rápidamente al shock séptico.

INFECCIONES PUERPERALES PROPAGACION

Vía canalicular: salpingitis, salpingoovaritis, pelviperitonitis peritonitis

Vía linfática: miometritis, parametritis, peritonitis

Vía hemática: tromboflebitis, septicemia

INFECCIONES PUERPERALES FORMAS NO HABITUALES

Tétanos puerperal: como complicación de maniobras abortivas y partos en pacientes sin vacunación antitetánica.

FISTULAS

Etiología: desgarros en partos o postcesarea por lesion de vejiga.

1º vesicovaginales, vesicouterinas, uterovaginales, rectovaginales, ureterovaginales.

Tx: si se ve en el momento se sutura y sonda vesical por 10 días.

Si se Dx después: esperar por lo menos 6 meses para operar.

Síntomas de la infección puerperal

Fiebre y escalofríos durante dos o mas días después del primer día postparto (primer día después del parto).

Dolor de cabeza y dolores musculares. Flujo vaginal maloliente: los loquios normalmente

tienen un olor similar al flujo menstrual, un olor diferente puede ser signo de infección.

Pérdida del apetito. Dolor abdominal.Malestar general.

PATOLOGIA MAMARIA INFECCIONES

Se presentan generalmente entre los 10 días y los 4 meses del puerperio.

Germen: Stafilococo3 grupos: Parenquimatosas

Intersticiales Mixtas

PATOLOGIA MAMARIA INFECCIONES

Parenquimatosas: comprometen el acino, clínica: dolor, tensión mamaria, leche con pus

Intersticiales: ****, clínica: dolor tumor edema, ganglios dolorosos

Sintomas Generales: escalofríos, fiebre taquicardia.

Si continúan pueden determinar un abscesoTx: profiláctico. Interrumpir la lactancia si es

parenquimatosa, vaciamiento mamario, ATB y analgésicos

PATOLOGIA MAMARIA INFECCIONES

Absceso Premamario o Subcutáneo: colección en trayecto linfático sin compromiso de la glándula.

Puede abrirse hacia la piel. Tx: evacuacionGalactoforitis: de comienzo insidioso con

pobre compromiso del estado general. Se identifica en conducto galactóforo comprometido por expresion radiada.

Septicemia puerperal.

Se puede clasificar como:

Septicemia puerperal primitiva.

Septicemia puerperal secundaria.

Septicemia puerperal primitiva..

Se debe a la rápida invasión del torrente sanguíneo por el estreptococo.

El estado general deterioro rápidamente. Rostro pálido; la lengua esta seca y los labios trémulos. Las extremidades se ponen cianóticas.

A las 24 horas del parto inicia con un intenso escalofrío, con tº que asciende a 40ºC, pulso de 140-160 por minuto.

El hemocultivo permitirá el diagnóstico etiológico y el antibiograma dará la pauta para tratamiento.

Septicemia puerperal secundaria..

Sobreviene a menudo en la evolución grave de la endometritis.

La transición entre la infección localizada y su generalización septicémica es habitualmente de difícil apreciación.

Puede sospecharse la septicemia cuando el estado general de la paciente se altera progresivamente, las facies se hacen grisáceas y la lengua se seca.

La tº oscila entre 39 y 40ºC. El pulso es pequeño, blando, con una frecuencia que alcanza a 140-160 por minuto.

El hemocultivo debe realizarse en forma seriada y se efectuará antibiograma.

Síndrome del choque tóxico.

Es una manifestación grave del organismo ante una infección puerperal generalizada, que ocasiona insuficiencia circulatoria periférica con riego tisular inadecuado, que culmina con disfunción o muerte celular.

Se caracteriza por fiebre, cefalea, confusión mental, eritema macular difuso, edema subcutáneo, nauseas, vómito, diarrea líquida, y hemoconcentración.

Las pacientes deberán ser atendidas en unidades del segundo o tercer nivel de atención por un equipo multidisciplinario

compuesto por intensivistas, ginecobstetras e infectólogos.

INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS

CLASIFIACION DE LA ENDOMETRITIS ENDOMETRITIS GANGRENOSA

Cuadro de gran gravedad, lo característico: crepitación a la palpación uterina. Evoluciona rápidamente al shock séptico por lo que el tratamiento consiste en la administración de antibióticos vía endovenosa y la remoción quirúrgica del foco séptico (histerectomía).

ENDOMETRITIS GONOCOCICALoquios purulentos, no fétidos. Puede dejar secuelas importantes

ENDOMETRITIS PUTRIDACuadro grave generado por anaerobios, hay compromiso importante del estado general de la paciente. Como caracterítica podemos encontrar loquios fétidos color castaño. El tratamiento es igual al de la endometritis séptica común pero puede llevar a la realización de histerectomía.

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA

Cuadro clínico1. Fase hipotension precoz: fiebre de 38 - 40.6º C, piel

caliente y húmeda, facie rubicunda, taquicardia, escalofríos e hipotensión arterial, con tensiones sistólicas entre 85 y 95 mm de Hg.

2. Fase hipotension tardía: recuerda clínicamente el choque hemorrágico y se caracteriza por piel fría y viscosa, hipotensión arterial, con tensiones sistólicas de 70mm de Hg o menos, cianosis del lecho de las uñas, temperaturas bajas, pulso filiforme, afectación del sensorio y oliguria.

3. Fase de choque irreversible: se caracteriza por acidosis metabólica grave con elevación importante de las concentraciones de ácido láctico en sangre, anuria, IC, dificultad respiratoria y coma.

Exámenes de laboratorio

Exámenes de laboratorio:

Biometría hemática completa

Electrolitos séricos Gases arteriales Pruebas de

funcionamiento hepático Pruebas de coagulación Lactato sérico Cultivos con

antibiogramas

Exámenes de gabinete: Rayos X Ultrasonido Ultrasonido Doppler Color Tomografía Axial

Computarizada Imagen de Resonancia

Magnética Gamagrafía

Exámenes de laboratorio

Examen físico y análisis

Criterios de ingreso hospitalario

ATENCION MEDICA DEL PUERPERIO

HIGIENE DEAMBULACION PRECOZ MEDICACION: ATB, AINES CONTROL DE EPISIOTOMIA CONTROL DE HERIDA DE CESAREA CONTROL DE MAMAS CONTROL DE INVOLUCION UTERINA Y LOQUIOS.

Parto sin dolor :

……….. Gracias