Infecciones recurrentes en niños ¿Qué hacer? - Universidad Autónoma de...

Infecciones Infecciones recurrentes en niños recurrentes en niños

¿Qué hacer?¿Qué hacer?

Dra. Dra. MaMa. Del Carmen Zárate . Del Carmen Zárate HdzHdz..Centro Regional de Alergia e Inmunología Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario, Clínica, Hospital Universitario, MtyMty, , N.LN.L..

Infecciones recurrentesInfecciones recurrentes

Infecciones respiratorias agudas (IRA) Infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un problema de salud en los representan un problema de salud en los niños menores de 5 años.niños menores de 5 años.En América se ubican entre las primeras 5 En América se ubican entre las primeras 5 causas de defunción y representan la causas de defunción y representan la principal causa de consulta en los servicios principal causa de consulta en los servicios de salud (40de salud (40--60%).60%).Son la primera causa de uso de Son la primera causa de uso de antibióticos en niños.antibióticos en niños.

Informe de Mortalidad, Secretaria de salud, 1999


Definición:Definición:El número de infecciones que se puede considerar El número de infecciones que se puede considerar normal es altamente variable de acuerdo a la edad normal es altamente variable de acuerdo a la edad del paciente y sus circunstancias económicas y del paciente y sus circunstancias económicas y ambientales.ambientales.Para algunos autores una infección al mes puede Para algunos autores una infección al mes puede considerarse recurrente.considerarse recurrente.Se consideran patológicas cuando se repiten los Se consideran patológicas cuando se repiten los cuadros infecciosos en 2 o mas oportunidades y cuya cuadros infecciosos en 2 o mas oportunidades y cuya duración y gravedad sean mayores de lo esperado duración y gravedad sean mayores de lo esperado para el comportamiento de la entidad.para el comportamiento de la entidad.


Es normal: Es normal: De 4 a 10 infecciones respiratorias altas al añoDe 4 a 10 infecciones respiratorias altas al añoGeneralmente viralesGeneralmente viralesAutolimitadasAutolimitadasMejoran con tratamiento sintomático y medidas Mejoran con tratamiento sintomático y medidas generales.generales.En el caso de otitis media hasta 3 episodios en los En el caso de otitis media hasta 3 episodios en los primeros tres años de vida.primeros tres años de vida.Sinusitis el 5% de la población en edad pediátrica la Sinusitis el 5% de la población en edad pediátrica la presentara en una ocasión. presentara en una ocasión.

Primer consenso para el tratamiento de IR en niños, 2005


Factores de riesgo:Factores de riesgo:InviernoInviernoHacinamientoHacinamientoTabaquismo en los padresTabaquismo en los padresGuarderíaGuarderíaMalnutriciónMalnutriciónTratamiento incompletoTratamiento incompletoResistencia a antibióticos.Resistencia a antibióticos.


¿Que hacer?


Patologías que pueden causar IRPatologías que pueden causar IRInmadurez del sistema inmunológicoInmadurez del sistema inmunológicoDefectos anatómicos.Defectos anatómicos.AlergiasAlergiasReflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágicoFibrosis quísticaFibrosis quísticaDiscinesia ciliar primariaDiscinesia ciliar primariaInmunodeficiencias secundarias: malnutrición, Inmunodeficiencias secundarias: malnutrición, medicamentos, otras infecciones.medicamentos, otras infecciones.Inmunodeficiencias primarias.Inmunodeficiencias primarias.


Inmadurez inmunológica:Inmadurez inmunológica:La La IgGIgG pasa placenta y se encuentra en el RN pasa placenta y se encuentra en el RN en niveles normales ( madre).en niveles normales ( madre).La La IgGIgG materna disminuye sus niveles a 300materna disminuye sus niveles a 300--500 500 mgmg//dLdL entre los 3 y 5 meses de edad entre los 3 y 5 meses de edad (hipogamaglobulinemia transitoria).(hipogamaglobulinemia transitoria).Transporte preferencial de Transporte preferencial de IgG1IgG1 e e IgG3IgG3, estas , estas alcanzan niveles de adulto a los 8 meses de alcanzan niveles de adulto a los 8 meses de edad.edad.


ContCont…..…..IgG2IgG2 e e IgG4IgG4 son mas lentos y alcanzan son mas lentos y alcanzan niveles hasta los 24 meses de edad.niveles hasta los 24 meses de edad.La La IgAIgA al año de edad alcanza solo el 20% de al año de edad alcanza solo el 20% de los valores del adulto.los valores del adulto.La La IgMIgM alcanza los valores del adulto al año alcanza los valores del adulto al año de edadde edad

Imunology and Allergy Clinics of North America, 1999Current Opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005


La respuesta a antígenos polisacáridos es dada La respuesta a antígenos polisacáridos es dada por la por la IgG2IgG2 y este subtipo de Ig tiene lenta y este subtipo de Ig tiene lenta producción por lo que la respuesta a estos producción por lo que la respuesta a estos antígenos esta disminuida hasta después de los 2 antígenos esta disminuida hasta después de los 2 años de vida.años de vida.



CelularCelularLa expresión de CD40L disminuida en las células T La expresión de CD40L disminuida en las células T colaboradoras, participa en la colaboración Tcolaboradoras, participa en la colaboración T--B B disminuida que resulta en una baja producción de disminuida que resulta en una baja producción de IgsIgsy pobre cambio de y pobre cambio de isotipoisotipo..Hay menos producción de Hay menos producción de citocinascitocinas pro inflamatorias, pro inflamatorias, como: factor estimulante de colonias como: factor estimulante de colonias hematopoyéticashematopoyéticas y y citocinascitocinas de regulación inmune de regulación inmune (IL(IL--3, IL3, IL--4, IL4, IL--5, IL5, IL--6, IL6, IL--10, TNF10, TNF--αα, GM, GM--CSF, MIPCSF, MIP--11ααy TGFy TGF--ββ).).CitotoxicidadCitotoxicidad mediad por células NK neonatales esta mediad por células NK neonatales esta disminuidadisminuida



Defectos anatómicos y funcionales.Defectos anatómicos y funcionales.Localizados siempre en el mismo lugarLocalizados siempre en el mismo lugarProblemas de degluciónProblemas de degluciónReflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágicoProblemas obstructivosProblemas obstructivosTumores o cuerpos extrañosTumores o cuerpos extrañosDefectos de movilización ( fibrosis quística, Defectos de movilización ( fibrosis quística, síndrome de cilio inmóvil).síndrome de cilio inmóvil).


Reflujo Gastroesofágico:Reflujo Gastroesofágico:Movimiento retrógrado del contenido gástrico Movimiento retrógrado del contenido gástrico desde el estómago al esófago. Síntomas como desde el estómago al esófago. Síntomas como regurgitación, falta en ganancia de peso, regurgitación, falta en ganancia de peso, irritabilidad y cólicos. Puede generar irritabilidad y cólicos. Puede generar infecciones de vías respiratorias altas.infecciones de vías respiratorias altas.Diagnóstico: Estudios radiográficos, medición Diagnóstico: Estudios radiográficos, medición del del pHpH..Tratamiento: Técnicas de alimentación, Tratamiento: Técnicas de alimentación, bloqueadores H2, bloqueadores H2, procinéticosprocinéticos, quirúrgico., quirúrgico.Pronóstico: Generalmente bueno.Pronóstico: Generalmente bueno.


Alteración de la motilidad ciliar:Alteración de la motilidad ciliar:Infecciones respiratorias frecuentes de oídos, Infecciones respiratorias frecuentes de oídos, senos senos paranasalesparanasales y pulmones. y pulmones. SdSd. . KartagenerKartagener: sinusitis crónica, bronquiectasias : sinusitis crónica, bronquiectasias y y situssitus inversusinversus visceral.visceral.Diagnóstico = biopsia de la mucosa nasal o Diagnóstico = biopsia de la mucosa nasal o de la traquea, valorar la movilidad ciliar por de la traquea, valorar la movilidad ciliar por microscopia electrónica.microscopia electrónica.Tratamiento = medicamentos para eliminar Tratamiento = medicamentos para eliminar secreciones, broncodilatadores, secreciones, broncodilatadores, mucolíticosmucolíticos, , antibióticos, etc.antibióticos, etc.Pronostico = regularmente buenoPronostico = regularmente bueno..


Fibrosis quística: Fibrosis quística: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deficiencia Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deficiencia pancreática exocrina y elevada concentración de pancreática exocrina y elevada concentración de electrolitos en sudor. electrolitos en sudor. Sistema respiratorio, casi siempre afectado.Sistema respiratorio, casi siempre afectado.Diagnóstico: determinación de electrolitos en sudor.Diagnóstico: determinación de electrolitos en sudor.Tratamiento: enfocado a los síntomas que se Tratamiento: enfocado a los síntomas que se presentan ( respiratorios, GI, metabólicos, etc.)presentan ( respiratorios, GI, metabólicos, etc.)Pronóstico: Reservado.Pronóstico: Reservado.


Inmunodeficiencias secundarias:Inmunodeficiencias secundarias:DesnutriciónDesnutriciónOtras infeccionesOtras infeccionesMedicamentosMedicamentosEnfermedades crónicasEnfermedades crónicasMutilación quirúrgicaMutilación quirúrgica


AlergiaAlergiaPrevalenciaPrevalencia de 20% aproximadamente en la de 20% aproximadamente en la población general.población general.Causa frecuentes de IR, debido a la Causa frecuentes de IR, debido a la persistencia de la mucosa inflamada. persistencia de la mucosa inflamada. Alteraciones del sueño, irritabilidad, Alteraciones del sueño, irritabilidad, alteraciones del conocimiento y calidad de alteraciones del conocimiento y calidad de vida.vida.



La desviación inmunológica que favorece el perfil de La desviación inmunológica que favorece el perfil de citocinascitocinas Th2 ( IL4, IL5 e IL13) es asociado con Th2 ( IL4, IL5 e IL13) es asociado con enfermedades alérgicas, el cual es establecido durante la enfermedades alérgicas, el cual es establecido durante la infancia . El perfil INFinfancia . El perfil INF--g disminuido tiene riesgo de g disminuido tiene riesgo de desarrollar enfermedad desarrollar enfermedad atópicaatópica..Aumento de la expresión de algunas moléculas de Aumento de la expresión de algunas moléculas de adhesión, que favorecen la infección viral.adhesión, que favorecen la infección viral.Desequilibrio de la respuesta Th1/Th2.Desequilibrio de la respuesta Th1/Th2.

Imunology and allergy clinics of North America, 1999Current opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005


Inmunodeficiencias primarias, Inmunodeficiencias primarias, consideraciones:consideraciones:

Historia familiarHistoria familiarConsanguinidadConsanguinidadFalla en ganancia de peso y tallaFalla en ganancia de peso y tallaCaracterísticas de las infeccionesCaracterísticas de las infeccionesAusencia o hipotrofia del tejido linfoideAusencia o hipotrofia del tejido linfoideFenotipo clínico de inmunodeficienciaFenotipo clínico de inmunodeficienciaComplicaciones por aplicación de vacunasComplicaciones por aplicación de vacunasCaída de cordón umbilical tardíaCaída de cordón umbilical tardía


Inmunodeficiencias primarias: Inmunodeficiencias primarias: Humorales: después de los primeros 6 meses Humorales: después de los primeros 6 meses de edad.de edad.Celulares: desde primeros meses de vida.Celulares: desde primeros meses de vida.Complemento: cualquier edadComplemento: cualquier edadFagocíticas: desde primeros meses de vidaFagocíticas: desde primeros meses de vida..


Ligado a X y recesivo.Ligado a X y recesivo.Defecto en la enzima Defecto en la enzima BTKBTK

Todas las Todas las IgsIgs bajasbajasAgammaglobulinemiaAgammaglobulinemia

DesconocidoDesconocidoEfecto en la respuesta Efecto en la respuesta a antígenosa antígenos

IsotiposIsotipos de de IgGIgG normalnormalDeficiencia selectiva Deficiencia selectiva de anticuerposde anticuerpos

DesconocidoDesconocidoCambio anormal a las Cambio anormal a las subclases de subclases de IgGIgG

IgGIgG disminuidadisminuidaDeficiencia de Deficiencia de subclases subclases IgGIgG

DesconocidoDesconocidoRetardo en la Retardo en la maduración de maduración de IgsIgs

IgGIgG e e IgAIgA disminuida, disminuida, la la IgMIgM puede ser puede ser normalnormal

HipogamaHipogama transitoria transitoria de la infanciade la infancia

Esporádica, recesiva o Esporádica, recesiva o dominantedominante

Bloqueo en el cambio Bloqueo en el cambio a a IgAIgA

Ausencia o muy baja Ausencia o muy baja IgAIgA

Deficiencia de Deficiencia de IgAIgA

DesconocidoDesconocidoBloqueo en la Bloqueo en la producción de producción de IgsIgs

IgGIgG e e IgAIgA muy muy reducida y la reducida y la IgMIgMreducida o normalreducida o normal

Inmunodeficiencia Inmunodeficiencia común variablecomún variable

HerenciaHerenciaAnormalidadAnormalidadIgsIgs séricasséricasDefectos de Defectos de anticuerposanticuerpos

Defectos de anticuerpos comunes. ESID 2002, WEIMAR, ALEMANIA


Exámenes iniciales a solicitar:Exámenes iniciales a solicitar:Biometría hemática: Biometría hemática:

Serie Roja ( anemia)Serie Roja ( anemia)Serie Blanca ( leucocitos, linfocitos, Serie Blanca ( leucocitos, linfocitos, neutrofilosneutrofilos y su y su relación)relación)Plaquetas ( cantidad y tamaño)Plaquetas ( cantidad y tamaño)

Perfil bioquímico:Perfil bioquímico:Albúmina y función renalAlbúmina y función renal

Examen general de orina y coprológicoExamen general de orina y coprológicoPerdida de proteínasPerdida de proteínas


Cont……Radiografías de senos Radiografías de senos paranasalesparanasales

sinusitissinusitis

Radiografía de TóraxRadiografía de TóraxNeumonías, bronquiectasias, tumoraciones, timo, Neumonías, bronquiectasias, tumoraciones, timo, cuerpos extraños, etc.cuerpos extraños, etc.

CultivosCultivosTipo de gérmenes, resistencia a antibióticosTipo de gérmenes, resistencia a antibióticos..


Estudio inmunológico:Estudio inmunológico:Perfil de InmunoglobulinasPerfil de Inmunoglobulinas

IgGIgG (baja: inmunodeficiencia, alta: infecciosa, malignidad)(baja: inmunodeficiencia, alta: infecciosa, malignidad)IgMIgM ( baja o alta : inmunodeficiencia)( baja o alta : inmunodeficiencia)IgAIgA ( baja: inmunodeficiencia)( baja: inmunodeficiencia)IgEIgE (baja o normal: no significativa, alta: alergia, (baja o normal: no significativa, alta: alergia, parasitosisparasitosis, , inmunodeficiencia).inmunodeficiencia).Subclases cuando las Subclases cuando las IgsIgs anteriores son normalesanteriores son normales

Anticuerpos específicos (DPT, Neumococo, Anticuerpos específicos (DPT, Neumococo, HibHib))Estudiar cuando se sospecha de una ID humoral y/o con Estudiar cuando se sospecha de una ID humoral y/o con inmunoglobulinas normalesinmunoglobulinas normales


Poblaciones Poblaciones linfocitariaslinfocitariasCD3, CD4, CD8, CD19, Cd16/56: bajas CD3, CD4, CD8, CD19, Cd16/56: bajas inmunodeficiencia severa combinadainmunodeficiencia severa combinadaCD4 baja: infecciones por VIHCD4 baja: infecciones por VIH

ComplementoComplementoCH50: bajo: estudiar las diferentes vías del CH50: bajo: estudiar las diferentes vías del complementocomplemento

Función fagocíticaFunción fagocíticaNBT: Valorar la capacidad de los NBT: Valorar la capacidad de los neutrofilosneutrofilos para para destruir bacterias.destruir bacterias.

IRIRIgE elevadaBH, IgG, MA normales

BH, IgG,IgM, IgA,IgE

Alergia:

Defectos de anticuerpos

Defectos selectivos IgA, MSíndrome de Hiper IgEHipo o agamaglobulinemia

Defectos de fagocitosis

Leucocitosis yneutrofilia

Neutropenia

Radiografía de tóraxAusencia de timo

IgM normal o Hiper IgM

IgM bajaALXAGAR

IgG baja

Defectos celulares y mixtos

Subclases IgGIgG normalN

EGC, Defectos de adhesiónE. Metabólicas y malnutrición

Constante o intermitenteMedicamentosAutoinmunidad

CD3 (LT)CD19 (LB)CD15/56 (Nk)

T-B-NK-T-B-NK+T-B+NK+T+B+NK+

Primer consenso para el tratamiento de IR en niños, 2005

www.forolagid.orgwww.fumenip.org.mx

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http://www.forolagid.org/

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