INFECCIONES VIRALES DE PIEL Y MUCOSAS

Las infecciones virales pueden ser cutáneas y mucosas.

PAPOVAVIRUS, como el VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (HPV).

POXVIRUS ( ej: Molusco contagioso). Otros poxvirus, incluyen los que se encuentran en animales como vacas, ovejas, monos, etc que pueden afectar a humanos (Nódulos de Orf o Nódulos del Ordeñador). La viruela (poxvirus) fue erradicada como enfermedad natural.

Otros Virus producen EXANTEMAS y cuadro febriles, usualmente autolimitados (sarampión, rubeola, varicela, virosis eruptivas inespecíficas, síndrome mano-pié-boca, etc.)

Los virus herpéticos (8 conocidos), producen infección latente de por vida.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS POR VIRUS

Verrugas vulgares (warts)Verrugas vulgares (warts) Moluscos ContagiososMoluscos Contagiosos Herpes SimpleHerpes Simple Herpes ZosterHerpes Zoster VaricelaVaricela SarampiónSarampión Rubeola Rubeola Etc.Etc.

Infecciones por el virus de papiloma humano (HPV)

-se han descrito más de 150 tipos serológicos. Muchos asociados a variadas lesiones cutáneas y mucosas.

-asociados tanto a lesiones benignas como a jugar un papel de oncogenicidad en ciertos casos.

-Las 3 entidades clínicas cutáneas más comunes por los HPV en la población general son:-VERRUGAS VULGARES (70% DELOS CASOS).-VERRUGAS PLANTARES (30% DE LOS CASOS).-VERRUGAS PLANAS (4%).

La entidad clínica en mucosas más común es el Condiloma acuminado (verruga venérea//verruga genital), que actualmente, hoy día, sigue siendo la ITS de mayor prevalencia.

VERRUGAS VULGARES:

Hiperplasia EPITELIAL benigna cuyo grado de hiperqueratosis es variable.

Pueden ser pequeñas, grandes, confluentes y en algunos casos forman mosaicos. Se reporta que el número y extensión depende del estado inmune del huésped (inversamente proporcional).

Transmisión: por contacto directo.

La incidencia aumenta con inmunodepresión por cualquier causa.

Pueden persistir clinicamente durante años si no son tratadas.

Asintomáticas y para los pacientes generalmente son una “queja cosmética”.

Clínica:VERRUGAS VULGARES: pápulas firmes de 1 a 10 mm de diámetro. Cupuliformes, grises-amarillentas, hiperqueratósicas, aspecto “verrucoso”.

Aparecen en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

Se localizan en dedos, manos, rodillas.

La variedad FILIFORME se presenta como finas prolongaciones (digitiformes), con vértice queratinizado, frecuentes en la cara, párpados y cuello.

Verrugas PLANTARES: son circunscritas y redondeadas, no sobresalen mucho. Son rugosas-queratósicas y a veces se ven puntos negros en la superficie (a veces al afeitarse).

Ocasionalmente confluyen y forman el llamado Mosaico plantar.

Algunos pacientes refieren dolor al apoyarse. Diagnóstico diferencial estrecho con callosidades.

Verrugas PLANAS: pápulas redondeadas o poligonales, aplanadas. De color rosado pardas o color piel normal, de @ 2mm de diámetro.

Aparecen con frecuencia en la cara (frente), dorso de manos.

Pueden manifestar el fenómeno de Koebner.

cont. Verrugas vulgares

Diagnóstico: clínico.

Tratamiento: es un “reto”.

Autolimitadas en meses/años (¡?!?!).

Como son epidérmicos, nunca tratar agresivamente para no dejar cicatrices.

Para ser aplicados por el paciente:

-ácido salicílico 10-20-30% solución o ungüento, bajo oclusión.-combinaciones de ácido salicílico más ácido láctico (Duofilm)-imiquimod crema 5% (Aldara), no en RD.

Por el médico:

-podofilina al 25% solución (poco práctico)-curetaje.-Electrocuretaje.-Láser CO2.-Psicoterapia.

CONDILOMAS ACUMINADOS:

También causados por HPV, en este caso Papovavirus. Se conocen más de 20 tipos. Los más comunes son el 6 y el 11. Los tipos 16, 18, 31, 33, 35 se han asociado con displasias y carcinomas (por ej. Ca. Cervix)

Transmisión: contacto sexual.

Período de incubación: semanas-meses-años. Cuando aparecen, pueden persistir, proliferar y crecer durante años. Reportes en personas inmunocompetentes entre un 10 a 30% reaparecen luego de curación clínica.

Usualmente son asintomáticos y lo primero que molesta es el aspecto cosmético.

cont. Condilomas acuminados.

Clínicamente: pueden ser pequeños, discretos, hasta lesiones gigantes que obstruyen orificios y cavidades.

Pueden ser sésiles o pediculados; únicos o múltiples, rosados, marrones, violáceos. Algunos tienen aspecto de cresta de gallo o como coliflor

Aparecen en cualquier área mucosa y semimucosa, sobretodo genitales externos, vagina, cuello uterino, perianal, anal, rectal, hasta vejiga y orofaringe.

cont. Condilomas acuminados

Diagnóstico: clínico.

Importante descubrir lesiones subclínicas que se evidencian usando ácido acetoacético, con el cual se pinta el área y si hay condilomas, se blanquea el área, llamado Blanqueamiento o Acetoblanqueamiento.

En caso de mujeres siempre buscar infección vaginal-cervix, hacer papanicolau y darle seguimiento por la asociación a oncogenicidad.

Lesiones crónicas, ulcerativas, sospechosas, hacer biopsias, debido a la posible degeneración carcinomatosa.

Tratamiento Condilomas acuminados:

-PREVENCION. Sexo con protección. Por su origen viral, hacer buena educación sanitaria y tratar las lesiones clínicas.

-Podofilina al 10-25% en solución. Se pintan las lesiones, dejar secar y no lavar en 4 a 6 horas ( 12 horas),cada 4 días o semanal, durante 6 semanas más o menos. No en embarazadas.

-Crioterapia, con hisopo o spray, semanal o dos veces por semana.

-Acido Tricloroacético al 70-80%, toques semanales. Si en embarazadas.

-Imiquimod (Aldara), no en RD.

-Extirpación quirúrgica (afeitado, curetaje, electrocuretaje).

-Laser C02.

MOLUSCO CONTAGIOSO:

-infección viral epidérmica, causada por POXVIRUS (MCvirus tipo 1 y MCvirus tipo 2)--afección típica de niños y en adultos sexualmente activos.

-más en hombres que mujeres.

-adultos con lesiones siempre sospechar de inmunocompromiso.

Transmisión: contacto directo.

Localización: en niños (MCvirus tipo 1) cara y cualquier área corporal. Remisión espontánea en 6 meses (pocos casos remiten).

En adultos más en área púbica-genital.

En pacientes HIV (MCvirus tipo 2) frecuentes en cara. No resolución espontánea aunque la terapia antiretroviral puede ayudar a desaparecerlos..

cont. Molusco contagioso

Clínica: pápulas de 1 a 2 mm. de diámetro, raros de mayor tamaño, aspecto perlado, brillantes, con umbilicación central.

Diagnóstico: Clínico. Ocasionalmente cuando están en la cara y adultos, se plantean otros diagnósticos (tricoepiteliomas, hiperpalsias sebáceas por ej,)

cont. Molusco contagioso

Tratamiento: PREVENCION.

-Curetaje.

-Criocirugía.

-Electrodesecación.

-Imiquimod crema al 5%.

HERPES VIRUS/// HERPES VIRUS HUMANO (HHV):

Se han definido-denominado así (herpes) por sus características estructurales. Por las glicoproteinas que presentan en la superficie se han clasificado 8 tipos de HHV:

-HSV- 1 (HHV- 1).-HSV- 2 (HHV- 2).-VARICELA ZOSTER VIRUS (VZV o HHV-3).-EPSTEIN BARR VIRUS (EBV o HHV- 4).-CYTOMEGALOVIRUS (CMV o HHV- 5).-HHV- 6.-HHV- 7.-HHV- 8 (asociado al Sarcoma de Kaposi).

La primo infección con HHV usualmente es asintomática, excepto el VZV, que casi siempre se presenta con un cuadro de varicela.

Después de la primoinfección, el HHV permanecerá latente en las células neurales y linfoideas y se reactivará en “oportunidades” si el huésped no tiene adecuada respuesta inmune.

HERPES SIMPLE: tanto la primoinfección (poco frecuente advertida) como las infecciones recurrentes clínicamente se presentan como VESICULAS agrupadas en una base eritematosa, tanto en piel como en mucosas.

Hay casos atípicos con solo eritema, fisuras, erosiones.

El HSV permanecerá en la persona toda la vida.

Mayor número de casos y más frecuente se observa en adultos jóvenes, pero desde infantes a envejecientes.

Transmisión: contacto directo.

33% de personas con herpes labial tendrán recurrencia y de estos, el 50% presentará dos episodios por año.

cont. Herpes simple

Factores detonantes-predisponentes:-irritación del área (traumas, radiación UV).-ciclos hormonales (menstrual).-hipertermias (fiebres, exposiciones solares intensas, procesos virales comunes).-inmunodepresión por cualquier causa (incluido el stress).

Cepas en Herpes labial: 80-90% HSV tipo- 1. Herpes genital: 70-90% HSV tipo- 2. Herpes neonatal: 70% HSV tipo- 3.

cont. Herpes simple.

Diagnóstico: CLINICO.

Pruebas complementarias en ciertos casos:-Test de Tzanc (contenido de la vesícula).

-Detección de AG (con anticuerpos-inmunoglobulinas específicas).

-Cultivo para HSV.

cont. Herpes simple

TRATAMIENTO: Tópico:-Prevención en cuadros activos (con vesículas y/o costras).-Acyclovir crema 5% ( poca eficacia ) cada 3 horas.-Pencyclovir 1% crema, cada 2 horas.-Compresas heladas por media hora 3 o 4 veces al día (muy importantes).

Vía Oral:-Acyclovir 200mgrs. 5 v/día por 7-10 días.//////400mgrs. 3v/dia.-Valaciclovir 1 gr. 2 veces/día por 7-10 días. $$-Famciclovir (no en RD).

Casos recurrentes se modifican las dosis.

En casos graves y diseminados, también en HIV se usa vía EV.

HERPES GENITAL:

-ITS crónica causada por HSV tipo 2 (70% y más). En el 2001 se registro un 30% de casos causados por el tipo 1 (USA).

-más frecuente en raza negra, tanto hombre//mujer.

-se transmite por contacto físico piel-piel, aún no haya lesiones visibles, activas.

Período de incubación: 2 a 20 días ( 6 días prom.)

En un 90% de los casos no refieren síntomas; se describe un pródromo, con malestar general, mialgias, prurito, ardor.

cont. Herpes genital.

Clínica: el típico cuadro consiste en VESICULAS SOBRE UNA BASE ERITEMATOSA, y pueden presentarse cuadros “evolucionados”, con ulceraciones, fisuras, sobretodo los casos recurrentes.

Se localizan en genitales externos y área perimetral. Se acompaña de linfadenopatía

Diagnóstico: Clínico.Pruebas complementarias: Test de Tzanc, cultivos para virus, detección de Ag (usando Ac específicos IgG IgM).

cont. Herpes genital

Tratamiento: prevención.-No sexo con cuadro activo.-sexo siempre con preservativo.-valorar vía de parto en embarazadas.

Tx. Tópico: compresas frías y aciclovir tópico.

Tx. sistémico:-Aciclovir 200mgr. 5 veces al día por 7-10 días (o resolución clínica). 400mgr. 3 veces al día igual.-Valaciclovir 1gr. 2 veces al día por 7 a 10 días.

En casos recurrentes las dosis varían y existen esquemas para “supresión” (retardando las apariciones) y esquemas para pacientes inmunocomprometidos.

VIRUS VARICELA ZOSTER:-es un HSV que infecta al 98% de la población general.-la primoinfección de este virus constituye la VARICELA, se “cura”, y se hace latente en ganglios sensoriales. En casos de que la inmunidad decline, se activa y constituye el Herpes Zoster.

VARICELA: -90% de los casos son niños.-se transmite por vía aérea en las gotas de saliva y por contacto directo con las lesiones.-es contagiante desde días antes de la erupción clínica hasta la última costra que cae.-período de incubación 14 días y más en primavera e invierno.

cont. Varicela.

Clínica: aparece como brote sucesivo de vesículas que evolucionan a pústulas, costras y en los “peores” casos a cicatrices. Prurito.

Dos o tres días antes puede describirse un pródromo con fiebre elevada, malestar general, mialgias. Y otros, pocos síntomas.

Areas: cara (¿?) y luego tronco, cuero cabelludo y mucosas.

Curso generalmente benigno, puede complicarse con infección secundaria, neumonía y encefalitis. En caso de embarazo en el primer trimestre, altos riesgos de tertogenicidad en ojos, extremidades y cerebro.

En inmunocomprometidos (HIV), diseminación agresiva, neumonitis, encefalitis y alta mortalidad.

Varicela

Tratamiento: preventivo. Existen vacunas con 80% de efectividad.-Aliviar los síntomas (sobre todo antes de antivirales).-lociones refrescantes, baños coloidales, antihistamínicos, antipiréticos, etc.-Acivlovir 20 mgr.//kilo 4 veces al día por 5 días.

HERPES ZOSTER:

-producido por la reactivación del latente virus de varicela-zoster.-se caracteriza por un cuadro UNILATERAL de dolor y vesículas en base eritematosa, que siguen una distribución lineal (por seguir trayecto neural).-más del 66% se presenta en mayores de 50años de edad.-afecta niños.

Factores de riesgo:-mayor de 50 años.-padecer cáncer (siempre investigar)-quimio y radioterapia.-infección por HIV (la incidencia en estos casos aumenta 8 veces!).

Herpes zoster.

Clínica: se describe un pródromo que puede preceder a la erupción por 2 a 3 semanas. Con malestar general y dolor en el área, que se describe como intenso, punzante, lacerante////// parestesias, con sensación de quemazón, calor o frío////// hipersensibilidad en el área.

El cuadro puede iniciar con pápulas que en 24 horas se convierten en vesículas-ampollas en base eritematosa que sigue trayecto lineal.

-Tórax (más del 50% de casos).-Trigémino (10-20%) incluyendo la rama oftálmica, con manifestaciones y potencial daño ocular. Siempre oftalmólogo.-Lumbo-sacro (10-20%).

Diagnóstico: CLINICO.Hacer evaluación general de los pacientes (laboratorio, sonografías, etc).

Tratamiento: aliviar los síntomas y tratar de prevenir su principal secuela, que es la Neuralgia post herpética.

-Higiene correcta.-Compresas frías y lociones refrescantes.-Tratamiento sintomático con relación a malestar general y prurito.-Antivirales: Aciclovir 800mgr. 4 veces /día por 7-10 días. Valaciclovir 1gr. 3 veces/día por 7 días.

Algunos pacientes necesitan sedación.

Enfrentar la neuralgia post herpética es un reto en ciertos casos. Se han descrito casos de años de duración. Se utilizan antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes vía oral.Hasta el bloqueo o sección neural.

Inicio de antivirales entre 24-72 horas ¿?.