Enfermedad fibroquística pulmonar (Mucoviscidosis). Ocasionada por mutación en un gen llamado regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, por sus siglas en inglés) este gen interviene en la producción de sudor, jugos gástricos, y moco. La fibrosis quística es un trastorno multisistémico que causa la formación y acumulación de un moco espeso y pegajoso, afectando fundamentalmente a pulmones, intestinos, páncreas e hígado. Se caracteriza por la presencia de una alta concentración de sal (NaCl) en el sudor, lo que sentó las bases de la prueba estándar para este diagnóstico: el examen de electrolitos del sudor No hay buen funcionamiento del pulmón, los px con esta enfermedad se infectan muy frecuentemente de Pseudomona Aeruginosa, debido a esto es justificable la aplicación de Quinolonas (Siprofoxacina) en px pediátricos.

Bronquiectasias. Es una dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial, generalmente se presenta por infecciones repetidas del árbol respiratorio secundarias a una EPOC. Cada vez que hay un cuadro infeccioso la mucosa de los bronquios se lesiona y favorece a este padecimiento que se caracteriza por la acumulación de secreciones (Hasta 500ml). Para confirmar la presencia de bronquiectasia se puede realizar una TAC o Bronquiografía.

Etiología de las exacerbaciones:

S. Aureus.

P. Aeruginosa.

Diagnóstico: Hacer un Gram, cultivo de secreciones y si el px esta agudamente enfermo en ese momento hacer un hemocultivo todo esto para aislar el agente y dar un tx adecuado. Es importante tener cuidado con el tx, dar la dosis correcta sin exagerar ni tampoco tenerlos mucho tiempo con antibióticos porque podemos seleccionar poblaciones resistentes. Los tx deben durar tres semanas.

Tratamiento: Para Fibrosis Quística y Bronquiectasia es el mismo. Ciprofloxacina (Estafilococos y Pseudomonas) + Clindamicina (Cocos Gram [+] y Anaerobios). El tx debe durar tres semanas. Al px se le debe evaluar 48-72 horas después con una BH, ver si la fiebre disminuyó, dificultad respiratoria, cantidad y color de la expectoración, todo esto para identificar si hay resistencia bacteriana.

Neumonía. Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). Si se inflama el intersticio se compromete el intercambio gaseoso por el engrosamiento del alveolo (Inflamación) es por esto que los px con esta afección cursan mas frecuentemente con insuficiencia respiratoria. Hay otra forma de estudiarlas, si es adquirida en la comunidad u hospitalaria ya que el factor etiológico cambia, también es importante identificar la vía de entrada del microbio, si es aérea, por aspiración, Hematógena (Bacteremia por S. Aureus, Cándida) o por continuidad. La vía más común es la de inhalación (Considerar edad y enfermedades de base para determinar etiología), pero cuando se presente una neumonía después de una situación de perdida del estado de consciencia va estar asociada a aspiración (Anaerobios).

Edad:

Menores de 2 años: Es frecuente la neumonía por S. Aureus, Neumococo y principalmente viral.

Mayores de 2 años: La más frecuente es neumococo.

Adultos jóvenes: Mycoplasma Pneumoneae, Chlamydia Pneumoneae, Legionela y Neumococo.

Enfermedad de base o situaciones especiales: EPOC, Alcoholismo (Tendencia a padecer Neumonía por vía aérea o aspiración, en la comunidad) Clebsiela Pneumoneae y Neumococo.

Adquiridas es el Hospital:

Aspiración (Anaerobios, Staphylococcus, Pseudomonas).

Inhalación (Clebsiela, Pseudomona, Hongos).

Cuadro clínico:

Fiebre.

Tos (Productiva generalmente).

Según el compromiso respiratorio (Esfuerzo respiratorio).

Mialgias, Altralgias.

Cefalea.

Exploración: Sx de consolidación pulmonar: Observación (Hipo movilidad y asimetría en hemitórax), Palpación (Frémito aumentado), Auscultación (Estertores crepitantes cuando no es neumonía intersticial) Percusión (Mate).

En px de la tercera edad es común que no presenten fiebre, mialgias, artralgias, tos por su estado de inmunosenectud, pero se presentan alteraciones de estado de conciencia por la falta de oxigenación.

Diagnóstico: Identificar los siguientes puntos.

Donde fue adquirida (Comunidad u Hospital).

Edad.

Vía.

Enfermedad de base.

Placas de Rx (PA de tórax) Con focos múltiples es por Bacteremia (S. Aureus).

BH: Verificar leucocitosis.

Gram y cultivo de expectoración.

Hemocultivo.

Fiebre.

Una infección mientras mas cerca este de las vías bajas, menos células epiteliales suelta en las secreciones, además la muestra deberá tener más de 20 leucocitos por campo y menos de 10 células epiteliales en un objetivo de 40x (campo seco fuerte) en tinción de gram. A esta muestra se le hará cultivo para aislar el agente causal.

Tratamiento:

Px pediátricos (Cefalosporinas de 2da generación).

Adultos hospitalizados sin indicadores de neumonía intersticial (Penicilina G sódica cristalina 2000000 de UI Cada 6 Horas por 10 días)

Si el tratamiento es fuera del hospital (Macrólidos - Claritromicina 500 mg después de desayunar y cenar de 7-10 días).

Si hay presencia de EPOC, utilizar el tratamiento para exacerbaciones de la misma y el tratamiento durará dos semanas.

Absceso pulmonar por anaerobios (Penicilina G sódica cristalina o Clindamicina, el tratamiento durará mínimo 6 semanas).

El efecto terapéutico puede ser demostrable con la disminución de la fiebre y leucocitosis de 48-72 horas.

Derrame Pleural (Paraneumónico).

Tomar placa para ubicar el derrame y sacar muestra. A partir de ella se hará análisis cito químico (Proteínas, glucosa, DHL) para determinar el tipo.

Tipos de derrame: Exudado (Más de 3gr de Proteínas), Transudado (Menos de 3gr).

Probable proceso infeccioso: La glucosa menos de 40, pH menor de 7.2, DHL mayor a 1000.

Hacer tinción de gram.

Análisis en fresco para búsqueda de hongos.

BAAR (Descartar TB).

Cultivos para bacterias y hongos.

Hacer cultivos especiales para neumococos y H. influenzae.

Prueba de antígenos capsulares.

Características del líquido extraído:

Rojizo: Posible TB (Realizar una PCR para TB) o CA.

Purulento: Empiema realizar drenaje cerrado de tórax porque el proceso infeccioso puede cicatrizar y generará engrosamiento (paquipleuritis) y fibrosis de la pleura secuestrando el parénquima pulmonar limitando el trabajo respiratorio. Si se presenta la paquipleuritis habrá que realizar una decorticación (Retirar pleuras).

Transudado: Posible IC o Hipoalbulinemia.

Agente causal de empiema:

Neumococo es el más frecuente pero no el que tiene mayor capacidad de producir derrame.

H. Influenzae, Streptococcus Pyogenes tienen mayor capacidad de producir derrame.

Drenaje: Al líquido obtenido se le harán cada 4 días Gram y Cultivo para detectar si se contamina por flora hospitalaria y se medirá la cantidad de líquido que sale del pulmón (Menos de 60ml por día durante 48 horas continuas se puede pensar en retirar drenaje).

Tratamiento antibiótico: 21 días mínimo para estos agentes causales.

Influenza (Es como un catarro pero más cabrón).

De etiología viral (V. Influenza A, B, C) que se subclasifica dependiendo de la proteína que tenga en su superficie (Hemaglutinina, Neuroaminidaza), hay 16 variaciones de la proteína H y 9 de la proteína N.

Afecta a humanos y animales (Aves principalmente y el Cerdo es la licuadora responsable de que se den nuevas combinaciones).

El virus tipo A se mantiene viable hasta 48 horas conservando su capacidad para infectar, puede modificar su configuración genética sufriendo mutaciones que da origen a nuevas cepas o combina su material genético con otros virus dando origen a reasociación antigénica generando nuevos virus y esto se lleva acabo en el cerdo (Ocasiona epidemias), produce tres tipos de enfermedades:

Influenza estacional.

Influenza aviar.

Influenza Pandémica.

Afecta a personas productivas, pero hay mayor mortalidad en px pediátricos, de la tercera edad y en px con obesidad, EPOC, diabetes.

Influenza:

El periodo de incubación es de menos de tres días.

Fiebre súbita muy elevada (Comportamiento diferente en px pediátricos y geriátricos).

Cefalea la mayor parte del tiempo.

Debilidad (Es mayor que en el catarro)

Tos seca y de inicio muy temprano por que da afección intersticial tempranamente

Catarro común:

Periodo de incubación más de 3 días.

Moco frecuente y de corta duración (Por lo general dos días).

Tos en ocasiones productiva por el acumulo de secreciones.

Diagnóstico:

Cultivo celular en embrión de pollo.

PCR (Más rápido).

Identificación de Hemaglutinina.

Tuberculosis. BCG: Vacuna contra la tuberculosis (Meníngea y Diseminada) No sirve para evitar tuberculosis pulmonar, su efecto solo dura 7 y 9 meses solamente.

Cuadro clínico:

Tos productiva (Purulenta o sanguinolenta).

Perdida de peso, debilidad.

Sudoraciones nocturnas (Fiebre Vespertina-Nocturna).

Cuando la afección pulmonar al parénquima es intensa se puede presentar disnea.

Eritema nodoso en la cara posterior de la pierna o antebrazo.

Puede haber adenopatía (Reacción sistémica inmunológica o TB ganglionar).

En la TB renal se presenta dolor o hematuria sin ninguna explicación clara.

El bacilo de la TB ocasiona una gran reacción inmunológica contra el (Macrófagos, Neutrófilos) produciendo sustancias que destruyen tejido derivando de esta reacción las cavernas por la necrotización del parénquima (Razón de hemoptisis).

Diagnóstico:

BAAR (Más rentable) realizar 3 bacilos-copías de tres muestras diferentes, llega a tener una sensibilidad de hasta un 78%.

Cultivo (Más sensible, prueba estándar de oro pero no es el mas utilizado) con 100 bacilos por mililitro de saliva es suficiente para que el cultivo sea positivo. Es más caro, difícil y requiere de más tiempo.

Intradermorreacción “Prueba de Manthus” evalúa la respuesta inmune de tipo celular (Se evalúan hasta las 48-72 horas). Se introduce tuberculina (Derivado proteico purificado “PPD”).

Prueba de biología molecular: Se debe realizar en LCR (Por meningitis), Derrames pleurales, Ascitis por el difícil diagnóstico con las pruebas convencional.

Biopsia de ganglios, tejido. Es común que estas pruebas resulten negativas, pero la reacción histopatológica nos reporte una respuesta inmune inflamatoria crónica granulomatosa sin bacilos. Debido a que la tuberculosis es la enfermedad que ocasiona más frecuentemente esta reacción y

como la TB es una enfermedad endémica, se puede justificar un tx que se le llama “prueba terapéutica” y si el px mejora, estamos tratando entonces una TB.

Placa de tórax Ap. y lateral del sitio donde se encuentre más afectado para ver la distribución.

No se deben hacer BAAR en TB genitourinaria o renal como prueba diagnóstica por que puede dar un “Falso positivo” debido a la existencia de una Mycobacteria Negmátide que se encuentra como flora normal.

Cualquier persona que tenga tos productiva por más de 15 días: TB hasta no demostrar lo contrario (Realizar BAAR y placa de tórax).

Tinción de BAAR: Zhiel-Neelsen (Caliente) Kinyoun (Fría).

Medio de cultivo: Lowenstein-Jensen.

Intradermorreacción: Más de 10mm de induración, indica que recientemente ha estado en contacto con el bacilo, pero no es diagnóstico definitivo de TB. En px inmuno comprometidos la dosis se duplica y la reacción será positiva si la induración es de más de 5mm.

Tratamiento:

Generalmente es de 6 meses en px con TB pulmonar, ganglionar, genitourinaria, pleural, cutánea, intestinal, sistémica o miliar.

Para px con una enfermedad de base que les ocasione inmunodepresión (Diabéticos, Toxico terapia, SIDA, hepatopatías, nefropatía, oncológicos, etc.) El tratamiento durará 9 meses.

TB del SNC, meníngea, ósea, peritoneal el tratamiento durará 18 meses en personas sin enfermedad de base inmunosupresoras, es px inmunodeprimidos será de 24 meses.

El tratamiento de la TB esta dividido en dos fases (Intensiva “ataque”, Mantenimiento “Sostén”).

Intensiva: Generalmente dura dos meses, consiste en tornar las BAAR negativas, si es que estaban positivas. Esta fase es a base de 4 fármacos.

Isoniacida “Bactericida” (5-15 mg/kg, máximo 900mg).

Rifampicina “Bactericida” (10 mg/kg, máximo 600mg).

Pirasinamida “Bactericida Intracelular” (25-30 mg/kg, máximo 2500mg).

Etambutol “Bacteriostático” (15-25 mg/kg).

Estreptomicina parenteral: Solo si hay resistencia a los antifíbicos “Anti TB” (15-25 mg/kg, máximo 1000mg).

4 tabletas de DOT-BAL diarias (Contiene los 4 fármacos), Si el px pesa menos de 50 kg se debe calcular su dosificación en base a kg de peso.

Mantenimiento: La fase de sostén durará 4 meses (Se puede prolongar según el lugar de afección “SNC” o estado inmunológico). Es esta fase solo se dejan dos medicamentos de la primera fase tres veces por semana con la dosis triplicada de Isoniacida, 2 tabletas por día “DOT-BAL de fase 2”.

Isoniacida.

Rifampicina.

Isoniacida: Interviene en la producción de mielina por las células Shawn. Se debe de dar un suplemento de la vitamina B6 (50mg diarios – Lamberts “Nombre comercial”). El complejo B tradicional solo trae 5mg.

Pirasinamida: Produce elevación del acido úrico y hepatitis toxica al igual que la Isoniacida.

Etambutol: Ocasiona neuritis del nervio óptico. Si hay manifestaciones de vista borrosa se revisará por un oftalmólogo y se retirará este fármaco porque el px puede quedar ciego.

Seguimiento: Cada mes durante todo el tratamiento de TB pulmonar (Realizar 3 BAAR). Una vez terminado el tx realizar 3 BAAR mensualmente durante 3 meses, si salen negativas ¡Ya chingamos!

Inicial Cada mes Dos meses Seis meses Etapa pos-tos

BH completa + + +

Química S. + + +

BAAR + + + + +

Ac. Úrico + +

Exploración neurológica - +

Exploración oftálmica - +

Cultivo - +/-