En Los aiios magicos, Selma Fraiberg (1959)caracteriza a todo bebe queesta empezando a andar como cientifico, atareadamente empefiado en ladiligente mision de desarrollar una estructura logica en relacion con losextrafios objetos y acontecimientos constituyentes ..del mundo que el 0ella habitan. Ninguno de nosotros nace con concepto alguno de conexio­nes causales. De chiquillo, cada persona va haciendose un inventario deexplicaciones causales que den sentido a los acontecimientos que ~ercibey que conduzcan en ultima instancia a incrementar el poder de controlar.dichos acontecimientos. Los padres pueden atestiguar con deIicid comolos crios se afanan en poner en pie hipotesis causales y luego meticulosa­mente comprobarlas, muchas veces a base de exasperantes repeticiones,motivadas mas que nada por.la alegria de la confirmacion cientifica.Alcanzada cierta edad, el nifio, cuando entre en una habitacion, buscaraen la pared el interruptor que encienda la luz electrica y, una vez que decon uno que 10 haga, encendera y apagara una y otra vez, simplementepara confirmar su descubrimiento mas alla de ninguna duda razonable.Experimentos del tipo de los disefiados para probar el efecto de lagravedad en liquidos de caida libre son conducidos habitualmente concuidadosa atencion, modificando de manera sutil las condiciones inicia­les y reduciendo las influencias extrafias, siempre que fuera posible, abase de llevarlos a cabo de forma segura, lejos de las interferenciaspaternas. EI fruto de tan cientifico quehacer es el esencial sistema decreencias causales, que capacita a cada uno de nosotros para navegarpor este complejo mundo. .

. Aunque.el, rnetodo de proponer y comprobar hipotesis sobre causali­dad 10 va 'sacando adelante cada chiquillo con la intuicion, el procesoinferencial-que implica hasido objeto de debate filosofico a 10 largo de lahistoria dela filosofia cientifica. Vale la pena considerar brevemente lahistoria delas ideas que describen el procesoinductivo caracteristico dela inferencia causal, para entender mejor el punto de vista modernosobre la cuestion y sus implicaciones para la epidemiologia.

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2. INFERENCIA CAUSALEN EPIDEMIOLOGIA

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La filosofia de Ia ciencia que domino desde el nacimiento de la investiga­cion cientifica historica, hasta el comienzo de Ia revolucion cientifica, fuela doctrina del racionalismo. Segun ella, el conocimiento cientifico seacumulaba a traves de la razon y la intuicion, y no de la observacionernpirica. En la antigua Grccia, la unica ciencia empirica que gozo depreeminencia fue la astronornia. Sin embargo, incluso la observacion delos cielos era minimizada por Platen, que consideraba las observacionescelestiales Fuente no fiable de conocimiento, comparada con la razon(Reichenbach, 1951). La forma mas elevada de conocimiento se conside­raba que eran las maternaticas, un sistema construido sobre un marco deaxiomas por medio de la logica deductiva. La geometria de Euclidesejemplifica el ideal racionalista.

Los escepticos del racionalismo, que creyeron que la Fuente y el juezultimo del conocimiento son las percepciones de fenomenos naturales,desarrollaron una doctrina competidora, conocida como empirismo. Losgrandes pioneros del empirismo moderno fueron Francis Bacon, JohnLocke y David Hume. Bacon se dio cuenta de que los primeros ernpiris­tas, a pesar de ensalzar la ciencia empirica, sooreenfatizaban Ia observa­cion hasta el punto de que la logica jugaba un papel escaso en laacurnulacion del conocimiento. Compare a los racionalistas con lasarafias, tejiendo todo el tiempo telarafias de su propia sustancia, y a losviejos empiristas can las horrnigas, que recogen y recogen material sinser capaces de encontrar un orden en ello. EI visiono al nuevo empirista,al que comparaba con una abeja, recogiendo material, digiriendolo yafiadiendole cosas de sus propias sustancias, creando asi un producto desuperior calidad. Segun Bacon, la razon introduce relaciones abstractasde orden en el conocimiento observacional. Es famosa su frase «conoci­miento es poder», con 10 que queria decir que las relaciones abstractasimplican prediccion. Asi, «el fuego es caliente» -no es solo descriptiva delfuego, sino tambien predictiva acerca de la naturaleza de [uegos aun noobservados. Puede obtenerse la prediccion por media de un procesoconocido como inferencia inductioa 0 logica inductiua. A diferencia de ladeductiva, la logica inductiva no es autocontenida y csta abierta, portanto, a errores. Por su parte, la logica deductiva, por ser autocontenida,no puede establecer por si sola una teoria de la prediccion, puesto quecarece de conexion con el mundo natural.

Bacon formalize el proceso de la inferencia inductiva, demostrandocomo la citada logica deductiva no pod ria ser nunca predictiva sin losIrutos de la inferencia inductiva. John Locke popularize los metodosinductivos que Bacon habia formalizado y ayudo a establecer el empiris­mo como doctrina dominante en la filosofia cientifica. Hume fue elcritico: puntualizaba que la inferencia inductiva no acarrea una «necesi­dad logica», con 10 que queria decir que la induccion no tiene la fuerzalogica de un argumento deductivo. Dernostro igualmente como el decir

FILOSOFIA DE LA INFERENCIA CIENTIFJCA

--_.__ .-._----- --_---------. ---LA APARICION DE LA EPIDEMIOLOGIA12

La nocion de verificabilidad mediante la logica probabilistica noecho raices. Lo inadecuado de esta filosofia fue revelado por Karl Pop-

EI cuadro del metodo cientifico que la filosofia moderna dibuja es muydiferente de las concepciones tradicionales. Paso el ideal del cientificoque conoce la verdad absoluta. Los conocimientos de la naturaleza sonmas. como dados que ruedan que como estrellas giratorias; estan con­trolados por las leyes de La probabilidad, no por la causalidad; y elcientifico se parece mas a un jugador de apuestas que a un profeta(Reichenbach, 1951).

que la logica inductiva es un proceso valido, incluso pese a carecer denecesidad logica, simplemente porque parece que funciona, es un argu­mento circular: ninguna cantidad de experiencia con la logica inductiva,podda ser usada para justificar logicamente su validez. Hume dejaba asiclaro que la logica inductiva no puede establecer una conexion funda­mental entre causa y efecto. Ningun nurnero de repeticiones de unaparticular secuencia de acontecimienros, como el encender una luz apre­tando un interruptor, permite establecer uria conexion causal entre laaccion de pulsar el interruptor y el encendido de la luz. No importacuantas veces la luz aparezca despues de que se le de al interruptor, laposibilidad de una ocurrencia coincidente no puede ser descartada. Estecaracter de inoompleta de la Iogica inductiva llego a ser conocido como'«el problema .de Hume».

Varios filosofos han intentado darle respuesta. La escuela del positi­vismo logico, que surgio del Circulo de Filosofos de Viena, incorporo lalogica simbolica de los Principia Mathematica de Russell y Whitehead asu analisis de la verificacion de las proposiciones cientificas. El puntoclave de esta filosofia era que el sentido de una proposicion pivotabasobre la verificabilidad empirica de la proposicion segun principios logi­cos. Tal punto de vista.zic obstante, se mostro inadecuado como filoso­fia de la ciencia, porque, como Burne habia indicado, no hay cantidad deevidencia ernpirica que pueda verificar concluyentemente el tipo de pro­posicion universal que es una ley cientifica (Popper, 1965). E1 problemade Hurne seguia sin ser resuelto con este abordaje.

Dada la desesperanza que genera la imposibilidad de una verifica­cion concluyente, algunos filosofos de la ciencia adoptaron un sistemagraduado ,de verificabilidad, incardinado en la logica de las probabilida­des propuestas por Rudolph Carnap. Bajo esta filosofia, las proposicio­nes cientificas son evaluadas segun una escala de probabilidades. Sobrela base de la comprobacion empirica, las hipotesis se convierten ert maso menos probabies segun el resultado de la comprobacion. La descrip­cion por Heisenberg del «principio de incertidumbre» y la aceptacion delos mecanismos cuanticos por los fisicos a principios del siglo xx esti­mularon esta vision probabilistica de la confirrnacion cientifica. Los filo­sofos, fuertemente influenciados por los fisicos contemporaneos, abando­naron la busqueda de la causalidad:

13INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGIA

'" No quisiera verme forzado a abandonar la causalidad estricta sindefenderla con mas fuerza de 10 que he hecho hasta ahora. Me parecebastante intolerable la idea de que un electron, expuesto a radiacion,pueda escoger «por su propia voluntad» no solo el momento de sal tar,sino tam bien su direccion. En ese caso, me meteria a zapatero remen­den, 0 a empleado de una casa de apucstas en lugar de a fisico(Einstein, 1924).

per, que dernostro que las afirmaciones de confirrnacion probabilistica,al no ser ni axiomas ni observaciones, son en si misrnas afirmacionescientificas que requieren juicios de probabilidad (Popper, 1965). E1 «re­greso infinito» resultante no solucionaba la critica de Hurne al procesoinductivo.

Popper propuso una solucion mas persuasiva. Aceptaba el criterio deHume de que la induccion basad a en la confirmacion de una relacioncausa-efecto, 0 confirmacion de una hipotesis, nunca ocurre. Todaviamas, planteo que el conocimiento solo se acumula mediante la falsaci6n.Segun este punto de vista, las hipotesis acerca del mundo empirico nuncason probadas con la logica inductiva (de hecho, las hipotesis empiricas enabsoluto pueden ser «probadas» nunca, en el sentido en que se utiliza esapalabra en logica deduetiva 0 en matematicas), pero pueden ser refutadas,es decir, falseadas. La contrastacion en hipotesis se hace intentandorefutarlas. La estrategia consiste en formularlas mediante la intuicion y laconjetura, usar la logica deductiva para inferir predicciones sobre elIas ycomparar las .observaciones con esas predicciones deducidas. Las hipo­tesis que han side puestas a prueba y no falseadas son confirmadas soloen el sentido de que siguen siendo explicaciones razonablemente buenasde los fenornenos naturales, hasta que un dia son falseadas y sustituidaspor otras que expliean mejor las observaeiones. El contenido empirico deuna hipotesis, segun Popper, pues, se mide de aeuerdo a cuan falseablesea esta. La hipotesis «Dios es uno» no tiene contenido empirieo, porqueno puede ser falseada por ninguna observacion. Las hipotesis que haeen ' .muchas prohibiciones aeerea de 10 que' puede suceder son mas falseablesy, por tanto, tienen mas eontenido empirico, en tanto las que hacenpocas, tienen men os de este. La falta de contenido empirieo, sin embargo,no es equivalente a falta de validez: una afirmacion sin eontenido empiri­co pertenece a un dominio que esta fuera de la eiencia empirica.

Popper rechazaba tam bien el abandono de la causalidad. Argumen­taba vigorosamente que una filosofia de la ciencia ·que fuera indetermi­nista unicamente podria tener consecuencias negativas sobre el desarro­llo del conocimiento, y que el «principio de incertidumbre» de Heisen­berg no ponia limites estrictos al descubrimiento cientifico. Para Popper,el creer en la causalidad era compatible con la incertidurnbre, puesto quelas proposiciones cientificas no estan probadas: son solo explicacionestentativas, que seran sustituidas al final por otras mejores, cuando lasobservaciones las falsen. Vale la pena sefialar que al menos un fisicoprominente, igual que 61,no tuvo reparos en creer en la causalidad:

EPIDEMiOLOGIA MODERNA14 ----.------

Los filosofos de la ciencia han clarificado la comprension del proceso deinferencia causal, pero sigue existiendo la necesidad, al menos en epide­miologia, de formular un modelo general y coherente de causa quefacilite la conceptualizacion de los problemas epidemiologicos. Sin unmodele asi, conceptos como interaccion causal, tiempo de induccion yproporcion de la enfermedad atribuible a causas especificas no tendrianfundamento ontologico.

Podemos definir como causa de una enfermedad a todo aconteci­miento, condicion 0 caracteristica que tiene un papel esencial en produ­cir su ocurrencia. La causalidad es un concepto relative que solo puedeser entendido en relacion con alternativas concebibles. Se puede pensaren que fumar un paquete de cigarrillos al dia durante diez afios es unacausa de cancer de pulmon, dado que esa cantidad de tabaco fumadopuede tener un papel esencial en la ocurrencia de algunos casos decancer de pulmon. Pero esta construccion postula un grado menor defumar, como seria el no fumar, a modo de alternativa. Fumar solo unpaquete de cigarrillos al dia durante diez afios es algo preventivo delcancer de pulmon si la alternativa es fumar dos paquetes diarios duranteel mismo periodo, porque algunos casos de esa enfermedad, que hubie­ran ocurrido de fumarse dos paquetes al dia, no ocurriran. Analoga­mente, no podemos considerar que tomar anticonceptivos orales sea una

UN MODELO GENERAL DE CAUSA .

Recientes avances en la fisica teorica parecen prometer dar la razon' ala creencia de Einstein en la causalidad (Waldrop, 1985).

La filosofia de la cicncia de Popper tiene muchos adictos, pero losfilosofos cientificos recientes atemperan el falsacionismo estricto queel proponia. Brown (1977)cita tres objeciones fundamentales al punto devista popperiano: 1) la refutacion no es un proceso cierto puesto quedepende de las observaciones, que pueden ser erroneas; 2) la deduccionpuede permitir predicciones a partir de las hipotesis, pero no existe estruc­tura logica mediante la que comparar las predicciones con las observa­ciones, y 3) la infraestructura de las leyes cientificas en que las nuevashipotesis estan insertadas es, en si misma, falsable, de forma que clproceso de refutacion se reduce solo a una eleccion entre refutar lahipotesis 0 refutar la infraestructura de la que surgen las predicciones.Este ultimo punto es el esencial de los filosofos postpopperianos, queargumentan que, en ciencia, la aceptacion 9 rechazo de una hipotesis seproduce a traves del consenso de la comunidad cientifica (Brown, 1977)y que los puntos de vista prevalentes en el sene de esta, a los que Kuhn(1962) se ha referido como «ciencia normal», sufren ocasionalmentecambios de gran envergadura que Began a ser revoluciones cientificas,Lo que estas sancionan es la decision de dicha comunidad cientifica dedescartar una infraestructura, en lugar de falsar una nueva hipotesisque no podria ser incardinada con facilidad en el marco de la anterior.

I

." 15INFERENCIA CAUSAL EN EPIDfMIOLOGIA

Los conceptos de causay efecto se establecen pronto en la vida. Elnifioque suelta una y otra vez un juguete y 10 ve caer, 0 tumba un vase yobserva como se 'derrama la leche, esta aplicando su prepio .metode "derazonamiento a las -proposicionescausales y, al hacerlo, esta elaborandosu propio concepto de causa. 'Una caracteristica de tan temprana con­ceptualizacion es la asuncion de una correspondencia «de uno a uno»entre la causa y el efecto observados, en el sentido de que cada una dedichas causas es vista como necesaria y suficiente en si misma .para.producir el efecto. Asi, el chasquido del interrupt or hace.que .las .luces se, enciendan. No, son apreciables las causas invisibles que tambien operanpara producir el efecto: la necesidad (de .que haya una bombilla DOfundida puesta en el casquillo, con un .cable que va del interruptor a ella,y el voltaje para que se produzca 'una corriente cuando se cierre elcircuito. 'Para.lograr el efecto del encendido de la luz, cada una de elias.es.tanirnportantecomo darIe a la Have, porque la ausencia de cualquierade estos componentes de la constelacion causal impediria el efecto. Paramucha gente, las raices del primer pensamiento sobre causalidad persis­ten y se ponen -de manifiesto en los intentos de encontrar causas {micascomo explicacion de los fenomenos que observa, Pero la experiencia y lareflexion deberian persuadirnos facilmente de .que !la causa de cualquierefecto .consiste .por -fuerza en una constelacion de componentes queactuan .:en .concierto (Mill, 1862). Una «causa suficiente» podria ser ..definidacorno un grupo de condiciones y acontecimientos minimos que,inevitablemente, producen la enfermedad; «minimos» implica que ningu­na de las condiciones 0 acontecimientos es superfluo. En etiologia deuna enfermedad, el que se complete una causa suficiente puede serconsiderado equivalente al desencadenamiento de esa enfermedad. Paraefectos biologicos, la mayoria.y a veces todos, los componentes de unacausa suficiente son desconocidos (Rothman, 1976).

Por ejemplo, fumar .es una causa de cancer de pulmon, pero en S1mismo DO es una causa suficiente. En primer lugar, el termino fumar esdemasiado impreciso come para ser usado en una descripcion causal..Hay que especificar el tipo de tabaco, si con filtro 0 sin filtro, la maneray la frecuencia de inhalacion y la duracion de] habito, Mas importanteaun, el fumar, aunque se defina explicitarnente, no causara cancer entodo el mundo. Asi que, l,quienes son los «susceptibles» a los efectos deltabaco?, 0, para decirlo de otra forma, l,cuales son los otros cornponen-

ConceplO de causa suflciente y causas componentes

causa de muerte (por causar enfermedad cardiovascular fatal) hasta queno sepamos cual es la alternativa; si la alternativa es tener un nino, unacontecimiento que pone en peligro la vida, el .tornar anticonceptivosorales quiza prevenga la muerte. Asi pues, causa y prevencion sonterminos relativos.ique deberian ser vistos como dos caras de la mismamoneda.

EPIDEMIOLOGIA MODERNA16

-

La figura 2.1 no recoge aspectos del proceso causal del tipo de lasecuencia de accion 0 la dosis, ni otras complejidades. Tales aspectos dedicho proceso pueden ser acomodados por el modelo mediante unadefinicion apropiada de cada componente causal. Este modele de dia­grama usado facilita una comprensi6n de algunos conceptos epidemiolo­gicos importantes. Imaginemos, por ejemplo, que en la causa suficiente I,A, B, C y D son todos ellos factores comunmente presentes 0 experimen­tados por la gente. Supongamos que E fuera raro. Aunque todos losfacto res son causa, podria parecer que E es un determinante mas fuertede la enfermedad, porque los que tienen el E difieren grandernente enriesgo de los que no 10 tienen. Los demas, causas componentes mas,comunes, dan como resultado diferencias menores en el riesgo entreeaquellos que las poseen y aquellos que no, porque la rareza de ITmantiene bajos los riesgos derivados de todos los otros factores. Portanto, la fuerza aparente de una causa esta determinada por la prevalen-

Fuerza de las causas

tes de la constelacion.causal que actuan junto, eon elfumar 'para produ­cir cancer de pulmon? Cuando los componentes causales perrnanecendesconocidos, existe la inclinacion de asignar un riesgo igual a todos losindividuos cuyo estatus causal, para algunos componentes, es conocido eidentico. De esa manera, se dice que los grandes fumadores tienenaproxirnadamente un riesgo a 10 largo de su vida del 10 por 100 dedesarrollar un cancer de, pulmon. Hay una tendencia a pensar que todosnosotros estariamos sometidos a un 10 por 100 de. probabilidad decancer de pulmon si nos hicieramos grandes Iumadores, como si elresultado, apartedel, tabaco, fuera puramente una cuestion de suerte. Esmas constructivo, sin embargo, valorar la asignacion de riesgos igualescomo el reflejo unicarnente de nuestra ignorancia acerca de los determi­nantes de esa cnfermedad que interaccionan con el fumar cigarrillos. Esprobable que alguno de nosotros pudiera pasarse empalmando loscigarrillos durante decadas, sin la menor posibilidad de «hacer» uncancer de pulmon. Otros estan, 0 se convertiran, en «Iavorecidos» porcircunstancias en este momenta desconocidas y solo necesitan que se lesafiada el fumar a su casi suficiente constelacion de causas .para iniciarlo.En nuestra ignorancia, acerca de estos componentes causales ocultos, 10mejor que podemos hacer a la hora de valorar el riesgo es asignar elvalor medio a todos los expuestos a un patron dado de indicadores deriesgo causal conocido. Conforme progrese el conocimiento, las estima­ciones del riesgo asignado a la gente se acercaran a uno de los valoresextrernos, el cero 0 la unidad. .

Cada constelaci6n de causas componentes representadas en la figura2.1 es minimamente suficiente (es decir, no hay causas componentes.ni.desobra ni ajenas) para producir la enfermedad. Tales causas comporrentespueden desempefiar un papel en uno, dos 0 tres mecanismos causales.

...17INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIQLOGIA

En la figura 2.1, asumiendo que las tres causas suficientes son las (micasque operan, <.que proporcion de enfermedad es causada por A? La

Proporcion de enfermedad debida a causas especificas

Dos causas componentes de una causa suficiente unica se considera quetienen una interaccion biologica mutua. E1grade de interaccion observa­ble depende de 1.0srnecanismos reales que sean responsables de la enfer­medad. Por ejemplo, en la figura 2.1, si G fuese una sustancia hipoteticaque no hubiese sido creada, ninguna enfermedad podria ocurrir a partirde la causa suficiente II; como consecuencia, los factores B y F serianbiologicamente independientes. Ahora supongamos que se reduce laprevalencia de C porque es sustituida por G 0 por algo que produce a G.En tal caso, la cnfermedad que ocurre proviene de 1acausa suficiente IIen lugar de la lola III y, como consecuencia, B y F interaccionanbiologicamente. Por tanto, el grado de interaccion biologica entre dosfactores es, en principio, dependiente de la prevalencia relativa de otrosfactores.

Interaccion entre causas

cia relativa de las causas componentes. Un factor raro se convierte enuna causa fuerte si sus complementarios son comunes. Deberia quedarclaro que, aunque tuviera tremendo significado en terminos de saludpublica, la fuerza de una causa tiene escaso significado biologico, en lamedida en que e1mismo mecanismo causal es compatible con cualquierade las causas componentes, sea fuerte 0 debil. La identidad de loscomponentes constituyentes de la causa es un fenomeno relativo quedepende de 1a distribucion especificaen-un-tiempo-y-lugar de las causascomponentes en una poblacion dada.

Fig. 2.1. Esquematizacion conceptual de Ires causas suficientes de una enferme­dad (Rothman, 1976).

CAUSASUFICIENTE

III

CAUSASUFICIENTE

II

CAUSASUFICIENTE

I

_.------------------EPIDEMIOLOGIA MODERNA18

I

___ ------~..--~ I-

El diagrama de causas nos aporta igualmente un modelo para concep­tualizar el periodo de induccion, que puede ser definido como el periodode tiempo que hay desde la accion causal basta la iniciacion de laenfermedad. Si en la causa suficiente I la secuencia de accion de lascausas es A, B, C, DyE y estamos estudiando el efecto de B, queasumimos que actua en un punto dado en el tiempo, no observaremos laocurrencia de enfermedad inmediatamente despues de que actue B. Laenfermedad aparecera s610 una vel. que la secuencia sea completa, por 10que habra un retraso en tanto C, D Y finalmente E, actuan, Cuando Eactua, ocurre la enfermedad. EI intervalo entre la actuacion de B y esaocurrencia es el tiempo de induccion para el efecto de B. Un ejemploclaro de tiempo de induccion prolongado esta en la relaci6n causa-efectoentre la exposicion de un feto femenino aI dietilestilbestrol (DES) y eldesarrollo subsiguiente de un carcinoma de celulas claras en la vagina.El cancer ocurre generalmente entre los quince y los treinta afios deedad. Puesto que la exposici6n ocurre antes del nacimiento, existe untiempo de induccion de entre quince y treinta afios. Durante ese periodo,

Periodo de induccion

respuesta es toda; sin A no se daria ese proceso patol6gico. Se la consi­dera «causa necesaria», l,Que proporci6n es debida a B? B es una causade enfermedad a tra ves de dos mecanismos, I y II, y toda enfermedadque surja a traves de cualquiera de estos dos mecanismos es debida a B.Eso no quiere decir, por supuesto, que toda enferrnedad sea debida soloa A, 0 que una proporci6n de esa misma enfermedad sea debida s6lo a.B; ninguna causa componente actua sola. Se entiende que estos factoresinteraccionan con otros para producir la enfermedad.

Se ha postulado recientemente que un porcentaje tan alto como el 40por 100 del cancer esta causado por exposiciones ocupacionales. Mu­chos cientificos han entrado en polemica contra esta pretensiOn\(Higgin­son, 1980; Ephron, 1984). Uno de los argumentos usados para rebatirlaera como sigue: el x por 100 del cancer esta causado por el fumar; el ypor 100, por la dicta; el z por 100, por el alcohol, y asi sucesivamente;cuando se suman todos estos porcentajes, solo queda uno pequefio paralas causas ocupacionales. Esta argumentaci6n esta basada en una con­cepci6n ingenua de la causa y el efecto, que no tiene en cuenta lasinteracciones. No hay, de hecho, limite superior a la suma que se estabahaciendo; el total de la proporcion de enfermedad atribuible a variascausas no es el 100 por 100, sino el infinito. Similarmente, el pronuncia­miento de que el 90 por 100 del cancer esta causado por el entornoalcanz6 mucha publicidad (Higginson, 1960); por extensi6n del argu­mento previo, sin embargo, es facil demostrar que el 100 por 100 decualquier enfermedad esta causada por el entomo y el 100 por 100 estambien heredado. Cualquier otro punto de vista est a basado en unacomprension ingenua de la causaci6n.

19INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGIA

Segun Popper, el contenido empirico de una hipotesis 0 teoria derivade las prohibiciones que hacen sobre 10 que puede ser observado. Elmodele de causa que aqui se propone realiza numerosas prohibicionesacerca de los procesos causales. Prohibe que las causas ocurran despuesque los efectos. Afirma que los efectos unicausales son imposibles, si lamanera en que se produce el efecto de una causa componente especificase interpreta que es parte de la constelacion causal. Prohibe un tiempode induccion constante para una enfermedad en relacion a sus diversascausas cornponentes. La utili dad fundamental de un modelo como esteradica en su capacidad para aportar un marco conceptual a los proble­mas causales. EI intento de determinar la proporci6n de enfermedadatribuible a varias causas componentes es un ejeroplo de falacia que elmodelo desvela. Como veremos en el capitulo 15, tambien la evaluacionde las interacciones se clarifica mucho con su ayuda.

l,C6mo acomoda el modele la variacion en dosis de una causa com­ponente? Puesto que el modele parece abordar cualitativamente la ac­cion de las causas componentes, podria parecer que la variabilidad de

Contenido empirico del modelo

otras causas estan presumiblernente operando; aIgunas evidencias sugie­ren que Ia accion hormonal durante la adolescencia podria formar partedel mecanismo (Rothman, 1981).

Es incorrecto caracterizar una enfermedad como de periodo de in­duccion prolongado 0 corto. EI tiempo de induccion solo puede serconceptualizado en relacion con una causa componente especifica. Paracad a una de estas es diferente, y para la que actua en ultimo lugar esigual a cero. Si se identifica entre mujeres jovenes que habian sidoexpuestas al DES una causa componente durante su adolescencia quecondujera al carcinoma de celulas claras en vagina, tal causa tendria untiempo de induccion para su accion carcinogenica mucho mas corto queel del dietilestilbestrol. Por tanto, el citado tiempo de induccion caracte­riza un par causa-efecto y no solo el efecto.. En carcinogenesis, los terminos iniciador y promotor han sido utiliza­dos para referirse a causas componentes de accion temprana y de acciontardia. El cancer ha sido frecuentemente caracterizado como procesopatologico de periodo de induccion largo, pero esa es una concepcionerronea, porque cualquier componente de accion tardia en el proceso.causal, como puede ser un promotor, tendra un periodo de induccioncorto, que sera siempre de cero para, al menos, una causa componente,la ultima en actuar. [La enfermedad, una vez iniciada, no necesaria­mente sera visible. EI intervalo cronologico entre su ocurrencia y sudeteccion ha sido llamado periodo latente (Rothman, 1981), aunque otroshan usado este termino como intercambiable con el de periodo deinducci6n. Tal periodo latente puede ser reducido mediante la mejora de

\ los metodos de deteccion de la enfermedad.)

EPIDEMIOLOGIA MODERNA20

dosis no puede tener cabida en el. Este punto de vista es pesimista 'enexceso. Para afrontar el concepto en cuestion, 10 unico que se necesita espostular un conjunto de ,causas suficientes, conteniendo cada una deelIas como componente una dosis diferente del agente en cuestion. Dosispequefias requcririan un conjunto de causas complementarias, precisaspara completar una causa suficiente,mayor que las dosis grandes (Roth­man, 1976). No es necesario postular un grupo infinito de causas sufi­cientes que se acomode a un espectro de dosis, sino que basta con que seacomode a los distintos mecanismos por los que los diferentes niveles dedosis den nacimiento a la enfermedad, De esta forma, el modele puedetomar en cuenta el fenorneno de un periodo de induccion mas cortoacompafiando a dosis mayores de exposicion, porque asi se precisaria unnumero menor de componentes complementarios para completar lacausa suficiente. I

Los pensadores estocasticos pueden poner pegas a 10 intrincado deeste modelo determinista. Podria invocarse un modelo estocastico paradescribir una relacion dosis-respuesta, por ejemplo, sin una mu'ltitud demecanismos diferentes. Dicho modele acomodaria tambien el papel delazar, que aparentemente se omite en el anteriormente descrito. No obs­tante, el modelo determinista que aqui se presenta da cabida al «azar»,aunque 10 hace reinterpretandolo en terminos de accion determinista,mas alia de los limites ordinarios de conocimiento u observabilidad. Asi,el resultado de tirar una moneda es considerado habitualmente un aeon­tecimiento al azar, pero te6ricamente tal resultado puede ser completa­mente determinado mediante laoaplicacion de leyes fisicas y una descrip­cion suficiente de las condiciones de partida. Podria parecer, en princi­pio, que un modelo determinista es mas limitador que otro estocastico,porque eI prirnero exc1uirialos procesos aleatorios de entre los mecanis­mos causales. Es posible argumentar, sin embargo, que 10 que es verdades justo 10 contrario: los modelos estocasticos aceptan el papel de esosprocesos, pero al hacerlo limitan las explicaciones cientificas susceptiblesde ser aplicadas, porque se renuncia a intentar explicar el acontecimien­to aleatorio, Como se 'ha dicho antes, Popper (1965) polemizo confirmeza contra aceptar ninguna metafisica indeterminista por esta razon,argumentando que incluso el principio de incertidumbre de Heisenbergy la teoria cuantica no podrian y, de hecho, no estan haciendolo, ofrecerbarreras a las explicaciones deterministas. En realidad, ahora esta que­dando claro que hasta la teoria cuaritica puede tener una explicaciondeterminista (Waldrop, 1985). Popper aconseja que «... deberiamos abs­tenernos de enunciar prohibiciones que impongan limites a las posibili­dades de investigacion», EI aceptar los sucesos aleatorios como compo­nentes de los mecanismos causales hace precisamente eso, en tanto unmodelo determinista puede dar cabida al azar en forma de ignoranciaacerca de componentes no identificados -ignorancia que es susceptiblede elucidacion conforme se expanda el conocimiento.

f ,

21INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOlOGIA

Consideremos las hipotesis epiderniologicas a la luz del contenido empi­rico, 0 10 que es 10 mismo, las prohibiciones puestas sobre que puedeocurrir. Segun este criterio, rnuchas proposiciones epidemiologicas pare­cen poseer poco contenido empirico. Por ejemplo, consideremos la pro­posicion de que el fumar cigarrilJos causa enfermedad cardiovascular."Que prohibiciones hace esta afirmaci6n para dade contenido? Estaclaro que no todos los fumadores desarrollaran enfermedad cardiovas­cular. Por tanto, la proposicion no puede prohibir ese proceso patologi­co entre los no-furnadores ni su ausencia entre los que sl 10 son. Podriaentenderse que la citada proposicion quiere decir que Ia media de losfumadores desarrollara mas enfermedad cardiovascular que la media delos no-Iumadores. Suponiendo que no estuviesen operando sesgos comoel de confusion y el de clasificacion incorrecta, i.prohibe la afirmacionencontrar la misma tasa de enfermedad cardiovascular entre ambosgrupos? Desde luego que no, puesto que el efecto del humo de los ciga­rrillos podria depender de una causa componente que cabe estuvieraausente en los grupos comparados. Se supone, por tanto, que la propo­sicion implica al menos Ia prohibici6n de que se diese una tasa maspequefia de enfermedad cardiovascular entre los que si Iurnan. Si unoacepta, sin embargo, que un factor dado puede ser tanto causal comopreventivo, segun las circunstancias, ni siquiera esta prohibicion puedeser adscrita a la afirmaci6n.

Sin ninguna prohibicion, la proposici6n quedaria desprovista desentido. De donde debe derivarse ese sentido es de asunciones u observa­ciones realizadas sobre las causas componentes complementarias, asicomo de una mas elaborada descripci6n del agente causal, el fumar y elresultado, la enfermedad cardiovascular. Esta elaboraci6n es, en parte, elequivalente a una descripci6n mas detallada de las caracteristicas de losindividuos susceptibles 'a los efectos cardiovasculares del humo de loscigarrillos.

EI conocimiento biologico que se po see de las hipotesis epidemiolo­gicas es con frecuencia escaso, )0 que convierte a veces a las hipotesismismas en poco mas que vagos pronunciamientos de asociacion entreexposicion y enfermedad. Poseen escasas consecuencias deducibles quepuedan ser Ialsadas, como no sea una simple reiteracion de la obser­vacion, i,C6mo prueba uno la hip6tesis de que la exposicion al DES defetos femeninos en el utero causa adenocarcinoma de la vagina, ° que elfumar produce enfermedad cardiovascular? No todas las hipotesis epide­miologicas, por supuesto; son simplistas. Por ejernplo, la de que lostampones causan sindrome del shock texico, al actuar como medio decultivo de los estafilococos, conduce a deducciones cornprobables sobrela frecuencia del cambio de tampones as! como sobre su tamafio yabsorbencia. Incluso forrnuladas de manera vaga, las afirmaciones deasociaci6n pueden ser transformadas en hipotesis, con un contenido

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considerable, mediante su reforrnulacion como hip6tesis nula. Por ejem­plo, la frase «el fumar no es una causa de cancer de pulmon» es unaafirrnacion altamente especifica y universalmente aplicable, que prohibela existencia de causas suficientes que contuvieran el fumar en formaalguna como componente. Cualquier prueba que indicase la existenciade causas suficientes asi, falsificaria Ia hipotesis. El criterio del Poppersobre contenido empirico, pues, presta una base cientifica al concepto dehipotesis nuIa, que ha sido considerada muchas veces simplemente comoun artilugio estadistico. I

A pesar de los problemas filosoficos existentes en relaciori con lainferencia inductiva, se han manejado comunmente criterios para llevar­la a cabo. Las justificaciones que se han ofrecido para ello han sido lasexigencias de los problemas de salud publica, que requeririan que seactue y el hecho de que, por encima del conocimiento imperfecto, hayque hacer inferencias causales. Un grupo de estandares muy usado fueavanzado por Hill (1965). Su popularidad como criterios para la inferen­cia causal hace que valga la pena examinarlos en detalle:

Hill sugirio que se consideraran los siguientes aspectos de una aso­ciacion encontrada para intentar distinguir su caracter 0 no de causal: 1)fuerza; 2) consistencia; 3) especificidad; 4) ternporalidad; 5) gradientebio16gico; 6) plausibilidad; 7) coherencia; 8) evidencia experimental, y9) analogia.

1. Fuerza. Por «fuerza de una asociacion», Hill entiende la magni­tud de la razon (0 ratio) entre las tasasde incidencia. Su argumentoconsiste esencialmente en decir que las asociaciones fuertes es mas pro­bable que sean causales que ,las debiles, porque si fuesen debidas aconfusion 0 cualquier otro sesgo, la que esta produciendo el sesgotend ria que ser mas fuerte aim y, consecuentemente, es presumible queacabara haciendose evidente. Las asociaciones debiles, por el contrario,es mas probable que fuesen explicables por sesgos no detectados. Sin .embargo, el hecho de que una asociacion sea debil no descarta una cone­xi6n causal. Ya se ha dicho que la fuerza de una asociacion no es un 'rasgo biologicamente consistente, sino mas bien una caracteristica quedepende de la prevalencia relativa de otras causas.

2. Consistencia. La consistencia se refiere a la observacion repetidade una asociacion en poblaciones diferentes, bajo circunstancias difcren­tes. La falta de consistencia, sin embargo, no descarta una conexioncausal, porque algunos efectos son producidos por sus causas s610 bajo .circunstancias inusuales. Dicho de forma mas precisa, el efecto de unagente causal no puede producirse a menos que actuen, 0 hayan actuadoya, las causas componentes complementarias hasta completar una causasuficiente. Tales condiciones no siempre se daran. Mas aun, pue~e espe­rarse que haya estudios que difieran en sus resultados porque difieran ensus metodologias. I

3. Especificidad. EI criterio de especificidad requiere que una causaconduzca a un efecto unico, no a efectos multiples. Este argumento ha

23INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOlOGIA

7. Coherencia. Tornado del informe del Surgeon General sobre ta­baco y salud (1964) el termino coherencia implica que una interpretacionde causa y efecto para una asociacion no debe entrar en confiicto con 10que se sabe de la historia natural y la biologia de la enfermedad. Losejemplos que pone Hill de coherencia, como el efecto histopatologico delfumar sobre el epitelio bronquial (en referencia a la asociacion entre elfumar y el cancer de pulmon) 0 la diferencia de incidencia de este proceso-segun sexos, podrian ser razonablemente considerados ejemplos de plau­sibilidad asi como de coherencia; la distinci6n parece ser buena. Hillenfatiza que la ausencia de informacion coherente, distinguiendola deforma clara de la presencia de informacion conflictiva, no debe ser tomadacomo prueba en contra de que una asociacion sea considerada causal.

side planteado no pocas veces, especialmente por los que buscan exone­rar al tabaco como causa del cancer de pulmon. Las causas de un efectodado, sin embargo, no puede esperarse en base a logica alguna quecarezcan de otros efectos. De hecho, la experiencia cotidiana nos ensefiarepetidamente que acontecimientos unicos pueden tener muchos efectos.La argumentaci6n de Hill sobre este estandar de inferencia esta llena dereservas, pero, aun asi, el criterio me parece inutil y engafioso.

4. Temporalidad.La temporalidad se refiere a la necesidad de que lacausa preceda en el tiempo al efecto.

5. Gradiente biologico. Se refiere a Ia presencia de una curva dedosis-respuesta. Si se adopta la respuesta como expresion epiderniologicadel efecto, medido como funci6n de incidencias de enfermedad cornpara­tivas, entonces esta condici6n se cumplira ordinariamente. Algunas aso­ciaciones causales, sin embargo, muestran no tener tendencias aparentesdel efecto en relaci6n con la dosis; un ejemplo es Ia asociacion entre elDES y el adenocarcinoma de vagina. Una posible explicaci6n es que lasdosis de DES que se administraron fueron todas suficientemente grandescomo para producir el maximo efecto, pero el desarrollo en Ia vida realde tal enfermedad depende de otras causas componentes. Tampoco lasasociaciones que muestran una relacion dosis-respuesta son, necesaria­mente, causales; eI efecto de confusion puede dar como resultado unatendencia asi en la relacion entre un factor de riesgo no causal y Iaenferrnedad, si el propio factor de confusion muestra un gradiente biolo­gico en su relaci6n con la enfermedad.

6. Plausibilidad. Este termino se refiere a la plausibilidad biologicade la hipotesis, 10 que es una preocupacion importante, pero puederesultar dificil de juzgar. Sartwell (1960), enfatizando este pun to, citabalas observaciones de Cheever, en 1861, quien comentaba sobre la etiolo­gia del tifus, antes de que se conociera su modo transmision:

«Dejaria de ser ridiculo para el desconocido que paso la noche enun carnarote de tercera de un barco emigrante adscribir eI tifus quecogio alli a los bichos de que pueden estar infestados los cuerpos de losenferrnos. Una causa adecuada que sea razonable en si misma debecorregir las coincidencias de la simple experiencia.»

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Al describir la inadecuacion de estos estandares, Hill va demasiadolejos. El cuarto, la temporalidad de una asociacion, es sine qua non: si la«causa» no precede al efecto, esa es reaImente una evidencia incontesta­ble de que la asociacion no es causal.' Aparte de esta condicion,' que esparte del concepto de causacion, no hay criterios fiables para determinarsi una asociacion es causal.

En honor a la verdad debe decirse, para ser justos con Hill, que 61claramente no pretendia que estos «puntos de vista»' fueran utilizadoscomo criterios de inferencia; afirmaba en verdad que no creia que en eltema de la inferencia causal pudiera utilizarse ninguna regla tajante. Sialguien utiliza sus puntos de vista considerandolos poco menos que una«guia para la inferencia», hay que recordar que no fueron propuestoscomo tales. Ciertamente, resulta dudoso que el proceso inferencial pudie­fa adquirir realce por la rutinaria consideracion de criterios de ninguntipo de «guia» (Lanes y Poole, 1984). Sabemos por Hume, Popper yotros que la inferencia causal es, como mucho, tentativa y sigue siendoun proceso subjetivo.

El fallo de algunos investigadores en reconocer la imposibilidadteorica de «probar» la naturaleza causal de una asociacion ha conducidoa infructuosos debates, entre escepticos que esperaban tales pruebas ycientificospersuadidos de estar haciendo una inferencia sobre la base deevidencias existentes. La responsabilidad que tienen los cientificos dehacer juicios causales fue el punto que Hill recalcaba en su discusi6nsobre causalidad:

«Todo trabajo cientifico es incompleto -sea observacionalo experi­mental. Todo trabajo cientifico es susceptible de ser inv~lidado 0modificado por el avance del conocimiento. Ello no nos c~nfiere lalibertad de ignorar el conocimiento que ya tenemos 0 posponer laacci6n que este parezca demandarnos en un momento dado.»

I

«Ninguno de mis nueve puntos de vista puede aportar evidencia incon­testable a favor de 0 contra Ja hip6tesis de causa y efecto, y ningunopuede ser requerido como sine qua non,»

8. Evidencia experimental. Tal evidencia es raras veces obteniblecon poblaciones humanas. .

9. Analogla. Las poslbilidades de la analogia en el plano de Iacomprension est-anlimitadas por la inventiva imaginacion de los cientifi­cos, capaces de encontrar analogias en cualquier parte. A pesar de todo,el tipo de analogias sencillas que Hill ofrece -si una droga puede causarmalformaciones congenitas, quizas pueda hacerlo otra- concebible­mente refuerza la credibilidad de que una asociacion sea causal.

Como se ve, estos nueve aspectos de evidencia epidemiologica queHill ofrece para valorar si una asociacion es causal, estan plagados dereservas y excepciones; alguno puede que sea erroneo (especificidad) uocasionalmente irrelevante (eoidencia experimental y, quizas, analogia).Hil1admitia que:

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REFERENCIAS

Recientemente, Lanes (1985) ha propuesto que la inferencia causal enabsoluto forma parte de la ciencia, sino que radica estrictamente en elambito de la politica publica. Segun este punto de vista, dado que todaslas teorias cientificas podrian estar equivocadas, los que deben tornardecisiones politicas deberian sopesar las consecuencias de las accionesbajo varios prism as teoricos. Los cientificos tendrian que informarles delas teorias cientificas y dejarles la eleccion de una teoria y una forma deactuacion. No muchos cientificos de la salud publica se sienten inclina­dos a una separacion tan estricta entre la ciencia y la politica, pero,como filosofia de trabajo, tiene la ventaja de no colocar a los cientificosen la embarazosa posicion de ser abogados de una teoria en particular(Rothman y Poole, 1985). La historia muestra, ciertamente, que en cien­cia es preferible el escepticismo.

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