INFORME DE VISITA DE AUDITORIA A LA OFICINA DE …

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HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E. CALLE 15 N° 17 A – 196 LA LADERA, TEL: 8211721 – 838 6363 PÁGINA: WWW.HOSUSANA.GOV.CO POPAYÁN, CAUCA – COLOMBIA

INFORME DE VISITA DE AUDITORIA A LA OFICINA DE

ESTADISTICA DEL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

Dr. GUILLERMO MOSQUERA ZAMBRANO Jefe Oficina Control Interno

Dra. Grecia Jazmin Santiago

Abogada de Apoyo Oficina de Control Interno

AUDITADOS

Sra. GUSTAVO CAMACHO Líder Oficina de Estadística

VIGENCIA 2019

http://www.hosusana.gov.co/



PRESENTACIÓN En desarrollo de las funciones que le competen a la Oficina de Control Interno, en especial las consagradas en la Ley 87 de 1993, se llevó a cabo una visita a la OFICINA DE ESTADISTRICA del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., en la cual se realizó una evaluación a dicha dependencia, cumpliendo de esta forma con los roles que debe ejercer la Oficina de Control Interno en nuestra entidad de salud HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E. En su esquema general, el informe se estructura inicialmente de un análisis técnico, considerando las evidencias aportadas por los funcionarios que hacen parte de la oficina auditada; además se dejaron consignados en el presente informe los resultados de las falencias del área, para que sean la implementadas las acciones de mejora que permitan solucionar las situaciones encontradas.




INFORME DE VISITA REALIZADA POR LA OFICINA DE CONTROL INTERNO DEL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., AL AREA DE

ESTADISTICA

Me permito informar a usted señor Gerente, que el pasado 14 de febrero del 2019 la OFICINA DE CONTROL INTERNO del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E, realizo visita de inspección a la Oficina de Estadística de nuestra entidad de salud, por lo cual se pudo establecer mediante una serie de preguntas que fueron respondidas por el encargado de la oficina y sus colaboradores, como también pruebas sustanciales, lo siguiente:

1) INFORMAR SOBRE EL PROCESO DE LOS RIPS PARA INFORMACIÓN DE PRODUCCIÓN

Se puedo establecer que los RIPS son generados, revisados y validados por el señor José Troches (Facturador), después de este proceso se envían a la oficina de Sistemas de Información donde el Ing. John Arévalo, el cual revisa y los carga a la plantilla de RIPS, luego de revisado el archivo y cargado a la plantilla RIPS, se informa a través del correo interno al Sr. Gustavo Camacho, Técnico de Estadística, para que realice los informes de producción adjuntando también los datos de grupos quirúrgicos y estancias.

Es preocupante que todavía se sigan encontrando inconsistencias de fondo en los RIPS, las cuales afectan, los informes de producción. Las inconsistencias o errores encontrados son las consultas cargadas a médicos que no corresponden, no realización de los traslados correspondientes de parte del médico y enfermería en asignarles la cama a los pacientes que pasan a salas y dejan de ser ambulatorios. Esto conlleva a que el Sr José Troches, elabore RIPS manuales para cumplir con la validación a las EPS, pero no queda soporte en el sistema y no cuenta con los RIPS, lo cual es muy delicado para nuestra entidad en el evento de una revisión o auditoria externa.

La homologación de CUPS no está completa; como los datos de partos que no coinciden, ya que el dato de RIPS trae diferencias con respecto a los de RUAF, porque se encuentran muchas veces pacientes facturados en un periodo que no corresponde, es decir de pronto se hace el corte un día antes al cierre de mes y las cuentas de facturación quedan pendientes para el próximo periodo, lo cual genera la inconsistencia.

OBSERVACION No. 01

No se encuentran actualizados completamente los códigos CUPS, los cuales afectan los informes de producción, existiendo un presunto incumplimiento de la Resolución 4678 de 2015, por lo que se invita a la administración ordenar a quien corresponda a presentar un PLAN DE MEJORAMIENTO frente a la situación encontrada.




Cabe ultimar que el señor GUSTAVO CAMACHO, Técnico Administrativo de la Oficina de Estadística, manifiesta que en los RIPS se encuentran errores de fondo que no son responsabilidad de él. Menciona que la mayoría es de la parte asistencial y otros de facturación los cuales en la actualidad no presentan mejoras.

2) INFORMAR SOBRE LAS ACTIVIDADES DE LOS AUXILIARES DE ESTADÍSTICA Conforme al CONTRATO SINDICAL No.380 del 01 de octubre de 2018

Custodia, administración y organización del archivo de Historias Clínicas.

Entrega de censo diario de pacientes a la empresa de seguridad del Hospital

Atención al publico

Actividades-Auxiliar archivo central de la Oficina de Estadística

Administración y organización del archivo central

Actualizar el manual de archivo y correspondencia del hospital.

Manejo de unidad de correspondencia.

Atención al público.

Actualizar constantemente las tablas de retención documental.

Custodia y ejecución de las tablas de retención documental.

CONTRATO SINDICAL No.138 DEL 01 DE FEBRERO DE 2019

Custodia, administración y organización del archivo de historias clínicas

Entrega de censo diario de pacientes a la empresa de seguridad del hospital

Atención al pùblico. Actividades-Auxiliar archivo central de la Oficina de Estadística

Administración y organización del archivo central

Actualizar el manual de archivo y correspondencia del hospital.

Manejo de unidad de correspondencia.

Atención al público.

Actualizar constantemente las tablas de retención documental.

Custodia y ejecución de las tablas de retención documental. Conforme al Contrato Sindical No. 380 del 01 de octubre de 2018 y el Contrato Sindical No.138 del 01 de febrero 2019, se solicitó copia de estos a la Oficina Asesora Jurídica y se pudo establecer que las actividades contractuales contenidas en estos son iguales, por lo que puedo afirmar que no hubo ninguna modificación.




El 20 de febrero del presente año, se solicita al Sr. GUSTAVO CAMACHO, Técnico Administrativo de Estadística, que certifique las actividades que ejecutan actualmente los auxiliares del área de estadística. Esta certificación fue revisada, analizada y evaluada por la Oficina de Control Interno y el Sr. Camacho, conceptuando que son las mismas, las cuales están contenidas como producto dentro del contrato.

1. Generar el censo diario de pacientes hospitalizados y guardar en carpeta de CENSOS.

2. Recibir mediante relación los resultados de Exámenes de laboratorio tanto externo y las patologías que nos llegan de Patólogos del Cauca por correo electrónico como PDF, revisarlas y subirlas a su respectiva historia clínica al igual que los TSH NEONATALES los cuales nos llegan por correo certificado en físico de GENOMICS - CALI.

3. Escanear y subir a su respectiva Historia Clínica, todos los documentos anexos y demás soportes que se recogen a diario en todos los servicios asistenciales.

4. Archivar en su respectiva carpeta si es paciente antiguo, sino debe organizar una nueva carpeta especialmente para archivo de Consentimientos informados y valoraciones pre anestésicas que siguen llegando en físico.

5. Elaborar y marcar carpetas NUEVAS y organizar en el archivo las Historias Clínicas de los pacientes nuevos.

6. Radicar y entregar las Historias Clínicas de los pacientes Quirúrgicos que solicitan de Programación de cirugías a diario mediante listado que pasa Lucia Alemesa.

7. Revisar en el sistema (Bases de datos) los pacientes nuevos para evitar duplicidad en Carpetas y actualizar los antiguos en los archivos tanto central como de gestión.

8. Atención al público en los horarios 8 a 12 A.M., y de 2 a 5 P.M., de lunes a viernes con el fin de atender solicitud de copia e impresión de Historias Clínicas, de acuerdo a los requisitos implícitos, según sea el turno de cada auxiliar.

9. Sacar listado de historias clínicas que solicitan Auditoria (para contestar glosas), para Docencia a Estudiantes universitarios, y demás autorizados por Subdirección Científica.

10. Recibir mediante libros radicadores, algunos documentos que nos traen las secretarias clínicas, camilleros y otros como registros de MIPRES, FORMATO AISLAMIENTO, REMISIONES PACIENTES AMBUILATORIOS (CONSULTA EXTERNA).

11. Búsqueda de historias en físico antiguas las cuales son requeridas por usuarios en el archivo central.

3) PERSONAL QUE LABORA ACTUALMENTE EN EL AREA DE ESTADISTICA Respecto al personal del área de estadística, se pudo establecer que a la fecha se




cuenta con un (1) Técnico Administrativo (estadístico) de Planta y cuatro (4) auxiliares administrativos contratistas afiliados al sindicato SINTRAUNPROS. Los Responsables afiliados al Sindicato Sintraunpros de la Oficina de Estadística son:

Román Álvarez

Heraclio Fernández

José Molano

Flavio Campo 4) ANALISIS MANUAL ESPECÍFICO DE FUNCIONES Y DE COMPETENCIAS LABORALES Al revisar y analizar el Manual Especifico de Funciones y de Competencias Laborales, aprobado por el señor Gerente del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., según Resolución No. 0720 del 29 de julio de 2016, se puede confirmar que el señor GUSTAVO ADOLFO CAMACHO, Técnico Administrativo, Código 367, Grado 02, tiene asignada nueve (9) funciones, de acuerdo al precitado documento, pero en la entrevista realizada al señor CAMACHO, este manifiesta a la Oficina de Control Interno que ejecuta doce (12) actividades. Al realizar la evaluación y el análisis de las nueve (9) funciones frente a las doce (12) actividades, se concluyó que una (1) de estas no está contenida en el Manual Especifico de Funciones y de Competencias Laborales, aprobado según Resolución No. 0720 del 29 de julio de 2016, la cual dice lo siguiente:

1. Realizar cambios a terceros de historias clínicas que consiste en solucionar errores y cambio de documentos de identificación.

5) QUE ACTIVIDADES DEBEN CUMPLIRSE PARA TENER LAS HISTORIAS CLINICAS ACTUALIZADAS Uno de los auxiliares se encarga de recoger en diferentes áreas asistenciales los documentos que deben ser anexados a las Historias Clínicas, los cuales se revisan, clasifican y se organizan para ser escaneados y adjuntados a su respectiva H.C, esta actividad en diaria. 6) ACTIVIDADES EJECUTADAS POR EL PERSONAL DE AUXILIARES DE ESTADISTICA Y QUE A LA FECHA SE ENCUENTRAN AL DIA

Subir al Sistema DGH las Historias Clínicas.

Actualización digital en el aplicativo de Historias Clínicas.




7) ACTIVIDADES ATRASADAS APROXIMADAMENTE EN CUATRO (4) MESES Es preocupante que aun existan actividades atrasadas en el área de Estadística, alrededor de cuatro (4) meses, como son la clasificación de documentos anexos a la Historia Clínica, encarpetar, foliar, marcación de las carpetas y ubicación en el archivador.

En el siguiente registro fotográfico se puede corroborar que los documentos anexos a la Historia Clínica se encuentran sin clasificar, organizar, encarpetar, conforme al valor que tiene este documento (historia clínica) y sus anexos. Es importante tener en cuenta que la custodia y cuidado de estos documentos están regulados por la Resolución No. 839 del 23 de marzo de 2017, la cual establece como "Programa de Gestión Documental" entendido, según lo allí establecido, como "el plan elaborado por cada sujeto obligado para facilitar la identificación, gestión, clasificación, organización, conservación y disposición de la información pública, desde su creación hasta su disposición final, con fines de conservación permanente o eliminación".

FOTO DE DOCUMENTOS PENDIENTES DE ORGANIZAR, REVISAR, ENCARPETAR Y ARCHIVAR QUE FORMAN PARTE DE LAS HISTORIAS

CLINICAS

El funcionario GUSTAVO ADOLFO CAMACHO, Técnico Administrativo líder del Área de Estadística, señala que no se han podido realizar las actividades de subir al sistema DGH las Historias Clínicas y actualización digital en el aplicativo de historias clínicas, porque la persona que se encarga de realizar la clasificación, encarpetamiento, adjuntar documentos, debe también recoger en distintas áreas asistenciales del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE




VALENCIA E.S.E., los documentos soportes de las Historias Clínicas, lo cual demanda mucho tiempo, además de atender público.

7) ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA EL ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS La Historia Clínica es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, tiene valor para el paciente, el médico y nuestra Institución. Constituye un elemento indispensable para la asistencia, docencia, la investigación, la asistencia y la auditoría médica. Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen. Al realizar visita de campo se pudo verificar la ubicación de los siguientes archivos para lo cual se adjunta registro fotográfico:

FOTOS DE ARCHIVO DE GESTION DE LA OFICINA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., EL CUAL SE ENCUENTRA

UBICADO EN EL SÓTANO




FOTOS DE ARCHIVO DE GESTION DE LA OFICINA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., EL CUAL SE ENCUENTRA

UBICADO EN EL SÓTANO

FOTOS DE ARCHIVO CENTRAL DE LA OFICINA DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., EL CUAL ESTA UBICADO

AL LADO DE LA OFICINA DE AUDITORIA MÉDICA




FOTOS ARCHIVO DE GESTION Y CENTRAL DE HISTORIAS CLINICAS DEL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., EL CUAL ESTA UBICADO

FRENTE A LA OFICINA DE REFERENCIA

En la visita realizada el 15 de febrero de 2019, al archivo de gestión del área de Estadística, logramos corroborar el hacinamiento de historias clínicas, lo cual conlleva a que no haya una adecuada organización de los documentos, identificación para buscar los soportes en el momento que se soliciten, por lo cual la Oficina de Control Interno solicita con todo respeto, adquirir nuevos archivadores o módulos para habilitar el almacenamiento de las historias clínicas y la adecuación de un espacio físico más amplio, conforme a la importancia de esta documentación que están sometidas a una normatividad de reserva legal, por lo cual se invita que desde las subdirecciones iniciar un plan de contingencia o una depuración de Historias Clínicas, pero con carácter URGENTE.

De conformidad con el artículo 23 de la Ley 594 de 2000 “Ley General de Archivo”, los archivos se clasifican en:

ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS FISICAS Para efectos archivísticos se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

El archivo de las Historias Clínicas Físicas existentes, se continuara bajo los mismos lineamientos establecidos en la Resolución 1995 de 1999 y demás normas que lo




modifiquen o adicionen. El cual cuenta con tres etapas: ARCHIVO DE GESTIÓN Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los (5) cinco años siguientes a la última atención. ARCHIVO CENTRAL Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos (5) cinco años desde la última atención. ARCHIVO HISTÓRICO Es aquel en el cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico,

histórico y cultural, deben ser conservadas permanentemente. 8) MEJORAS FORMULADAS POR LA OFICINA DE CONTROL INTERNO PARA LA DEPENDENCIA DE ESTADISTICA

Solicitar visitas de los Subdirectores, con el fin de que se evalúen y analice la problemática planteada en presente informe, con el objetivo de buscar, acondicionar o construir un espacio más grande para agrupar el archivo central, de gestión e histórico de las Historias Clínicas, para su custodia y cuidado, ya que esto según el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación, deben encontrarse en un mismo sitio.

Contratación temporal de una (1) persona como mínimo tres (3) meses, para la organización, revisión y encarpetado y archivo de las Historias Clínicas, ya que el atraso a estas actividades se dio a que no se tenía en la Oficina de Estadística carpetas para adelantar dichas actividad, ocasionando esto un represamiento de soportes, ya que llegaron después de tres meses de ser solicitadas por el área.

Solicitar propuestas económicas para adelantar la depuración del archivo de Historias Clínicas, lo anterior teniendo en cuenta la urgencia y necesidad de ello.

9) REQUERIMIENTOS DE LA OFICINA ESTADISTICA PARA MEJORAS DEL AREA

El funcionario GUSTAVO ADOLFO CAMACHO, Técnico Administrativo y líder de la Oficina de Estadística, ha solicitado un médico de apoyo para análisis de la morbilidad, pero este requerimiento no ha sido atendido.




El funcionario GUSTAVO ADOLFO CAMACHO, Técnico Administrativo y líder de la Oficina de Estadística, solicitó la compra de pendones al Dr. Julio Díaz, contratista que maneja comunicaciones donde se mencione los requisitos para la expedición de Historias Clínicas, pero hasta la fecha no se ha realizado el trámite administrativo, para la compra y entrega.

OBSERVACION No. 02 Conforme a la visita realizada el día 13 de febrero de 2019, a la Oficina de Estadística, la cual está a cargo del funcionario GUSTAVO ADOLFO CAMACHO, Técnico Administrativo, se puede comprobar el hacinamiento de Historias Clínicas en distintas áreas del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., así mismo una gran cantidad de Historias Clínicas sin encarpetar, marcar y foliar, por lo que se invita a la administración a presentar un PLAN DE MEJORAMIENTO frente a la situación encontrada. Nos menciona el señor CAMACHO, que el atraso de la Oficina de Estadística, se dio porque no se contaba con carpetas con logos del HSLV, para archivar las Historias Clínicas, foliarlas, marcarlas y ubicarlas en el archivador, ocasionando esto un represamiento de soportes, ya que llegaron después de tres meses de ser solicitadas por la Oficina de Estadística y otra causa es que a la fecha hay una sola persona para recoger documentos que deben anexarse y reposar en las Historias Clínicas, recorrido que adelanta a diario en las áreas de Hospitalización, Urgencias Adultos, Urgencias Ginecología y Medicina Interna UCI Neonatal y Urgencias UMI, como también atender público, por lo cual esto ha llevado también a que dicho funcionario tenga atrasadas sus actividades o trabajo. Como Oficina de Control Interno, se sugiere la contratación de una (1) persona o pasantes de archivo que se encarguen de recoger los documentos en las áreas de Hospitalización, Urgencias Adultos, Urgencias Ginecología, Medicina Interna, UCI Neonatal y Urgencias UMI, debido a la amplia cobertura de servicios que maneja el del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., y el número de pacientes, como también, foliarlas, marcar, archivar las Historias Clínicas y ubicarlas en el archivador, por lo que es necesario controlar el almacenamiento, distribución, trasferencia, consulta y conservación de los documentos, logrando procesos estandarizados que consigan una adecuada gestión documental. Teniendo en cuenta lo anterior, en la visita de campo que se realizó durante el mes de febrero de 2019, la cual esta soportada por las fotos que contiene el presente informe, se puede observar que el archivo de Historias Clínicas se encuentran en áreas diferentes y no como lo estipula el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación, el cual dice que este debería ser un archivo único según su clasificación. Es importante resaltar que estamos frente a una norma de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud.




Conforme a la Resolución No.000839 de 2017 del 23 2017 CAPÍTULO II PROCESO DE GESTIÓN DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA Artículo 3. Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la historia clínica. La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un periodo mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la última atención. Los cinco (5) primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los diez (10) años siguientes en el archivo central. Referente a lo anterior es importante iniciar una depuración de las Historias Clínicas que permita revisar cuales cumple con el tiempo de conservación que sería mínimo 15 años contados a partir de la fecha de la última atención como lo estipula norma y que tomar la decisión desde el punto de vista Jurídico y con acatamiento a las normas que Historias Clínicas pueden destruirse, dejando acta que legalice esta acción (destruir), todo esto para mantener las Historias Clínicas dentro de los más altos estándares de calidad.

RECOMENDACIONES

Actualizar completamente los códigos CUPS, los cuales están afectando los informes de producción, existiendo un presunto incumplimiento de la Resolución 4678 de 2015.

Acondicionar o construir un espacio más grande para agrupar el archivo central, de gestión e histórico de las Historias Clínicas, para su custodia y cuidado, ya que estos según el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación, deben encontrarse en un mismo sitio.

Estudiar la contratación temporal de una (1) persona como mínimo tres (3) meses, para la organización, revisión y encarpetado y archivo de las Historias Clínicas.

Solicitar propuestas económicas para adelantar la depuración del archivo de Historias Clínicas, lo anterior teniendo en cuenta la urgencia y necesidad de ello.

GUILLERMO MOSQUERA ZAMBRANO

Jefe de Control Interno


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