Introducción. Injertos y colgajos cutáneos

Los injertos y colgajos cutáneos pueden definirse como métodos de

reparación plástica para tratar pérdidas de sustancia cutánea producidas

accidentalmente o terapéuticamente, siendo el objetivo principal restaurar

la funcionalidad tisular y secundariamente conseguir una estética

aceptable. Dentro de esos métodos de reparación encontramos los injertos

y los colgajos

Un injerto cutáneo es un segmento de epidermis y dermis que se extrae de

una zona del organismo de la cual recibía un aporte sanguíneo nativo y que

son trasplantados a otra zona del organismo desde la cual recibirán una

nueva vascularización. Esto quiere decir que carecen de vascularización

intrínseca, inicialmente depende de la difusión del lecho vascular dónde se

ha trasplantado, hasta que su vascularización se restablezca.

Un colgajo cutáneo es la transferencia de un segmento de piel y tejido

subcutáneo vascularizado para reconstruir un defecto más o menos

complejo. Por lo tanto el colgajo sí tiene un suministro sanguíneo

intrínseco, responsable de la viabilidad del mismo y es precisamente el

aporte vascular del tejido donante lo que diferencia el colgajo del injerto.

En el presente trabajo nos vamos a centrar en los injertos cutáneos, y más

concretamente, en los autoinjertos cuya definición veremos más adelante.

Estos injertos fueron descritos por primera vez en 1964 para su uso en

medicina humana. A partir de esta fecha fueron descritos también en

caballos, perros y gatos.

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Ilustración 1: Aplicación del colgajo.

Clasificación de los injertos cutáneos

Los injertos cutáneos se pueden clasificar según diversos criterios como

por ejemplo el origen y el espesor. Atendiendo al espesor los injertos se

pueden clasificar en:

a) Autoinjertos o injertos autógenos. En los que el tejido a injertar

pertenece al mismo individuo.

b) Aloinjertos u homoinjertos. En los que

área donante y receptora pertenecen a

animales genéticamente diferentes, pero,

de la misma especie.

c) Xenoinjertos u heteroinjertos. En los

que área donante y receptora son de

animales de diferente especie.

d) Isoinjertos, entre gemelos. En los que el

área donante y receptora pertenece a

gemelos univitelinos.

De esta clasificación se puede extraer la

conclusión de que los autoinjertos

constituyen la mejor opción quirúrgica ya

que poseen mínimas probabilidades de

complicaciones por rechazo respecto a los

homoinjertos. La posibilidad del rechazo

aumenta más aún en los xenoinjertos.

No obstante, cabe destacar que una de las

limitaciones de los autoinjertos es la

escasa disponibilidad de tejido para

autoinjertar.

Como hemos citado antes los injertos

cutáneos también pueden clasificar en

función del espesor del tejido que se extrae del donante, en injertos de

espesor parcial e injertos de espesor total. El primero de éstos, el injerto de

espesor parcial está compuesto por la epidermis y un espesor variable de

dermis. Este tipo de injertos son muy susceptibles a los movimientos por

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Ilustración 2: Lecho receptor.

Ilustración 3: Auntoinjerto de piel en malla..

Ilustración 4: Auntoinjerto 18 días despues de su aplicación. Evolución favorable.

eso están indicados para el tratamiento de heridas situadas en zonas

corporales fácilmente inmovilizables. Por otro parte, los injertos de espesor

total, tal y como se puede deducir de su nombre, son aquellos que están

compuestos por la epidermis y la dermis en todo su espesor. Este tipo de

injertos proporcionan un resultado más estético. Son menos susceptibles

que los tejidos de espesor parcial a las contracciones y por ello están

indicados en heridas situadas en sitios móviles. Como limitación cabe

mencionar que este tipo de injertos precisan de condiciones óptimas, ya

que su vascularización es un proceso más lento en comparación con los

injertos de espesor parcial.

Por último, también podemos establecer una clasificación de los injertos

cutáneos en función del procedimiento quirúrgico que se ha utilizado. De

esta manera podemos hablar de injertos.

El injerto en malla, es un segmento cutáneo, obtenido en parte o en todo su

espesor, al que se le han practicado múltiples y pequeñas incisiones

siguiendo líneas paralelas, realizadas a través la piel, lo cual permitirá al

injerto expandirse en dos direcciones. Este tipo de injertos presentan una

serie de ventajas. La primera de ellas es que pueden ser usados para cubrir

grandes extensiones, además se emplean pequeñas áreas donantes para

cubrir grandes zonas. Por otra parte, su flexibilidad facilita la adaptación

de este tipo de injertos a todo tipo de superficies lo que permite su

aplicación en superficies irregulares y de difícil inmovilización. También

aumenta el número de bordes disponibles para cicatrización y permite

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Ilustración 5: Injerto de espesor parcial Ilustración 6: Injerto de espesor total

cierto grado de movimiento. Por último, una ventaja que presenta frente a

otro tipo de injertos que carecen de incisiones es que su forma de red

facilita el drenaje de exudados, sangre y suero lo que permite su uso en

determinados casos sobre superficies contaminadas.

Por las ventajas descritas los injertos en malla se consideran como los más

prácticos cuando se trata de autoinjertos en miembros, por su fácil

adaptación y el elevado índice de éxitos que con ellos se consigue. En este

trabajo presentaremos dos casos clínicos resueltos que este tipo de

procedimiento.

Factores a tener en cuenta antes de la cirugía

Antes del procedimiento quirúrgico del autoinjerto debemos tener en

cuenta una serie de factores que nos aseguren un correcto desarrollo de la

técnica y un buen estado del paciente.

Primero, como en todo procedimiento quirúrgico, es importante realizar

una evaluación completa del estado del paciente, con el fin de detectar la

existencia de alguna patología en el animal que pueda complicar el

procedimiento. El acceso al historial clínico del paciente nos facilitara esta

primera fase y el resultado de la evaluación será más completo y fiable.

Hay que tener en cuenta que aquellos individuos con enfermedades

crónicas son más susceptibles a infecciones que los individuos sanos, y

toda aquella deficiencia como las anemias con niveles bajos de

hemoglobina debe ser solucionada antes de realizar la operación. Otro

factor a tener en cuenta es la edad del paciente, ya que suele resultar más

favorable el resultado en animales jóvenes.

Considerando los aspectos relativos a la técnica en sí misma es importante

tener en cuenta todos los factores de la zona a injertar para evitar futuras

complicaciones. En primer lugar debemos de considerar la similitud entre

la piel donante y la piel receptora, la posibilidad del rechazo es mayor en

los xenoinjertos, pero en los autoinjertos, como hemos mencionado

anteriormente este problema se solventa en la mayoría de casos ya que, no

se producen complicaciones antigénicas al proceder del mismo individuo.

En segundo lugar hay que tener en cuenta la existencia de una superficie

de aplicación a la que denominamos “lecho receptor” condición

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imprescindible para que un autoinjerto pueda realizarse. Este lecho

receptor debe estar constituido por tejido de granulación, y debe reunir

una serie de requisitos. Por una parte debe estar bien vascularizado, ya

que el restablecimiento de la circulación venosa y arterial del injerto

depende totalmente de este lecho pues la piel injertada carece inicialmente

de riego sanguíneo. Otro requisito es que esté libre en lo posible de

exudados, sangre o pus, por ello la infección, si ésta existe, debe ser

controlada antes de la aplicación del injerto.

Para su supervivencia los injertos requieren de un proceso común a todos

ellos que permite su prendimiento o fijación al lecho receptor, lo cual

ocurre en una serie de etapas sucesivas:

a) Inhibición plasmática: proceso inicial durante el cual el injerto absorbe

directamente los nutrientes desde el lecho receptor por simple difusión,

formándose una capa de fibrina entre ambos.

b) Inosculación: los vasos que fueron seccionados en el injerto durante su

extracción comienzan a formar anastomosis con los vasos del lecho

receptor, reestableciéndose así la circulación que hará perder el edema

inicial a la piel injertada.

c) Angiogénesis: el proceso de revascularización del injerto continuara por

el crecimiento de vasos de neoformación a partir del tejido de

granulación y anastomosis entre los vasos del injerto y del lecho. Para

que puedan desarrollarse en el injerto estos vasos necesitaran no

encontrar en su paso barreras de exudados que comprometerían la

formación de redes de fibrina necesarias para fijar el injerto al lecho.

Por último, otra condición a tener en cuenta para la correcta realización de

la técnica es la adecuada aplicación del injerto, que ha de adaptarse a toda

la superficie de la cama sin excesiva tensión y sin formar pliegues.

Complicaciones

El fracaso del injerto puede darse durante el proceso de prendimiento por

varios motivos que se deducen de los factores antes descritos. Por una

parte, puede existir un lecho receptor inadecuado, ya que hay tejidos que

no poseen suficiente irrigación como son hueso, cartílago o tendones,

también es posible que el contacto entre ambas superficies sea insuficiente

lo cual dificultaría la revascularización; La presencia de hematomas y

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seromas en el lecho receptor impiden la aposición del injerto, por lo tanto

el drenaje precoz va a ser fundamental. La existencia de infecciones

también dificultaría la unión de ambos tejidos ya que hay bacterias que

generan enzimas proteolíticas que degradan la matriz extracelular y las

proteínas necesarias para la angiogénesis. Por último, los traumatismos

pueden alterar el proceso a inmovilizar y deteriorar el injerto

Además existen complicaciones relacionadas con el proceso de

cicatrización, fundamentalmente son tres: la contracción, la sensibilidad y

la coloración. La contracción puede ser primaria o secundaria; la primaria

se produce inmediatamente posterior a su corte y tiene relación con la

retracción que producen las fibras elásticas (mayor cuanto más grueso sea

el injerto) y la secundaria, que está relacionada con el tejido cicatricial. La

coloración, que va a depender del tamaño del injerto (cuanto menor sea el

injerto mayor será su decoloración) y la sensibilidad, la cual se recupera

por la re-inervación del injerto por conexiones directas de fibras nerviosas

entre lecho e injerto y por la invasión posterior de terminales nuevas

recuperándose inicialmente la sensibilidad táctil, luego la analgésica y

finalmente la térmica.

Cuidados post-operatorios

Para evitar las complicaciones ocurrentes durante el postoperatorio

debemos aplicar unos cuidados mínimos, la inmovilización de la zona

receptora es importante para evitar curaciones precoces que puedan

remover el injerto, el drenaje precoz de seromas y hematomas aumentará

la supervivencia del injerto ya que la aparición de estos aumenta el espacio

muerto entre lecho receptor e injerto y disminuye las probabilidades de

regenerar la vascularización. También es recomendable y resulta

beneficioso lubricar la zona, proteger de la luz solar y realizar masajes para

evitar la contracción del injerto.

Casos clínicos

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Caso 1.

Se presenta en consulta un pastor alemán de

cuatro meses de edad y 15 kilos de peso.

El motivo de la consulta fue que uno de los

miembros anteriores del animal quedó

enganchado en el engranaje de una de las

palas de una depuradora de agua.

El animal presentaba ausencia completa de piel desde el carpo hasta el

codo, excluyendo éste último. No había grandes lesiones óseas ni grandes

destrozos musculares, conservándose los nervios y vasos más importantes,

presentando sólo desgarros en algunos de los ligamentos extensores de los

dedos.

Al no haber sido tratadas las heridas del

paciente desde el accidente, éstas

presentaban abundantes signos de

infección. Ante la infección se realizó un

cultivo bacteriano y un antibiograma para

aplicar una antibioterapia adecuada, que en

este caso se basó en cefalosporinas.

Después del cultivo bacteriano, se procedió a la limpieza de toda el área

con suero fisiológico y povidona yodada.

Tras esto, se fueron practicando curas diarias hasta tener un tejido de

granulación bien irrigado que envolviese toda la zona afectada. Tras 20

días, se realizó el injerto utilizando piel del costado del propio animal.

A los 12 días, el injerto había prendido y a los 25 días ya crecía pelo en él.

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Ilustración 7: Estado inicial del miembro del perro.

Ilustración 8: Aspecto del miembro una vez realizado el injerto.

Ilustración 9, 10 y 11: Las respectivas fotografias muestran un detalle del miembro a los 7, 15 y 60 dias de la internvención.

Caso 2.

Se presenta en consulta un gato común, macho, de un año de edad y con

unos 3 kilos de peso.

Se presentó en consulta debido a que

sufrió un accidente en el que se vio

afectado el miembro posterior

izquierdo, desde el tarso hasta las

almohadillas plantares.

No presentaba lesiones importantes en

tejido muscular ni en tejido óseo, sólo

presentaba algunas fracturas en las

falanges.

Se procedió a hacer una limpieza inicial del miembro igual que en el caso

anterior, se realizaron curas diarias hasta obtener un tejido de granulación

lo suficientemente activo como para recibir el injerto.

A las dos semanas, la nueva piel presentaba buen aspecto y las aberturas

de la red iban cerrando con rápida epitelización. A los dos meses el

miembro estaba totalmente cubierto de pelo, salvo el corvejón.

Conclusiones

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Ilustración 12: Miembro del gato cubierto de tejido de granulación momentos antes de aplicar el injerto.

Ilustración 13: Aspecto del injerto a los 12 d Ilustración 14: La fotografía muestra el crecimiento de pelo en el mismo miembro a los dos meses de la operación.

La realización de este trabajo nos ha sido de utilidad en varios aspectos. En

primer lugar nos ha servido para ampliar y afianzar conceptos y

definiciones del ámbito quirúrgico. En lo referente a la temática de nuestro

trabajo nos ha resultado curioso conocer que las técnicas usadas en la

especie humana y en los animales para realizar los autoinjertos son las

mismas o muy similares aunque ciertas técnicas se complican por el hecho

de tratarse de animales; también se presentan problemas adicionales en

medicina veterinaria que en humana durante el postoperatorio, como son la

imposibilidad a veces de restringir los movimientos, la relativa efectividad

de los vendajes y la contaminación microbiana.

Por último resaltar, que la elaboración del presente trabajo también nos ha

servido para mejorar nuestras habilidades de investigación y revisión

bibliográfica haciendo uso de las distintas fuentes de información.

Bibliografía

Libros y artículos:

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Valenzuela Matamala, R. ”Injertos y colgajos”. En Bases de la Medicina

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Imágenes:

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Ilustraciones II-IV:

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http://www.vetsurgerycentral.com/skin_grafts.htm

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http://www.asisccmaxilo.com/tratamientos-quirurgicos/cirugia-

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Ilustraciones VII-XIV:

Fernández González, T; Gómez Arcos, L.; Ríos, A. “Reconstrucciones

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