Innovaciones tecnológicas 2.0 aplicadas a la salud, una aproximacion critica, Salud 2000

Salud 2000«El problema fundamental es que no tenemos definido en qué cosas debe ser igual la protecciónsanitaria de todos los ciudadanos en todas partes»JAVIER REY

La metamorfosis de la evaluaciónJUAN IRIGOYEN

Innovaciones tecnológicas interactivas de comunicación e información aplicadas a la salud: una aproximación críticaENRIQUE GAVILÁN MORAL, LAURA JIMÉNEZ DE GRACIA

Año XXIII • Nº 129 • Noviembre 2010

Revista de la Federación de Asociacionespara la Defensa de la Sanidad Pública

www.fadsp.org

2• Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010

Salud 2000

Edita

Federación de asociaciones para la defensa de la Sanidad Pública.

C/ arroyo de la Media Legua, 29. Local 49.28030 Madrid.

tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06www.fadsp.org

Director

Luis Palomo (Cáceres).

Comité de Redacción

Ángel Galán, Concha Mateos, Miguel a. Escobar(Cáceres); Miguel González-Hierro (Salamanca).

Consejo Editorial

J. a. Salcedo, M. Sánchez-Bayle, C. ruiz-Jarabo, M.J.Martínez (Madrid); M. Martín, H. Beiras, J. a. Loren-zo-Porto (Galicia); J. M. Fernández-Segura, r. Cor-dero (Extremadura); E. Clavería, d. reverte, r.M.Moro, a. del Pozo, M.a. ruiz, L. ocampo, a. Fuer-tes (Castilla-León); a. Navarro, a. Fatas (aragón);M.d. Martínez, B. Santos (andalucía); M. Mateo(Navarra); J. L. Uría, E. Etxegaray, M. González (PaísVasco); a. Bonet, E. Zafra, M. J. Mendoza (PaísValenciano); J. Salazar, L. Girona (Cataluña); J. a.rojas (Baleares); P. aparicio, a. García (Murcia); F.angora (Castilla-La Mancha); C. Ponte (asturias).

Consejo Asesor

Joan Benach, Francisco Bolumar, Carme Borrell,ramón Espasa, Peter Fisher, Fernando G. Benavi-des, Juan Gervas, Vicenç Navarro, Vicente ortún.

Comisión Técnica FADSP

Carmen ortiz (Presidenta); José antonio rojas(Vicepresidente); Manuel Martín (Secretario);Marciano Sánchez-Bayle (Secretario de organi-zación); Mª dolores Martínez (Vicesecretaria);Luis Villanueva (tesorero); Marisa Fernández(Secretaría de la Mujer); Juan antonio Sánchez,Carmen Sánchez, Mercedes Boix, Mario Fernández,Javier González-Medel, roger Bernat (vocales).

Redacción

avda. París, 30, 5º dcha. 10005 Cáceres. E-mail: [email protected].

Publicidad

SaLUd 2000. C/ arroyo de la Media Legua, 29.Local 49. 28030 Madrid.tel.: 91 333 90 87

Realización

Qar Comunicación, Sa.relatores 1. 28012 Madrid.

tel.: 91 369 42 48

Depósito Legal M-18195-1985

ISSN • SVP 0214-3615 • 442

Solicitado Control OJD

SALUD 2000 No CoMPartE NECESarIaMENtE LaS oPINIoNES VErtIdaS

EN LoS artíCULoS FIrMadoS, QUE SoN dE La ExCLUSIVa

rESPoNSaBILIdad dE SUS aUtorES.

Salud

2000

Normas DE PUBLICACIÓN

1. Salud 2000 aceptará para ser publicados trabajos inéditos relativos a la organi-zación y a la administración de servicios sanitarios y asistenciales y, en general, a laspolíticas de salud. Podrán ser artículos de revisión, de opinión, cartas al director,colaboraciones especiales o artículos científicos que comuniquen resultados ori-ginales producto de investigación. En este caso los manuscritos constarán de lossiguientes apartados: introducción, sujetos y métodos, resultados y discusión, y seajustarán a las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de revistasMédicas, accesibles en: www.icmje.org.

2. Las dimensiones máximas aconsejadas son de 10 caras dIN a4, mecanografia-das a doble espacio (aproximadamente 20.000 caracteres, con espacios), y unmáximo de seis figuras o tablas para los artículos científicos y de revisión; de 6 caraspara los artículos de opinión y otras colaboraciones y de 2 para las cartas al direc-tor. El Comité de redacción podrá encargar trabajos para alguna de las seccionesde la revista.

3. Las tablas y figuras irán numeradas de forma correlativa e independiente, seidentificarán con un número arábigo y un título en su parte superior, y al pie se es-cribirán las notas necesarias para interpretarlas correctamente.

4. Podrán enviarse para su reproducción fotografías que se considere ilustran eltexto, procurando que sean de excelente calidad y de tamaño 9 x 12 cm.

5. Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante números arábigoscorrelativos, en superíndice. El listado de citas irá al final del manuscrito, abrevian-do el nombre de las revistas citadas según los criterios del Index Medicus.

6. Los manuscritos, con el texto en formato Word, se enviarán preferentementea través de correo electrónico a la dirección [email protected], o grabadosen soporte externo (disco u otros) al apartado de Correos 353 - 10080 Cáceres.

7. Los textos se enviarán acompañados de una carta de presentación en la que seexplicarán brevemente cuáles son las aportaciones del trabajo, indicando su condi-ción de inédito o, en su caso, advirtiendo de publicaciones o presentaciones ante-riores y parciales del mismo. La carta la firmarán todos los autores, indicando unnombre y dirección para correspondencia (y teléfono, fax y e-mail, si se dispone deellos). En la carta se hará constar que los firmantes transfieren los derechos de autoral editor, en caso de que el artículo sea publicado, y que entienden que la editorialno comparta necesariamente las afirmaciones contenidas en el artículo.

8. Los autores recibirán acuse de recibo de su trabajo y, posteriormente, notifica-ción sobre su aceptación o no para publicación.

9. Los escritos se seleccionarán según los criterios del Comité de redacción, quedecidirá sobre su aceptación o no, y que podrá hacer sugerencias de cambios enel texto que se someterán a la consideración de los autores. Los artículos científi-cos se enviarán a evaluadores externos.

Portada:

El miedo

Carmen Ortiz

Carboncillo sobre cartón (33 x 26)

Durante la actual e intensa situación de crisis económica en que lleva-mos sumidos ya más de dos largos años, han sido muchas las presio-nes desde distintas instancias para la contención del gasto público

(una vez arrumbada ya la Declaración de Washington), lo cual sitúa en elcentro de mira la financiación del Modelo Social Europeo, un modelo quese asienta sobre la garantía en la provisión de determinados servicios quese consideran esenciales tanto desde el punto el vista de la suficiencia so-cial y económica de las personas como desde el punto de vista de la nece-sidad de prestar suficiente cohesión a la sociedad o, en otras palabras, loque hemos venido denominando «Estado del Bienestar».

Por otra parte, el Estado del Bienestar debe nutrirse económicamente deunas políticas fiscales que ejerzan un doble papel de redistribución solida-ria, en la medida en que su progresividad defina un primer ámbito de redis-tribución de la renta, y cuyo segundo ámbito redistributivo queda garanti-zado en la financiación de servicios de carácter universal y gratuitos en elmomento del uso. Sin embargo, y en un contexto económico bien diferente,el Modelo Social Europeo ya viene siendo cuestionado desde los años 80,ante la irrupción desbocada del liberalismo de Thatcher que, precisamente,tuvo en la privatización de la sanidad uno de sus buques insignia.

En nuestro país, al inicio de la década de los 90, el conocido como «In-forme Abril» vino a abrir innecesariamente la caja de Pandora de la finan-ciación sanitaria, al considerar que«los usuarios deberían participar enel pago de los servicios, que en prin-cipio sería casi simbólico». El Pactode Toledo consagró definitivamentela financiación de la Sanidad a cargode los impuestos, es decir, de lasaportaciones directas de los contri-buyentes a través del Estado, que sematerializó plenamente en los Presu-puestos Generales del Estado de1999, y por lo tanto definió un modelo que definitivamente se plantea launiversalización de las prestaciones en un ámbito de equidad, cual es elSistema Nacional de Salud.

Sin embargo, aun siendo cierto que la mayor parte del gasto sanitario esde carácter público, no es menos cierto que en nuestro país prácticamentela cuarta parte de este gasto es ya sufragado directamente por los usuarios,bien en el mercado creciente de los aseguramientos privados (mercado in-ducido desde las propias Administraciones sanitarias, como veremos másadelante), bien para hacer frente a necesidades de salud que no están cu-biertas por el sistema, cuales son el copago de los medicamentos recetadosa personas menores de 65 años, la atención bucodental, los productos óp-ticos y distintas órtesis y prótesis.

Tampoco la aportación pública al gasto sanitario proviene en su totalidadde los tributos ordinarios, sino que lo hace únicamente en un 94 por ciento,quedando el resto a cargo de los aseguramientos obligatorios a mutuas y mu-

3 • Salud 2000 • Nº 129. Noviembre 2010

SumarioEDITORIAL

Copago sanitario, un impuesto a laenfermedad

ENTREVISTA • 5«El problema fundamental es que notenemos definido en qué cosas debeser igual la protección sanitaria detodos los ciudadanos en todas partes»Javier Rey� «Lo que he pretendido destacar siempre esque no hay ningún sistema sanitario federal odescentralizado que pueda mantener una pro-tección universal básicamente igual para todoslos ciudadanos de un país sin intervención delGobierno federal o central para garantizar esascondiciones de la protección sanitaria. En el casoespañol se puede constatar que el Gobiernocentral ha renunciado a desempeñar ese papel, yque en eso han coincidido los dos partidos quehasta ahora han ejercido y parecen tener posibi-lidades de ejercer el gobierno de la nación».

POLÍTICA SANITARIA • 10Equidad y Excelencia: Liberar el NHS.Un informe preliminar sobre los planesdel Gobierno de coalición en el ReinoUnido para el Servicio Nacional deSaludSally Ruane � Cada iniciativa desarrolla un nuevo aspecto,pero se basa en las iniciativas políticas anteriores.La lección es clara: las políticas individuales de-ben ser evaluadas no sólo en términos de su pro-pio impacto inmediato y directo, sino también encuanto a la dirección hacia la que conducirán alsistema: en términos de las posteriores políticasque van a posibilitar. No es con un cambio radi-cal, pero sí paso a paso, como se puede desmon-tar un servicio público, universal y responsabledemocráticamente.

POLÍTICA SANITARIA • 16La metamorfosis de la evaluaciónJuan Irigoyen � El principal problema de la gestión y la evalua-ción es que introducen un estado de moviliza-ción y un horizonte temporal inmediato que im-piden pensar en otras alternativas. En estas con-diciones es difícil discernir acerca de si otra ges-tión y otra evaluación son posibles.

Los estudios realizados sobre los copagos muestran un efecto

importante y negativo sobre la equidad y la accesibilidad

al sistema sanitario de laspersonas con menos ingresos y

enfermedades crónicas

tualidades de la función pública. Podrí-amos profundizar algo más, y sub rayarque la presión fiscal sobre el salario enEspaña es del 37,8 por ciento para un sa-lario medio (22.802 euros brutos anua-les), que se elevaría hasta el 47 por cien-to si añadimos los impuestos sobre el consumo, fundamentalmente el IVA.

Ciertamente, no se trata de la presión fiscal mayor de la zona euro, que se sitúacomo media en un 43,2 por ciento para un salario medio estimado en 33.998 eu-ros brutos anuales, pero el esfuerzo fiscal es notablemente mayor. A ello hay queañadir que en España, a partir del modelo de financiación autonómica de 2001,se ha producido una deriva hacia los impuestos indirectos que han incrementadosu peso y hacen esta financiación menos equitativa. De este modo, una primeraconclusión que podemos extraer relativa al copago en sanidad es que éste ya estáefectuado, bien vía impositiva, bien vía «otras aportaciones» (mutuas de acci-dentes y mutualidades funcionariales), bien satisfaciendo directamente necesi-dades sanitarias no cubiertas o, al menos, no satisfactoriamente cubiertas, a tra-vés de la compra del servicio o de sistemas de aseguramiento privado.

Otras afirmaciones que se pueden sostener en torno al copago son:

1. El gasto sanitario público español es bajo en comparación con los paísesde la OCDE y la UE, tanto en porcentaje del PIB como en $ poder paritario decompra per capita.

2. El gasto social es también menor que la media de la UE/OCDE.

3. La presión fiscal es baja en relación con los países de nuestro nivelsocioeco nómico.

4. No existen, por lo tanto, razones económicas que justifiquen el estable-cimiento de copagos.

5. Es muy dudoso que haya sobreutilización de los servicios sanitarios enEspaña, en todo caso la utilización elevada de consultas externas se correspon-de con bajas tasas de hospitalización.

6. Los ciudadanos saben lo que cuestan los servicios sanitarios, en todo ca-so es fácil ofrecer información sobre éstos en paneles situados en la entrada delos centros.

7. El establecimiento de sistemas de copagos nuevos conlleva costes detransacción elevados que podrían incluso superar la recaudación.

8. Todos los estudios realizados sobre los copagos evidencian un efecto im-portante y negativo sobre la equidad y la accesibilidad al sistema sanitario delas personas con menos ingresos y enfermedades crónicas.

9. La crisis económica supone la existencia de un número muy importantede personas que viven en un nivel de subsistencia y que no pueden afrontarmás gastos en la atención sanitaria; resulta por lo tanto incomprensible que sepropugnen nuevos copagos en este momento.

10. Existen estudios que señalan que la contención de la demanda acabaproduciendo efectos indeseados sobre el sistema sanitario (más efectos adver-sos graves, más visitas a urgencias, más hospitalizaciones).

Por todo ello, el establecimiento de copagos sería injusto, insolidario, rom-pería la accesibilidad y equidad del SNS y tendría efectos muy negativos sobrela salud de la población. � (MSB)


SumarioEDITORIAL

SISTEMAS DE INFORMACIÓN •20Innovaciones tecnológicasinteractivas de comunicación einformación aplicadas a la salud:una aproximación crítica Enrique Gavilán Moral, Laura Jiménezde Gracia � Las aplicaciones de las ItICI en el ámbitode la salud son varias. Principalmente consti-tuyen un canal de comunicación (profesional-profesional, profesional-paciente, profesio-nal-población, pacientes-pacientes, empre-sas-pacientes, etc.), pero también de informa-ción-divulgación (noticias sobre salud, investi-gación científica, actualización profesional),formación-educación (actividades de forma-ción sanitaria, consejos de salud dirigidos a lapoblación) y de gestión (registros de datos clí-nicos, gestión de recursos).

NOTICIAS • 25Comunicado de la FederaciónEspañola de Asociaciones deEstudiantes de Medicina para lacooperación internacional

SALUD Y GÉNERO • 28La deficiente aplicación delreconocimiento de riesgo laboraldurante el embarazo y la lactancia Inmaculada Porras Martín � Si aun habiéndose adoptado por parte dela empresa las medidas preventivas oportu-nas no se eliminase el riesgo para la embara-zada, y no se pudiera cambiar de puesto detrabajo por otro compatible con su estado,o no pudiera ser técnica y objetivamente po-sible, o no pudiera razonablemente exigirsepor motivos justificados, se procederá a lasuspensión del contrato de la interesada.

COMENTARIO BIBLIOGRÁFICO • 30

CONVOCATORIAS • 31

En nuestro país, prácticamente la cuarta parte del gasto sanitario

es ya sufragada directamente por los usuarios

Javier Rey del Castillo (Madrid, 1948) ha desarrollado la mayor parte de su actividadprofesional en el entorno de la Administración central sanitaria. Uno de sus puestos cla-ve, la Dirección General de Relaciones con las Comunidades Autónomas, le permitió co-nocer de primera mano todo el proceso de las transferencias de la asistencia sanitaria.El amplio y documentado caudal de conocimientos que posee sobre el sistema sanitariolo ha reflejado en la tesis doctoral «Políticas sanitarias en España. Pasado, presente yfuturo del Sistema Sanitario Español. Un desarrollo específico de la medicina bajo elcapitalismo», que sin duda será una fuente de información necesaria para quienes pre-tendan un mejor conocimiento de las claves de nuestra sanidad. Desde hace trece añoses secretario de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida.

Estuvo entre los fundadores de la ADSP y le gusta destacar un momento de especial coincidencia con los plan-teamientos de la asociación durante los seis años (1985-1991) que pasó en el Ministerio de Presidencia –luegoAdministraciones Públicas–, aplicando la Ley de Incompatibilidades en el ámbito del personal sanitario, unanorma en cuya aplicación no puso ningún interés el Ministerio sanitario y que se ha desvirtuado después pornormas posteriores, pero que tuvo su importancia en aquel momento para resolver ciertas situaciones que fa-cilitaban el ejercicio del poder profesional por grupos concretos de médicos opuestos a las reformas sanitariasque se intentaron.

Salud 2000Entrevista


Doctor Rey, son conocidas susposturas a favor de darle más po-der político sanitario al Gobiernocentral. Suponemos que son partede sus argumentos en la tesis queha defendido.Lo que he pretendido destacar siempre esque no hay ningún sistema sanitario fe-deral o descentralizado que pueda man-tener una protección universal básica-mente igual para todos los ciudadanos deun país sin intervención del Gobierno fe-deral o central para garantizar esas con-diciones de la protección sanitaria. En elcaso español se puede constatar que elGobierno central ha renunciado a de-sempeñar ese papel, y que en eso hancoincidido los dos partidos que hastaahora han ejercido y parecen tener posi-bilidades de ejercer el gobierno de la na-ción.

¿Realmente cree amenazada la uni-versalidad del Sistema Sanitario Es-pañol?Lo que creo es que el sistema español noes realmente universal e igualitario des-

de el momento que existen grupos de ciu-dadanos, fundamentalmente los colecti-vos de funcionarios, pero también otros,que siguen ejerciendo su derecho a reci-bir la protección sanitaria financiada pú-blicamente de manera distinta al resto dela población.

Por otra parte, la forma de protecciónsanitaria que reciben esos grupos (conderecho al acceso a medios privadoscon financiación pública, y sin que laatención primaria constituya la vía deacceso ordinaria al sistema de protec-ción) se ha convertido en la referenciaaparente para muchos de lo que es lamejor atención sanitaria deseable porcualquier ciudadano.

Esa situación constituye la amenazamás importante para la sostenibilidad nosólo económica de nuestro sistema sani-tario, y en concreto para que en el futurosigamos disponiendo de un sistema sani-tario universal e igualitario, y no diferen-tes sistemas para distintos grupos de po-blación, definidos por sus condicioneslaborales o económicas.

A la vez supone que la protección sani-

taria ha pasado de ser un instrumento decohesión social a convertirse en un ele-mento de diferenciación.

En este sentido, ¿cuáles son las me-didas financieras y las medidas so-bre prestaciones que pueden favore-cer la cohesión del sistema? Porquese habla de amenazas a la equidaddebidas a las diferentes prestacio-nes entre comunidades autónomas;de la necesidad de garantizar presta-ciones de manera centralizada me-diante criterios de priorización, a lamanera canadiense…Que el sistema sanitario español deriveen diecisiete, si no más, sistemas de co-bertura sanitaria diferentes me parece notanto una amenaza potencial como laconclusión más probable de la evoluciónque está siguiendo el sistema sanitarioespañol. De todas formas, el problemaprincipal, a mi juicio, no es tanto queexistan diferencias en la distribución dedeterminados recursos, en la financia-ción capitativa, en ciertos indicadores desalud o en otros aspectos puntuales, co-

«El problema fundamental es que no tenemos definido en qué cosas debe ser igual la protecciónsanitaria de todos los ciudadanos en todas partes»

Javier Rey

mo los que constituyen la base de los in-formes sobre las diferencias entre losservicios sanitarios autonómicos que pe-riódicamente viene haciendo públicos laFADSP. En mi opinión, el problema fun-damental es que no tenemos definido enqué cosas debe ser igual la protección sa-nitaria de todos los ciudadanos en todaspartes, y en qué otras cabe una diferen-ciación que es consustancial a la mismadecisión de descentralizar la gestión.

En el sistema descentralizado que me-jor tiene establecida una forma de garan-tizar una cobertura sanitaria similar paratoda la población, que es en mi opinión elcanadiense (que, por cierto, siguió el ca-mino contrario al de España, «federando»las competencias sanitarias, en sentidoopuesto al seguido en España, donde loque se llevó a cabo fue la descentraliza-ción de las responsabilidades en este te-rreno sin establecer mecanismos eficacesni garantías de coordinación), la forma degarantizar niveles de acceso similares porparte de todos los ciudadanos a una cober-tura sanitaria semejante no pasa por defi-niciones muy precisas de aspectos con-cretos de esa cobertura. Por el contrario,en ese país la garantía de una coberturauniversal similar pasa por el estableci-miento de unas condiciones generales dela prestación cuyo mantenimiento es ob-jeto de control por parte del Gobierno fe-deral. Esas condiciones, cinco, se definencomo: universalidad de la cobertura paratodos los ciudadanos canadienses; porta-bilidadde la cobertura en todo el territoriodel Estado con independencia del lugar deresidencia (con el correlato necesario desistemas de compensación económica in-terterritorial que, funcionando de maneraágil, permiten dar carácter prioritario e in-condicionado a la prestación en cualquierlugar, por razones ocasionales o planifi-cadas); amplitudy semejanza de la cober-tura en términos de prestaciones ofrecidasen todas las provincias; carácter públicode los centros y servicios que hacen efec-tiva la prestación (en Canadá está prohibi-do que los servicios o seguros privadostengan el mismo panel de cobertura que seofrece a través de los servicios públicos),y, por último, accesibilidada los servicioslibre de cargas (copagos) en el momentode acceder a los servicios (se estima quelos copagos son la barrera más importantepara lograr un acceso a los servicios igualpara todos).

La peculiaridad añadida del sistema

sanitario canadiense es que permite pe-nalizar económicamente mediante des-cuentos en la aportación federal a la fi-nanciación sanitaria (que cuando se creósu sistema universal, en 1970, suponía el50% de la financiación para estos finesde cada provincia) a aquella en la que seobserve la vulneración de alguna de estascondiciones.

Este conjunto de instrumentos ha per-mitido mantener las condiciones indica-das en el conjunto del sistema sanitariocanadiense, que se sigue gestionando porcada una de las provincias (equivalentesa nuestras CCAA) durante muchos años.Esas condiciones sólo se han empezadoa poner en cuestión con el intento de in-troducción de copagos para algunasprestaciones por algunas provincias, y laintroducción de algunos servicios priva-dos, cuando el Gobierno federal ha redu-cido su aportación a la financiación sani-taria de las provincias, que allí se hace demanera finalista y diferenciada de la deotras competencias y servicios.

Esta experiencia es la que me ha lleva-do a proponer desde hace bastantes añosque el sistema de financiación sanitariaen España contuviese una parte de finan-ciación central condicionada al manteni-miento de ciertas condiciones semejan-tes a las canadienses, como instrumentoesencial para que se mantenga de maneraefectiva una coordinación real de los ser-vicios sanitarios autonómicos. En miopinión, en ausencia de instrumentos deesa naturaleza, el resultado es que en Es-paña ni ha existido ni hay posibilidadesde que exista una coordinación real delos servicios sanitarios, que, por el con-trario, tienden a evolucionar de maneraprogresiva no sólo hacia la diversifica-ción formal, sino también hacia la dife-renciación en cobertura y prestaciones, ya la vez, y como resultado, hacia la inefi-ciencia y el aumento del gasto global.¿Existen bases fiscales suficientespara garantizar el carácter finalistade la financiación sanitaria en todaslas comunidades autónomas?El carácter indiferenciado de la financia-ción sanitaria actual dentro del sistemade financiación autonómica general ha-ce posible en teoría que cada CA puedadestinar lo que le parezca oportuno a lafinanciación de su sistema sanitario, demanera que cada una de ellas podría des-viar alguna parte de lo que recibe con lajustificación de sus responsabilidades

sanitarias a otras áreas de actividad decuya gestión son responsables las mis-mas CCAA. Sin embargo, no parece queesos «desvíos» se estén produciendo realmente en ese sentido, e incluso po-dría estar ocurriendo lo contrario en al-gunos casos.

El problema principal, desde mi puntode vista, es que hay una ignorancia totalen el conjunto del sistema sanitario decómo gasta cada CA (sólo hay indicios através de informaciones indirectas, co-mo las deudas con los proveedores queéstos hacen públicas ocasionalmente, olos retrasos en los pagos a estos mismos,de los que también tenemos informacio-nes de cuando en cuando). Lo que com-promete esta situación es la eficienciaglobal del sistema, sin proporcionar ins-trumentos adecuados para dar solución alos problemas de sostenibilidad no sóloeconómica de nuestro sistema teórica-mente universal.

.¿Hasta qué punto la presión de la in-dustria farmacéutica y de la tecnolo-gía sanitaria condicionan la orienta-ción y los incentivos del sistema sa-nitario?En mi opinión, la industria farmacéuticay las de tecnologías sanitarias (a las quecreo habría que añadir cada vez más enlos países europeos, acercándose a lo queocurre en los Estados Unidos, las de se-guros sanitarios y las cadenas o gruposde servicios hospitalarios privados) sonlos determinantes principales de laorientación y evolución de los serviciossanitarios en todas partes, tanto en paísesdesarrollados como en los «países en de-sarrollo» mayor o menor.

Su capacidad de influencia se producea niveles «macro», en relación con los re-guladores políticos: se pueden obtenerejemplos evidentes en el análisis de la re-ciente reforma sanitaria norteamericana,que he hecho en varios artículos en la Re-vista de Administración Sanitaria en suversión electrónica (e-RAS); pero laspolíticas farmacéuticas en España, so-metidas a la influencia específica de los

Salud 2000


Entrevista

Hay una ignorancia total en el conjunto del sistema

sanitario de cómo gastacada comunidad

autónoma

políticos catalanes de todas las forma-ciones, por ser aquél territorio de ubica-ción de los laboratorios nacionales másimportantes, pueden servir también deejemplo más cercano.

Pero se produce también a nivel «mi-cro», influyendo directamente sobre laformación y los hábitos de actuación delos profesionales. Los incentivos queofrecen a éstos, tanto de manera indivi-dual como colectiva (por ejemplo, a tra-vés de la financiación de las sociedadescientíficas, pero también a través del pa-trocinio y control de las bases de datos de«medicina basada en la evidencia»), su-peran con creces los que se pueden ofrecera los mismos desde los sistemas sanitariospúblicos. Por esa vía se han hecho impo-sibles, o al menos muy difíciles, las medi-das dirigidas a establecer políticas retri-butivas que incentiven la dedicación y elrendimiento en los servicios públicos yademás, con ello, puesto que los profesio-nales, de manera fundamental los médi-cos, son con sus prescripciones y patronesdiagnósticos los determinantes principa-les del gasto, se impide de hecho el controldel gasto del sistema sanitario en generaly se pone en cuestión su sostenibilidad.

¿Considera que la ambigüedad delpartido gobernante respecto a sumodelo de sistema sanitario está fa-voreciendo las disparidades entrecomunidades autónomas?El problema principal en este sentido,como he tratado de destacar en las con-clusiones de mi tesis, es que desde hacemás de quince años no existen diferen-cias entre las políticas y normas que hanido configurando el sistema sanitario es-pañol que han sido desarrolladas o apo-yadas por el PSOE y las desarrolladaspor el PP.

Desde el punto de vista normativo, losejemplos comienzan con la tan mencio-nada Ley 15/1997, sobre nuevas formasde gestión en el Sistema Nacional de Sa-lud, una ley de iniciativa del PP que fue,sin embargo, apoyada por el PSOE. Peroeso sólo fue el comienzo de una cadenade apoyos socialistas a normas de inicia-tiva popular: se pueden incluir entre ellaslas leyes de financiación autonómica de2001, que determinaron la inclusión delsistema de financiación sanitaria en laautonómica general; la ley de cohesión,de 2003, así como las de ordenación delas profesiones sanitarias y el Estatuto

Marco, todas la cuales fueron votadascon el apoyo del PSOE casi a la totalidadde cada una de ellas.

Por otra parte, cuando el PSOE acce-dió de nuevo al Gobierno, en 2004, lanueva ministra sanitaria, desconocedorapor completo del mundo sanitario, y sinduda entre otras razones con la idea de noponer en cuestión las políticas previasdel partido al que representaba, optó pordesarrollar las normas populares, sinplantear ninguna alternativa política a lasmismas, que eran muy cuestionables enmuchos aspectos. Esa misma política haseguido hasta la actualidad.

Desde el punto de vista normativo, laúnica diferencia real entre las normas ela-boradas por el PP y las socialistas en losúltimos años han sido las relativas a la re-producción asistida, terreno en el que lanorma socialista de 2006 marcó una dife-rencia sustantiva con la previa del PP de2003, sobre todo en una materia concreta,la relativa a la posibilidad de utilizar en in-vestigación bajo determinadas condicio-nes embriones humanos de menos de 14días de evolución, «sobrantes» de las téc-nicas de reproducción asistida. Esta dife-rencia, de raíces religiosas conservadorassemejante a la que se ha producido enotros países, como los Estados Unidos, enrelación con la investigación con y sobrecélulas troncales de origen embrionario,es, sin embargo, de escasa importanciapara el sistema sanitario en su conjunto.

Fuera del marco normativo, a partir deinicios y mediados de los 90 se produjotambién una coincidencia entre ambospartidos, e incluso con otros, coinciden-cia que todavía no ha desaparecido, enconsiderar como problema principal delsistema sanitario público su eficiencia, yla manera de mejorarla, la utilización delo que se llamaron «nuevas formas degestión», que suponían en la práctica in-troducir en lo público formas de gestiónsimilares a las de la gestión privada o laprivatización neta de la gestión, con to-das las matizaciones que se quieran in-troducir a esta caracterización.

A partir de esa coincidencia normativay política, que seguía la «moda» del mo-mento (una moda que desde entonces hadecaído casi por completo para subrayarlas ventajas de los servicios sanitarios«integrados»), se ha producido en Espa-ña una especie de magma de acuerdo enel que unos y otros, derecha e izquierda,coinciden en reivindicar el respeto funda-

mental a los principios de la Ley Ge neralde Sanidad y las bondades del sistema sa-nitario español, que ha obtenido un reconocimiento incontestado en las com-paraciones con los de otros países. Laconformidad de cada partido con los prin-cipios de la ley se ha convertido de hechoen una especie de «mantra» que se repitede manera sistemática para justificar quelo que se hace en cada sitio gobernado porel partido correspondiente está dentro deese marco. La Ley General de Sanidad hapasado así a constituir una referencia inú-til, que sólo sirve para que cada uno hagalo que quiera sin que se formalice en lapráctica ninguna oposición.

Por otra parte, ese acuerdo de hecho ha-ce también inútil políticamente, a mi ma-

nera de ver, la demanda de un «Pacto deEstado» como solución a los problemasde nuestro sistema sanitario, puesto queel acuerdo, aunque no suscrito formal-mente, ya existe. La demanda de ese pac-to, reivindicado todavía desde muchosagentes sanitarios, sólo puede entenderseen ese contexto como lo que de hecho es:una forma de demandar la garantía de fi-nanciación adicional para el sistema sani-tario que permita preservar los intereseseconómicos de unos y otros actores, des-de la industria farmacéutica a los profe-sionales de unas u otras titulaciones; algoque ningún partido está realmente intere-sado en comprometer en este momentode crisis y, por tanto, una propuesta deprevisible corto desarrollo futuro.

De toda esta situación atribuyo unamayor responsabilidad al Partido Socia-lista, porque creo que sólo a partir de élpuede prosperar una propuesta real demejora del sistema sanitario público. Enmi opinión, la derecha carece de iniciati-va a favor de lo público en estas materiasy sólo parece capaz de llegar a asumir undoble lenguaje, si no adopta una posiciónclara dirigida a su deterioro, como ocurreen Madrid. Sin embargo, en el momento

Salud 2000


Entrevista

La Ley General de Sanidadha pasado a constituir

una referencia inútil, quesólo sirve para que cadauno haga lo que quiera

sin que se formalice en lapráctica ninguna oposición



actual no veo en el seno del Partido So-cialista ningún indicio de que tenga nin-gún interés en definir una alternativa or-ganizativa del sistema diferente a lo exis-tente en muchos aspectos.

En ausencia de ninguna elaboraciónpolítica diferenciada, ni siquiera de de-bate sobre estas materias, en el ámbitodel partido, tampoco se propicia el traba-jo en este campo desde el Gobierno: lamejor prueba de ello es el nombramientode responsables de la cartera sanitaria,que viene recayendo de manera reiteradaen personas que carecen de bagaje de co-nocimiento sanitario previo alguno, e in-cluso de interés manifiesto por estos te-mas. Los nombrados ejercen además sucargo por cortos períodos de tiempo (lle-vamos cuatro ministros sanitarios socia-listas en un plazo de poco más de tresaños), lo que hace imposible el desarro-llo de propuestas alternativas a las políti-cas desarrolladas hasta ahora.

En esa situación no veo de dónde po-dría partir un cambio de actitud del Parti-do Socialista en este terreno, que es ma-nifiesto que no constituye no ya una prio-ridad de interés, sino siquiera un ámbitoen el que considere necesario adoptar po-líticas coherentes.

Un factor añadido es además que, a di-ferencia de la centralidad del debate sa-nitario en otros países (un ejemplo re-ciente es el debate que, incluso despuésde aprobada la reforma Obama, siguesuscitando en los Estados Unidos su apli-cación, lo que es motivo de importanteconfrontación entre los partidos demó-crata y republicano de cara a las eleccio-nes parlamentarias de noviembre), aquíno se observa siquiera una preocupaciónciudadana amplia, salvo grupos muyconcretos, por la situación del sistema.El Partido Socialista no se ha preocupa-

do tampoco por acercarse a los movi-mientos de base que han propiciado res-puestas a algunas de las medidas adopta-das por el PP en territorios concretos (denuevo Madrid es un buen ejemplo).

Ese conjunto de factores creo que nopermite albergar muchas esperanzas, ymenos en lo inmediato, sobre el futuro denuestro sistema. Y una vez roto éste deuna u otra manera, como he analizado enla tesis que presenté hace unos meses, lascircunstancias generales no parecen pro-picias para recuperar el interés por el (r)establecimiento de un sistema que garan-tice la protección sanitaria universal enlos términos en que la propiciaron los sis-temas públicos de salud en un período yunas circunstancias concretas, las que ro-dearon la creación de la mayoría de ellosa finales de los años 40 del siglo pasado.

¿Qué opinión le merece el bagaje po-lítico y profesional de las sucesivas«generaciones» de gestores sanita-rios en los últimos treinta años?La creación de la FADSP (entoncesADSP en Madrid, que luego se fue ex-tendiendo) en 1980, en la que participécon otros médicos que fueron desapare-ciendo de la dirección de la asociación,siendo por entonces médico adjunto deCardiología en el hospital La Paz, coin-cidió con un momento en el que existíandos cuerpos de funcionarios sanitarios,uno en el INSALUD, los inspectores, yotro en el ámbito de la salud pública, losmédicos de Sanidad Nacional, que eranlos gestores «profesionales» del sistemasanitario que existía.

La llegada del PSOE al Gobierno, quedio pie a la creación (demorada demasia-do tiempo, pero ésa es otra historia) delSistema Nacional de Salud, se acompañóde la eliminación efectiva de esos cuerpos

(ni más ni menos «conservadores» quelos cuerpos existentes en otros ámbitos dela Administración en el momento de laTransición), que fueron relegados a tareasmarginales y sustituidos en sus responsa-bilidades gestoras por médicos (y otrosprofesionales) clínicos afines. Estos gru-pos eran el apoyo más real a la constitu-ción de un servicio sanitario cuyo modelomás o menos explícito era el NHS británi-co, cuyas características conocíamos agrandes rasgos, pero no en profundidad,pues el déficit de conocimiento de los ser-vicios sanitarios de otros países durante ladictadura fue muy importante.

Sólo una pequeña parte de los que par-ticipábamos en ese apoyo optamos enaquel momento por «profesionalizar»nuestra labor en la gestión sanitaria, ac-cediendo a los cuerpos de funcionariossanitarios que habían venido desempe-ñando hasta entonces esa labor. La ma-yoría, afín a los planteamientos socialis-tas, optó por aceptar nombramientos decargos en los distintos niveles de la Ad-ministración sanitaria. Este movimientode trasvase de profesionales procedentesde la clínica hacia la Administración sa-nitaria, sin ningún proceso previo de for-mación ni adaptación, se completó añosdespués con la homologación práctica dela condición de personal estatutario a lade personal funcionario sanitario, facili-tando el acceso a toda clase de puestossanitarios, incluidos los de los servicioscentrales, por parte de los primeros encondiciones incluso más ventajosas, conreserva de plaza clínica, que las de losfuncionarios sanitarios. Esos movimien-tos iniciales no han sufrido correccionessustanciales hasta ahora.

A mi juicio, los efectos de esa falta deprofesionalización en la gestión sanitariahan sido más negativos que favorables.De entre ellos señalo tres:– En primer lugar, la desprofesionaliza-

ción y politización de la gestión: losgestores iniciales afines al Partido So-cialista han venido siendo sustituidospor otros afines al Partido Popular o alos partidos nacionalistas cuando és-tos han ocupado el gobierno en el ám-bito correspondiente, y vuelta a empe-zar cuando se ha producido la rever-sión de esa situación. Y todo ello sinexigir ninguna clase de preparación niformación previa para entrar a desem-peñar funciones para las que cualquierprofesional del ámbito clínico carece

de preparación específica. Otra facetade esos movimientos han sido las difi-cultades para la vuelta al ejercicio clí-nico de los profesionales que han pa-sado períodos de tiempo más o menoslargos dedicados a la gestión.

– Un segundo efecto ha sido la facilita-ción de las reformas de la gestión sani-taria que ha supuesto la inexistenciade profesionales de la gestión que dis-pusieran de criterios corporativos pro-pios que pudieran contribuir a modu-lar esas reformas. El mejor ejemplo de esta situación meparecen las reformas en la línea de la se-paración entre financiación y provisióny la creación de «mercados sanitarios»,con sus diversas modalidades, que sehan ido introduciendo en España, porimitación más o menos evidente de lasde otros países sin ninguna oposiciónreal en el nuestro, y cuyos efectos y di-seños últimos, como los modelos dePFI y similares, han cambiado de ma-nera tan significativa, y a mi manera dever, en lo que comparto los criterios dela FADSP, tan negativa, la perspectivageneral de nuestro sistema sanitario. Pero podría decir lo mismo de la des-centralización que se ha llevado a ca-bo en nuestro sistema, de manera de-sordenada, sin planificación alguna(no hay más que ver los más de veinteaños transcurridos entre el primertraspaso del INSALUD a Cataluña, en1981, y los traspasos finales del mis-mo Instituto a diez CCAA en 2002), ysin prever los mecanismos de coordi-nación a mantener en un sistema des-centralizado por completo en su ges-tión. En este contexto, un elementoañadido de «desvertebración» del sis-tema ha sido la ausencia de cuerposcentrales de gestores sanitarios profe-sionales que, traspasados a las CCAA,podrían haber contribuido a manteneruna cierta homogeneidad de criteriosen la organización y funcionamiento

en los servicios. En su ausencia, todaslas CCAA han optado por crear suspropios cuerpos o situaciones de acce-so a la gestión, atendiendo a peculiari-dades locales que siempre resultancontradictorias con el mantenimientode un sistema de protección universal.

– Un tercer elemento ha sido la pérdidaabsoluta de prestigio y eficacia en queha incurrido la gestión sanitaria frentea otros sectores de la Administración,en especial los económicos, pero tam-bién los que dirigen las políticas depersonal, o la organización territorial,todos ellos aspectos principales de laspolíticas sanitarias. La ausencia deprofesionales de la administración y lagestión sanitarias ha convertido a esteárea en todas las AdministracionesPúblicas en un ámbito de gestión su-bordinada en la práctica a los criteriosy decisiones de otras, que no se fían,por sus propios intereses, pero tam-bién por la falta de solidez de muchasde las propuestas emanadas desde lossanitarios, de la eficacia y la eficienciade las decisiones adoptadas en un ám-bito de gestión no profesional.

Un ejemplo que plasma de forma muyevidente estas situaciones es la previsióncontenida de manera expresa en la ley decohesión de 2003 de que las nuevas pres-taciones sanitarias deberán ser aproba-das por el Consejo de Política Fiscal y Fi-nanciera. Esa previsión me parece unsinsentido que sólo puede achacarse a ladesconfianza por parte de los gestoreseconómicos de que los sanitarios seancapaces de decidir sobre la mejor formade distribuir los presupuestos sanitarios,que desde los ámbitos económicos sólodeberían establecerse como un marcoglobal a gestionar por los responsablesde nuestro sector. La importancia de lospresupuestos sanitarios en el ámbito au-tonómico (un promedio del 37,5% de lospresupuestos globales de cada CA) es unmotivo añadido para la desconfianza en

una gestión sanitaria politizada e incapazde aducir criterios de competencia profe-sional, más aún en un momento en el quela deuda de las Administraciones Públi-cas es una carga añadida para la situaciónde crisis en la que nos encontramos. En mi opinión, esos déficit de la gestiónprofesional en sanidad no pueden ser su-plidos ni siquiera por el interés en la de-fensa de lo público que hacen algunas so-ciedades como la nuestra (yo sigo siendomiembro de la asociación), cuyas pro-puestas creo que adolecen, y hacen evi-dente en muchas ocasiones las limitacio-nes, de un enfoque no profesional de lagestión sanitaria. Como dos ejemplos demis desacuerdos con las propuestas quese hacen desde la Federación puedo citar,por ejemplo, la insistencia en el desarro-llo de un «plan integrado de salud», cuyoconcepto, viabilidad y utilidad real meparecen muy cuestionables o la insisten-cia en dotar de capacidad ejecutiva alConsejo Interterritorial, una propuestacoincidente con la de otros muchos gru-pos que, según mi criterio, es de desarro-llo y ejecución imposible sobre las basesconstitutivas actuales del Sistema Na-cional de Salud. Podría decir lo mismosobre la valoración positiva sin matiza-ciones de la descentralización sanitariatal y como se ha llevado a cabo, cuandosu desarrollo ha sido tan desordenado,ausente de criterios globales y sometidoa intereses (sobre todo económicos) departe como el que ha tenido lugar, lo quehe analizado en muchas publicaciones.El problema en el que nos encontramoses que en la situación actual es muy difí-cil pensar de qué forma se podrían recu-perar al menos ciertos grados de profe-sionalización de la gestión del sistema,que son, pese a todo, en mi opinión, im-prescindibles para el sostenimiento de laprotección sanitaria universal a travésdel Sistema Nacional de Salud. �

Entrevista: L. Palomo


9 • Salud 2000 •Nº 129. Noviembre 2010

www.fadsp.orgVisita nuestra página web:

� PRENSA� NOTICIAS� ENLACES� COMUNICADOS� PUBLICACIONES... Y MUCHO MÁS

Salud 2000Política sanitaria


Introducción

Equidad y Excelencia: Liberar el NHS[1] es el Libro Blanco publicado en juliopor el nuevo Gobierno de coalición delReino Unido exponiendo sus propuestaspolíticas para el Servicio Nacional de Sa-lud (NHS). Dado que la sanidad en elReino Unido es una competencia trans-ferida, las propuestas para el NHS seaplican solamente en Inglaterra. Las pro-puestas son formalmente objeto de unproceso de consulta que termina a princi-pios de octubre, pero en la práctica, losdetalles de la aplicación ya se están nego-ciando con los grupos clave. Este infor-me describe las principales disposicio-nes del libro y ofrece algunas observa-ciones iniciales.

El Gobierno de coalición está com-puesto por el Partido Conservador, comosocio principal, y los demócratas libera-les, como socios menores. Juntos tienenla mayoría en la Cámara de los Comunes.El líder demócrata liberal, Nick Clegg,es viceprimer ministro. La evaluacióndel Libro Blanco implica por lo tanto unareflexión sobre las promesas del mani-fiesto preelectoral de ambos partidos.

El NHS opera en la actualidad a modode un mercado creado en la última déca-da por el Gobierno laborista. La atenciónsanitaria es comprada o «concertada»por los Primary Care Trusts (PCT) a ni-vel local y por las Strategic Health Au -thorities (SHA) a nivel regional. La aten-ción sanitaria es proporcionada por mé-dicos de familia que funcionan como pe-queños empresarios independientescontratados por el PCT local. En los hos-pitales de propiedad pública y en las or-ganizaciones de salud mental, por perso-nal principalmente público. Otros servi-cios de apoyo son proporcionados por

los consorcios de ambulancias y por lasorganizaciones de servicios comunita-rios (que son organizaciones semiautó-nomas bajo el control de consejos de ad-ministración). Por último, por las autó-nomas Foundation Trusts, las cuales noson responsables ante la Secretaría deEstado. Una proporción relativamentepequeña de las pruebas diagnósticas y dela atención secundaria es proporcionadapor compañías privadas, incluidas filia-les de empresas multinacionales. Tam-bién una parte pequeña pero creciente dela atención primaria, especialmente laasistencia urgente, es provista por todauna serie de organizaciones, entre las quese incluyen empresas y sociedades pro-piedad de los médicos, así como filialesde empresas multinacionales. Existetambién un papel cada vez mayor degrandes empresas en la provisión de laasistencia sanitaria a los Primary CareTrusts (PCT) del NHS. Por otra parte, lamayoría del personal que trabaja en laatención sanitaria es pagada con salarios,términos y condiciones negociadas a ni-vel nacional.

Este es el contexto en el que el Gobier-no de coalición presenta sus radicalespropuestas.

Las principales propuestas del Libro Blanco

� Las propuestas mantienen la separa-ción entre comprador y proveedor en elservicio de salud –en otras palabras,mantienen el mercado que se originó ba-jo el mandato de Margaret Thatcher yque se amplió de modo espectacular conTony Blair.� Sin embargo, en esta nueva versiónque se propone, la compra –o el concier-to (commissioning), como se denomina–

se transfiere desde los Primary CareTrusts a nuevos consorcios de los médi-cos generalistas (médicos de cabecera omédicos de familia). Estos consorcioscontrolarán hasta un 80% del presupues-to del NHS.� Un consejo o comité para el conciertode los servicios sanitarios de nueva creación (NHS Commissioning Board)contratará los servicios de medicina ge-neral, dentales, farmacia, óptica y aten-ción maternal.� Los más importantes organismos deconcertación bajo el Gobierno laborista,los 152 Primary Care Trusts (PCT), sesuprimirán junto con diez de las Strate-gic Health Authorirties (SHA), organi-zaciones regionales cuya función eraasegurar que la política del departamen-to de salud fuera puesta en práctica y con-trolar el funcionamiento de los PCT.� Los proveedores de atención sanitariapara el NHS, especialmente hospitalesde agudos, hospitales comunitarios yproveedores de servicios de salud men-tal, deben asumir para 2013 la condiciónde Foundation Trusts, que es un estatusautónomo en condiciones de igualdadcon el NHS. Con el tiempo, se espera quelos Foundation Trusts existentes y estosnuevos se conviertan en «empresas so-ciales», totalmente fuera del NHS.� Las organizaciones que asuman lacondición de Foundation Trusts tendránmayores libertades que hasta ahora. Porejemplo, se va a eliminar el tope actual enel porcentaje de medicina privada quepuede proporcionar una FoundationTrust y tendrán mayor capacidad paraasociarse.� Los proveedores de servicios comuni-tarios, tales como terapeutas y enferme-ros comunitarios, hasta ahora ubicadosen los PCT, se espera que sean transferi-

Equidad y Excelencia: Liberar el NHS.Un informepreliminar sobre los planes del Gobierno de coaliciónen el Reino Unido para el Servicio Nacional de Salud

Sally Ruane. Unidad de Investigación de Políticas de Salud de la Universidad de Montfort. Leicester, Reino Unido



dos a otros proveedores, tales como loshospitales de agudos o los servicios desalud mental y, posteriormente, seanproporcionados por «cualquier provee-dor dispuesto a ello».� Los consorcios para el concierto deservicios y las organizaciones de pro -veedores se relacionarán entre sí a tra-vés de contratos.� El mercado estará sujeto a un nuevo régimen de regulación implicando tresorganizaciones: el NHS CommissioningBoard (NHS CB), que desarrollará lapuesta en marcha de directrices y normasde calidad y controlará la actuación delos consorcios; el Monitor, que será unregulador económico, estableciendoprecios máximos y promoviendo lacompetencia, y la Care Quality Commis-sion (CQC) que actuará como un orga-nismo de inspección de calidad de losproveedores de servicios sanitarios y so-ciales tanto públicos como privados.� Desaparecerán los poderes de la Secre-taría de Estado para intervenir en la acti-vidad cotidiana del NHS. El Departa-mento de Salud se reduce a mínimos y ensu lugar el NHS CB asumirá la responsa-bilidad para la asignación y el control pre-supuestario de los recursos del NHS, ga-rantizar el desarrollo adecuado de losconciertos y la promoción de la participa-ción pública, la implicación del pacientey la libertad de elección. El NHS CB seráun organismo autónomo, cada vez más li-bre de la injerencia política.� Los proveedores públicos y privadosde atención sanitaria para el NHS ten-drán una licencia conjunta del Monitor ydel CQC para operar. La rendición decuentas para las decisiones de concerta-ción recaerá en la Secretaría de Estado yen la NHS CB.� Las competencias de salud pública setransferirán a las autoridades locales (ór-ganos electivos a nivel local) y se crearáun nuevo servicio de salud pública (Pu-blic Health Service).� Las autoridades locales promoverán laintegración y la colaboración entre sa-lud, asistencia social, salud pública yotros servicios locales en los planes desalud. Participarán en la puesta en mar-cha conjunta de conciertos cuando seanecesario y establecerán alianzas paracambios y prioridades en los servicios,en los programas reglamentarios y en losplanes de salud.� Al largo plazo, el salario del personal

será determinado por los empresarios in-dividualmente, pero los vigentes conve-nios nacionales seguirán estando dispo-nibles para los empleadores que deseenutilizarlos. Se negociarán con los sindi-catos y los empleadores nuevas disposi-ciones para el ajuste de salarios en susti-tución de los órganos nacionales de revi-sión de salarios (Pay Review). Las pen-siones del sector público están actual-mente en revisión.� Los actuales planes de «implicación»de pacientes y público serán reemplaza-dos por los nuevos grupos de observato-rios de salud (HealthWatch) locales, fi-nanciados por las autoridades locales.� Contexto financiero: aunque formal-mente el presupuesto del NHS está clara-mente reservado y «protegido», en con-traste con las fuertes reducciones presu-puestarias impuestas a otros departa-mentos como parte de la estrategia de dé-

ficit nacional, se espera que el NHS aho-rre 20.000 millones de libras por mejorasen su eficiencia para 2014, y se reduzcanlos costes de los gerentes en un 45% parael mismo año.

Aunque la reorganización prevista sesupone que está abierta a modificacioneshasta el 5 de octubre, sin embargo, sólose permitirán cambios en cuestiones deaplicación y no de principio. Aunque nose haya producido todavía el debate par-lamentario, ya se están dando pasos parasu aplicación.

Observaciones

Continuidad e innovaciónA simple vista se puede ver que en laspropuestas hay elementos tanto de conti-nuidad como de innovación. En aspectosclave, las disposiciones del Libro Blancomarcan una continuidad con las políticasde los últimos Gobiernos laboristas. Laatención sanitaria sigue siendo gratis enprimera instancia. Se mantiene la estruc-

tura de mercado y los conciertos siguendesempeñando un papel fundamental.La determinación de los laboristas porlograr una pluralidad de proveedores, in-cluidos los proveedores comerciales, seafirma con renovada fuerza y con una es-trategia revisada. La competencia siguesiendo importante y se coloca aún más enel centro del escenario y su estatus comoprincipio rector de la prestación del NHSse hace más explícita. La competenciaparece ahora ser tan importante como lacalidad y la equidad, y la concepción dela atención sanitaria como actividad eco-nómica (más que social o servicio públi-co) que esté sujeta a un régimen de regu-lación económica, es más diáfana. Con-tinúa la tendencia hacia una situación enla que el SNS sea más una marca que unaorganización de propiedad pública y unaorganización responsable democrática-mente.

Se profundiza la tendencia a conside-rar la atención sanitaria como una mer-cancía, en porciones estandarizadas a unprecio negociado. La libre elección delacceso a los servicios no urgentes porparte del paciente sigue siendo un ele-mento político central y se extiende másallá del proveedor de la atención secun-daria hasta incluir la elección de médicode cabecera y del equipo de especialistas.Esto refleja la continuación de un enfo-que cultural para «reformar» el NHS enel que los individuos piensen en sí mis-mos no como pacientes que participan enun derecho colectivo a servicios compar-tidos distribuidos equitativamente segúnlas necesidades, sino como consumido-res individuales con necesidades, prefe-rencias y conveniencias.

Cabe señalar, sin embargo, hasta quépunto se pervierten las propuestas querealmente conducirían a una mayor ca-pacidad de elección del paciente. Dadoque los médicos estarán bajo un concier-to, que es la contratación de la atención

Los individuos piensan en sí mismos no como pacientes queparticipan en un derecho colectivo a servicios compartidos

distribuidos equitativamente según las necesidades, sinocomo consumidores individuales con necesidades,

preferencias y conveniencias

Continúa la tendencia hacia una situación en la que el SNS sea más una marca que una organización

de propiedad pública



sanitaria, ellos determinarán los límitesde lo elegible por los pacientes. Los hos-pitales locales del NHS, que han sido la«elección» preferida de los pacientes enlos últimos años, podrían en la prácticaser alterados por la dinámica del merca-do, especialmente en un contexto de nor-mas sobre competitividad de la UE queexigen que no se dé preferencia a los ser-vicios públicos. Dado que las empresasprivadas también puede unirse a los con-sorcios de GPs, puede haber más conflic-tos de intereses que limiten la eleccióndel paciente, especialmente donde losmédicos carezcan de las habilidades odel entusiasmo por los conciertos.

En lo que respecta a los aspectos másinnovadores de las propuestas, las fun-ciones de salud pública se transfieren alas autoridades locales, lo que no se habíavuelto a hacer desde 1974. El papel de losentes locales en los servicios de salud au-menta significativamente en las propues-tas. Sin embargo, su papel exacto en lapromoción de la integración y la coope-ración está todavía mal definido y el de-sarrollo de esta función es probable quese vea afectado negativamente por losimportantes recortes que se impongan alos presupuestos de las autoridades loca-les. Es nueva la organización obligatoriade los médicos en organismos estatuta-rios, los consorcios de conciertos con elNHS CB, capaz de determinar en últimainstancia qué médicos entran en qué con-sorcios. El control por el médico de cabe-cera de una gran parte del presupuesto delNHS para comprar la mayor parte de laatención secundaria y terciaria (se ha se-ñalado un 80%, pero parece poco proba-ble dado el alcance de los conciertos delNHS CB) es también algo nuevo, así co-mo la eliminación de la facultad de inter-vención de la Secretaría de Estado en lagestión detallada del SNS.

Comparación con las promesas previas a las elecciones y con el propio programa de gobierno publicado por la coaliciónLos conservadores han prometido en re-petidas ocasiones durante la campañaelectoral que no someterían al NHS a re-organizaciones importantes después delas varias reestructuraciones del serviciorealizadas por la Administración labo-rista. El propio programa de gobiernopublicado por la coalición, formulado enlos primeros días del nuevo Gobierno (en

los que los dos partidos de la coaliciónexpusieron sus políticas conjuntas) [2],reiteró la promesa de «detener la reorga-nización de arriba abajo que ha sufrido elSNS en el modo de atención al paciente»(p. 24). Otra promesa incumplida queapareció por primera vez en el manifies-to electoral del Partido Liberal Demó-crata [3] y luego en el programa de go-bierno de la coalición fue la que implica-ba a los representantes electos en los or-ganismos locales de conciertos. El mani-fiesto electoral del Partido Liberal De-mócrata prometía que los recién creadosConsejos de Salud elegidos asumirían elpapel de los PCT en los conciertos (p.43), mientras que el programa de gobier-no de la coalición afirma: «Nos asegura-remos de que los pacientes tengan un ma-yor protagonismo a nivel local a travésde representantes elegidos directamenteen las juntas de su PCT. El resto del con-sejo de administración de los PCT serádesignado por la autoridad competente olas autoridades locales. El PCT localtambién tendrá la responsabilidad demejorar la salud pública para la pobla-ción de su área...» (p. 24–25). Sin embar-go, los PCT están siendo suprimidos,muchas funciones de salud pública setransfieren a las autoridades locales y nohay disposiciones evidentes acerca deelecciones directas en ninguno de losmás de 500 consorcios de GPs.

Contexto financieroEs irónico que en un momento de severaausteridad fiscal, en el que los departa-mentos de Estado tienen que planificarrecortes de hasta un 40% en sus presu-puestos, el NHS esté siendo sometido auna nueva reorganización. Las reorgani-zaciones son costosas en términos detiempo y de atención de alta dirección, demoral del personal y de dinero. Un exper-to en políticas de salud [4] ha estimadoque el coste de esta importante reorgani-zación será de entre dos y tres mil millo-nes de libras. Este dinero debe ser conse-guido junto con 20.000 millones de librasen «ahorros por eficiencia». Se dice quela cifra de 20.000 millones proviene delInforme McKinsey, pero no hemos podi-do encontrar pruebas que lo justifiquen.A pesar de la declaración política de pre-supuestos «protegidos», se han generali-zado gravemente los recortes en los servi-cios del NHS. Las propuestas suponen laabolición de aproximadamente 160 orga-

nizaciones y la creación de 500-600 nue-vas. Todas estas organizaciones necesi-tan en primer lugar ser discutidas, nego-ciadas y creadas y, a continuación, ten-drán que ser gestionadas y llegar a sercompetentes en sus nuevas funciones.Sin embargo, las propuestas exigen un re-corte del 45% en los costos de los directi-vos, los cuales ascendieron en 2009-2010a 1.720 millones de libras.

Los conciertos van a priorizar un cam-bio en la provisión de la atención sanita-ria desde el ámbito hospitalario al ámbitocomunitario. Este es un mal presagio pa-ra los hospitales y para los pacientes enlos sitios donde los servicios que han si-do transferidos se han diluido también dealguna manera, por ejemplo donde per-sonal menos preparado o menos especia-lizado presta los servicios y gestiona cró-nicas condiciones de inferior calidad. Almismo tiempo, los conciertos se llevarána cabo en un contexto de una estricta res-tricción financiera. Así, los médicos decabecera deben contar con tener que so-portar la responsabilidad de recortes sig-nificativos y políticamente impopularesen los servicios locales de salud.

El papel de los consorcios médicosEl eje del nuevo sistema son los consor-cios de médicos con atribuciones paraconcertar la atención secundaria y tercia-ria. No hay pruebas sólidas procedentesde investigaciones que apoyen y justifi-quen la propuesta de establecer concier-tos en el SNS. De hecho, los intentos an-teriores de los Gobiernos conservadoresy laboristas de implicar a los médicos enlos conciertos se habían enfrentado a lafalta de entusiasmo en muchos casos eincluso la resistencia en algunos otros, ylas consecuencias de estos experimentoshan sido desiguales en el mejor de los ca-sos. La mayoría de los médicos carece dela experiencia, de las habilidades y de lainfraestructura necesarias para hacer quefuncionen, incluso bajo sus propias con-diciones. Los recursos para funcionarnecesitarían ser adquiridos en muchoscasos, pero probablemente no haya sufi-cientes, sobre todo teniendo en cuenta elelevado número de consorcios previstos,más de 500. Hay que recordar que lasconsultas de GPs funcionan como pe-queñas empresas en vez de grandes con-glomerados mercantiles de multimillo-naria facturación [5]. Por lo tanto, un nú-mero tan grande de órganos de concerta-

Salud 2000


Política sanitaria

ción puede conducir a un aumento de loscostes de las transacciones e incluso po-dría causar algún caos contractual [6].También tendrían que abordarse las con-secuencias del incumplimiento de unconsorcio. En el momento de escribir es-to (septiembre 2010) aún no se han re-suelto las cuestiones básicas de gestiónde riesgos e incluso la fórmula de asigna-ción de recursos –que puede provocarconsecuencias desestabilizadoras en ca-so de estar mal concebida.

La privatización y la reducción del SNSSi se cumplen las previsiones del LibroBlanco, no habrá prácticamente ningunaprovisión de asistenciasanitaria procedente delas organizaciones delNHS. GPs, médicos de fa-milia, por lo general organizados en con-sultas de atención primaria que incluyenvarios médicos, además del personal adi-cional –como, por ejemplo, las enferme-ras en prácticas– o en grandes centros desalud que ofrecen una amplia gama deservicios de atención primaria, no seránempleados del NHS. Sólo una propor-ción muy pequeña de los médicos estarácontratadas directamente por el NHS. Lagran mayoría de los médicos serán con-tratistas independientes privados, un es-tatus asegurado tras encarnizadas nego-ciaciones con el arquitecto jefe del NHS,Aneurin Bevan, en 1948. Estos empresa-rios y empresarias privados serán res-ponsables del gasto del 80% del presu-puesto del NHS y de la contratación ycompra de la atención sanitaria para losresidentes en Inglaterra. En los consor-cios podrán entrar organizaciones co-merciales para proveer determinadasfunciones contratadas. Por ejemplo, po-drán formar parte de consorcios nuevosproveedores de servicios de atención pri-maria incluyendo grandes empresasmultinacionales. En los últimos años delGobierno laborista, una lista de 14 com-pañías, entre ellas gigantes multinacio-nales como Humana y United Health,fueron autorizadas para firmar contratoscon los PCT para atender conciertos. Es-tas y otras organizaciones, incluyendoempresas de consultoría realmente nue-vas (con diversas formas jurídicas), cre-adas por redundantes PCT o por personalde los SHA, podrán participar en los con-sorcios que opten por adquirir sus servi-cios.

Al mismo tiempo, el Libro Blanco pre-vé que el personal del NHS en las organi-zaciones proveedoras, la gran mayoríade los empleados del NHS, trabajarán enorganizaciones que evolucionarán pri-meramente a un estatus autónomo, lasFoundation Trusts –similares a las ac-tuales Foundation Trusts, pero con ma-yores libertades– y posteriormente evo-lucionarán a empresas sociales total-mente fuera del NHS y del sector públi-co. La legislación vigente que permite alas Foundation Trusts renunciar a su es-tatus de Foundation Trustserá derogada.Aunque en el propio Libro Blanco no es-tá previsto, se ha informado aparte [7]

que la Secretaría de Estado favorecerá latransferencia de las Foundation Trusts ala condición de «fuera de balance» a finde que su gasto y el endeudamiento nocuenten en los gastos del departamento.Esto las acercaría aún más a ser negociosindependientes. La Secretaría de Estadoya ha determinado que las actuales y fu-turas Foundation Trusts no podrán acce-der ya a los fondos públicos para proyec-tos de capitalización importantes.

El Libro Blanco declara que la ambi-ción de la coalición es «crear el sectormás grande y vibrante de la empresa so-cial en el mundo» (párrafo 4.21), aunqueno se especifican los mecanismos preci-sos por los cuales las Foundation Trustsasumirán la condición de empresa socialy el calendario para ello. Los activos delas empresas sociales no serán de propie-dad pública, pero puede que sean propie-dad de empleados o gerentes. Los servi-cios comunitarios serán proporcionadospor organizaciones de este tipo, por em-presas privadas o por organizaciones delsector terciario. Así, la visión del LibroBlanco y sus conclusiones definen unservicio en el cual toda la prestación sa-nitaria está prácticamente externalizada,dejando al NHS, una organización queemplea actualmente alrededor de 1,3 mi-llones de personas, como una organiza-ción que no emplea a casi nadie. LasFoundation Trusts tendrán facultadespara proveer tanta atención sanitaria pri-vada como deseen, para fusionar o ad-quirir con mayor facilidad y asumir di-versas formas de acuerdos de gestión.Van a estar reguladas de la misma mane-

ra que otros proveedores del sector ter-ciario o privados. Se espera que el perso-nal actual permanezca en los actualestérminos y condiciones inicialmente. Sinembargo, a largo plazo, los contratos depersonal serán cada vez más determina-dos por los empleadores. El destino delos planes de pensiones del NHS y deaquellas categorías de personal que si-guen estando todavía dentro de la organi-zación actual son inciertos.

Las «empresas sociales» son típica-mente organizaciones que no pagan divi-dendos a los accionistas, sino que rein-vierten los beneficios en la propia organi-zación. Sin embargo, pueden asumir una

serie de formasjurídicas. Al-gunos escépti-cos consideran

el uso de organizaciones sin fines de lu-cro dentro de la política de salud comouna cortina de humo para la privatiza-ción, ya que, en términos de imagen, seconsideran menos flagrantes política-mente que las empresas privadas. Comoresultado, pueden ayudar a allanar el ca-mino ideológicamente, para más tardeabordar más a fondo estructuras y proce-sos de mercado. Siendo realistas, será ladinámica del mercado de la atención sa-nitaria, sometido a la naturaleza precisade las regulaciones que se consideren ne-cesarias, la que determinará pasado untiempo qué organizaciones han tenidoéxito como proveedoras y cuáles han fra-casado, teniendo que quebrar o fusionar-se. Parece poco probable que pequeñasorganizaciones con diferentes formas le-gales vayan a sobrevivir mucho tiempoen el nuevo mercado de la atención sani-taria, pero esto dependerá nuevamentede la propuesta precisa de regulación.Aunque estemos seguros de que la inje-rencia política va a reducirse al mínimo,queda por ver si la coalición y los Gobier-nos posteriores pueden soportar la pre-sión política derivada de este modeloeconómico de regulación del mercado;por ejemplo, si un hospital u otro aprecia-do servicio local tiene que cerrar.

Responsabilidad políticaPor lo tanto, el NHS dejará de ser una or-ganización que provea servicios sanita-rios para los residentes en Inglaterra. Ca-da vez más adquirirá el carácter de marca–de hecho ya las compañías que prestanatención sanitaria a pacientes del NHS

No habrá prácticamente ninguna provisión de asistenciasanitaria procedente de las organizaciones del NHS

Salud 2000


Política sanitaria

Asociación para la Defensa dela Sanidad Pública

ADSP NOMBRE Y APELLIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . .

TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROFESIÓN/CATEGORÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CENTRO DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . .CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuotas: 43 euros semestrales para los socios con trabajo y 48 euros anuales para los socios que se encuentren en situación de paro.

BANCO/CAJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OFICINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CUENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autorizo el pago anual de los recibos presentados por la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública

Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma:

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública C/ Arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030 Madrid (www.fadsp.org) Tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06 (ver direcciones en la página 31)

Solicitud de admisión�

pueden utilizar el logotipo del NHS–.También será el nombre del sistema quedesembolse decenas de miles de millo-nes de libras de los ingresos de los contri-buyentes en atención sanitaria pública,aunque sea a través de médicos privados.Así como la propia organización se difu-mina, la rendición de cuentas se convier-te en vaga y remota. Una debilidad delNHS de 1948 fue que los canales forma-les de rendición de cuentas sólo fluíanhacia arriba, a la Secretaría de Estado, yno hacia afuera y hacia abajo, a los pa-cientes y a las comunidades locales. Seha señalado que la única persona electaen el NHS es el propio secretario de Es-tado. Sin embargo, según estas propues-tas, el secretario de Estado va a ser man-tenido a distancia firmemente, sin poderintervenir en los problemas cotidianos ycontrolando a través de una junta de per-sonas de libre designación el NHS Com-missioning Board. Esta idea general hasido defendida por algunos veteranos ex-pertos en política como una forma dedespolitizar la gestión diaria y liberar alos administradores para que puedangestionar con eficacia, sin ser teledirigi-dos desde arriba. Otros, sin embargo,han señalado que este enfoque de cua-dros independientes reduce de formaefectiva la responsabilidad política en uncontexto donde los mecanismos de ren-dición democrática de cuentas a los pa-cientes y a las comunidades siguen sien-do lamentablemente débiles. Inevitable-

mente, la capacidad de los miembroselectos del Parlamento de interpelar a losministros en relación a cuestiones queafectan a sus distritos electorales se redu-cirá considerablemente. Incluso es posi-ble que los parlamentarios (y por lo tantolos ciudadanos) no puedan hacer compa-recer a los ministros para dar cuenta delas acciones de unos órganos del «NHS»que pertenecen más a empresas privadasque operan en otros mercados.

Observaciones finalesComo se mencionó anteriormente, si lavisión establecida en el Libro Blanco secumple, no habrá prácticamente ningunaprovisión de asistencia sanitaria proce-dente de las organizaciones del NHS. Es-ta es una perspectiva sorprendente paraun servicio público que hace sólo 15 añosfue abrumadoramente socializado y seconvirtió en un icono internacional delprogreso social.

Las estructuras de mercado probadashasta ahora en el NHS han estado plaga-das de problemas. Los conciertos han si-do difíciles de llevar a efecto eficazmen-te por los PCT y los anteriores intentos deinvolucrar a los médicos en conciertossólo han sido irregularmente exitosos yhan arrastrado a su paso consecuenciasni deseadas ni intencionadas, incluyendoun nuevo aumento de las desigualdadesdesde la década de los 90. Aunque elNHS produce ahora una atención sanita-ria más rápida que cuando los conserva-

dores estuvieron en el poder por últimavez (en 1997), en gran medida ha sido re-sultado de una mayor dotación de recur-sos más que de reformas del mercado: hahabido significativos incrementos pro-medios anuales en la financiación y, engeneral, un aumento de unos 200.000puestos de trabajo desde 1997.

Los que evalúan las políticas de saludsolamente en términos de si va a mejoraro no la atención sanitaria, siguen intentan-do comprender qué pretende el Gobiernotras las sucesivas iniciativas políticas agran escala. Señalan que las reorganiza-ciones no funcionan y que los gobiernosno consiguen aprender las lecciones delpasado. Sin embargo, no aciertan cuandoevalúan las propuestas del Libro Blancoen términos de su capacidad para mejorarla atención al paciente y de un mejor cum-plimiento de los principios fundacionalesdel NHS de equidad, economía y solidari-dad, y tampoco en valorar si lo hacen me-jor que las políticas anteriores. Por su-puesto, los analistas políticos deben habercomprobado si las políticas van en contrade esos criterios –puesto que son procli-ves a mostrar las debilidades de las pro-puestas–, pero no lo que las propuestaspretenden. Estas propuestas, en cambio,sí funcionan como políticas destinadas aprofundizar la mercantilización de losservicios de salud. Quizás no funcionen ala perfección, porque pueden sufrir mu-chos problemas de aplicación y de inerciainstitucional. Pueden dar lugar a impor-

Salud 2000


Política sanitaria

Salud

2000 NOMBRE Y APELLIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . .

TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . . . CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Se suscribe a la revista Salud 2000 por el período de un año, prorrogable en años sucesivos salvo aviso en contrario.La suscripción anual (5 números) por un importe de 31 euros.

Marque con un X la forma de pago: � CON TALÓN BANCARIO � DOMICILIACIÓN BANCARIA

BANCO/CAJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OFICINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CUENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autorizo el pago anual de los recibos presentados por la revista Salud 2000

Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma:

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública C/ Arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030 Madrid (www.fadsp.org). Tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06

Boletín de suscripción�

tantes desperdicios de recursos y al ago-tamiento de los servicios para los pacien-tes. Podrían sesgar o socavar los princi-pios fundamentales del SNS. Pero fun-cionan en términos de orientar el servicioen una determinada dirección. La pro-puesta de la coalición de «igualdad decondiciones» para los proveedores priva-dos y públicos en un marco normativo enel que la competencia es un principio rec-tor tan importante como el de la equidadde acceso, no habría sido posible sin laapertura al mercado competitivo por loslaboristas. A su vez, la apertura de los la-boristas al mercado competitivo no ha-bría sido posible sin el mercado internode los conservadores que les precedieron.

Cada iniciativa desarrolla un nuevoaspecto, pero se basa en las iniciativaspolíticas anteriores. La lección es clara:las políticas individuales deben ser eva-luadas no sólo en términos de su propioimpacto inmediato y directo, sino tam-bién en cuanto a la dirección hacia la queconducirán al sistema: en términos de lasposteriores políticas que van a posibili-tar. No es con un cambio radical, pero sípaso a paso, como se puede desmontarun servicio público, universal y respon-sable democráticamente.

Por lo tanto, ¿hacia dónde nos lleva elLibro Blanco? Pese a evidentes pruebasde precipitación en su redacción, lo quesorprende es su compatibilidad con unsentido de marcha seguido por los res-ponsables políticos del Departamento de

Salud durante la última década. No essimplemente la creación de un mercado,sino la creación de un tipo particular demercado en el cual predomina el estilo delas organizaciones de gestión sanitariaamericanas. Se ha sugerido que el mode-lo es el «Kaiser Permanente», una orga-nización de gestión de cuidados de Cali-fornia con la que ministros, parlamenta-rios, funcionarios públicos, planificado-res de las políticas de salud y políticoshan venido desarrollando una relacióncada vez más estrecha, al menos desde elaño 2000 [8].

Hay numerosos problemas técnicoscon los que el Gobierno se enfrentará pa-ra aplicar sus propias propuestas. Laspropuestas son arriesgadas para la profe-sión médica –en parte porque los médi-cos se harían responsables de decisionesimpopulares como recortar servicios–

desde el momento en que tienen que ges-tionar su cartera, reorientar serviciosfuera de los hospitales y lograr ambas co-sas en limitadas circunstancias financie-ras. Además de esto, la historia demues-tra que muchos médicos no tienen nin-gún interés en los conciertos y muy po-cos poseen las habilidades necesarias pa-ra hacerlo bien. Es realmente decepcio-nante que la British Medical Associa-tion, que negocia con el Gobierno ennombre de los médicos, esté ya en nego-ciaciones con la Secretaría de Estado ycon funcionarios del departamento, a pe-sar de la ausencia de un mandato parla-mentario y obviando la necesidad de quese desarrolle una fuerte alianza de profe-sionales, pacientes y ciudadanos para re-sistir a este último paso en el desmante-lamiento del NHS. �

(Traducción: Ángel Galán).

Muchos médicos no tienen ningún interés en los conciertos y muy pocos poseen las habilidades necesarias

para hacerlo bien

Referencias

[1] Secretary of State for Health (2010) Equity and Excellence: Liberating the NHS. London: Department of Health.(www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics).

[2] HM Government (2010) The Coalition: Our programme for government, Cabinet Office (www.cabinetoffice.gov.uk).[3] Liberal Democrat Party (2010) Liberal Democrat Manifesto 2010.[4] K Walshe (2010) Reorganisation of the NHS in England, British Medical Journal 26th July Vol 341.[5] Nuffield Trust (2010) The Coalition government’s NHS reforms: An assessment of the White Paper. London: Nuf-

field Trust[6] M Roland (2010) «What will the White Paper mean for GPs»?, British Medical Journal, 23rd July. Vol 341, c3985.[7] N Timmins (2010) «NHS trusts to lose access to government loans», Financial Times, 9th July.[8] Véase, por ejemplo, S Player and C Leys (2010) The Lansley White Paper on the NHS and what it means for

everyone, Red Pepper, de próxima publicación.

Salud 2000


Política sanitaria

L a evaluación es un método inte-grante del ciclo de la planifica-ción. Su finalidad es el análisisde los resultados obtenidos y de

los factores condicionantes. La aten-ción sanitaria se ha producido según unmodelo rigurosamente profesional has-ta los años ochenta. Las sociedadescientíficas y profesionales formulan es-tándares asistenciales, pero no existe re-gistro ni control sobre la práctica indivi-dual. La autonomía profesional alcanzaasí su máximo grado. Las generacionesde profesionales socializadas en el período de expansión diagnóstica y te-rapéutica de los años setenta, ochenta ynoventa interiorizan un modo de ejerci-cio profesional regulado por el carismade los grupos profesionales innovado-res que lideran las transformaciones delas prácticas asistenciales.

En los años noventa se produce unatransformación social de gran alcanceen la sociedad global. Esta es la matrizdesde la que se impulsan procesos de re-estructuración en todas las esferas so-ciales. Tanto el Estado de bienestar co-mo el proceso de producción de servi-cios sanitarios es sustancialmente re-modelado, revisando los supuestos so-bre los que se ha asentado. Uno de los elementos de esta reestructuración es laaparición de la gestión, un modelo de di-rección vinculado a la transformaciónorganizativa en curso. La nueva em -presa postaylorista resultante de estastransformaciones se conforma comoreferencia para las organizaciones sani-tarias del sistema sanitario público.

Este es el contexto en el que irrumpela evaluación. Ésta es un elemento cons-tituyente del proyecto gerencial pos-taylorista. Su implementación suscitaapoyos de los principales sectores deprofesionales que la entienden como una herramienta técnica que ayuda a lamejora de los procesos asistenciales ylos resultados, contribuyendo a la mejo-ra de su calidad, eficiencia y transparen-

cia. La explosión de los contratos-pro-grama, las carteras de servicios y los sis-temas de incentivos es entendida comouna forma de modernización de las or-ganizaciones sanitarias públicas.

Pero la evaluación es un fenómenoque tiene otros significados. Junto a laversión señalada, un conjunto de méto-dos para identificar y valorar los resulta-dos, la evaluación supone un elementoesencial en el dispositivo de poder de lanueva gerencia y para el proyecto en queésta se referencia. Se trata de un podero-so instrumento en favor de una reprofe-sionalización de los médicos para ade-cuarlos a los requerimientos de una asis-tencia sanitaria congruente con el mo-delo productivo y global emergente pa-ra los servicios, rigurosamente estratifi-cados socialmente, y que para el sistemapúblico se puede sintetizar en la fórmu-la «High tech / low cost». El objetivo deeste proyecto es remodelar el campo defuerzas en las organizaciones sanitariaspúblicas para desarrollar un modelo asistencial que asegure el control de loscostes. Esto sólo es posible con la cola-boración de los profesionales socializa-dos en la opulencia diagnóstico-tera-péutica.

La evaluación es un emblema de lacomplejidad. Significa reunir en unconcepto varias realidades mutuamen-te incompatibles. Si se aceptan los tér-minos enunciados hasta aquí, se puedeafirmar que nos encontramos ante unaverdadera metamorfosis de la evalua-ción. Un método de mejora de los servi-cios sanitarios se articula con un ele-mento procedente de la nueva empresa,decisivo en los procesos de conducciónde los profesionales a patrones organi-zativos coherentes con el sistema pro-ductivo emergente y el proyecto políti-co-económico neoliberal que lo impul-sa, y que significa un racionamiento delos recursos diagnósticos y terapéuticosdisponibles hasta el presente en la sani-dad pública.

La reconversión sanitaria

Desde los años ochenta se sucede unconjunto de cambios de gran profundi-dad en el entorno de los sistemas sanita-rios. El más relevante es la emergenciade un nuevo sistema productivo que na-ce sobre nuevas bases tecnológicas, or-ganizativas, económicas y políticas. Elavance de este sistema impulsa un con-junto de procesos de reestructuraciónde todas las esferas preexistentes para acomodarse a los imperativos que im-pone. Las reformas sanitarias que se ini-cian con el «Informe Abril» son el resul-tado de esta mutación.

Uno de los elementos primordialesdel cambio es la transformación del Es-tado. No se trata tanto de que el Estadodisminuya su tamaño, sino de que asu-ma una lógica productiva que le permitaestablecer vínculos laterales con lasfuerzas de mercado facilitando su ex-pansión (1). El sistema sanitario es pro-gresivamente vaciado de sus significa-ciones convencionales «introvertidas»formuladas en términos de salud/enfer-medad, para ser adaptado a la misióncentral transversal: contribuir al creci-miento económico. La salud se confor-ma como un bien de consumo cuyo va-lor se deriva de las dinámicas de los mer-cados.

La reestructuración significa despla-zar el sistema de supuestos y sentidos ca-racterísticos de las profesiones sanita-rias, focalizados en la salud/enferme-dad, para introducir nuevas significa-ciones procedentes de la vigorosa socie-dad de consumo, que produce un con-junto de interpretaciones, códigos, valo-res y aspiraciones difícilmente encua-drables en el corsé de la salud conven-cional. El proceso de clientelización dela asistencia sanitaria pública ilustra esteproceso. La demanda sanitaria es perci-bida en términos de homologación conlos estándares prevalecientes en el siste-ma de los servicios personales.

Juan Irigoyen. Departamento de Sociología. Universidad de Granada

La metamorfosis de la evaluación

Salud 2000


Política sanitaria

Desde las coordenadas del proyectohegemónico, las profesiones sanitariasque ostentan un alto nivel de autonomíaprofesional son consideradas un obstá-culo para el desarrollo de las nuevasfuerzas productivas. Bajo estas premi-sas, las profesiones son entendidas co-mo formas «atrasadas» que se corres-ponden a condiciones anteriores. Se tra-ta de reconfigurar las organizacionessanitarias públicas de modo que los pro-fesionales desempeñen un papel equi-valente al de sus colegas que ejercen enaseguradoras privadas, mucho más efi-cientes y adaptadas a los patrones deconsumo de servicios. Toda una formi-dable ingeniería política y organizativaes puesta en marcha para impulsar elproceso de reconversión.

Éste se desarrolla mediante la adop-ción de un modelo de organización clo-nado de la nueva empresa red. Los ele-mentos principales son la introducciónde la gestión en la perspectiva de reducirla autogestión profesional existente y elcambio de las regulaciones de modo quese propicie la coexistencia, competen-cia e incluso el trasvase de servicios pú-blicos a los sectores regulados por elmercado.

La transición sanitaria

La reconversión de las organizacionessanitarias públicas se implementa des-de las regulaciones del nuevo estado y

desde la gestión. La irrupción de los ges-tores produce una reestructuración detodo el campo, que registra las tensionesderivadas de los procesos de distribu-ción de poder. El campo sanitario, ca-racterizado por la estabilidad de las rela-ciones entre sus agentes internos, setransforma en un campo de fuerzas conun equilibrio inestable. El tejido organi-zativo y los procesos organizacionalesadquieren un notable grado de fluidez,complejidad y heterogeneidad.

Una de las dimensiones principalesde la confrontación en el campo sanita-rio es la simbólica (2). El proyecto ge-rencial postaylorista representado porlos nuevos gestores es portador de unaracionalidad extraña a la racionalidadclínica de los profesionales. La pugnaentre ambas racionalidades se decanta afavor de la gerencial, cuyos supuestos esenciales son gradualmente asumidospor los profesionales en complejos pro-cesos de asimilación que se producenjunto a diversos estados de crisis cultu-rales. El argumento principal de todaslas reformas gerencialistas-neolibera-les es la apelación a las exigencias delentorno. Éste se construye y presenta apartir de una drástica selección. Los re-querimientos tecnológicos, económi-cos y organizativos posburocráticosconforman el nuevo mundo al que es im-prescindible ajustarse y que se agota enlos mercados. Así se conforma una vi-sión parcial y mutilada de las complejas

realidades del presente que cristalizanen la ideología de la «sociedad del cono-cimiento». En el exterior de la misma seubican los procesos de dualización so-cial productores de las nuevas desigual-dades que influyen en los complejosproblemas de salud del presente. Estasrealidades se encuentran invisibiliza-das configurando una considerable áreaciega.

El poder creciente de los gerentes, fa-vorecido por la progresiva imposiciónde su visión y su saber, es limitado en uncampo caracterizado por la intensidad ydiversidad de interacciones: estrate-gias, acciones, reacciones, contingen-cias, intercambios y jugadas micropolí-ticas. Las reformas gerencialistas con-forman un espacio ajustado a la clásicaconceptualización de Bourdieu de loscampos (3). El problema para el proyec-to gerencial estriba en las sólidas basesde poder de los profesionales que con-trolan la producción de los servicios apartir de las consultas.

La hegemonía de la cultura gerencialno es suficiente para reducir las posicio-nes de los profesionales. De ahí que serecurra a regulaciones que modificanlas reglas de producción de poder y delmodo de gobierno. Aquí comparece laevaluación entendida más allá de susentido original. Ésta no sólo es una productiva tecnología individualiza-dora, sino que, además, configura un ti-po de control transversal. De este modolas consultas son deslocalizadas y sucontrol transferido a los sistemas de in-formación. Entre todas las disposicio-nes y reglamentos importados de la em-presa postaylorista, la evaluación es lapiedra angular del sistema. Se trata de una novedad en el control fundado en lageneralización del peritaje científico enla conceptualización de Milner (4).

La evaluación es uno de los elementosimprescindibles para desestabilizar elorden organizacional profesional e ins-tituir un orden nuevo. Sienta las basespara gestionar los nuevos ingresos y lascarreras profesionales. Significa un ele-mento a partir del cual puede progresarla hegemonía gerencial, fundada sobre

El argumento principal de todas las reformasgerencialistas-neoliberales es la apelación a

las exigencias del entorno

Las consultas son deslocalizadas y su control transferido a los sistemas de información



el dominio progresivo en la esfera orga-nizativa. Los dispositivos de medicióndel desempeño se desarrollan dando lu-gar a una red de agencias que constitu-yen las bases del poder gerencial. De es-te modo se configuran saberes y exper-tos que se articulan con la gerencia favo-reciendo el control de los profesionales.

Así, la gestión evoluciona sobre elprecepto de recompensas diferenciadassegún los méritos acreditados. Pero lagestión del «capital humano» de formaindividualizada, mediante la utiliza-ción intensiva de la evaluación, condu-ce inevitablemente a la cuestión de lacolaboración. Ésta deviene en el núcleoduro de la gestión. De este modo evo -luciona hacia formas más autoritarias.El ciclo de la gestión comienza median-te el registro de los resultados, despuésse certifican las competencias y se cie-rra escrutando el compromiso. La ges-tión del compromiso comparece comola penúltima novedad de la institución-gerencia. El talento es definido como si-nergias entre estos tres elementos. Lastecnologías de la evaluación extiendensu campo de acción en esta última ver-sión de la gestión de los recursos huma-nos (5). En el sistema sanitario públicoy en el presente, el compromiso es untérmino problemático en tanto que elproyecto que lo impulsa tiene una con-siderable área oculta.

Las gramáticas de la evaluación/gestión

El modelo de gestión de las organiza-ciones sanitarias se importa de la em-presa-red. La gestión mejora gradual-mente el control sobre los profesionalesapoyándose en un conjunto de agenciasespecializadas que desempeñan un pa-pel relevante en el proceso de su imple-mentación. Las definiciones de la reali-dad que se realizan desde su perspecti-va, consiguen un grado creciente de le-gitimidad. En este proceso de legitima-ción desempeñan un papel fundamentallas empresas consultoras externas, quedesempeñan un papel de guía. En todaslas reformas del sector público compa-recen aportando un variado repertoriode saberes, métodos y técnicas aplica-das en empresas y revestidas de solven-cia técnica y eficacia en su aplicación(6).

La nueva gestión es un sofisticado

dispositivo puesto en marcha en los co-mienzos de una mutación de la produc-ción, el conocimiento y el trabajo. En lascondiciones derivadas de la ruptura tec-nológica de los años ochenta, la produc-ción es principalmente inmaterial y eltrabajo, cognitivo. Todas estas profun-das modificaciones tienen un impactoen la dirección y gestión. La direcciónde una empresa que produce saber apli-cable a productos y servicios es diferen-te al modelo de la empresa industrial. Setrata de una dirección de los trabajado-res del conocimiento. Los nuevos pro-cesos de producción y el sistema resul-tante de los mismos son problematiza-dos desde distintas perspectivas sinte-tizadas por Ayestarán (7).

Se pueden identificar dos tipos de tra-bajadores según su posición en la cade-na del conocimiento: los «brainwor-kers», cualificados y profesionales queproducen conocimiento, y los «chain-workers», poco cualificados que reali-zan tareas automáticas en relación conel público (comerciales, teleoperado-res, servicios de proximidad, cuida-dos). Los modelos de gestión son dife-rentes para ambos grupos. En el caso delos «chainworkers» la gestión descansaen los contratos: son cortos, se paga porproducto y se controlan las competen-cias. En esta modalidad no existe regu-lación laboral, los contratados son con-vertidos en «socios» provisionales delas empresas hasta la extinción del con-trato. En el caso de los «brainworkers»,la gestión es mucho más compleja que lacertificación de competencias / produc-tos. Los buenos resultados exigen la co-laboración. La gestión de la relación esimprescindible para obtener el consen-so de los gestionados. La gestión delcompromiso, apuntada con anteriori-dad, ilustra la complejidad de la rela-ción entre empresas y «brainworkers».

El proceso de producción de serviciossanitarios presenta singularidades quehacen difícil homologar a los médicoscon el modelo «brainworkers». El desa-rrollo del proyecto neoliberal, fundadoen producir y gobernar las diferencias,puede desembocar en una asistencia es-tratificada por costes, en la que los pro-fesionales del nivel inferior se asemejena los «chainworkers», en el sentido deproducir actos médicos automatizadosde baja calidad determinados principal-mente por la eficiencia. Por encima se

pueden situar varias modalidades de élites profesionales.

La gestión es la aplicación de una nue-va racionalidad del poder que se expresaen el concepto de «gubernamentali-dad». La nueva gubernamentalidad neoliberal que inspira las reformas sani-tarias se funda sobre el principio de lapreponderancia del mercado. La com-petencia y la afirmación de la desigual-dad son sus argumentos centrales. Laspolíticas públicas gerencialistas tienenla misión de producir la competenciaentre individuos y unidades. El papel delas direcciones es aumentar los nivelesde competencia interna. Su papel es di-señar sistemas de información que faci-liten una nueva gobernabilidad de laspersonas cuyas conductas sean predeci-bles, cuantificables y comparables. Asíse construye un sujeto gestionable queresponde a estímulos programados yque es portador de competencias que serenuevan.

La tarea de la gestión es producir lascondiciones de la competencia. Así, elsujeto gestionado tiene la posibilidad dedesarrollar su capital humano y estable-cer relaciones empresariales con otrossujetos gestionados. De esta forma seinduce a ser examinado permanente-mente para acreditar su actualización enrelación a los competidores. La gestiónsignifica un sistema de profesionaliza-ción basado en un sistema de remunera-ción de incentivos vinculados con laproductividad, la evaluación del rendi-miento y el aprendizaje continuo. Supropuesta privilegia el desempeño yresponsabilización individual, la auto-nomía, la competencia entre colegas y elmodelo de emprendedor (8).

La evaluación es una pieza funda-mental en el escenario de las organiza-ciones gestionadas. Mediante la mismase genera un espacio público en el quecada sujeto o unidad se hace visible, analizable y comparable respecto a losestándares requeridos y a los resultadosobtenidos por otros. De esta forma seproducen subjetividades disciplinadas.El proceso de construcción de la calidades esencial. El concepto de calidad con-sensuado se hace operativo en los siste-mas de indicadores mediante los que to-dos van a ser codificados. La evaluaciónse configura como un prólogo de un ci-clo de disciplinamiento. Nadie puedeescapar a su mirada permanente.

Entre las distintas perspectivas sobrela gestión cabe destacar la de Grimberg(9). La gestión deviene de una muta-ción de las tecnologías de gobierno. Setrata de algo más que un modo de diri-gir.Es una episteme cuyo enunciado bá-sico es producir consensos y acuerdospara producir un sujeto autorresponsa-ble que los ejecute. El objetivo principales la producción de autorresponsabili-dad trans formando a los ejecutores enges tores. No implica sólo producir re-sultados, sino involucrar, hacer ver, pro -mover la interiorización, constituir unsujeto que sea efecto de la organizaciónmoldeado por la vigilancia permanente,en la que los resultados sólo son el comienzo de un nuevo ciclo. El énfasises corregir y no castigar. Desde estas coordenadas se puede comprender el lado oculto de la gestión y evaluación.

En palabras de Gimberg: «La evalua-ción ya no es aquella mediante la cual untercero nos califica, clasifica y castiga; enla lógica del monitoreo, la evaluación sevuelve autoevaluación. Sin embargo, nopor eso deja de ser una práctica de califica-ción, clasificación y castigo, como escri-bió Foucault, sino que ahora a cada uno sele debe anteponer el prefijo auto» (p. 84).

Desde la perspectiva de la sociología clínica, Gaulejac hace énfasis en las presiones que ejerce sobre las personas lagestión managerial (10). Su imagen de neutralidad, objetividad, capacidad operativa y pragmatismo encubre un sis-tema de poder fundado en las relacionesde fuerza. La lógica de los resultados sesobrepone a la de las personas. El diag-nóstico de enfermedad de la gestión seproduce por la constatación de los efectosdemoledores de la gestión en términos demalestares y problemas. La gestión de-viene en una ideología contemporáneaque emerge del vacío creado por las crisisde las antiguas ideologías estructurantes.

Sobre el pasado profesional sin evaluación individual emerge el presen -te gerencial que comparece con la pro -mesa de obtener resultados acordes a laexcelencia y la calidad, y donde cada unopuede encontrar su lugar señalado por laevaluación. La gestión elabora los con-tratos-programa, las carteras de servi-cios, los sistemas de información y los

sistemas de incentivos. En el proceso desu configuración se consulta a los profe-sionales. Cuando se promulgan, se con-vierten en factores de presión a cada uno.Esta es la forma de operar de la evalua-ción/gestión que así debilita la cohesióncorporativa propia de las profesiones.

Los efectos de la evaluación

La metamorfosis de la evaluación, tal ycomo se ha planteado hasta aquí, suscitainterrogantes respecto a sus impactos. Laeficacia asistencial del sistema no ha me-jorado sustancialmente. Pero la intro-ducción de los sistemas de informacióndesencadena distintos efectos perversos.La gestión y la evaluación, al producir aun sujeto profesional visible, compara-ble y gestionable, generan un estado depresión de gran magnitud. La consecuen-cia es la creación de un estado de tensiónque produce malestares difusos. Se pue-de afirmar que existe una distancia consi-derable entre los indicadores de evalua-ción y las valoraciones realizadas por loscolegas sobre el trabajo de sujetos y uni-dades. No pocos profesionales se focali-zan en los indicadores subordinandocuestiones clínicas relevantes. Medir enunidades homogéneas las prácticas clíni-cas presenta problemas de gran enverga-dura. Así se construyen en ocasiones pe-queñas injusticias perceptibles desde elinterior de la organización. Los indicado-

res son susceptibles de ser desviados en elinterior del orden organizativo.

El estado permanente de movilizacióndeterminado por la evaluación implica elincremento de los malestares, la produc-ción de una rica variedad de estados decrisis personal, la creatividad desbocadaen la simulación y la falsificación, la hipe-radaptación anómica y distintos tipos defugas. El supuesto básico de toda la pro-puesta gerencialista es que la carrera pro-fesional se distingue por su crecimientocontinuo. Crecer siempre es el código im-perante. Crecer en los tiempos determi-nados por la evaluación, los años o ejerci-cios, donde todo comienza de nuevo paracrecer otra vez. La lógica del crecimientono puede trasladarse mecánicamente a lavida profesional, en tanto que los ciclospersonales-profesionales poseen otros atributos y temporalidades. Así muchosde los sujetos evaluados se conformancomo víctimas de las utopías gerenciales.La evaluación, quinceañera ya, se en-cuentra desbocada y se puede identificara la primera generación de dañados.

El principal problema de la gestión y laevaluación es que introducen un estadode movilización y un horizonte temporalinmediato, que impiden pensar en otrasalternativas. En estas condiciones es difí-cil discernir acerca de si otra gestión y otraevaluación son posibles. El pensamientoúnico es el principal problema del presen-te. Cualquier problematización o cues-tionamiento es entendido como nostalgiadel pasado o pesimismo. La evaluaciónse resiste a ser evaluada, quizás para haceropaca su propia metamorfosis. �



Referencias bibliográficas

(1) Jessop, B. (2002) State Power: A Strategie-Relational Aproach. Cambridge: Polity.(2) Etkin,J. y Schvarstein (1989) Identidad de las organizaciones. Invarianza y cambio. Buenos Aires: Paidós.(3) Bourdieu, P., (2000) Cuestiones de Sociología. Madrid: Istmo.(4) Milner, J.-C., (2007) La política de las cosas. Málaga: Miguel Gómez Ediciones.(5) Ulrich, D., (1998). Delivering Results: A new Mandate for Human Resource Professionals. Boston: Harvard Bus-

siness School Press.(6) Sturdy, A. y Wright, Ch. (2008) «A Consulting Diaspora? Enterprising selves as agents of enterprise». Organi-

zation 15 (3).(7) Ayestarán, I. (2007) «Capitalismo cognitivo en la economía high tech y low cost: de la ética hacker a la wiki-

nomía». Argumentos de Razón Técnica nº 10.(8) Gleadle, P., Cornelius, N. y Pezet, E. (2008) «Enterprising Selves: Now Governmentality Meets Agency».

Organization 15 (3).(9) Grimberg, S. (2006) «Educación y gubernamentalidad en las sociedades de gerenciamiento».Revista Argen-

tina de Sociología. Año 4 nº 6.(10)Gaulejac, V. de (2005) La societé malade de la gestion: Idéologie gestionnaire, pouvoir managerial et harcè-

lement social. París: Éditions du Seuil.

La evaluación se configura como un prólogo de un ciclo de disciplinamiento. Nadie puede escapar a su mirada permanente

Existe una distancia considerable entre los indicadores deevaluación y las valoraciones realizadas por los colegassobre el trabajo de sujetos y unidades

Salud 2000


Sistemas de información

Enrique Gavilán Moral, Laura Jiménez de Gracia. Médicos de Familia. Editores del blog saludyotrascosasdeco-mer.blogspot.com

Innovaciones tecnológicas interactivas de comunicación e información aplicadas a la salud: una aproximación crítica

Introducción

Las Innovaciones Tecnológicas Interac-tivas de Comunicación e InformaciónAplicadas a la Salud (ITICI-AS) puedendefinirse como todas aquellas herra-mientas que, a través de Internet, facili-tan canales de comunicación e informa-ción relacionada con la salud a través dela interacción entre los distintos actoresimplicados. Incluyen toda una constela-ción de instrumentos englobados en loque se ha dado en llamar la «web 2.0 y3.0» (en contraposición a la web 1.0,meramente expositiva y unidireccio-nal), como son las comunidades virtua-les, redes colaborativas, web semántica,marcadores sociales interactivos, blogs,microblogs y plataformas que los englo-ban, wikis, mundos virtuales, reposito-rios de documentos, elementos multi-media, etc. (1, 2). El lenguaje de comu-nicación suele ser escrito, pero tambiénaudiovisual, utilizando como soportelas tecnologías digitales multimedia.

Las aplicaciones de las ITICI en el ámbito de la salud son varias. Principal-mente constituyen un canal de co mu -nicación (profesional-profesional, profesional-paciente, profesional-po-blación, pacientes-pacientes, empre-sas-pacientes, etc.), pero también de información-divulgación (noticias sobre salud, investigación científica,actualización profesional), formación-educación (actividades de formaciónsanitaria, consejos de salud dirigidos ala población) y de gestión (registros dedatos clínicos, gestión de recursos).

Dichas innovaciones están adquirien-do en los últimos años un auge extraordi-nario. No sólo por el considerable au-

mento de usuarios y seguidores, sinotambién por la diversidad de herramien-tas disponibles. Paralelamente, el fenó-meno está siendo objeto de estudio pordiversos grupos de investigación y existeun creciente número de publicacionessobre el tema. Algunos expertos hanabordado la conceptualización de la «e-Medicina» o la «e-Salud», y le han atri-buido numerables propiedades; muchasde ellas están siendo evaluadas empíri-camente, de manera que en poco tiempose ha acumulado una información cientí-fica suficiente como para conocer el es-tado del arte del uso y aplicaciones de lasITICI-AS. El objeto de este artículo esaproximarnos a la realidad de estas inno-vaciones tecnológicas desde un punto devista crítico.

Las propiedades y atributos teóricos de las ITICI-AS

En el ya clásico artículo de Eysenbachsobre la «Medicina 2.0» se apuntalarontanto la definición del fenómeno comosus características (3), posteriormentematizadas y ampliadas en otros artículos(4) (tabla 1).

Red social. La base principal de estetipo de aplicaciones es que permiten lacreación y construcción colectiva de unared en la que una compleja malla de con-tactos facilita la comunicación, el inter-cambio de información y la relación en-tre personas. Las redes sociales puedenconstituir un eficiente mecanismo de di-fusión de información, ya que la disemi-nación se realiza exponencialmente, ase-mejándose a la replicación de los virus, yno precisan de excesivo esfuerzo ni deuna inversión económica desorbitada.

Participación. Otra de las caracterís-ticas esenciales es que cualquier perso-na, en teoría, puede participar en estastecnologías: se parte de la idea de que todo el mundo tiene algo que decir y quetodos tenemos el derecho de hacerlo públicamente en un ágora (en este casovirtual). Este principio, que remeda alconcepto de «esfera pública» introduci-do por Habermas (5), es el que sirve de base para argumentar que las nuevas tecnologías han dotado de mayor trans-parencia a los aparatos burocráticos yhan acercado a los ciudadanos a las insti-tuciones, contribuyendo a una mayor democratización de la sociedad (6).

Colaboración y apomediación. Laposibilidad de entrar en contacto conpersonas de muchas partes del mundopermite a priori una vía de cooperaciónentre profesionales y entre éstos y los pa-cientes. Se contribuiría así a la genera-ción de conocimiento y la traslación delos resultados de investigación a la prác-tica clínica cotidiana. Pero, por otro lado,el fácil y rápido acceso a la informaciónsobre salud que proporciona Internet, laaparición de nuevos actores en el mundode la comunicación en salud y el contro-

Tabla 1. Características y propiedades teóricas de las ITICI-AS

Red socialColaboraciónParticipaciónApomediaciónAperturaPropiedades terapéuticasEmpoderamientoGeneración de conocimiento colectivo

Salud 2000Sistemas de información


Innovaciones tecnológicas interactivas de comunicación e información aplicadas a la salud: una aproximación crítica

vertido papel de algunos investigadores,organizaciones profesionales, revistas ypublicaciones científicas e institucionessanitarias, han revolucionado la relaciónentre el profesional sanitario y el pacien-te (7). Así, se tiende a dejar de consideraral profesional como el intermediario en-tre el paciente y la información, sustitu-yéndolo por la propia Red (disinterme-diación). La tercera vía colaborativa quesobre el papel abren las ITICI-AS sería laapomediación. En ella, unos agentes ex-ternos a la relación clínica (ya sean terce-ras personas o las propias redes sociales)son los que proveen de información fil-trada y cercana al paciente. En un am-biente de apomediación, la comunica-ción ya no es unidireccional y centradaen la figura del personal sanitario, losconsumidores de información (pacien-tes) adquieren un papel más activo y losapomediadores guían al paciente paraque obtenga información personalizadade forma más accesible (tabla 2) (8).

Apertura. Las ITICI-AS han contri-buido a abrir el panorama de la ciencia yla salud, hasta ahora únicamente en ma-nos de profesionales expertos. La digita-lización de fondos bibliográficos y revis-tas científicas, el empuje de iniciativas afavor de una mayor y libre disponibili-dad de publicaciones (como la BudapestOpen Access Initiative), la aparición denuevas licencias de uso compartido (na-cidas para ofrecer alternativas al copy-right y a la cultura de la primacía del de-recho del autor) y la creciente tendenciaa normalizar y amparar legislativamenteel derecho al acceso a la información fa-vorecen la disponibilidad y la disemina-ción del conocimiento referente a la sa-lud a través de la red.

Propiedades terapéuticas. A las co-munidades sociales de pacientes se leshan otorgado propiedades terapéuticas.Estas redes pueden aportar, teóricamen-te, el mismo tipo de ventajas que los tra-dicionales grupos presenciales (normali-zación social, puesta en común de expe-riencias válidas, soporte emocional),añadiendo algunos otros como la activi-dad asincrónica (que aumenta la accesi-bilidad al permitir conectarse al grupocuando las condiciones personales de vi-da lo permiten), la multiculturalidad y di-versidad de miembros, la portabilidad(mantener la pertenencia al grupo aun-que haya traslado de domicilio), la ex-presión escrita y reflexiva (frente a la in-

mediatez de la respuesta oral), y la posi-bilidad de escudarse en el anonimato o enel seudonimatocomo forma de poder ex-presarse con mayor libertad (9).

Empoderamiento. Si la informaciónes poder y las ITICI-AS han liberalizadoy democratizado el acceso a la informa-ción, es de suponer que el nuevo mapa dedistribución de información sobre saludesté contribuyendo a empoderar no sóloal paciente, sino también al trabajadorsanitario de a pie. De hecho, se quiere ha-cer ver que dichas tecnologías podríanvehiculizar los postulados de una revigo-rizada declaración de Alma-Ata (10), so-bre todo en lo referente a la educación ypromoción de la salud. El papel activo deprofesionales y pacientes y sus asocia-ciones, formales o no, compartiendo in-formación y experiencias, así como elpapel facilitador de los agentes apome-diarios en el acceso a información filtra-da y proveyendo de ayuda para la tomade decisiones, se contempla como elcomplemento ideal, cuando no el sustitu-to natural, de la propia asistencia sanita-ria. Incluso existe ya una propuesta dedecálogo de los derechos del llamado «e-paciente» (11), donde la potenciación delos autocuidados en salud tienen un pesoprimordial.

Conocimiento colectivo. Por último,las ITICI-AS y la posibilidad que habili-tan de establecer múltiples vías de comu-nicación favorecen, a priori, la genera-ción de «conocimiento colectivo», en-tendido como la capacidad de un grupode individuos para resolver problemascolectivos (12). El saber se dinamiza, alnutrirse constantemente gracias al aportede todos los que están conectados y po-nen su conocimiento a disposición de losdemás.

Mitos, realidades, oportunidades yparadojas de las ITICI-AS: una visión crítica

Antes de analizar el impacto real de lasITICI-AS nos debemos preguntar si ladisponibilidad de los recursos tecnológi-cos llega por igual a todos lados. De to-dos es conocido el fenómeno de la «bre-cha digital», por el cual los países econó-micamente menos desarrollados y laspersonas que viven en zonas rurales oque poseen un menor nivel económico-cultural tienen menos disponibilidad deInternet en sus hogares y de menor ancho

de banda. Además, la brecha tiende a en-sancharse ahora que avanza la «era 2.0»(13), lo cual está contribuyendo a acre-centar el conocido como KnowledgeGap (distancia social del conocimiento)y otros tipos de barreras ya existentes an-tes de la era digital (14). Estos hechos vanen contra de la idea de Internet como ele-mento reequilibrador de las desigualda-des humanas y hablan más a favor de que

se trata simplemente de un gran negocioque busca sólo la rentabilidad llegandomás y mejor a los que están más dispues-tos a pagar por esos productos. Por tanto,mientras persistan estos problemas deaccesibilidad de una buena parte de lapoblación, no podríamos hablar de redesglobales y de participación abierta y de-mocrática tal como están planteadas a ni-vel teórico.

En el ámbito de la sanidad, la brechadigital adquiere nuevas dimensiones.Las personas que consumen más infor-mación en salud a través de Internet son,paradójicamente, más jóvenes y más sa-nas (15,16). Buscan sobre todo informa-ción sobre hábitos saludables para man-tener su buena salud (la más consultada yde mayor volumen), o para complemen-tar la información que proveen los profe-sionales sanitarios, y se mueven en las re-des sociales con naturalidad. Por el con-trario, las personas mayores, de mayorcomorbilidad y por tanto mayores nece-sidades en salud, son las que menos posi-bilidades y más barreras presentan paraacceder a la información en salud a tra-vés de Internet, ya sea por limitacionesfísicas (dolores posturales, problemasvisuales, de memoria), familiares o so-cioculturales. Su ritmo de incorporacióna las ITICI-AS es muy lento, lo que noevita que en los lugares donde la apuestapor reducir las brechas y barreras se esténdando pasos para que estas personas sepuedan beneficiar de las mismas.

A medio camino entre ambos extre-mos de la vida están las personas de me-

Mientras persistan problemas de accesibilidad de una buena parte de la población, no podemos hablar de redes globales y de participación abierta y democrática



diana edad, activas e independientes,que comienzan a presentar problemas desalud o han experimentado (ellos mis-mos o familiares cercanos) enfermeda-des graves. Son, quizá, el grupo másemergente y que mayor actividad pre-senta, no sólo demandando informaciónsino participando en las comunidadesvirtuales de apoyo a pacientes como apo-mediarios (17,18). Suelen agruparse enasociaciones más o menos formales, yhan adquirido protagonismo social y ca-pacidad de influencia sobre la toma dedecisiones políticas, demandando ma-yor atención sobre sí mismos y una vi-sión más integradora y participativa en laasistencia sanitaria (18). Asimismo, es-tos grupos están convirtiéndose en parti-culares objetos de deseo de empresastecnológicas e industria farmacéutica,constituyendo un potencial foco de acti-vidad comercial donde plataformas vir-tuales compiten con productos de tele-monitorización y encuentros de e-pa-cientes. Muchos profesionales sanitariosy asociaciones profesionales han visua-lizado el panorama con rapidez y se sien-ten ávidos a participar en las ITICI-AS,aun a costa de cambiar el rol de mayorcontrol y poder que tradicionalmente po-seían por un papel de apomediario. Si te-nemos en cuenta que tanto la infraestruc-tura como la demanda de información yde comunicación es mayor en personascon menores necesidades en salud, cen-trar el foco de actividad de los profesio-nales en estos menesteres contribuiría aagrandar las desigualdades en salud, locual afianzaría la temida ley de los cuida-dos inversos enunciada por Julian TudorHart en 1971(19,20).

La información relacionada con la sa-lud no es sólo un problema de disponibi-lidad, sino también de calidad. Un altoporcentaje de páginas webs sobre aspec-tos sanitarios contiene información ina-

decuada (21), lo que sumado a lo que ge-neran foros, blogs, redes y otras fuentes,provoca que a veces sea más difícil en-contrar buena información sobre un te-ma de salud en Internet que una aguja enun pajar. Bajo la máxima cualquier opi-nión es válida, la era 2.0 nos ha devueltola supremacía de la opinión sobre el ar-gumento (que parecía haberse superadocon la corriente de la Medicina Basadaen la Evidencia), lo cual ha contribuidoa que se enriquezca el debate y se ahondeen lo narrativo y vivencial, pero al mis-mo tiempo promueve la generación deuna ingente cantidad de conocimientode corto alcance servido a modo de titu-lar de prensa o eslogan de campaña pu-blicitaria y consumido de una formaacrítica y sin apenas reflexión (22). Esteexceso de información (infoxicación lohan llamado algunos) no siempre con-fiable hace que muchos profesionalessanitarios consideren que Internet puedeponer en peligro la relación clínica (7).

El modelo de apomediación aportaciertos aspectos positivos, como el valorde lo informal y de la experiencia perso-nal, que lo hacen más cercano quizá a larealidad actual de una relación clínicacambiante donde hay más actores impli-cados que sólo el profesional sanitario yel paciente. Pero al mismo tiempo consi-dera la información como una mera transacción económica, despojándola desu carácter relacional y humano, y limi-tando la trascendencia, dentro del con-texto clínico, del proceso de informaciónal paciente. Se cambia al experto por el líder de opinión, lo cual no hace sino trasladar poder de unos a otros sin ir alfondo de la cuestión y obviando lo esen-cial, que no es el mensajero o la vía de lainformación, sino la base de ésta: que elconocimiento esté fundamentado enpruebas veraces y analizado críticamen-te desde la transparencia y la rigurosi-dad, y que se presente de una maneraadaptada a las necesidades, expectativasy particularidades del paciente. Asípues, el modelo de apomediación pro-mueve un cambio de una dependencia-de-«personas» a una dependencia-de-«personas + máquinas», olvidando quela tecnología puede amplificar proble-mas existentes o crear nuevos (23), y relegando a aquellos que no pueden beneficiarse de la tecnología a una aten-ción sanitaria por la que no se apuesta ensu mejora. Además, debemos necesaria-

mente asumir que las necesidades y prio-ridades de información en salud son muyvariables entre personas, que no todo elmundo quiere tener toda la informacióndisponible, que no todos quieren teneruna actitud activa en su proceso patoló-gico y que no todos los pacientes quierenparticipar en la toma de decisiones. Lasherramientas tecnológicas deben ser fle-xibles y facilitarnos ser adaptables a lasnecesidades, preferencias y expectativasde cada persona, y no imponer un mode-lo de atención sanitaria o la adopciónacrítica de la propuesta innovadora.

Por otro lado, aunque existe mayor ac-cesibilidad y mayor cantidad de infor-mación disponible, el mito de que la in-formación fluye libremente por la red setopa con los criterios que los grandesbuscadores de Internet establecen a lahora de posicionar la información que através de ellos se puede obtener. Así, amayor cantidad de enlaces, antigüedad,oportunismo y conveniencia de la infor-mación, mayor es la probabilidad de queel producto sea consumido (22). Ade-más, se asimila accesibilidad e inmedia-tez con una nueva ideología donde existede facto una democracia participativa,abierta y transparente, olvidando que notodos participan de este «carnaval», queexisten conflictos de interés que rara-mente se declaran y cayendo por fin en eljuego de una oligarquía participativa ba-sado en la impregnación tecnológica yuna falsa sensación de apertura (24, 25).

Acceder a información de contenidosanitario no siempre es sinónimo de mássalud. Para el caso de la depresión, porejemplo, la disponibilidad de informa-ción conlleva mayor rumiación, sensa-ción permanente de peligro y excesivaautoobservación, lo cual empeora lossíntomas depresivos (26). Sin embargo,la interacción, el poder compartir infor-mación y vivencias con otras personas através de las ITICI-AS y la telemonitori-zación pueden tener en determinadascircunstancias aplicaciones terapéuti-cas que deben ser exploradas (27). Así,algunos estudios incluso apuntan quepuede mejorar la calidad de vida o lossíntomas asociados con el proceso pato-lógico (9, 28, 29), aunque no se han eva-luado generalmente nada más que lospotenciales beneficios que pueden aca-rrear este tipo de intervenciones y no susposibles riesgos, inconvenientes y cos-tes. Esto, unido a la existencia de claros

El exceso de información(infoxicación),

no siempre confiable, hace que muchos

profesionales sanitarios consideren que Internet puede poner en peligro

la relación clínica

Salud 2000


Sistemas de información

sesgos de selección y de participaciónen este tipo de estudios, debilita la evi-dencia de sus beneficios. También escierto que la mera disponibilidad delmedio tecnológico se relaciona con unasobreutilización innecesaria de éste, queno lleva pareja una disminución en otrosservicios ni un aumento en la calidad dela atención, incrementando al mismotiempo los costes del servicio y quebran-tando la sostenibilidad del sistema (30).

Para los profesionales sanitarios, lautilización de las ITICI-AS puede serútil para la comunicación y generaciónde conocimiento colectivo. Conoci-miento que debe ayudar a generar masacrítica y a construir alternativas quetraten de resolver los conflictos y con-

tradicciones del sistema. Así, las ITICIconceden un espacio y una oportuni-dad para el activismo y la resistenciaante problemas sanitarios emergentesde ámbito global, como la polémicapandemia de gripe A y la respuesta delos profesionales sanitarios a través dela campaña a través de la red conocidacomo «Gripe y calma», que surgió co-mo producto del boom de la comuni-dad informal de blogs llevados por pro-fesionales sanitarios españoles. Sinembargo, como toda corriente de altoritmo de crecimiento, corre el peligrode crecer en superficie y dejar hueco suinterior, formando así una burbujapronta a explotar sin haber contribuidoapenas a modificar el paisaje. Existen

muchos blogs sanitarios en nuestro país, sí, pero a menudo están dispersose inconexos (por lo que salvo contadasexperiencias no se puede hablar de unared o corriente o siquiera comunidadpropiamente dicha), muchos son florde pocos días, se basan mayormente enintercambiar opiniones sin contribuirapenas a generar contenidos de valor,

Tabla 2. Diferencias entre el modelo «tradicional» de comunicación clínica y ambiente propiciado por los modos de inter y apomediación*.

Dimensión Modelo tradicional de intermediación Modelo de disintermediación/apomediaciónCuestiones generalesAmbiente Dirigido AutónomoPoder Centralizado, recae en los intermediarios Descentralizado, empoderamiento en la búsqueda

(expertos, autoridades, profesionales) de información

Dependencia La búsqueda de información depende de los intermediarios La búsqueda de información ya no depende de(médicos, padres); los intermediarios son necesarios intermediarios. Éstos se convierten en apomediarios

(compañeros, tecnología) que sirven de guía; los apomediarios son opcionales

Naturaleza del consumo de información Consumidores que tienden a ser receptores pasivos de Consumidores se convierten en «prosumidores»la información (p. ej., coproduciendo información)

Naturaleza de la interacción Interacción uno a uno (intermediario- buscador de Interacciones complejas entre individuos y gruposinformación) en un ambiente de múltiples conexiones en red

Filtro de información Filtros y mecanismos de garantía de calidad Filtros y mecanismos de garantía de calidad«de arriba abajo» «de abajo arriba»

Aprendizaje Formal, a través del consumo de información Más informal; se aprende a partir de la participación,la aplicación y la producción de información

Elaboración cognitiva Al recibir pasivamente la información, el consumidor Mayor elaboración y mayor carga cognitiva,requiere menos elaboración cognitiva aunque las herramientas tecnológicas inteligentes

prestan apoyo

Usuario Más apropiado y/o deseable para preadolescentes, Más apropiado para adolescentes mayores y adultos,inexpertos o consumidores de información menos consumidores de información más cultos o experi-alfabetizados, o pacientes con enfermedades agudas mentados o pacientes con enfermedades crónicas

Aspectos relacionados con la credibilidadNivel de experticia Basada en esquemas tradicionales (p. ej., antigüedad, Basada en experiencias en primera persona o

categoría profesional…) de personas cercanas

Sesgos Antepone los hechos a las opiniones Otorga mayor credibilidad a las opiniones que a los hechos

Fuente de la credibilidad Basada en la credibilidad de la autoridad. La fuente de Basada en la credibilidad de los apomediarios.la credibilidad es más importante que el propio mensaje La credibilidad del mensaje y de los apomediarios es

más importante que la fuente de la credibilidad

Credibilidad del mensaje Basados en el lenguaje de los profesionales de la salud: Basado en un lenguaje más entendible, que parte depreciso, exhaustivo, lleno de jergas y citas las experiencias y conocimientos personales

Ejes de la credibilidad Estáticos (expertos) Dinámicos (líderes de opinión)

Evaluación de la credibilidad Binaria Espectral

* Modificado de 3,4

Cuidado con relegar a aquellos que no pueden beneficiarse de la tecnología a una atención sanitaria por la que no se apuesta en su mejora



Bibliografía

1. Mayer MA, Leis A. «Concepto y aplicaciones de la Web 3.0: una introducción paramédicos». Aten Primaria. 2009; 42(5): 292-296.

2. Mayer Pujadas MA, García Pareras L, Leis Machín A. «La Web 2.0 se presenta co-mo una nueva plataforma de gestión de la información en medicina». Aten Prima-ria. 2008; 40(1): 39-42.

3. Eysenbach G. Medicine 2.0: «Social Networking, Collaboration, Participation, Apo-mediation, and Openness». Journal of Medical Internet Research. 2008; 10(3):e22. Acceso 18 Septiembre 2010 en: http://www.jmir.org/2008/3/e22/.

4. Van De Belt TH, Engelen LJ, Berben SAA, Schoonhoven L. «Definition of Health 2.0and Medicine 2.0: A Systematic Review». Journal of Medical Internet Research.2010; 12(2): e18. Acceso 18 Septiembre 2010 en:http://www.jmir.org/2010/2/e18/.

5. Habermas J. The structural transformation of the public sphere: an inquiry into acategory of bourgeois society. Massachusetts: MIT Press, 1991.

6. Young K. Participatory democracy, Web 2.0 and the citizen journalists’ relations-hip to political campaigns. Global Affairs. 2008; 9. Acceso 18 Septiembre 2010en: http://www.globalaffairs.es/en/participatory-democracy-web-20-and-the-citizen-journalists%E2%80%99-relationship-to-political-campaigns/.

7. Mira Solves JJ, Llinás Santacreu G, Lorenzo Martínez S, Aibar Remón C. «Uso deInternet por médicos de primaria y hospitales y percepción de cómo influye en surelación con los pacientes». Aten Primaria. 2009; 41(6): 308-314.

8. Eysenbach G. «Credibility of Health Information and Digital Media: New Perspec-tives and Implications for Youth». In: Metzger MJ FA, ed. Digital Media, Youth, andCredibility. Cambridge: The MIT Press. The John D. and Catherine T. MacArthurFoundation Series on Digital Media and Learning, 2008: 123-154.

9. King SA. «The terapeutic value of virtual self-help groups». Tesis doctoral: Facultyof Pacific Graduate School of Psychology, 2004. Acceso 2 Octubre 2010 en:http://webpages.charter.net/stormking/dissertation.pdf.

10. Dentzer S. «The E-Health Connection: Information And Communications Techno-logy And The Developing World». Health Affairs. 2008; 27(6):1665-1670

11. Lorca J, Jadad A. «¿Salud 2.0?» Revista e-Salud. 2009; 5(19):Acceso el 2 octu-bre 2010 en: http://www.revistaesalud.com/index.php/revistaesalud/arti-cle/viewArticle/325/655.

12. Albarello F. «Internet y el conocimiento colectivo. La ética del hacker y las inteli-gencias en conexión». V Congreso RedCom (Red de Carreras de ComunicaciónSocial y Periodismo) 2003, Universidad de Morón, Argentina. Acceso 2 octubre2010 en: http://www.areacomunicacion.com.ar/text/conocimiento_colecti-vo.htm.

13. Korupp SE, Szydlik M. «Causes and Trends of the Digital Divide». European Socio-logical Review. 2005;21(4):409-422.

14. Bouza Alvarez F. «Tendencias a la desigualdad en Internet: la brecha digital (Di-gital Divide) en España». En: Tortosa Blasco JM, Alaminos Chica A, Tezanos Tor-tajada JF, eds. Tendencias en desvertebración social y en políticas de solidari-dad: sexto foro sobre tendencias sociales. Madrid: Iniciativas Editoriales Siste-ma, 2003: 93-124.

15. Renahy E, Parizot I, Chauvin P. «Health information seeking on the Internet: a dou-ble divide? Results from a representative survey in the Paris metropolitan area,France, 2005–2006». BMC Public Health. 2008;8:69.

16. Wagner TH, Bundorf MK, Singer SJ, Baker LC. «Free Internet Access, the Digital Di-vide, and Health Information». Medical Care. 2005;43(4):415-420.

17. Chou WY, Hunt YM, Beckjord EB, Moser RP, Hesse BW. «Social Media Use in theUnited States: Implications for Health Communication». Journal of Medical Inter-net Research. 2009;11(4):e48.

18. Ferguson T. e-Patients: How They Can Help Us Heal Healthcare. California: RobertWood Johnson Foundation, 2007.

19. Bonis J. «Cómo pueden romper algunas tecnologías las barreras al acceso a losservicios sanitarios». En: Gervas J, ed. El mejor uso del conocimiento en clínica,gestión e investigación. Ciencia y tecnología de la información en medicina. Ma-drid: Fundación Ciencias de la Salud, 2008.

20. Hart JT. The Inverse Care Law. Lance.t 1971;1(7696):405-12.21. Mayer MA, Leis A, Sanz F. «Información sobre salud en internet y sellos de con-

fianza como indicadores de calidad: el caso de las vacunas». Aten Primaria.2009; 41 (10):534-542.

22. Pardo Kuklinski H. «Un esbozo de ideas críticas sobre la Web 2.0». En: Cobo Ro-maní C, Pardo Kuklinski H, eds. Planeta Web 2.0. Inteligencia colectiva o mediosfast food. Barcelona / México DF: GRID-UVic / Flacso México, 2007. Acceso 9Octubre 2010 en: http://www.planetaweb2.net/.

23. La telemedicina como campo experimental en la mejora de la interacción entremédico y paciente /y entre profesionales y familiares». En: Gérvas J, ed. El mejoruso del conocimiento en clínica, gestión e investigación. Ciencia y tecnología dela información en medicina. Madrid: Fundación Ciencias de la Salud, 2008.

24. Participacionismo. Consultado el 16 de octubre 2010 en:http://lasindias.net/indianopedia/Participacionismo.

25. Fernández García JJ. Salud 2.0: bienvenido al carnaval de la medicina participa-tiva. Consultado el 16 octubre 2010 en: http://sedisasigloxxi.es/spip.php?arti-cle13.

26. Bessière K, Pressman S, Kiesler S, Kraut R. «Effects of Internet Use on Health andDepression: A Longitudinal Study». Journal of Medical Internet Research. 2010;12(1):e6.

27. Dixon RF. «Enhancing Primary Care Through Online Communication». Health Af-fairs. 2010; 29: 1364-1369

28. Christensen H, Griffiths KM, Jorm AF. «Delivering interventions for depression byusing the internet: Randomised controlled trial». British Medical Journal2004;328 265

29. Idriss S, Kvedar JC, Alice AJ. «The Role of Online Support Communities. Benefitsof Expanded Social Networks to Patients With Psoriasis». Archives of Dermato-logy. 2009; 145: 46-51.

30. Baker L, Birnbaum H, Geppert J, Mishol D, Moyneur E. «The relationship betweentechnology availability and health care spending». Health Affairs. 2003 W3: 537-51.

falta una rigurosa evaluación de su im-pacto sobre el conocimiento científicoy la utilidad para el sistema sanitario yhay una falta de autocrítica alarmante

tanto en las formas como en los conte-nidos. Por tanto, aunque la blogosfera,si ésta existe, ha tenido un nacimientoesperanzador, sólo el tiempo dirá si esuna moda pasajera o realmente contri-buirá a remover el panorama sanitariopara que éste recupere sus principalesvalores y objetivos.

Conclusiones

La propuesta tecnológica de canalizarla información y comunicación en saluda través de Internet está adquiriendo di-mensiones considerables y está dis-

puesta a modificar el terreno de la asis-tencia sanitaria y la propia relación clí-nica. Aunque su potencial utilidad co-mo elemento facilitador de ciertos pro-cesos sanitarios es indudable, existenpruebas de que su uso puede aumentarlas desigualdades en salud, desaten-diendo las poblaciones con menor nivelcultural y adquisitivo o cuya atenciónpueda ser más compleja o menos renta-ble económicamente. Por tanto, urge re-definir los fines de estos medios haciauna atención sanitaria integradora,equitativa, eficiente, humana y verda-deramente participativa. �

Para los profesionales sanitarios, la utilización de las ITICI-AS puede ser útil

para la comunicación y generación de

conocimiento colectivo


Salud 2000Noticias

Nosotros, los miembros de la Federación Espa-ñola de Asociaciones de Estudiantes de Me-dicina para la cooperación internacional, co-

mo futuros profesionales de la salud comprometi-dos en la mejora de la atención sanitaria, queremoshacer constar que:

Primero: Gran parte de las actividades sanitarias tanto a ni-vel universitario como a nivel profesional cuentan con el pa-trocinio de la industria farmacéutica. Algunos ejemplos: se-gún el informe anual publicado por la ACCME1, más de la mi-tad de la Formación Médica Continuada en EEUU está finan-ciada a través de esta vía. En España, también gran parte delas actividades docentes y formativas promovidas por la Or-ganización Médica Colegial (OMC), como la preparación delexamen MIR, está financiada por la industria, así como elfuncionamiento de la propia Fundación para la Formaciónde la OMC. Igualmente, cursos y congresos universitarios ycátedras de Universidades españolas están promovidas ypatrocinadas por la industria farmacéutica.

Segundo: A pesar de la importancia y magnitud del patroci-nio, no existen suficientes estudios sobre las relaciones en-tre el sector sanitario y la industria farmacéutica. Considera-mos pertinente investigar, cuantificar y publicar el alcancede estos vínculos y sus consecuencias.

Tercero: Nos manifestamos en contra del patrocinio de lascompañías farmacéuticas ateniéndonos a los siguientes ar-gumentos:– Como futuros profesionales de la salud, recibir patrocinio

desde las compañías cuyos productos deberemos pres-cribir puede conducirnos a un conflicto de intereses, entanto que puede incitarnos a prescribir anteponiendo in-tereses de orden económico a criterios de eficacia-segu-ridad-coste.

– El régimen de patentes excesivas por parte de las farma-céuticas, la Organización Mundial del Comercio (OMC),los acuerdos de comercio (ADPIC) y la falta de investiga-ción en las enfermedades «olvidadas» son uno de los obs-táculos principales para el acceso a medicamentos esen-ciales. Con el fin de defender el acceso universal y equita-tivo a los medicamentos esenciales, instamos a renunciara cualquier patrocinio de las compañías farmacéuticascuando esté probado que éstas contribuyen a generar de-sigualdades en el acceso a los medicamentos esenciales.

– El patrocinio –considerado como una estrategia de mar-keting– favorece el encarecimiento de sus productos y enconsecuencia incrementa el gasto farmacéutico del Siste-ma Nacional de Salud y limita el acceso a los medicamen-tos de los sectores de la población menos favorecidos so-cial y económicamente.

– La formación médica continuada no se debe sustentar enla industria farmacéutica sino bajo el amparo y patrociniode iniciativas públicas, accesibles, sostenibles y de cali-dad. Consideramos necesario utilizar las subvencionespúblicas, así como potenciar su uso y exigir que sean su-ficientes y accesibles.

Cuarto: Como estudiantes, no estamos preparados para so-meternos a la publicidad, puesto que no se nos ha formadoal respecto y materias como el «marketing farmacéutico»,«uso racional del medicamento» y «prescripción responsa-ble» no han sido incluidas en todos los planes de estudiosmédicos.

El patrocinio da la razón a las casas patrocinadoras queconsiguen su cometido: publicitarse. Plantear y construir al-ternativas reales es para nosotros la única forma de trabajarpor una formación, investigación y ejercicio de la profesiónindependientes. Este es el modo en que podemos mostraruna oposición coherente desde nuestro grupo. �

Notic

ias Comunicado de la Federación Española de Asociaciones de Estudiantes de Medicina para la cooperación internacional

Salud 2000Noticias


Canarias: La iniciativa para la defensa de la sanidad isleña llega al Parlamento

El Foro Social Canario por la Salud y la Sanidad Pública, queaglutina 24 colectivos distintos, ha logrado recoger más de las15.000 firmas necesarias para que la Cámara regional dé ini-cio a la discusión de la ley que modifique la actual ley sanita-ria. Según explicó el portavoz del foro, Borges.

L a salud de los canarios, defender la sanidad pública y laatención sociosanitaria fueron las tres razones que esgrimióBorges a la hora de impulsar esta modificación legislativa.

Asimismo, destacó algunos de los aspectos más llamativos re-cogidos en el texto, entre los que destaca la potenciación de lasinfraestructuras y los programas de medicina preventiva gestiona-da por una única entidad administrativa: la Agencia Canaria deSalud Pública. Además, se propone el impulso de los centros hos-pitalarios comarcales de Tenerife y Gran Canaria, fomentar la par-ticipación ciudadana y crear una comisión de control de los con-ciertos con el sector privado.

La iniciativa legislativa popular concreta sus propuestas en dis-tintos campos. El primero de ellos en medicina preventiva, dondese propone que los programas y servicios de salud pública debe-rán ser gestionados por una única estructura administrativa, laAgencia Canaria de Salud Pública.

En cuanto a los cuidados paliativos, se apuesta por que el Ser-vicio Canario de la Salud integre en su planificación, promueva ypotencie los programas y servicios de salud mental, cuidados paliativos y geriatría. En el apartado referente al sector privado, elforo recoge en el documento que se constituya la Comisión deControl de los Conciertos con el sector privado, dependiente delConsejo Canario de la Salud. Mientras esto se lleva a la prácticase debe delimitar el papel del sector privado, evitando la descapi-talización del sector público. �(N. Torres. Santa Cruz de Tenerife)

EL CONTROL DE LAS IT

La FADSP, ante los convenios realizados entre las Comuni-dades Autónomas de Madrid, Murcia y Cataluña con el Ins-tituto Nacional de la Seguridad Social (BOE 4/10/2010)sobre la gestión de la prestación de la incapacidad labo-ral, y ante la existencia en todos ellos de una cláusula quecompromete a las comunidades autónomas a: «realizarlas actividades encaminadas a capacitar a los inspectoresmédicos del INSS para el acceso informatizado a las his-torias clínicas desde su puesto de trabajo», tiene que se-ñalar que se trata de una medida desproporcionada quesupone la posibilidad de que médicos ajenos al SistemaNacional de Salud tengan acceso de manera global e in-discriminada a la historia clínica de los ciudadanos de es-tas CCAA para el control de una prestación económica.

E ntendemos que se trata de una vulneración de la LeyOrgánica de Protección de Datos y que, por lo tanto,no se corresponde con la legalidad vigente y por ello

solicitamos el cambio del citado acuerdo en este aspectoconcreto.

Entendemos que de no ser así debería de intervenir laAgencia Española de Protección de Datos para garantizarqué datos de especial protección y confidencialidad, comoson los contenidos en las historias clínicas, no pueden serutilizados sin la autorización expresa de quienes los facilita-ron. Es un tema este que amenaza con romper con la nece-saria confianza que debe de existir en toda relación entre losprofesionales de la salud y los ciudadanos.

Por otro lado pensamos que se trata de un paso más en lapenalización de la IT, precisamente en un momento en queestá demostrado que muchos trabajadores no utilizan lamisma, a pesar de necesitarla, por miedo a poner en peligrosu empleo. �

La ADSPM se ha dirigido al Defensor delPueblo solicitándole que desaparezca elincentivo económico para los médicos ge-nerales por la reducción de las IT.El presidente de la ADSPM , Marciano Sán-chez Bayle, presentó el pasado 20 de oc-tubre un escrito al Defensor del Pueblo so-licitándole que desaparezca el incentivoeconómico para los médicos generalespor la reducción de las IT, basándose en:1) Este sistema de incentivos cuestiona la

profesionalidad de los médicos de AP,pues pone en duda la pertinencia delas bajas laborales que éstos dan.

2) Además, establece un incentivo per-verso al promocionar una disminucióndel número de bajas sin tener en cuen-ta la adecuación o no de éstas a las ne-cesidades de la población y a las pato-logías que presenta, lo que pudiera re-percutir negativamente sobre los dere-chos de los enfermos y provocar ries-gos innecesarios si se negaran bajas aaquellas personas que las precisan porsu estado de salud.

3) Finalmente, rompe la confianza quedebe de existir entre los profesionalesmédicos y la población a la que atien-

den, alterando la necesaria buena re-lación entre médicos y pacientes, loque redundará en un empeoramientode las comunicaciones entre éstos ypuede fomentar actitudes de descon-fianza y agresividad en las consultas.

Por todo ello, desde la ADSPM ponemosen su conocimiento esta situación y so-licitamos de esa entidad que se dirija ala Comunidad de Madrid y al Ministeriode Trabajo e Inmigración (INSS) paraque se corrijan los extremos antes seña-lados. �

Retirar los incentivos por disminuir las IT

Salud 2000


Noticias

FADSP:Las facturas sombra, ¿tienen sentido?

La Consejería de Salud de Andalucía acaba de poner en fun-cionamiento la factura sombra que está previsto se dé a losusuarios del Servicio Regional de Salud después de un ingre-so, una consulta, una intervención quirúrgica e incluso unaprueba diagnóstica.

L a justificación oficial es que conviene que los usuarios delsistema sanitario público conozcan los costes reales de lasprestaciones que reciben, porque así las valorarán más y,

presumiblemente, las utilizarán de manera más racional, evitandosituaciones de posibles abusos.Un análisis de la medida obliga a contemplar diferentes cuestio-nes:Primera: ¿Conocer el coste concreto de cada actuación mejorarála utilización del servicio sanitario? La realidad es que no se sabey es arriesgado asegurarlo. Desde luego en muchos casos clara-mente no, porque los usuarios no han tomado decisión alguna alrespecto y han sido indicaciones de los médicos (como sucedeprecisamente con las primeras facturas sombra emitidas: inter-venciones quirúrgicas y pruebas diagnósticas), es obvio que otras,que dependen directamente de los individuos (consultas a de-manda, acudir a urgencias, etc.), pueden verse influidas, aunquees dudoso que estas facturas sombra sean capaces de diferenciarlas demandas inadecuadas (las que no debieran producirse) delas adecuadas (aquellas en las que existe un problema de saludque las justifica) y su efecto, de tenerlo, será indiscriminado. En este aspecto parece interesante una de las utilidades que se lepretende dar, como es informar del coste que tiene para el sistemael no acudir a las citas previamente concertadas, en este caso

concreto está claro que disminuir estas citas no anuladas supon-dría una mejora en la eficiencia y eficacia del sistema sanitario.Segunda: ¿Carece de costes? La información de la Consejería deSalud dice que se hará «progresivamente» para evitar costes y so-brecargas de trabajo, sin embargo, y evidentemente, el conseguirlas facturas sombra a coste cero es imposible. Y ello por dos mo-tivos:1) En Andalucía, según datos de la propia Consejería, se realizan

al año más de 75 millones de consultas en Atención Primaria,alrededor de 580.000 ingresos hospitalarios, 510.000 inter-venciones quirúrgicas, 10 millones de consultas en AtenciónEspecializada y se atienden unas 3.500.000 urgencias. Dar alos usuarios una factura de cada una de estas actividades tie-ne un coste (papel, impresión, tiempo de trabajo administra-tivo), que aunque individualmente puede ser muy pequeño,globalmente no lo será porque estamos hablando de más de90 millones de facturas anuales. Por supuesto pueden delimi-tarse y disminuirse las actividades por las que se factura y en-tonces los costes se reducirían, pero partiendo de que siemprecostará algo la emisión de estas facturas.

2) El cálculo de los costes de cada proceso requiere una conta-bilidad analítica que debe implantarse en los centros y que ob-viamente no es gratis, aunque, por suerte, se ha optado porfacturar una estimación promedio del coste real de cada tipode actuación, lo que es más fácil de calcular y de implementar,y por lo tanto más barato.

Por todo lo dicho, no parece que este mecanismo vaya a aportarmuchos beneficios a la sanidad y sí algunos gastos que puedenser significativos. Si el único objetivo es concienciar a los ciuda-danos del coste de los servicios, sería mucho más fácil y baratocolocar un tablón visible a la entrada de los centros con los costesde las actuaciones más habituales, lo que tendría el mismo o pa-recido supuesto efecto pedagógico. �

La ADSPM, ante la puesta en funcionamiento del Área Única yla libre elección de médico en la Comunidad de Madrid, tieneque señalar lo siguiente:1) En este momento hay un número elevado y significativo de

centros de salud que carecen de acceso al nuevo programa in-formático AP Madrid (en torno al 30-40% porque no existendatos oficiales en el habitual ejercicio de falta de transparen-cia y ocultismo que caracteriza a la Consejería de Sanidad ma-drileña), y en muchos otros centros se encuentran en periodode pruebas, por lo que no es posible el acceso a las historiasclínicas.

2) Por otro lado, el programa citado tiene numerosos problemasde caídas de la red (esta misma mañana se ha producido unade ellas) que dejan sin ninguna información a los centros don-de está implantado y sin capacidad para cuestiones tan ele-mentales como la realización de recetas.

3) Se han detectado también numerosos problemas en su apli-

cación (por ejemplo un número importante de ciudadanos queno tienen asignado profesional de enfermería), y muchas tar-jetas sanitarias no permiten el acceso a las historias clínicasde los pacientes o se accede a las de otras personas.

4) Incluso en los momentos en que funciona el programa se ca-racteriza por una gran lentitud y numerosas incidencias que ra-lentizan el funcionamiento de las consultas de AP.

Todo ello sucede en una situación como la de Madrid, en que hayuna gran presión asistencial y más del 75% de los médicos gene-rales tiene más de 1.500 tarjetas sanitarias. Mucho nos tememosque de mantenerse esta situación, cuando se produzca el repuntede la demanda asistencial (noviembre-diciembre), se genere uncaos asistencial.Una vez más tenemos que denunciar la actuación irresponsablede la Consejería de Sanidad que antepone sus intereses políticos(las promesas fantasiosas de la presidenta) a la atención sanita-ria de la población. �

Madrid:ÁREA ÚNICA Noticias

Salud 2000Salud y género


Subvencionado por:

L a protección a la mujer trabaja-dora en situación de embarazoo lactancia materna, como par-te fundamental de la salud de

los trabajadores, es una inquietud plas-mada en una variada normativa laboral.Las primeras disposiciones que se pro-ducen en España sobre derecho laboralson las referidas a la protección de mu-jeres y niños en el trabajo, prohibiendola realización de determinados trabajosconsiderados insalubres o peligrosos.En este marco preindustrial se desarro-lló la Ley de Accidentes de Trabajo de31 de enero de 1900, en la que se reco -gían, entre otros, el derecho a disfrutede 3 semanas por baja maternal, la re-serva del puesto de trabajo o el disfruteretribuido de una hora de lactancia ma-terna (art. 9).

Desde esta disposición hasta nues-tra actual Constitución, la legislaciónse ha caracterizado por una regulacióndispersa, dependiendo en cada mo-mento del tipo de gobierno existentey, en todo caso, por la búsqueda del re-conocimiento de derechos al trabaja-dor/ra derivados de una política pro-teccionista. Sin embargo, con la apro-bación de la Constitución Española de1978 y la pertenencia a la Unión Euro-pea se crea la necesidad de armonizarnuestra política con la del resto de Eu-ropa, y de transponer diversas directi-vas de la Unión Europea a nuestra le-gislación (Directiva 92/85/CEE).

La Ley 31/1995, de 8 de noviembre,de Prevención de Riesgos Laborales;la Ley Orgánica de 3/2007, de 22 demarzo, para la Igualdad Efectiva deMujeres y Hombres, y el Real Decre-to 259/2009, entre otros, componen lanormativa por la que se protege a lamujer trabajadora ante situaciones deriesgo ocasionado por su puesto detrabajo, en situación de embarazo o

lactancia natural. Conforme se des-prende de esta legislación, la mujer esamparada mediante una serie de ac-tuaciones para evitar riesgos. Estosriesgos deberán ser evaluados por laempresa, especificando su naturale-za, el grado y la duración de la exposi-ción de las trabajadoras en situaciónde embarazo tanto a agentes como aprocedimientos o condiciones de tra-bajo que pudieran influir negativa-mente en la salud de las trabajadoras odel feto, en cualquier actividad sus-ceptible de presentar un riesgo espe-cífico.

Si aun habiéndose adoptado por par-te de la empresa las medidas preventi-vas oportunas no se eliminase el riesgopara la embarazada, y no se pudieracambiar de puesto de trabajo por otrocompatible con su estado, o no pudieraser técnica y objetivamente posible, ono pudiera razonablemente exigirsepor motivos justificados, se procederáa la suspensión del contrato de la inte-resada. Para paliar la falta de ingresosderivada de la suspensión del contratose creó la prestación de riesgo duranteel embarazo y lactancia materna, re-gulado por el Real Decreto 259/2009.Éste se limita a regular las condicionesnecesarias para el abono de la presta-ción por parte de Instituto Nacional dela Seguridad Social (INSS), cuando lasituación de riesgo persista a pesar deque la empresa haya adoptado las me-didas de seguridad obligadas.

En la tabla adjunta se reflejan los re-sultados de un estudio sobre la aplica-

ción de dichas normas durante 2007,2008 y 2009 en trabajadores propiosdel servicio de salud de un área asis-tencial, con un número total de traba-jadores de unos 3.500; de ellos 600 sonmujeres en edades comprendidas entre25 a 40 años (edad fértil).

De los datos reflejados en la tabla secomprueba que mientras en el año2008 casi el 100% de las solicitudes deprestación del subsidio por riesgo du-rante el embarazo o lactancia naturalfueron concedidas, en el año 2009 nose concedió ninguna prestación porriesgo, aunque el número de expedien-

tes se hubiera triplicado respecto alanterior. En cuanto a 2010, las solici-tudes hasta el mes de julio, con respec-to a 2009, se han mantenido en propor-ción al número de solicitudes, al igualque la tendencia a no otorgar ningunaprestación por riesgo por parte delINSS. Es llamativo el número de expe-dientes iniciados por riesgo durante elembarazo que en aplicación del RD259/2009 se suspenden por solicitarlas interesadas la baja por enfermedadcomún.

Ante tan altos porcentajes de bajasanteriores a la maternidad, y a la ine-xistente concesión de prestaciones porparte del INSS, las mujeres embaraza-das y con posible riesgo durante el em-barazo y lactancia natural están to-mando como alternativa segura la bajapor enfermedad común, como medidaprotectora de su salud y la de su hijo,aunque esto implique una merma deingresos, puesto que la prestación por

La deficiente aplicación del reconocimiento de riesgo laboral durante el embarazo y la lactancia

Inmaculada Porras Martín. Recursos Humanos de la Gerencia del Área de Salud de Cáceres (SES)

Cuando no se concede la prestación por riesgo laboral,la embarazada se ve abocada a solicitar la IT


Salud 2000Salud y Género

Subvencionado por:

incapacidad común es del 75%de su base reguladora, mientrasque por riesgo de embarazo o du-rante la lactancia natural su cuantía esdel 100% de la base reguladora porcontingencias profesionales.

En base a lo anterior, podemos con-cretar que aunque la finalidad del le-gislador es la protección de la mujer yde su hijo, tanto desde el punto de vistade la salud como desde el punto de vis-ta económico, lo cierto es que en lapráctica surgen problemas en la apli-cación conjunta de ambas normas,

abocando a la trabajadora a tomar me-didas de carácter legal, o a permanecerde baja por enfermedad común.

Esta arbitrariedad en la aplicaciónde la normativa vigente se pone de ma-nifiesto aún más si observamos el dife-rente criterio que las Direcciones Pro-vinciales del INSS de una misma co-munidad autónoma han tenido duranteestos años para otorgar las prestacio-nes por riesgo.

Es necesario, razonable y exigible quepor parte de las instituciones competen-tes se llegue a una unificación de crite-rios en la concesión de prestaciones porriesgo durante embarazo y maternidad,que evidentemente redundará en unamayor objetividad en la concesión de lasprestaciones y, por ende, en la protecciónnecesaria y eficaz tanto de la salud de latrabajadora y de su hijo como en el man-tenimiento económico de ambos. �

Procedimientos 2007 2008 2009 07/2010*

Nº solicitudes de declaraciones de riesgo para embarazo/lactancia recibidas en recursos humanos 2 13 43 33

Nº de adaptaciones o puestos de trabajo 0 0 8 17

Nº de suspensiones de contrato por riesgo embarazo/ lactancia INSS 2 11 0 0

Nº de suspensiones de contrato por riesgo durante el embarazo/lactancia denegadas INSS 0 1 10 4

Nº de expedientes suspendidos por incapacidad temporal 0 0 15 7

Nª de bajas IT anteriores a la baja por maternidad (2008 y 2009 años completos) - 39 41 -

Nº de bajas por maternidad (2008 y 2009 años completos) - 48 59

* Hasta julio de 2010.

El INSS tiende a no conceder prestaciones por riesgo laboral durante el embarazo

La prestación por IT es del 75% de la base reguladora, porRiesgo laboral es del 100%

Salud 2000


Comentario Bibliográfico

Coment

arioBibliográfico

� Spurling GK, Mansfield PR,Montgomery BD, Lexchin J,Doust J, et al. (2010). PLoS Med 7(10):e1000352.doi:10.1371/journal.pmed.1000352

En teoría, la publicidad de la in-dustria farmacéutica puede serbeneficiosa de varias formas:a) por la distribución de la infor-mación, y por ello mejora la ca-

lidad de la prescripción; b) por la reduc-ción de costes, incrementando la elastici-dad de precios; c) incrementando la pres-cripción de fármacos que proporcionanmejores beneficios en salud, o d) mejoran-do el coste-efectividad de los recursos sa-nitarios. Spurling, Mansfield y cols. acaban de pu-blicar una revisión sistemática que busca-ba no sólo la asociación entre la exposicióna la promoción de las compañías farma-céuticas y la cantidad de prescripción (eva-luada en numerosos estudios anteriores),sino también la calidad (menos documen-tada) y los costes. En su búsqueda compro-baron que fue difícil encontrar estudios di-señados con alta calidad metodológica pa-ra evaluar la diferencia en la calidad deprescripción, a pesar de lo cual encontra-ron dos ensayos aleatorizados controlados(con falta de información sobre el enmas-caramiento de la aleatorización y el cega-miento) y estudios observacionales. Los re-sultados de los metaanálisis sólo se infor-maron cuantificados cuando la heterogeni-dad entre los estudios lo permitía, y en casocontrario se informó narrativamente el re-sultado de cada estudio individual.

De los 58 estudios incluidos en la revi-sión, 38 informaron una única unidad deanálisis, de los cuales 25 (66%) hallaronuna significativa asociación entre la expo-sición a la información desde las compa -ñías farmacéuticas y una peor calidad,

mayor frecuencia y mayores costes en laprescripción, 8 (21%) no hallaron asocia-ción y 5 (13%) encontraron asociacionessignificativas en algunas medidas, pero noen otras. Los 20 estudios con más de unaunidad de análisis informaron 49 unida-des de análisis, de las cuales 21 (43%) en-contraron asociaciones significativas, 24(49%) no la encontraron y 4 (8%) hallaronresultados mixtos.

Conclusiones. Las limitaciones de losestudios no permitieron a los autores al-canzar conclusiones definitivas acerca delgrado en el que la información de las com-pañías farmacéuticas incrementa o dismi-nuye la frecuencia, costes o calidad de lasprescripciones. Por estas limitaciones losautores no pudieron desmentir la teoría deque la información de la industria es bene-ficiosa (en los términos expresados en elprimer párrafo), pero hallaron poca evi-dencia para apoyarla y encontraron algu-nas evidencias de incremento de costes ydisminución de la calidad de prescripción.Cualquier conclusión sobre el daño o be-neficio para pacientes es especulativaporque ninguno de los estudios que en-contraron examinaron resultados clínicos.

Una clara conclusión desde esta revi-sión es que no encontraron evidencia demejoras netas en la prescripción asocia-das con la exposición a la información des-de las compañías farmacéuticas.

Algunos argumentan que los prescrip-tores tienen un deber ético de evitar la ex-posición a la promoción farmacéutica. In-cluso la información-promoción inefectivapuede ser dañina si derrocha el tiempo delos prescriptores o si el dinero invertido enla promoción incrementa el coste de losmedicamentos. En ausencia de evidenciade mejora neta en la prescripción desde laexposición a la información promocional,los autores recomiendan que los médicossigan el principio de precaución y por con-siguiente eviten la exposición a la informa-ción de las compañías farmacéuticas, amenos que en el futuro surja evidencia debeneficio neto. �

(Galo Sánchez Robles)

«Empleo, trabajo ydesigualdades en salud: una visión global»

En el mes de octubre de 2009se presentó, en el Ministeriode Sanidad y Política Social,el informe de la Comisión so-bre Determinantes Sociales

en Salud de la OMS con el título: «Sub-sanar las desigualdades en una gene-ración. Alcanzar la equidad sanitariaactuando sobre los determinantes so-ciales de la salud».

El contenido del «informe» se es-tructuró por áreas temáticas y gruposde trabajo. Joan Benach coordinó y dirigió el grupo de trabajo «Red deCondiciones de Empleo – EmploymentConditions Network (EMCONET)». Elresultado de la ampliación de esta investigación es el libro editado porIcaria Editorial. �

Evitar la exposición a la información de las compañías farmacéuticas

Information from Pharmaceutical Companies and the Quality,Quantity and Cost of Physicians’ Prescribing: A Systematic Review

Convoc

atoria

sSalud 2000

DIRECCIONES DE UTILIDAD

ANDALUCÍAADSP de AlmeríaAv. Cabo de Gata 33, p. 3, 4º dcha. 04007 AlmeríaADSP de CádizApartado de Correos 4. 11080 Cádiz ADSP de CórdobaC/ Alonso Ucles 8, 2º izda. 14940 Cabra. CórdobaADSP de HuelvaUrbanización Dehesa Golf. Parcela 101. 21110 Aljaraque. Huelva ADSP de JaénC/ Eduardo Arroyo 3. 23008 Jaén ADSP de MálagaC/ Pinomar 4. 29620 Torremolinos. Málaga ADSP de SevillaPlaza de Edipo 7, 5º. 41009 Sevilla

ARAGÓN ADSP de AragónC/ Margarita Xirgú, 13 - 4º B. 50015 Zaragoza

ASTURIAS ADSP de AsturiasC/ Cimadevilla 19, 2º A. 33003 Oviedo. Asturias

BALEARES ADSP de IbizaHosp. Can Mises (Digestivo). 07800 Ibiza. Baleares ADSP de MallorcaC/ Bartoloméu Pons i Coll 3-C. 1º E. 07015 Palma de Mallorca. Baleares

CANTABRIA ADSP de SantanderC/ Canalejas, 17. 1º B. 39004 Santander. Cantabria

CASTILLA–LA MANCHA ADSP de Ciudad RealC/ Záncara 22. 13002 Ciudad Real ADSP de CuencaAv. de los Alferes 24, 2º A. 16002 Cuenca

CASTILLA Y LEÓN ADSP de BurgosC/ Santiago 4, 5º A. 09007 BurgosADSP de LeónC/ Maestro Nicolás 39, 6º A. 24005 León ADSP de PalenciaC/ Felipe Prieto s/n. C. Bigar 8, 3º. 34002 Palencia ADSP de SalamancaC/ Canteras 11. Urb. Valdelagua. 37194 Salamanca ADSP de ValladolidPlaza Mayor 3, 6º A. 47001 Valladolid

CATALUÑAAssociació Catalana per la Defensa de la Sanitat Pública. C/ Cerdeña 399 5º 1ª. 08075 [email protected] ADSP de LleidaC/ Noguera de Tor 1. 25520 Pont de Suert. Lleida

EXTREMADURA ADSP de BadajozTlf.: 924 24 64 72ADSP de CáceresApartado de Correos 353. 10080 Cáceres

EUSKADI OSALDEBarrenkalle 40. 1º. Bilbao. [email protected] de GuipúzcoaC/ Prim 10, 6º izda. 26006 San Sebastián

GALICIAADSP de A CoruñaC/ Alfredo Vicenti 17-19. 15004 A Coruña ADSP de LugoRúa da Bouza 10, 4º B. 27002 LugoADSP de OurenseAv. de Portugal 67, 6º F. 32002 Ourense ADSP de PontevedraPza. de Riestra 5, 3º dcha. 36005 Poio. Pontevedra ADSP de PontevedraApartado de Correos 518. 36080 Pontevedra

LA RIOJAADSP de La RiojaC/ Vara del Rey 33, 3º C. 26002 Logroño

MADRID ADSP de MadridC/ Arroyo de la Media Legua, 29. L-49. 28030 Madrid

MURCIA ADSP de MurciaC/ Doctor Luis Valenciano Gaya 13. Santo Ángel. 30151 Murcia

NAVARRA ADSP de NavarraC/ Consejo de Egües 1. 1º B. 31016 Pamplona

VALENCIA ACDESA-PV Partida La Solana, s/n. 46667 Barxeta. Valencia [email protected]

Direcciones

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad PúblicaC/ Arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030 Madrid.tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06. E-mail: [email protected]

www.fadsp.org


� Jornada de Debate de Atención Primaria: Análisis de la evolución de la Estrategia AP XXIMADRID, 24 de noviembre> Sede de la OMC, Plaza. de las Cortes, 11

Conferencia inaugural a cargo de José Martínez Olmos, secretario general Ministerio de Sanidad y Politica Social.Mesas de debate: – Análisis de los cambios en los recursos, la organización y la gestión de la AP. Iniciativas de privatización de

los servicios de AP; consecuencias para los servicios, los profesionales y la población usuaria.– Resultados sobre la capacidad resolutiva de los servicios, el nivel de salud y la equidad de la asistencia

sanitaria de la población.– Propuestas para la mejora y consolidación de la estrategia AP21.

� No Gracias OVIEDO, 26 de noviembre> Facultad de Medicina:«Ciencia y marketing. Conflictos en la educación,

la práctica profesional y las políticas de los medicamentos»

Innovaciones tecnológicas 2.0 aplicadas a la salud, una aproximacion critica, Salud 2000

Documents

Transcript of Innovaciones tecnológicas 2.0 aplicadas a la salud, una aproximacion critica, Salud 2000