InsomnioLiduvina Herrera MarreroMIR 1 UDMFyC de Lanzarote

ConceptoLos trastornos del sueño, y de forma

particular el insomnio, son motivo de consulta frecuente en Atención Primaria y un buen número de las demandas por este cuadro clínico se resuelven o podrían resolverse en este nivel de atención.

Concepto El insomnio es el trastorno del sueño

más frecuente Las personas mayores tienen mayor

riesgo de padecerlo:• Cambios de estilo de vida• Mayor incidencia de problemas de salud• Mayor uso de medicación

Prevalencia Un 30% de las personas refiere no dormir

bien (quejas de insomnio/ al menos alguna de las manifestaciones propias del insomnio)

De estas, en un 15% , existe consecuencias clínicas diurnas del insomnio (repercusión sobre el funcionamiento al día siguiente).

Solo un 6% cumple los criterios diagnósticos de insomnio

Prevalencia

Definición

“Falta de sueño a la hora de dormir” (del latín, Insomnium)

“Dificultad en el inicio o el mantenimiento del sueño, asociada a un deterioro en el funcionamiento durante

el día”“Estado de hiperalerta o trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día”

EtiopatogeniaEl insomnio es un problema clínico complejo en cuyo origen o aparición, desarrollo y mantenimiento intervienen múltiples factores:Predisponentes: género, edad, nivel socioeconómico, estado de salud, genéticos, psicológicos (sentimientos negativos, tendencia a rumiar, tendencia a internalizar las emociones, o lo que es lo mismo, inhibición de la expresión emocional)Precipitantes: situaciones estresantesPerpetuantes: miedo a no dormir, creencias y comportamientos no adaptativos en relación con el sueño (desarrollo de hábitos erróneos).

FisiopatologíaEstado de hiperactivación psicofisiológica

Características clínicasDurante la noche

Dificultad para conciliar el sueño

Dificultad para mantener el sueño

Despertar final adelantado

Sueño no reparador

Durante el día Fatiga Síntomas de ansiedad y

depresión Disforia Déficits leves de

atención /concentración Déficits de memoria* Déficits en funciones

ejecutivas* Excesiva somnolencia*

* rara vez

Somnolencia:Sensación subjetiva de cansancio físico y mental que está asociada a un aumento en la propensión al sueño. Es la consecuencia típica de la privación de sueño/sueño insuficiente y se caracteriza por accesos de sueño durante el día.

Fatiga:Sensación subjetiva de cansancio físico y mental que no está asociada a un aumento en la propensión al sueño. Es el estado característico del sueño alterado (insomnio) y se caracteriza por la dificultad para dormir a cualquier hora del día pese al cansancio físico y mental.

Influencia del insomnio en la salud

Peor estado de salud en general y percepción de la propia salud como mala

Fatiga diurna y alteraciones del humor (irritabilidad, disforia, tensión, indefensión o estado de ánimo deprimido)

El insomnio crónico no tratado puede ser uno de los factores de riesgo para desarrollar depresión mayor

Quejas somáticas (gastrointestinales, respiratorias, dolores de cabeza, y dolores no específicos)

Síntomas en el ámbito emocional, cognitivo y conductual y de deterioro en los ámbitos social y laboral, con un aumento del absentismo.

Tendencia a tener accidentes de trabajo y de tráfico.

Clasificaciones de los trastornos del sueño

Clasificación Internacional de Manual Diagnóstico y Codificado de los Trastornos del Sueño (ICSD-2)

Clasificaciones

A. En función de la etiología:• Insomnio primario: no tiene un factor

etiológico claramente identificable o no está asociado a ningún otro cuadro clínico.

• Insomnio secundario o comórbido: en relación con un proceso médico, psiquiátrico o algún estresante emocional.

Sistema Procesos frecuentes

Neurológico Enfermedad de Alzheimer, Parkinson, ictus, cefaleas, neuropatía periférica,enfermedades neuromusculares

Cardiovascular Angina, insuficiencia cardíaca, arritmias

Respiratorio Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,asma, laringoespasmo

Digestivo Reflujo gastroesofágico, síndrome del intestino irritable

Genitourinario Incontinencia, hipertrofia benigna de próstata, nicturia, enuresis

Musculoesquelético Artrosis, fibromialgia, dolores osteomusculares

Reproductor Sofocos causados por la menopausia

Endocrinológico Hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes

Trastornos del sueño Síndrome de apnea obstructiva del sueñoSíndrome de piernas inquietas, movimiento periódico de las piernas, alteraciones del ritmo circadiano, parasomnias

Otros Alergias, rinitis, sinusitis, abuso o dependencia de sustancias

Procesos médicos asociados frecuentemente al insomnio

ClasificacionesB. En función del momento de la noche

en que se produce:• Insomnio de conciliación• Insomnio de mantenimiento• Despertar precoz

C. En función de su duración:• Insomnio de tipo transitorio: < 1

semana (el más frecuente y generalizado)• Insomnio de corta duración o agudo:

1-4 semanas• Insomnio crónico: > 4 semanas

Diagnóstico

El diagnóstico del insomnio es básicamente clínico y el instrumento por excelencia para realizarlo es la entrevista

clínica

DiagnósticoOrientación del trastorno del sueño:1.Explorar la repercusión al día siguiente (insomnio vs “quejas de no poder dormir”)2.Influencia de cambios de turno de trabajo o viajes frecuentes, así como situaciones en las que existe un retraso o adelanto del sueño (trabajo a turnos/ jet lag/ síndrome de la fase de sueño retardado o adelantado)3.Consumo de sustancias o medicaciones que puedan influir en el sueño (trastorno de sueño inducido por el alcohol u otras sustancias)4.Enfermedades médicas (trastorno del sueño por enfermedad médica)5.Trastornos mentales, principalmente trastornos de ansiedad y trastornos depresivos (insomnio relacionado con otro trastorno mental)6.Síntomas o sucesos que aparecen específicamente durante el sueño y que pueden tener o no relación con la respiración (SAOS, Sdr. Piernas inquietas, mioclonus nocturno y parasomnias como pesadilla, terrores nocturnos o sonambulismo)

Diagnóstico El diagnóstico de Insomnio primario sólo

puede establecerse una vez se han descartado otras posibles causas de insomnio.

Es esencial llevar a cabo una adecuada anamnesis para considerar todas las causas secundarias de insomnio.

El diagnóstico no se establece si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental.

Criterios diagnósticos para el Insomnio primario, según el DSM-IV-TR

Criterios para definir la gravedad el insomnio

TratamientoEl tratamiento del Insomnio en AP tiene como objetivo principal mejorar el nivel de satisfacción respecto al sueño, centrándose en intervenciones que lo promuevan positivamente. Se debe considerar un abordaje terapéutico integral. Se pretende conseguir:•mejorar la calidad y cantidad de sueño.•reducir la latencia de sueño y los despertares nocturnos.•incrementar el tiempo total que se está dormido. •aumentar el funcionamiento diurno.

TratamientoLas intervenciones terapéuticas utilizadas se clasifican en:1.Educación para la salud2.Medidas de higiene del sueño3.Intervenciones psicológicas4.Intervenciones farmacológicas

Tratamiento1. Educación para la saludLo primero es la información y educación al paciente. Los

puntos esenciales en los que debe basarse la intervención son:

La estructura del sueño La influencia de la edad en la estructura del sueño El número de horas de sueño necesarias y las variaciones

individuales La prevalencia del insomnio El sueño como reflejo del funcionamiento diurno y

viceversa La importancia del condicionamiento Los procesos mentales que causan la aparición de un

circulo vicioso El lugar que ocupa la medicación en el tratamiento del

insomnio, su efecto o el efecto de sustancias como el alcohol

Aclaración de las metas y objetivos del tratamiento para ajustarlos a las expectativas.

Tratamiento2. Medidas de higiene del sueño No se recomiendan por sí solas como tratamiento del insomnio crónico,

pero si como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas psicológicas y farmacológicas

Comprenden una serie de hábitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño:

Evitar la ingesta abundante de líquido y cenas copiosas antes de acostarse.

Evitar durante el día, o por lo menos después de las 17 h, la ingesta de sustancias estimulantes como la cafeína y la nicotina

Evitar las siestas durante el día. No obstante, si el sueño es muy intenso, durante el día puede dormir una siesta de menos de media hora

Evitar la realización de ejercicios físicos vigorosos antes de dormir debido a que producen excitación

Promover una situación confortable antes de ir a dormir, libre de estímulos sonoros y visuales.

Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse o tomar baños de agua templada por su efecto relajante

No usar la cama para actividades distintas a dormir o mantener relaciones sexuales (p. ej., estudiar, mirar la televisión, comer, leer, trabajar)

Levantarse todas las mañanas a la misma hora, incluso los días festivos

Evitar quedarse despierto en la cama más tiempo del necesario Restringir la cantidad de horas que está en la cama al tiempo que

duerme

Tratamiento3. Intervenciones psicológicasEl objetivo principal de las técnicas conductuales

es el de modificar las conductas y cogniciones aprendidas con respecto al sueño y que son factores que perpetúan o exacerban las perturbaciones del sueño.

Las técnicas cognitivas tienen el objeto de identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales en relación al sueño o sobre las consecuencias del insomnio.

Tratamiento3. Intervenciones psicológicasDescripción de las técnicas conductuales y cognitivas utilizadas para el

tratamiento del insomnio

Tratamiento3. Intervenciones psicológicasDescripción de las técnicas conductuales y cognitivas utilizadas para el

tratamiento del insomnio

Tratamiento4. Intervenciones farmacológicas El tratamiento farmacológico es una medida

coadyuvante dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio.

a. Hipnóticos• Benzodiazepinas(BZD): tienen efectos ansiolíticos e

hipnóticos. La elección del adecuado se hará en función del tipo de insomnio y de las necesidades individuales del paciente. Si el insomnio es de conciliación estarán indicadas BZD de absorción rápida y acción corta o si se trata de un despertar frecuente o precoz, utilizaremos los de acción intermedia o larga.

• No benzodiazepínicos (Drogas Z):• Ciclopirrolonas: Zoplicona y Eszopiclona• Imidazopiridinas: Zolpidem• Pirazolopirimidinas: ZaleplonNo han resultado ser coste efectivas frente a BDZ

TratamientoReacciones adversas más comunes de los hipnóticos-Todas producen dependencia y tolerancia por lo que se desaconseja su uso a largo plazo-La mayor parte de las reacciones adversas dependen directamente de la dosis, de su vida media y de la vía de administración-Esperadas:

Depresión del SNC Excesiva somnolencia diurna Deterioro de la ejecución de tareas psicomotrices (conducción) Amnesia con el máximo de concentración del fármaco Incoordinación motriz

-Inesperadas: Hiperexcitabilidad

Insomnio por despertar adelantado Ansiedad diurna

Amnesia al día siguiente Psiquiátricas

Confusión / Síntomas psicóticos / Desinhibición

Tratamiento

b. Otros fármacos usados como hipnóticos• Antidepresivos sedantes (mirtazapina, trazodona,

doxepina y amitriptilina), no hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de antidepresivos para el insomnio no asociado al trastorno depresivo

• Antihistamínicos sedantes (hidroxicina, doxilamina, difenhidramina), de segunda elección frente a las BDZ

• Melatonina (no comercializada en España), indicación para el insomnio en mayores de 55 años.

• Clometiazol• Hierbas medicinales, no hay suficiente evidencia para

recomendar el uso de la valeriana.

TratamientoRecomendación en situaciones especialesAncianos: iniciar el tratamiento con la mitad de dosis e ir aumentando si fuera necesario hasta alcanzar la mínima dosis eficaz. De elección el lorazepam.Insuficiencia hepática o hepatopatía grave: BDZ cuyo metabolismo sea por conjugación: lorazepam (dosis adulto: 0,5-1 mg/24 h)Demencia tipo Alzheimer: el clometiazol (dosis adulto 192-384 mg/24 h)Insomnio resistente a otras medidas y el insomnio de mantenimiento: lormetazepam (dosis adulto 1-2 mg/24 h)Embarazo: la mayoría de las benzodiazepinas se encuentran en la categoría D, excepto el cloracepato dipotásico y el bromazepam (categoría C). El zolpidem tiene categoría B y la zopiclona está en la categoría C de la FDA.

TratamientoRecomendaciones de uso del tratamiento farmacológicoa.En el caso en que se utilicen hipnóticos para evitar la dependencia se recomiendan sólo a corto plazo (no más de 4 semanas) y con la dosis más baja posible.b.Retirar el tratamiento farmacológico una vez que el paciente ha dormido de forma adecuada durante 3- 4 días.c.Si un paciente no responde al tratamiento con hipnóticos, no se recomienda cambiar a otro, salvo efectos secundarios directamente relacionados con el fármaco específico.d.No se recomienda la utilización de los hipnóticos a largo plazo. En caso de que sea estrictamente necesaria su utilización, hay que hacer un seguimiento de la necesidad de la medicación. Es aconsejable intentar utilizar una pauta de tratamiento intermitente, por ejemplo cada 3 días o a demanda en personas sin riesgo de abuso.

Bibliografía1. A partir de un síntoma: Doctor, no puedo dormir. Revista AMF.

Pablo Pascual Pascual. María Ruiz Gomes. AMF 2010;6(2):92-98

2. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-1

3. Guia del tractament de l’insomni. Àrea Integral de Salut Barcelona Esquerra. Juliol 2011. Consorci Sanitari de Barcelona. http://residentestias.blogspot.com.es/search/label/Salud%20mental

4. Guía Clínica de Insomnio Primario de Fisterra (actualizada en 2011)

¡Gracias por su atención!