INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SOCIALES T E S I S QUE …
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SECRETARÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO CENTRO DE INVESTIGACIONES ECONÓMICAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES Propuesta metodológica de diagnóstico psicológico para el trastorno depresivo persistente en adultos jóvenes con presencia de cogniciones dirigidas a la venganza T E S I S QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRÍA EN CIENCIAS EN METODOLOGÍA DE LA CIENCIA PRESENTA: Christian Alfredo Lara Torres DIRECTORA: Dra. Alma Alicia Benítez Pérez CIUDAD DE MÉXICO, JULIO DE 2018
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
SECRETARÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO
CENTRO DE INVESTIGACIONES ECONÓMICAS ADMINISTRATIVAS Y
SOCIALES
Propuesta metodológica de diagnóstico psicológico para el trastorno depresivo
persistente en adultos jóvenes con presencia de cogniciones dirigidas a la venganza
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE
MAESTRÍA EN CIENCIAS EN METODOLOGÍA DE LA CIENCIA
PRESENTA:
Christian Alfredo Lara Torres
DIRECTORA:
Dra. Alma Alicia Benítez Pérez
CIUDAD DE MÉXICO, JULIO DE 2018
II
III
CARTA CESION DE DERECHOS
En la Ciudad de México, el día 29 del mes de mayo del año 2018, el que suscribe Christian
Alfredo Lara Torres, alumno del Programa de Maestría en Ciencias en Metodología de la
Ciencia, con número de registro B161108, adscrito al Centro de Investigaciones Económicas,
Administrativas y Sociales, manifiesta que es el autor intelectual del presente trabajo de Tesis
bajo la dirección de la Dra. Alma Alicia Benítez Pérez y cede los derechos del trabajo
intitulado PROPUESTA METODOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO PARA
EL TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE EN ADULTOS JÓVENES CON
PRESENCIA DE COGNICIONES DIRIGIDAS A LA VENGANZA, al Instituto Politécnico
Nacional para su difusión, con fines académicos y de investigación.
Los usuarios de la información no deben reproducir el contenido textual, gráficas o datos del
trabajo sin el permiso expreso del autor y/o director del trabajo. Este puede ser obtenido
escribiendo a la siguiente dirección [email protected]. Si el permiso se otorga, el
usuario deberá dar el agradecimiento correspondiente y citar la fuente del mismo.
Christian Alfredo Lara Torres
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
SECRETARÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO
IV
AGRADECIMIENTOS
Esta tesis se llevó a cabo gracias al apoyo financiero del Consejo Nacional de
Ciencia y Tecnología (CONACYT) bajo el registro 611039, y el Centro de
Investigaciones Económicas, Administrativas y Sociales (CIECAS) del Instituto
Politécnico Nacional (IPN), con la boleta B161108.
V
DEDICATORIA
Para Mónica M.
Tras casi un lustro de
agobiante silencio y dolorosa
distancia, ésta es, la otra parte
de la historia, misma que hoy
termina donde inició: en un
fantasme.
VI
CONTENIDO
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................................ VIII
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................................. IX
SIGLAS Y ABREVIATURAS ...................................................................................................... X
GLOSARIO ................................................................................................................................. XI
RESUMEN ................................................................................................................................ XIII
ABSTRACT ............................................................................................................................... XIII
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1
CAPÍTULO 1: Marco Referencial de la Terapia Cognitivo Conductual como antecedente
de la Terapia de Esquemas ....................................................................................................... 5
1.1 Antecedentes de la terapia de esquemas ...................................................................... 5
1.1.1 Introducción a la Terapia de Esquemas ...................................................................... 9
1.2 Esquema disfuncional temprano ................................................................................... 15
1.3 Estilos de afrontamiento ................................................................................................. 21
CAPÍTULO 2. Interacciones entre depresión y venganza: una aproximación descriptiva . 26
2.1 La enfermedad mental: el amplio espectro de la psicopatología ............................... 26
2.1.1 Datos sobre el impacto de la enfermedad mental ................................................ 30
2.2 Trastornos depresivos .................................................................................................... 32
2.2.1 Trastorno depresivo persistente ............................................................................. 36
2.2.2 Distorsiones de pensamiento como síntoma: delimitando las dificultades
cognitivas ........................................................................................................................... 40
2.2.3 Depresión en el EDT, venganza en el estilo de afrontamiento ............................ 42
2.2.4 Componentes emocionales de la venganza.......................................................... 45
2.2.5 Las ilusiones de la venganza: función catártica .................................................... 47
2.2.6 Manifestaciones de la venganza en el proceso terapéutico ................................ 49
2.3 La hermenéutica como metodología psicológica ......................................................... 52
CAPÍTULO 3. Consideraciones metodológicas para elaborar un diagnóstico diferencial
desde la terapia de esquemas: Una propuesta de atención para el adulto joven............... 59
3.1 Acerca de la Terapia de Esquemas como metodología hermenéutica...................... 59
3.2. Elementos de integración .............................................................................................. 64
3.2.1. Ficha de identificación ............................................................................................ 65
3.2.2 Niveles del examen mental ..................................................................................... 68
3.3 Primera sesión ................................................................................................................ 70
VII
3.3.1 Área laboral .............................................................................................................. 70
3.3.2 Área familiar ............................................................................................................. 71
3.3.3 Área social ................................................................................................................ 71
3.3.4 Ajustes médicos ....................................................................................................... 73
3.3.5 Categorías de la primera sesión ............................................................................. 75
3.4 Segunda sesión .............................................................................................................. 77
3.4.1 Área laboral .............................................................................................................. 79
3.4.2 Área social ................................................................................................................ 81
3.4.3 Área familiar ............................................................................................................. 83
3.4.4 Categorías de la segunda sesión ........................................................................... 84
3.5 Tercera sesión................................................................................................................. 86
3.5.1 Área laboral .............................................................................................................. 86
3.5.2 Área social ................................................................................................................ 88
3.5.3 Ajustes personales................................................................................................... 91
3.5.4 Categorías de la tercera sesión .............................................................................. 91
3.6 Cuarta sesión .................................................................................................................. 92
3.7 Función de las categorías durante las cuatro sesiones .............................................. 95
3.8 Consideraciones finales del caso .................................................................................. 98
3.9 Acerca de la propuesta metodológica ......................................................................... 100
CONCLUSIONES ................................................................................................................... 106
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................ 110
ANEXO ..................................................................................................................................... 117
VIII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Factores de riesgo y protectores para trastornos mentales
17
Tabla 2: Criterios diagnósticos para el Trastorno Depresivo Persistente
38
Tabla 3: Estructuras de la intelección hermenéutica y su presencia en la
Terapia de Esquemas
61
Tabla 4: Posibles estilos de afrontamiento de Ejder
76
Tabla 5: Esquemas Disfuncionales Tempranos de Ejder
96
Tabla 6: Estilos de afrontamiento de Ejder 98
IX
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Propuesta Metodológica 103
X
SIGLAS Y ABREVIATURAS
APA Asociación Psicológica Americana (Del inglés American Psychological
Association)
CIE-10 Catálogo Internacional de Enfermedades, Décima Versión
DSMV Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, quinta
edición
DX Diagnóstico
IDX Impresión Diagnóstica
INEGI Instituto Nacional de Estadística y Geografía
OMS Organización Mundial de la Salud
ONU Organización de las Naciones Unidas
TCC Terapia Cognitivo Conductual
TD Trastorno Distímico (También llamada Distimia)
TDP Trastorno Depresivo Persistente
TX Tratamiento
XI
GLOSARIO
• Astenia: Debilidad y fatiga general.
• Creencia: Estructura cognitiva superior al pensamiento y elemento base para
la consolidación de esquemas.
• Distimia: Clasificación diagnóstica con la que se identificaba con anterioridad
al Trastorno Depresivo Persistente.
• Emoción: Proceso interno adaptativo conformado por una experiencia
consiente y la percepción subjetiva de un acontecimiento.
• Espíritu vengativo: traducido del inglés Vindictiveness, es un penetrante
rasgo de carácter en un individuo que ha sido abiertamente rechazado,
manipulado o usado por terceras personas, quien presenta un trastorno de
personalidad, con frecuencia trastorno narcisista o límite. Se identifica
también con el término “personaje vengativo” (Vindictive Character).
• Esquema: estructuras de pensamiento individuales basadas en creencias,
tienen su origen en la infancia y se consolidan a través del aprendizaje que
otorga la experiencia.
• Pensamiento vengativo: Del inglés Vengeful Thinking, es el pensamiento
concerniente a un paciente ansioso o deprimido que muestra deseos de
represalia contra una persona, o más, que le han utilizado de modos
inapropiados o de autoservicio, es decir, para el engrandecimiento de la
persona a través de la manipulación del paciente.
• Paciente explotado-reprimido: Clasificación de pacientes que durante el
proceso psicoterapéutico presentan pensamiento vengativo.
• Perseveración: término psicológico empleado para referir una tendencia a la
repetición motriz de gestos, palabras o actividades sobre un tema en
específico.
• Restructuración de imágenes: Traducido del inglés Imagery Rescripting, es
una técnica de tratamiento psicológico centrada en las imágenes mentales
que un individuo genera mediante la memoria y los efectos negativos de las
XII
mismas, su finalidad es el autocontrol de pensamiento y emoción en el
paciente.
• Rumiación: Repeticiones cognitivas que se definen por la constante reflexión
y/o pensamiento de circunstancias o eventos pasados en el individuo,
ocasionando en quien lo haga el excesivo consumo de recursos
emocionales, de atención y cognitivos.
• Trastorno depresivo persistente: trastorno afectivo de carácter depresivo y
crónico que no cumple enteramente con los criterios diagnósticos de
trastorno depresivo mayor, caracterizado por baja autoestima, desamparo y
tristeza constante.
• Terapia cognitivo conductual: Orientación psicológica de índole teórico-
práctica de la terapia cognitiva cuyo énfasis se encuentra en la vinculación
del pensamiento y la conducta como herramientas de diagnóstico y
tratamiento.
• Terapia de esquemas: Orientación psicoterapéutica que reúne aspectos de
la terapia cognitivo conductual, teoría del apego y psicología Gestalt con fines
prácticos y de atención a problemas de salud mental como trastornos del
estado del ánimo y de la personalidad.
• Venganza: conjunto de acciones realizadas con intensidad subjetiva
encaminadas a la defensa individual (temprana o tardía) ante la sensación
de un daño recibido proveniente de un agente externo al individuo (personas,
situaciones, instituciones, etcétera.)
XIII
RESUMEN
El presente trabajo tuvo como propósito generar una propuesta metodológica
aplicada a la psicología clínica para el diagnóstico del Trastorno Depresivo
Persistente (TDP), una psicopatología incluida en los Trastornos del estado del
ánimo. Entre una de las afectaciones dentro de la esfera cognitiva, se propuso al
pensamiento vengativo como coadyuvante en ciertas manifestaciones del TDP
capaz de manifestarse en forma de rumiación. El enfoque terapéutico se apoyó
principalmente en la terapia de esquemas de Jeffrey Young, mientras que los
elementos metodológicos provinieron de la hermenéutica de sí elaborada por Michel
Foucault. Mediante los hallazgos de un estudio de caso, se mostró una interacción
de pensamiento vengativo y rumiación como parte de los síntomas cognitivos del
TDP.
Palabras clave: terapia de esquemas, trastorno depresivo persistente, venganza,
esquema disfuncional temprano, estilo de afrontamiento, rumiación, hermenéutica.
ABSTRACT
The following work aimed to the development of a methodological proposal
applied to clinical psychology for the diagnosis of Persistent Depressive Disorder
(PDD), a psychopathology included among the Mood Disorders. Among the
cognitive sphere’s affections, it was proposed the Vengeful Thinking as an adjuvant
in certain PDD forms, which can be observed in the form of rumination. The
therapeutic approach had main support in the Jeffrey Young’s Schema Therapy,
while the methodological elements came from the Michel Foucault’s itself’s
hermeneutics. Through a study case’s findings, it was shown an interaction between
vengeful thinking and rumination as part of the PDD’s cognitive symptoms.
Keywords: Schema Therapy, Persistent Depressive Disorder, Revenge, Early
Maladaptative Schema, Coping Style, Rumination, Hermeneutics.
1
INTRODUCCIÓN
La propuesta metodológica generada en el siguiente trabajo buscó diversificar la
línea de investigación conceptual encaminada al diagnóstico de los trastornos del
estado del ánimo, un constructo clínico que ciencias como psicología, psiquiatría y
las neurociencias han abarcado para enriquecer dichas áreas de conocimiento, bajo
la asunción que sus hallazgos permitirían la generación de nuevos paradigmas y
métodos dirigidos a la atención de las manifestaciones clínicas del trastorno,
mismas que incluyen factores emocionales, cognitivos, conductuales, fisiológicos y
sociales.
Por ende, el desarrollo de la propuesta consideró que el análisis de los factores
arriba mencionados obedece explícitamente a una metodología, misma que ha de
adecuarse a la interpretación [de carácter cualitativo] del individuo, mediante el
intercambio y análisis de dos discursos, el del paciente que manifiesta sus
malestares, y el del profesional de la salud que interpreta. Ambos son componentes
presentes en la hermenéutica como proceso de construcción de conocimiento
individual y con gran importancia durante el diagnóstico; y al mismo tiempo, la
hermenéutica de sí, propuesta por Michel Foucault, resalta la necesidad de someter
al proceso de análisis, la biografía de un individuo, esto para interpretar y
comprender sus conductas, manteniendo un fuerte símil con el desarrollo de
historiales clínicos, primer proceso a elaborar en la psicoterapia.
Concretamente, el objeto de estudio que dio forma a este trabajo es el Trastorno
Depresivo Persistente (a partir de aquí referido como TDP), psicopatología de
complejo diagnóstico y medianamente estudiada, principalmente por su ambigua
prevalencia en el espectro de los trastornos del estado del ánimo y mínimo
reconocimiento en centros de atención de primer nivel; anteriormente llamado
Distimia, el TDP es por definición un subtipo de depresión de menor nivel de riesgo,
baja intensidad en sus síntomas y alta duración (llegando a durar años) que inicia
en la adolescencia y se consolida en la adultez joven; dañando de forma relevante
2
la percepción del individuo que la presenta, siendo sus impactos inmediatos la
pérdida de años de vida productivos, inactividad física, disfunciones en las
relaciones sociales, problemas de salud y pensamientos distorsionados, donde
destacan hábitos cognitivos dirigidos a repensar eventos pasados que generan
emociones negativas y nuevos pensamientos, que, dependiendo de la experiencia
del sujeto, su orientación irá dirigida a la auto-conmiseración, irracionalidad,
autocastigo, desamparo, rigidez de pensamiento a través de actitudes autoritarias,
disminución del autoestima, aislamiento o deseos de venganza; siendo éste último
una consecuencia de pensamiento y conducta que se considera pertinente para su
análisis.
El acto cognitivo de reflexión constante se le denomina rumiación, y tiene la
función de ocupar mentalmente al individuo en revisar con elevada frecuencia
situaciones pasadas, haciéndole un ente pasivo para la acción, y en donde el
pensamiento constante tiene especial énfasis en las emociones negativas (p. ej.:
ira, tristeza o enojo) en lugar de procesar racionalmente el contenido de
pensamiento.
Sin embargo, la vinculación entre depresión, rumiación y venganza ha sido poco
atendida, ergo, difícilmente analizada y comprendida. Considero que, en camino a
la generación de conocimiento, tanto los procesos psicoterapéuticos como las
metodologías que les constituyen son importantes recursos que permitirían elaborar
nuevas propuestas para la interpretación de los síntomas en función del paciente y
con ello elaborar nuevas rutas de diagnóstico y tratamiento al TDP -sobre todo
cuando la cognición distorsionada forma parte de los síntomas-.
Para ello, reciente búsqueda de información indica que la terapia de esquemas
-un modelo de psicoterapia integrativa con un cuerpo teórico construido a través de
la psicología cognitiva, la psicología de la Gestalt, el carácter interpretativo del
psicoanálisis y constructos elaborados desde la teoría del apego- puede ofrecer un
cuerpo conceptual para el diagnóstico pertinente de TDP, a la vez que, mediante
3
sus categorías, pueda vincular el TDP con pensamientos o conductas encaminadas
a la venganza. El logro de esta articulación se dio a través de la hermenéutica de
sí, metodología cualitativa de carácter interpretativo que, a través del análisis del
individuo en su totalidad, posee capacidad explicativa para enarbolar los anteriores
elementos en una forma narrativa donde se extraen del discurso del individuo -es
decir, el paciente- aquellos elementos de análisis que dan forma a la distorsión de
pensamiento y conducta, de modo imparcial, sin patologizar o tildar negativamente
los contenidos del paciente.
De esta manera, el objetivo general de este trabajo consistió en diseñar una
propuesta de carácter metodológico, basada en la hermenéutica de sí, dirigida al
diagnóstico del TDP desde los postulados de la Terapia de Esquemas en adultos
jóvenes de edades entre los 20 y 30 años, cuya sintomatología en el área cognitiva
incluya pensamientos vengativos, para conseguirlo, resultará necesario cubrir tres
objetivos específicos: el primero de ellos consiste en desarrollar una articulación
teórica que identifique al pensamiento vengativo como un elemento de índole
cognitiva coadyuvante en ciertas manifestaciones de TDP; posteriormente se
persigue vincular los elementos prácticos de la terapia de esquemas como proceso
psicoterapéutico que posee por sí mismo características cualitativas propias de la
hermenéutica de sí, de tal manera que se pueda vislumbrar a la terapia de
esquemas como una forma práctica de metodología hermenéutica; el último objetivo
específico será diseñar una propuesta metodológica en atención psicoterapéutica
individual desde la terapia de esquemas, que contemple al pensamiento vengativo
en pacientes adultos jóvenes con diagnóstico de TDP
El cumplimiento de estos objetivos que nos permitirá responder la siguiente
pregunta de investigación: ¿Qué categorías metodológicas de la terapia de
esquemas permitirían generar una propuesta diagnóstica, a partir de la
hermenéutica de sí, que fomente la atención terapéutica individual del TDP en
adultos jóvenes de 20 a 30 años, con presencia de pensamientos vengativos en el
paciente?
4
La estructuración de esta tesis se consolidó de la siguiente forma: el capítulo 1
contiene una descripción conceptual de la terapia de esquemas como un proceso
psicoterapéutico orientado a la remisión de ciertas psicopatologías, mientras que el
segundo capítulo aporta información referente a los trastornos depresivos, para
llegar a los criterios diagnósticos del TDP y algunos coadyuvantes a su
sintomatología tales como rumiación y venganza, así como indicar el componente
metodológico que permitió su articulación, tal es el caso de la hermenéutica de sí,
propuesta de análisis cualitativo elaborada por Michel Foucault.
Como se ha señalado, la metodología que apoyó y definió este trabajo es el
análisis hermenéutico, mismo que por sus características permitiría analizar el
discurso y la historia de la patología que se manifiesta a través del discurso,
aspectos articulados mediante un estudio de caso en el capítulo 3, donde previa
autorización vía consentimiento informado (Véase Anexo), se logró acceder a una
historia que ejemplifica la coexistencia de las categorías diagnósticas de TDP,
rumiación y venganza.
5
CAPÍTULO 1: Marco Referencial de la Terapia Cognitivo Conductual como
antecedente de la Terapia de Esquemas
“No hay presente: todos los caminos son recuerdos o preguntas”
Miquel Martí i Pol
A lo largo de este capítulo, el lector podrá localizar a la terapia de esquemas
como un conjunto de conocimientos teórico-prácticos encaminados a la remisión de
alteraciones psicológicas, mismas que, acorde a dicho corpus, son situadas en
categorías tales como historia de vida, cognición y conducta; de esta manera,
entender su teoría y método permite visualizar en qué aspectos del paciente se
enfocará la atención psicoterapéutica: los esquemas disfuncionales tempranos y los
estilos de afrontamiento, categorías que serán de utilidad para el posterior desarrollo
de una propuesta diagnóstica, apoyada en el modelo de esta terapia, y fortalecido
con la metodología hermenéutica.
1.1 Antecedentes de la terapia de esquemas
Los avances en psicología clínica para finales del siglo XIX y mediados del
XX tuvieron amplia relevancia histórica, conceptual y metodológica para dicha
ciencia, pues sus aportaciones permitieron dar sustento a diversos métodos
psicoterapéuticos a través de la cuantificación de sus resultados, para que, a partir
de los mismos se establezcan paradigmas que definan y expliquen la conducta; ya
que antes de este periodo las explicaciones acerca de la conducta humana
permanecían cautivas en las ciencias naturales o disciplinas como la filosofía.
Durante la década de los años 50 del siglo pasado, el interés de diversas
teorías motivacionales orilló a los psicólogos experimentales a la aplicación de
principios de condicionamiento en las conductas privadas, lo que verificaría que
tanto pensamiento como conducta eran igualmente susceptibles de ser
condicionadas bajo postulados conductistas, aun cuando aquella postura
6
considerase dichos fenómenos como fuera de la mente. Fue en ese momento
cuando se generó la metáfora de “la caja negra” que representaría un elemento
estructural para enunciar los procesos mentales de pensamiento, afecto, deseo o
idea que no son observables desde afuera (tipificados posteriormente como
cogniciones) omitidos por el conductismo ortodoxo por no ser susceptibles de definir
operacionalmente o medir directamente con instrumentos.
Estos postulados dieron como resultado el paradigma del procesamiento de
la información, cuyo advenimiento sigue tomando a la “caja negra” como analogía
pertinente, pues se indicaba que entre el estímulo presente y la respuesta a
proporcionar existía un proceso subyacente que permitiría explicar por qué una
persona podía generar más de una respuesta ante un mismo estímulo, al ser dotado
de un carácter racional una vez teniendo pensamiento.
En consecuencia a ello, posteriores estudios buscaron identificar la
constitución interna de dicha caja, es decir, tratar de desmenuzar los componentes
del pensamiento y su efecto en las respuestas que el individuo generaría y la
variabilidad de éstas. Derivado de estos estudios, existieron diversas corrientes
psicológicas que consideraban que en la caja negra existían componentes de
pensamiento, conducta y emoción, cuyo énfasis se enfocaba en estipular la
importancia de una sobre las anteriores: Para los conductistas1, a pesar de la
existencia de esta caja negra, tanto la conducta como las consecuencias de la
misma determinarían cognición y afecto, pero no a la inversa; para los teóricos de
la emoción, el componente emotivo impera e influye sobre todo lo demás, siendo
capaz de dictaminar el pensamiento y la conducta de la persona.
1 Mientras el psicoanálisis acentuaba su construcción teorica en la presencia de impulsos sexuales y la existencia de un inconsciente de alcance limitado -entre otros postulados- el conductismo inicialmente se constituyó a través del rigor metodológico de Wundt y los hallazgos de Pavlov (Hothersall, 2008), pues su énfasis se encontraba en fenómenos que fuesen observables, cuantificables, siempre acontecidos en tiempo presente, tal es el caso de la creación del paradigma estímulo-respuesta, descrito por Pavlov tras experimentar respuestas conductuales en perros
7
Posteriormente, los psicólogos cognitivos (Epstein, 1994) han propuesto la
existencia de dos sistemas cognitivos con diferentes funciones y propiedades: uno
automático y fuera de la conciencia que implica un procesamiento paralelo a gran
escala de la información, y un segundo que implica experiencia consciente. La idea
de que el procesamiento cognitivo tiene el potencial de incluir una gran cantidad de
información reconoce también que lo anterior se lleva a cabo muy rápidamente,
aunque fuera de la conciencia.
Aunque no somos conscientes del primero de ellos, bien podemos tomar
conciencia de sus productos, por ejemplo, en las formas de pensamientos e
imágenes a través de la memoria, pues este tipo de procesamiento está fuertemente
influenciado por aprendizajes previos, y los nuevos estímulos tienden a generar
respuestas rutinarias de una manera relativamente inflexible, característica que
habría sido acuñado como esquema.
Por el contrario, el procesamiento consciente es lento, deliberado y operante
en una pequeña fracción de la información disponible. Al mismo tiempo, es
extremadamente adaptable y responde a la nueva información sin gran resistencia,
lo que permite una gran flexibilidad en el comportamiento.
Hasta ahora, resulta razonable identificar que la salida de ambos tipos de
procesamiento se representa en la memoria. Una extensa evidencia experimental y
neuropsicológica sugiere la existencia de sistemas separados de memoria no
declarativa (implícita) y declarativa (explícita), apoyando la idea de que gran parte
de la información almacenada en la memoria puede no ser conscientemente
accesible2 (Squire, Knowlton y Musen, 1993).
2 Los mismos mecanismos cognitivos presentes en la memoria, corresponden al procesamiento de información desde el ámbito emocional, ya que las teorías contemporáneas de la emoción (Berkowitz, 1990) y el condicionamiento (Davey, 1992) adoptan la opinión de que las respuestas emocionales pueden ser influenciadas tanto por asociaciones aprendidas inconscientes derivadas de eventos aversivos intensos o repetidos como por el conocimiento consciente relevante.
8
Adicionalmente, Chris Brewin (1989) propuso que el conocimiento de las
personas obtenido a través del extenso procesamiento paralelo inconsciente de sus
respuestas a situaciones aversivas3, limita la experiencia consciente de tales
situaciones, mientras que el conocimiento verbalmente accesible puede en principio
ser interrogado y recuperado deliberadamente, el conocimiento accesible desde el
punto de vista de la situación sólo puede ser recuperado automáticamente cuando
la entrada ambiental coincide con las características de las memorias almacenadas.
En presencia de recordatorios de eventos aversivos, una persona puede ser
consciente de la activación automática de emociones, pensamientos, imágenes e
impulsos conductuales, y aunque la representación subyacente sigue siendo
inaccesible, los productos de la activación se ponen a disposición de la conciencia
y permiten a una persona hacer inferencias sobre el material almacenado en la
memoria.
Así, ambos tipos de conocimiento accesible -verbal y situacional- pueden dar
lugar a emociones y comportamientos desajustados. La diferencia entre los dos
tipos es que cuando, por ejemplo, las emociones se basan en el conocimiento
accesible verbalmente porque desde éste, las personas pueden hablar del por qué
están tristes o asustadas, mientras que cuando se basan en un conocimiento
accesible desde el punto de vista de la situación, comentarán indirectamente por
qué se “sienten” de alguna manera.
El paradigma del procesamiento de la información corresponde a un
importante punto de partida, ya que asume al pensamiento como una base para el
comportamiento y la emoción; elementos que Jeffrey Young, principal exponente de
la Terapia de Esquemas, emplearía para el posterior desarrollo de dicha propuesta,
donde establece una tipificación para el pensamiento, sus distorsiones y su carácter
desadaptativo.
3 Denominado conocimiento accesible desde el punto de vista situacional
9
1.1.1 Introducción a la Terapia de Esquemas
Pese al creciente consenso en los resultados positivos de las Terapias Cognitivo
Conductuales (Simons, Murphy, Levine, Wetzel, 1986), sus mecanismos
subyacentes son pobremente comprendidos, habiendo considerable discrepancia
sobre cómo ocurre exactamente el aprendizaje y el cambio, ya que uno de los
debates más duraderos se encuentra en el mecanismo del tratamiento psicológico
para las condiciones psiquiátricas - como los trastornos de ansiedad o del estado
del ánimo - se refiere al papel en el aprendizaje de la mediación verbal, donde es el
diálogo el medio para propiciar el cambio en el individuo y si estos empezaron en
las creencias o han sido consolidados en los esquemas, ante este panorama,
conviene señalar que algunas de estas diferencias se resolvieron gradualmente a
un nivel pragmático: por ejemplo, (Bandura, 1977) enfatizó que cambiar el
comportamiento era una forma importante de cambiar las creencias desadaptativas,
mismas que forman un aspecto importante en la TCC.
Tal como lo señala Ingram y Scott (1990, citado en Becoña y Oblitas, 1997 p.
51-52), todo modelo terapéutico que tenga como base la TCC está enraizado a siete
componentes epistemológicos4, capaces de asimilar, que el cambio sintomático (es
decir, el cambio en las causas que dan forma a las distorsiones de pensamiento,
conducta y emoción) trae como consecuencia un cambio cognitivo y este tipo de
cambio proviene de una variedad de intervenciones posibles, incluyendo la práctica
de nuevas conductas, análisis de patrones de pensamiento o la enseñanza de un
diálogo individual. Por consecuencia, este tipo de técnicas fueron la base para el
tratamiento cognitivo conductual de hoy día, donde resulta necesario subrayar que,
aunque los cambios de pensamiento pueden surgir por una amplia serie de
4 Las respuestas cognitivas a los eventos exteriores tienen prioridad que los eventos per se, la cognición actúa como filtro del aprendizaje, la interconexión entre disfunciones conductuales, emocionales y el pensamiento -sin que esto represente que la cognición está por encima de cualquier proceso- como ente mediador, la posibilidad de localizar y monitorizar ciertas cogniciones, la modificación de ciertos productos cognitivos permite el cambio de disfuncionalidades emocionales y conductuales, mismos que han de ser integrados en una intervención.
10
intervenciones, entre ellas las farmacológicas (Brewin, 1985), son evidencias
recientes quienes arrojan que la mejora del paciente en terapia conductual
(Bandura, 1977) o en TCC se vinculan directamente a un cambio en el pensamiento
(Chambless y Gillis, 1993).
Muchos terapeutas del comportamiento fueron igualmente enriquecidos por la
retención de algunas intervenciones conductuales y la propuesta de métodos
cognitivos altamente estructurados que estuvieron sujetos a pruebas empíricas, y
llegaron a apreciar que la gama más amplia de técnicas cognitivas facilitó el
tratamiento de diferentes tipos de trastornos de ansiedad, o para el caso que nos
ocupará posteriormente, depresión. Uno de ellos fue la terapia de esquemas.
El desarrollo de la terapia de esquemas tiene su origen en Nueva York a finales
del siglo XX (Young, Klosko, y Weishaar, 2003) y surge con la intención de expandir
los conceptos y tratamientos cognitivo-conductuales al enfatizar en los casos en
donde el paciente no respondía de manera plena al tratamiento cognitivo-
conductual tradicional. Para lograrlo, enriqueció su cuerpo teórico -inicialmente
formado a través de la TCC- con aspectos de la teoría de las relaciones objetales5
y la teoría del apego6 y articulando a su cuerpo metodológico técnicas de otros
modelos terapéuticos como la psicología Gestalt7. De este modo, nos encontramos
con un modelo de atención psicoterapéutica que se define bajo las siguientes
premisas (Serrani, 2013):
5 Teoría propuesta desde el psicoanálisis por Melanie Klein, señala que el inicio de la vida humana tiene un carácter caótico y autístico, cuyo anclaje al mundo exterior se da mediante la madre del infante, quien, al amamantarlo, satisface las necesidades más básicas, al tiempo que sirve como primer vínculo, pero si el pecho de la madre no es gratificante, puede ocasionar desasosiego y frustración al niño (Martínez, 2014). 6 John Bowlby, psicoanalista inglés, define al apego como un vínculo profundo, estrecho y de larga duración que conecta a una persona con otra, éste posee fases, así como tipos saludables y disfuncionales. La importancia de un buen apego en la infancia evita comportamientos negativos en la infancia tardía y la posterior adultez 7 También llamada psicología de la configuración toma como postulado principal que la mente es capaz de configurar los estímulos sensoriales y transformarlos, mediante la percepción, procesos memorísticos y los llamados principios de la Gestalt en introyecciones que son de utilidad en el aprendizaje.
11
• Explorar en forma precisa las experiencias vitales del paciente en su
infancia y adolescencia para atender la patología manifestada en tiempo
presente.
• Empleo de técnicas emotivas-experienciales (llamadas “de imaginería”).
• Centralidad en la relación terapeuta-paciente, pues se le considera
instrumento fundamental en el proceso de cambio y valoración.
• Atención a los estilos de afrontamiento disfuncionales que presenta el
paciente, siendo el cambio un objetivo primordial dentro de la intervención
terapéutica.
A manera de introducción, cabe señalar que el foco de estudio en la Terapia
de Esquemas consiste en la modificación de esquemas -el núcleo de toda cognición
en la persona- que dan forma a los estilos de afrontamiento; de igual manera,
durante el progreso de la terapia resulta importante que el paciente tenga el
conocimiento de sus necesidades emocionales no satisfechas a lo largo de su vida,
es decir, a través del transcurrir individual de las etapas de desarrollo. Para el logro
de sus objetivos, la terapia emplea técnicas cognitivas, conductuales,
experienciales y la relación terapéutica, lo que ha posicionado a la Terapia de
Esquemas en un sitio favorable para cubrir algunos de los vacíos explicativos de la
TCC, pues en años recientes ha demostrado su eficacia en el tratamiento de
ansiedad crónica, trastornos de la alimentación, trastornos de la personalidad y
trastornos depresivos (Serrani, 2013).
Por lo tanto, el cuerpo conceptual de la terapia de esquemas se especializa,
del empleado por las Terapias Cognitivas, por prestar atención al desarrollo de
esquemas disfuncionales tempranos, conservando la importancia de la cognición y
las creencias. Con la intención de profundizar en ello, se indica a continuación la
distinción entre pensamiento y creencia desde la Terapia Cognitivo Conductual:
12
La cognición – también llamada pensamiento – es el constructo que define a
las TCC8 de otros modelos psicoterapéuticos, heredado del paradigma del
procesamiento de la información, la cognición representa un concepto que da forma
al objeto de estudio en las terapias cognitivas, siendo un eslabón epistemológico en
la Terapia de Esquemas. Inicialmente, Beck (1979, citado en Becoña y Oblitas,
1997. P. 52) señaló que la cognición puede entenderse “como cualquier idea,
evento, contenido verbal o gráfico generado en la conciencia del sujeto y el
procesamiento de cada cognición depende de los esquemas desarrollados en
experiencias anteriores”. Un año más tarde, el proceso fue distinguido y estratificado
a detalle por Marzillier a través de eventos, procesos y estructuras; a continuación
se indica una breve descripción de cada nivel (Becoña y Oblitas, 1997):
• Eventos cognitivos corresponden a cualquier pensamiento, imagen o
sentimiento que se origina en una conciencia individual, haciéndolos
acontecimientos localizables, conscientes y accesibles a través del discurso.
• Los procesos cognitivos se refieren a los modos que permiten procesar,
interpretar y recuperar toda información conscientemente recolectada del
exterior y las actividades coadyuvantes para lograrlo, donde se encuentra la
atención, abstracción, codificación, búsqueda y almacenamiento en la
memoria, así como procesos de recuperación de información; siendo aquí
donde se crean tanto las representaciones mentales de sí mismo y los demás
como los esquemas que posteriormente se explicarán.
• Las estructuras cognitivas corresponden a las características cognitivas
generales del individuo (p.ej.: creencias, actitudes y significados propios) que
dan la pauta para establecer atribuciones de sí mismo y los demás, por lo
que sus niveles de análisis consciente en ocasiones resultan limitados.
8 Como primer acercamiento a la TCC resulta imprescindible aproximarse a Albert Ellis (2005), inicialmente de formación psicoanalista, hacia finales de los años 50 del siglo pasado, se emancipa de sus postulados para el diseño de la Terapia Racional Emotiva (actualmente llamada Terapia Racional Emotiva Conductual [TREC]) en la ciudad de Nueva York, considerada como la precursora de las TCC, teniendo la publicación del libro “Razón y Emociòn en Psicoterapia” un importante momento histórico para el advenimiento de las terapias cognitivas. Así, Ellis elabora una teoría psicopatológica enfocada a un método cuyo modo de acción tenga énfasis en modificar los patrones erróneos de pensamiento (irracionales), atendiendo las premisas, asunciones y actitudes subyacentes a estas cogniciones (Ellis y Abrahams, 2005).
13
De este modo, la cognición puede ser comprendida como una secuencia de
procesamientos que permiten interpretar y clasificar las experiencias del mundo, es
decir, los primeros recursos de pensamiento con los que nos aproximamos a las
interacciones sociales y darles significado a las situaciones, personas, lugares o
cosas a nuestro alrededor. Para que estos recursos puedan formar conexiones
entre si es necesario emplear un segundo elemento: las creencias.
Por otro lado, la acepción psicológica de creencia desde la TCC tiene una base
relevante en Aaron Beck (1979), quien la definió como el enarbolado de redes
cognitivas creadas a partir de la persona, capaces de dar significado a los eventos
externos, su creación e interiorización se da mediante la experiencia; aproximarse
a las creencias representa una tarea de mayor complejidad, pues algunas tienen la
función de ofrecer elementos que definen a la persona que las posee.
En la TCC, se reconocen clásicamente dos de ellas, indicando que la interacción
entre creencias y esquemas sustentan cualquier pensamiento y comportamiento en
el individuo; la primera de ellas son las creencias nucleares, que ofrecen rasgos
idiosincrásicos a la persona, que incluyen identidad, estabilidad y autoreferencia
(p.ej.: sexo, edad, lateralidad, posición familiar); por sus características, la creencia
nuclear puede representar un elemento poco flexible en la persona que muestre
resistencia al cambio, ya que se encuentra arraigada fuertemente a componentes
empíricos. Por su parte, las creencias periféricas ofrecen atributos personales o
descriptivos secundarios, lo que les posiciona en una menor jerarquía y relevancia
que las creencias nucleares y no involucran aspectos de la personalidad, su
modificación representa un menor nivel de complejidad que las creencias nucleares
y pueden situarse en preferencias de afiliación, orientación sexual, tipo de
vestimenta, etc.
Las creencias son el intermediario entre un esquema y el pensamiento del
mundo exterior, por lo tanto, la disfunción de la creencia es la que puede alterar el
esquema del individuo, sea por experiencia o la interpretación errónea de los
acontecimientos externos.
14
A manera de concepto aplicado a la psicología cognitiva, “esquema” fue definido
por Ulric Neisser (Neisser, 2009) como una estructura inherente al individuo,
responsable de guiar los procesos de atención selectiva y percepción, que
funcionan extrayendo la información que el contexto le aporte al sujeto; por
consiguiente, tanto los procesos cognitivos como los subproductos de los mismos
son susceptibles de modificación gracias a la experiencia obtenida. Más adelante
Aaron Beck (1979) agregaría que el esquema se fortalece con aquellos patrones
cognitivos fijos donde se constituyen las interpretaciones acerca del mundo.
En la práctica, el carácter adaptativo del esquema puede vislumbrarse
cuando cada individuo utiliza sus estructuras cognitivas para procesar información
y atribuirles significaciones a dichos datos provenientes del mundo (p.ej.:estímulos
externos como el clima lluvioso en un bosque, la vegetación del mismo, etc., pueden
considerarse como amenos o incómodos dependiendo de los acercamientos
previos que el individuo ha tenido con el bosque, su flora, la lluvia y las experiencias
que permearon en él), mismos que tienen una base importante en las creencias -
tanto nucleares como periféricas- y pueden mostrarse en modo latente en el
pensamiento, lo que faculta al individuo con habilidades de identificaron y selección
de estrategias de afrontamiento que considere necesarias para una situación,
mismas que han de ser cristalizadas en formas de conducta (p.ej.: el individuo
puede elegir entre huir del bosque tomando su auto o quedarse bajo un árbol a
contemplar la lluvia) y que creará estilos de afrontamiento, elemento a explicar más
adelante.
Todo esquema tiene su génesis en la infancia y progresa a través de cada
relación que la persona va estableciendo en el exterior – la experiencia - y los
resultados generados en esa interacción. Dichos resultados han de cubrir algunas
necesidades emocionales básicas inherentes al ser humano, y la satisfacción de
éstas o no dará lugar a esquemas adaptativos o desadaptativos9.
9 Acorde a Young (Rodríguez, 2009) algunas de esas necesidades son seguridad, donde en su cumplimiento se observa estabilidad y aceptación de las situaciones, personas y sí mismo; autonomía, donde se observa una sensación de competencia e identidad; expresión, recursos para comunicar necesidades y emociones;
15
1.2 Esquema disfuncional temprano
El objeto de atención en el profesional de la salud mental que opte por la Terapia
de Esquemas se encontrará en el Esquema Disfuncional Temprano (señalado a
partir de ahora como EDT), mismo que se desarrolla como resultado de repetidas
experiencias perjudiciales en la infancia y adolescencia, activándose en la edad
adulta por la experimentación de eventos que el individuo percibe como ya vividos
previamente, teniendo la interpretación de amenazantes10. También denominado
“trampa de vida” (Serrani, 2013) el EDT puede afectar significativamente la calidad
de vida de la persona que lo presenta, caracterizándose por lo siguiente (Young et
al., 2003) :
• Son patrones de cognición, emoción, conducta y relaciones tan profundos como
persistentes y auto derrotistas.
• Otorgan la base para cada interpretación sobre las situaciones del exterior, en
forma de verdades absolutas e incuestionables.
• Se vinculan estrechamente con las creencias nucleares, estableciendo
generalidades (p.ej.: “todas las personas son malas”).
• Se activan por acontecimientos relevantes para la persona.
• Derivadas de experiencias disfuncionales con la familia o grupos primarios
durante la infancia.
• Son consecuencia de necesidades emocionales insatisfechas en los primeros
años de vida.
Los orígenes del EDT se encuentran en la frustración generada a partir de la
inadecuada satisfacción de las necesidades emocionales básicas en la persona -
espontaneidad y juego, vinculados a la interacción social; y límites, mismos que aportan al individuo capacidad de autocontrol. 10 Para resignificar el carácter disfuncional del contenido de pensamiento, la terapia de esquemas incluye una serie de técnicas encaminadas a la remisión de trastornos de la personalidad, de ansiedad y del estado del ánimo, pues se enfoca en los pensamientos profundos del individuo, mismos que son iniciados en la niñez y que se han consolidado a través de la experiencia
16
cuando infante o adolescente-. Para su mejor comprensión, Young (2003, P. 9) hace
referencia a cuatro modos en los que el medio ambiente puede frustrar las
necesidades emocionales del individuo:
1. Demasiado poco de algo bueno: Cuando el entorno no cumple con los
requisitos de seguridad, cuidado, amor o empatía; sea ofreciendo dichas
facultades en limitada o nula proporción.
2. Demasiado de algo bueno: En este caso, la familia puede ser
sobreprotectora y dañar la confianza del niño, actuando demasiado
permisiva e indulgente, o introyectar en el niño un sentido de superioridad.
3. Traumatización: Los eventos traumáticos pueden frustrar significativamente
las necesidades emocionales fundamentales (p.ej.: perdida de miembros de
la familia, accidentes, desastres naturales, etc.)
4. Internalización selectiva: Se hace referencia a las reglas de la familia que el
niño interioriza. Por ejemplo, si el niño fue criado en una familia estricta y
con reglas sólidas, centradas en el deber, éste verá frustrada su necesidad
de espontaneidad.
La importancia de los cuatro modos descritos por Young se encuentra en el
carácter descriptivo de cómo se adquiere un EDT, es decir, al ser capaces de
localizar al individuo en el pasado, podremos -en un primer momento- inferir por qué
opera un esquema disfuncional en la persona que lo presenta. De igual manera, los
contenidos discursivos que el paciente vierta en las sesiones pueden ser vinculados
con los factores de riesgo11 -cada uno correspondiente a una fracción de la historia
vital- para la contracción o desarrollo temprano de algún tipo de psicopatología
descrita por la Organización Mundial de la Salud (véase tabla 1).
11 De igual manera, cabe señalar que las enfermedades medicas también representan un factor de
riesgo, ya que, a manera de ejemplo, enfermedades cardiovasculares predisponen a la sintomatología depresiva y viceversa, implicando la importancia e impacto que tiene la salud mental sobre la física; señalando que lo mismo también se puede decir sobre los factores comunes de riesgo; lo que conectaría directamente con condiciones ambientales o sociales precarias (hacinamiento, ambientes antihigiénicos, etc.), donde podemos señalar que poblaciones que viven en circunstancias socioeconómicas bajas cuentan con mayor riesgo de presentar síntomas de depresión, siendo despojados de bienestar subjetivo.
17
Tabla 1. Factores de riesgo y protectores para trastornos mentales
Fuente: Elaboración propia, basado en los datos de Organización Mundial de la Salud (2005).
Los esquemas disfuncionales tempranos suelen ser los más sólidos en cualquier
psicopatología, se originan en los primeros escenarios de interacción,
correspondiendo generalmente a la familia, y son las experiencias tempranas las
que facilitan la adquisición de su carácter desadaptativo.
Lo anterior es retomado por la terapia de esquemas para realizar una
clasificación de dieciocho esquemas desadaptativos tempranos (Young et al., 2003)
agrupados en cinco dimensiones; cada una refleja una necesidad del paciente -
entonces infante- que tiene vínculo directo con el funcionamiento adaptativo no
satisfecho y describe las relaciones tempranas disfuncionales con padres y amigos,
donde se encuentra el génesis del EDT y un pronóstico del funcionamiento adulto
(Rodríguez, 2009), de manera que éste se activa cuando una experiencia del
Factor protector Factor de riesgo Factor tipo
Buena crianza sobre el menor Abuso y abandono de menores Familiar
Apego positivo entre padres e hijos y lazos afectivos tempranos
Complicaciones perinatales (p.ej.: bajo peso al nacer, consumo de sustancias en el embarazo, etc.)
Familiar
Estimulación cognitiva temprana Enfermedad mental de los padres Familiar
Desarrollo temprano de la autoestima
Exposición a la violencia y agresión en edades tempranas Familiar
Desarrollo temprano de fortaleza emocional
Conflicto o desorganización familiar Familiar
Conducta prosocial Aislamiento y enajenamiento Social
Interacciones interpersonales positivas
Rechazo de compañeros Social
Responsabilidad social y tolerancia
Discriminación Social
Apoyo social (familia, amigos o redes comunitarias)
Violencia y delincuencia Social
Destrezas sociales para la resolución de problemas
Habilidades y hábitos de trabajo deficientes Social
Sentimientos de seguridad, dominio y control
Autoconcepto idealista o pesimista Personal
Capacidad para afrontar el estrés y las adversidades
Experiencias de vida traumáticas (p.ej.: duelo, despido, etc.)
Personal
Adaptabilidad Temperamento de difícil adaptación Personal
Autonomía Vulnerabilidad física (p.ej.: Desbalance neuroquímico o enfermedad médica)
Personal
Tolerancia a la frustración Labilidad emocional Personal
18
presente en forma de evento cognitivo retorne al paciente al pasado que le dio
forma, activando los pensamientos y emociones que existieron en aquel momento,
mismo que definió al esquema como desadaptativo.
1.2.1 Dimensión: Desconexión y rechazo
Comprende a aquellos individuos criados en contextos de escasa estimulación
(alimentación pobre, inestabilidad familiar y/o económica, poco afecto y reducido
reconocimiento). El adulto que ha crecido de esta manera se predispone a suponer
que no encontrará en la vida sosiego a aquellas necesidades (ser amado, aceptado,
sentirse seguro y mostrar empatía hacia los demás) Los esquemas de desconexión
y rechazo operan a través de las consecuencias derivadas de las privaciones vividas
por el sujeto (Rodríguez, 2009.)
• Abandono-inestabilidad: Se asume con seguridad que ninguna persona es
confiable y es incapaz de ofrecer apoyos estables.
• Desconfianza-abuso: Quien posee este tipo de esquema vive a la espera de
ser herido, traicionado o aprovechado por otros.
• Privación emocional: En este esquema el individuo se ve como alguien
incapaz, situándose en escenarios no se logrará el cumplimiento de
necesidades de apoyo emocional, alimentación, empatía y protección.
• Imperfección-vergüenza: La persona moldea una imagen propia de
antagonismo o algún tipo de actitud que genera repulsión social.
• Aislamiento social: En esta manifestación del EDT, el individuo se edifica una
creencia donde no parece encajar en algún grupo social (familia, amigos,
pareja, etc.) sugiriéndose a sí mismo que se encuentra solo por ser distinto
al resto de personas a su alrededor.
19
1.2.2 Dimensión: Perjuicio en autonomía y desempeño
Esta dimensión refleja un ambiente infantil de complejas interacciones entre los
miembros de la familia o los grupos sociales primarios, pero sobreprotector en el
acto de criar, lo que tendrá como consecuencia que las relaciones de la vida adulta
tengan individuos dependientes de los demás, asumiéndose como carentes de
habilidades para hacer afrenta a situaciones cotidianas y siendo propensos a la
dependencia (Rodríguez, 2009).
• Dependencia-incompetencia: El paciente toma como propia una disfunción
integral, es decir, se asume inútil y desamparado, así que su subsistencia
necesita la asistencia de otras personas.
• Vulnerabilidad al daño o la enfermedad: El paciente se asume como alguien
débil ante situaciones que, según él, no podría controlar si se le presentaran
(p. ej.: enfermedades médicas, crisis emocionales, desastres naturales).
• Enmarañamiento: Presente en individuos que conviven mucho tiempo con
otras personas (que por lo general son relevantes para el paciente) a costa
de su propio desarrollo, en consecuencia, su identidad se edifica al margen
de los demás.
• Fracaso: Se muestra una tendencia a mirar al pasado enfocándose en las
experiencias negativas que culminaron en fracaso, por lo tanto, el individuo
considera que el futuro seguirá siendo calamitoso, en gran medida por sus
deficiencias (es poco inteligente, talentoso, carismático, o cualquier otra
habilidad que, de poseerla, le hubiera proporcionado éxito en aquellas
ocasiones previas).
1.2.3 Dimensión: Límites inadecuados
La crianza que da forma a esta dimensión esquemática refleja padres permisivos,
indulgentes, condescendientes y con un claro dilema en la asignación de límites en
cuanto a autoridad, lo cual pudo contribuir a que el -entonces- infante se creyese
superior; por ende, los adultos criados en estos escenarios carecen de auto
20
disciplina, poseen la fuerte creencia que ellos representan una figura de autoridad
hacia el exterior, siendo proclives a la insensibilidad de las necesidades ajenas a
las propias (Vílchez, 2009).
• Grandiosidad: Quien la presenta, sostiene la creencia de que es superior a
los demás, se encuentra por encima de todo, por lo que el individuo puede
ser competitivo y dominante.
• Autocontrol insuficiente/autodisciplina: Se manifiesta mayoritariamente en
personas con pobre autocontrol (impulsivos, con pobre disciplina y diezmada
inteligencia emocional).
1.2.4 Dimensión: Tendencia hacia el otro
Se inicia en aquellos escenarios donde las necesidades del -entonces- infante
tuvieron menor importancia frente a las de otras personas alrededor suyo, haciendo
que en las interacciones adultas el bienestar de terceros tenga prioridad mayor que
las suyas, y la satisfacción de necesidades ajenas sea el medio para ganar la
aprobación de otros (Rodríguez, 2009).
• Subyugación: Implica un abandono del autocontrol debido a una percepción
externa de coerción (p. ej.: se comportan dóciles ante la expectativa que los
demás sean hostiles, vengativos, coléricos, o que les abandonarán en cuanto
expresen sus necesidades o sentimientos; para evitarlo, guardan silencio.
• Autosacrificio: Presente en individuos que descuidan sus propias
necesidades para proteger a otras personas.
• Búsqueda de aprobación-búsqueda de reconocimiento: Supone que para ser
aceptado por los demás, la condición es mermar su desarrollo personal.
1.2.5 Dimensión: sobrevigilancia e inhibición
El ambiente que genera adultos inhibidos y vigilantes de sí mismos tiene como
esencia el perfeccionismo de una familia rígida que tiene reglas inflexibles; la vida
21
adulta tendrá como consecuencia un exceso de control sin espacio para la
espontaneidad, regido por las mismas condiciones gestadas en la infancia, donde
las experiencias solo pueden verse en forma dicotómica (p. ej.: bueno-malo, éxito-
fracaso, útil-inútil) sin oportunidad de puntos intermedios (Rodríguez, 2009).
• Negatividad-pesimismo: Existe una tendencia a focalizar únicamente lo
negativo de la vida, acentuando que nada irá bien; aquí impera el pesimismo,
la tristeza y un desconcierto por el futuro, mismo que, si se conociera, será
caótico.
• Control excesivo/inhibición emocional: Se suprime la espontaneidad para
evitar emociones poco gratas como vergüenza o culpa.
• Normas Inalcanzables: Para evitar el castigo, crítica o escarnio, el individuo
asume que el cumplimiento de reglas rigurosas de actuación lo protegerá.
• Condena: Se mantiene una fuerte creencia que toda persona debe ser
castigada por sus errores. Individuos con alta tendencia a la condena son
poco tolerantes a las imperfecciones de todo y todos, incluyéndose a sí
mismo.
1.3 Estilos de afrontamiento
Mientras el EDT comprende los ejes cognitivo y emocional de la
psicopatología, los estilos de afrontamiento obedecen a la contraparte conductual,
pues en su contenido se alojan las acciones para actuar acorde al esquema y
sopesar los efectos negativos del mismo. Para la Terapia de Esquemas, el
componente conductual corresponde únicamente al estilo de afrontamiento, no al
esquema, porque éste dirige la conducta. La argumentación de esta distinción se
encuentra en los anales conceptuales de la psicología cognitiva donde la cognición
impera sobre la conducta, pues dos individuos carentes de la misma necesidad
emocional pueden desarrollar un esquema de desamparo, pero no significa que
responderán de la misma forma (Young et al., 2003) ya que, por definición, los
estilos de afrontamiento son el esfuerzo del individuo -entonces niño- para subsistir
22
a las frustraciones derivadas de su satisfacción emocional, sin embargo, el carácter
desadaptativo se adquiere cuando sus acciones continuaron hasta la adultez sin
reflexión, pausa o modificación.
El modelo de Young (2003) explica 3 principales estilos de afrontamiento: el
primero cuenta con una posible respuesta disfuncional de afrontamiento, el
segundo, se puede contemplar mediante seis posibles respuestas, y el tercero es
capaz de manifestarse en cuatro formas desadaptativas.
1.3.1 Rendición
El estilo de rendición consiste básicamente en mostrar nula resistencia al
cambio, asumir rápidamente una condición precaria, aquí el paciente se “da por
vencido”, no interpone protección psíquica alguna. En la adultez, los pacientes
siguen reviviendo experiencias infantiles con precisión elevada y fuerte dolor
emocional, elementos que crearon el esquema en primer lugar. Si determinado
acontecimiento activa el esquema, su reacción es desproporcionada, exacerbada,
reviviendo emociones pasadas.
1. Conformidad, dependencia: pacientes que adoptan el estilo de
afrontamiento basado en la rendición buscan pertenecer desesperadamente
en la vida de alguien, buscan afiliación, son pasivos en la interacción con
otros, comportándose sumisos, dependientes, “pegajosos”, evitan el
conflicto y buscan agradar a los demás.
1.3.2 Sobrecompensación
Cuando el paciente sobrecompensa, confronta su esquema actuando,
pensando, sintiendo y relacionándose de manera contraria a las condiciones que
dicho esquema le otorga. Es decir, si el individuo, entonces niño, fue subyugado por
su familia, amigos, escuela, grupo religioso, o cualquier escenario social donde tomó
23
un papel de víctima, entonces como adulto tenderá a desafiar a los demás.
Dependiendo el contexto del sujeto, la sobrecompensación puede corresponder a
un intento parcialmente adaptativo para la subsistencia, sin embargo, su carácter
patológico se encuentra en el exceso de respuestas defensivas o la falta de
discriminación entre un escenario y otro (Rodríguez, 2009).
1. Agresión / hostilidad: La persona “contraataca” a sus agresores mediante el
desafío, la agresión física o verbal, la incriminación, blasfemias, asignación
de culpas o la crítica a otros.
2. Dominancia / autoafirmación excesiva: En este tipo de respuestas, el
individuo busca controlar a otros para alcanzar sus propias metas
3. Búsqueda de reconocimiento / búsqueda de estatus: Busca impresionar a
otras personas para lograr mantener un espacio elevado entre las personas
u organizaciones con la finalidad de tener la atención de la mayor cantidad
de personas posible.
4. Manipulación / Explotación: Pacientes que muestran este tipo de respuestas
saben en dónde se encuentran y cuáles son sus necesidades, por lo que
buscan satisfacerlas mediante los demás a través de la manipulación,
seducción, prácticas deshonestas o engaños.
5. Rebelión / Pasivo-Agresividad: Presente en individuos aparentemente
abiertos y conformes a situaciones sociales o personas, pero que castigan
a otros por no seguir sus ideales o se resisten sigilosamente a dichas
situaciones mediante la dilación, gesticulaciones, traiciones, retrasos,
quejas, sarcasmos, etc., donde no expresa abiertamente su incomodidad,
pero actúa a través de ella para afectar, indirectamente, aquello en lo que
discrepa.
6. Obsesión / Orden excesivo: El estilo de afrontamiento se ve matizado por un
orden estricto, una fuerte represión emocional, severo autocontrol y altos
niveles de predictibilidad mediante la planeación. En este tipo de respuesta
hay un estrecho apego a los rituales o la rutina, considerando que la mejor
24
forma de contrarrestar los efectos negativos del exterior proviene de un
absoluto control en actividades y tiempos, acompañados de un alto nivel de
impenetrabilidad en la vida del individuo.
1.3.3 Evitación
Si el paciente elige la evitación como estilo de afrontamiento es para que ningún
evento externo active el esquema, haciendo que cualquier experiencia se viva en
forma anestesiada, bloqueada, como si se diera fuera de él, actuando como si lo
ocurrido no existiera, suprimiendo, al mismo tiempo, el esquema y sus
consecuencias. La evitación, además de bloquear la experiencia presente,
suspende todos los aspectos negativos de la experiencia pasada que dio forma al
esquema a través de un vasto abanico de conductas que evitan el contacto con el
esquema; dichas conductas incluyen, por ejemplo, trabajar en exceso, consumir
drogas, tener atracones de comida, beber en exceso, mostrar una conducta sexual
promiscua, limpiar compulsivamente muebles, piso, oficina, etc.
1. Retirada social / autonomía excesiva: La confrontación yace en la renuncia
social, el abandono de la dinámica de grupos a través del autoexilio, por lo
que el individuo puede mostrar exagerado énfasis en el aislamiento y puede
ser percibido como altamente independiente, retirándose a través de
actividades privadas como leer, ver televisión, jugar videojuegos offline,
trabajar en solitario, etc.
2. Búsqueda de estimulación compulsiva: Busca estímulos en el exterior que
le distraigan o exciten a través de la compra compulsiva, sexo, juegos de
apuesta, conductas de riesgo, actividad física o actividades novedosas.
3. Auto adherencia adictiva: Se busca evitar una situación desagradable (el
evento que active el esquema) en adicciones que involucren la corporalidad,
tales como uso de alcohol, drogas, atracos de comida, masturbación
excesiva, etc.
25
4. Retirada psicológica: La afrenta al esquema se da mediante disociaciones,
insensibilizaciones de experiencias, negación, fantasías, delirios neuróticos,
o cualquier otro tipo de escape psicológico.
Por último, conviene señalar que la constitución del concepto salud mental
se ha edificado con modelos teóricos de relaciones, actitudes y percepciones
basados en el bienestar individual, mismos que permiten entender a la persona
saludable [mentalmente hablando] desde un estadio mayor a una consecuencia
inmediata de bienestar física, ya que en la salud mental se conforman aspectos
relacionados con educación, vivienda, afecto, conducta y medio social, donde las
áreas psicológica e interpersonal toman relevancia; de este modo, a nivel personal
y colectivo existen factores que dificultan o facilitan al individuo a ser considerado
como alguien saludable en términos mentales.
A propósito de esto, el modelo elaborado por Young no se reduce a explicar,
definir o predecir la conducta, pues en su corpus dirigido al psicoterapeuta retoma
elementos de la terapia cognitiva e incluso trabaja con las imágenes mentales12 del
paciente, ocupándose de la naturaleza simbólica de los acontecimientos elaborados
desde las cogniciones de cada persona13 y su área de aplicación se vuelve
entonces, clínica; aspectos a desarrollar en el siguiente capítulo.
12 Imagery rescripting [ImRs) es un proceso mediante el cual el paciente recibe apoyo para revivir y transformar imágenes recurrentes y estresantes (p.ej.: pesadillas o flashbacks) en imaginería autosuficiente y controlada mediante dialogo socrático, con sesiones de 60 a 90 minutos de duración. Ha probado ser funcional en Trastorno de estrés postraumático, depresión y ansiedad. 13 Estudios experimentales de la ImRs han reportado que, en sesiones de atención, existen ocasiones donde los pacientes indican querer tomar venganza violenta sobre sus perpetradores. Se desconocía si las fantasías vengativas pudieran ser particularmente de ayuda en el proceso terapéutico, volviéndole a dar al paciente sensación de poder y autocontrol, o si el aumento de la agresión conllevaría a efectos perjudiciales, hallazgo que permitía entender a la venganza en la imaginería como un recurso catártico. Dichos estudios arrojaron que, el uso de la ImRs en el acto de la venganza no implicaba riesgo para el paciente ni aumentó la agresión, con mínimo efecto en la regulación emocional. Para más información, véase Seebauer et al, 2013.
26
CAPÍTULO 2. Interacciones entre depresión y venganza: una aproximación
descriptiva
“Antes de embarcarte en un viaje de venganza, cava dos tumbas”
Confucio
Una vez descrita la Terapia de Esquemas como una expresión metodológica
y práctica de la Terapia Cognitivo Conductual, conviene identificar en qué trastornos
o alteraciones psíquicas es capaz de intervenir con exitosos resultados. Aquí, el
lector identificará, en primer lugar, el concepto de enfermedad mental, su impacto
en la sociedad, así como qué factores de riesgo posibilitan a las personas al
desarrollo de enfermedades mentales, para posteriormente enfatizar en los
trastornos depresivos como un problema de salud pública -evidenciado por
instituciones de salud mental- y de entre ellos, al Trastorno Depresivo Persistente
(TDP) como una manifestación de los trastornos del estado de ánimo, de baja
manifestación en la población y con dificultades diagnósticas que permiten su
adecuada clasificación, pero con elementos característicos (tanto los señalados en
manuales diagnósticos como los aportados en años recientes por diversos
investigadores) donde destaca la rumiación depresiva, es decir, el pensamiento
constante de actividades, sucesos o personas, donde propongo que uno de los
contenidos a rumiar son el pensamiento vengativo. Finalmente, se proporciona la
metodología capaz de urdir estas categorías en camino al desarrollo de una
propuesta diagnóstica: la hermenéutica de sí elaborada por Michel Foucault.
2.1 La enfermedad mental: el amplio espectro de la psicopatología
Para entender la afectación de cualquier trastorno, conviene iniciar por la
definición de salud mental, descrita como un estado subjetivo pero mensurable de
bienestar, que comprende su capacidad de realización individual a lo largo de la
vida, el funcionamiento social en forma de aportación a su comunidad (Organización
Mundial de la Salud, 2013) y el conocimiento de sus habilidades para la afrenta de
“los avatares de la vida” (Cortese, 2004, p. 104) y cuyas habilidades van
27
ajustándose a las necesidades del contexto, las etapas madurativas de la persona
y los escenarios sociales donde se desenvuelve.
Por ende, una persona sana mentalmente experimenta una fortaleza psíquica
en ocasiones identificable por otros y muestra un buen funcionamiento de sus
aspectos cognitivos, afectivos, conductuales, lo que le hace desplegar sus
potencialidades individuales hacia la convivencia social, el trabajo o la recreación,
al tiempo que genera una aportación a su contexto a través del trabajo o el
cumplimiento de un rol social; escenario contrario al individuo en presencia de
enfermedad mental, quien muestra una disminución en el reconocimiento de sus
habilidades, presenta dificultades en la interacción social y sus aportaciones a su
contexto son mínimas o nulas. De esta manera, la enfermedad mental es definida
como “un síndrome caracterizado por la alteración clínicamente significativa en la
cognición, emoción, regulación o conducta de una persona, que refleja una
disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o de desarrollo subyacentes al
funcionamiento mental” (American Psychiatric Association, 2013, P. 20).
Acorde a la Organización Mundial de la Salud (2005), los componentes que
interactúan en el mantenimiento de la salud mental de una persona y su contexto
se consideran factores protectores; definidos como modelos individuales o
colectivos de relación, actitudes y circunstancias que contribuyen al acceso
personal a la sensación de bienestar que se traduce como salud mental. Por otro
lado, encontramos los llamados factores de riesgo, referidos como circunstancias y
conductas que aumentan la probabilidad y predisposición para la contracción de
enfermedades mentales. Ergo, la proclividad a la salud o enfermedad mental
obedece a múltiples condiciones, eventos y singularidades de cada individuo, donde
serán los factores protectores o de riesgo los agentes que actuarán en pro o en
contra de la persona; para ello, la tabla 1 mostrada en el capítulo anterior ofrece
algunos ejemplos de factores protectores y de riesgo14 en las áreas personal, social
y familiar.
14 Se referencian aquellos factores que influyen en el desarrollo de trastornos del estado del ánimo; para ver la lista completa de los factores protectores y de riesgo, así como su influencia en el individuo y su consecuente importancia en la prevención, consulte la parte I de Organización Mundial
28
La existencia de factores de riesgo da lugar a la vulneración de la resiliencia
del individuo, siendo por sí mismos agentes que comprometen la salud mental;
mientras algunos están fuera del control de la persona (como por ejemplo, los
aspectos familiares o sociales) a lo largo de la experiencia clínica se ha comprobado
que tienen prominente impacto directo en el desarrollo de trastornos mentales en
una persona; de tal manera que la presencia de dos o más de estos factores
aumentan la probabilidad de desencadenar incluso enfermedades médicas -y, por
supuesto, alteraciones de carácter mental-. A manera de ejemplo señalo algunos
factores de riesgo de la esfera individual (Organización Mundial de la Salud, 2005.
pp. 22, 24):
• Temperamento de difícil adaptación: propenso al aislamiento, rígido, poco
tolerante a la frustración, le cuesta adaptarse a un cambio en cualquier esfera
social donde se desenvuelve (escolar, familiar, laboral, etc.)
• Vulnerabilidad: sistema inmunológico débil haciendo al individuo propenso a
enfermedades, fortaleza yoica (autoestima y autoconcepto) pobre; éstas
pueden ser inherentes al sujeto por su historia vital o las condiciones actuales
que acontecen en su actualidad.
• Autoconcepto idealista o pesimista: que el individuo se atribuya
características (atractivo, inteligente, sociable, etc.) que no posee, las
exagere o se lamente por no tenerlas, indicando que existe poco o nada por
hacer al respecto.
• Experiencias de vida traumáticas: Si el individuo es lábil para hacer afrenta a
eventos vitales de fuerte impacto personal como pérdida de los padres,
divorcio, maltrato institucional, despido, duelo, entre otros, existe la
probabilidad que el evento por sí mismo sea un factor que logre diezmar la
estabilidad emocional de quien los vivencia.
Los factores de riesgo no son entes aislados que por sí solos afectan la salud
mental del individuo, pues necesitan estar interconectados con la historia de vida
de la Salud. (2005). Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones Políticas. Organización Mundial de La Salud, Ginebra, 67
29
del paciente, el contexto que los origina o fomenta, así como la influencia que tienen
en la experiencia de quien los padece, algo que la persona da cuenta durante la
entrevista de primera vez. Al hacerlo, pueden dar como resultado una predisposición
a diversos trastornos mentales que alteran el bienestar del individuo15.
Sin embargo, aunque una enfermedad mental se determine y esté clasificada en
los manuales de acuerdo a criterios clínicos hacia el diagnóstico final, es la propia
evidencia clínica (es decir, la forma empírica de este cuerpo de conocimientos)
quien ha arrojado que las personas, al presentar algún problema de salud mental
difieren en sus manifestaciones de acuerdo a una amplia gama de características
individuales, tales como edad, etapa de desarrollo, sexo, nivel socioeconómico,
condiciones sociopolíticas, alcance a servicios de seguridad social, etcétera,
haciendo que las propuestas de clasificación, descripción y criterios diagnósticos,
entre otros elementos de dicho corpus mantenga una postura meramente
propositiva o de limitado alcance.
El desarrollo de estrategias para la promoción de la Salud Mental y los
consecuentes tratamientos para las enfermedades que la alteran, resultan
importantes encomiendas para el adecuado desenvolvimiento del individuo en un
contexto social, a la vez que representan una evidencia importante en el campo de
conocimiento de la psicología como ciencia social. Además, la propuesta que da
forma al siguiente trabajo hace énfasis en el diseño de una propuesta diagnóstica
basada en una metodología, que de soporte a aquellos criterios que han sido
minimizados (o cuando menos, no han sido considerados de manera pertinente) por
parte de los criterios propuestos por manuales diagnósticos. Para ello, la
15 Se ha observado que existe una vinculación entre el abuso de menores como un factor de riesgo familiar y su impacto en el desencadenamiento de sintomatología depresiva, la ansiedad y el abuso de sustancias, por ende, se puede esperar que cualquier encuadre clínico que aborde el abuso de menores tenga un impacto directo en diagnósticos que incluyan depresión y ansiedad. Por otro lado, si consideramos el pensamiento negativo como factor de riesgo personal, encontraremos una estrecha y específica relación con la depresión, mientras que la depresión mayor tiene un fuerte puente de conexión con el suicidio.
30
metodología hermenéutica es de vital importancia, tal como podrá contemplarse al
final de este capítulo.
2.1.1 Datos sobre el impacto de la enfermedad mental
Debido al impacto en la sociedad actual, la depresión ha sido enfocada como
problema de salud pública, gracias al ascenso de su prevalencia en la población
mundial y diversas complicaciones tanto institucionales como diagnósticas para su
tratamiento (Wagner et al., 2012).
Con lo descrito hasta ahora, queda claro que la relación entre salud [mental] y
enfermedad [mental] no es un simple binomio de opuestos que pudiera ser
interpretado o procesado del mismo modo que la enfermedad médica, tanto por sus
características clínicas como por su impacto en los individuos que pudiesen padecer
alteraciones en su salud. Para esclarecer lo anterior, Holmes (2016) aportó que:
• Una de cada cuatro personas padecerá una enfermedad mental en algún
momento de su vida.
• La mayoría de las familias serán afectadas.
• Depresión y ansiedad son las enfermedades mentales más comunes.
• Su impacto social se refleja en elevadas tasas de suicidio.
• El mantenimiento del enfermo mental resulta costoso en términos
económicos.
• Existe una marcada tendencia a la estigmatización e invisibilización de la
enfermedad mental, no muy distinto a lo ocurrido en otras épocas con el
cáncer, SIDA u otras enfermedades físicas.
Durante el transcurso de la década pasada, la depresión era considerada un
problema de salud mental importante, pues representaba el trastorno “más
incapacitante, con mayores costos económicos y de sufrimiento personal
asociados” (Vázquez, Hervás, Hernengómez y Romero, 2009. P. 4) siendo la
31
población adulta la más vulnerable y de mayor prevalencia. Entre los factores de
vulnerabilidad en los aspectos epidemiológicos y de impacto social se encuentran
los siguientes (Ministerio de Salud, 2004, P. 6-8):
• La tasa de reconocimiento en el nivel primario de atención (p.ej.: centros de
salud) es del 60%.
• El tratamiento en los niveles de atención primaria para las personas
diagnosticadas con algún trastorno del estado del ánimo es menor al 35%.
• La depresión ocupa el segundo lugar entre las primeras 15 causas de
AVISA16 en mujeres.
• Su prevalencia es más elevada en los grupos de edad de 20 a 45 años.
• La depresión puede aumentar la predisposición hacia enfermedades
médicas.
• Tiene un impacto económico prominente, sea directamente (uso de
antidepresivos, psicoterapia, etc.) o indirectamente (AVISA, ausentismo
laboral, pobre productividad laboral, mantenimiento o aumento de las tasas
de suicidio dependiendo la cronicidad del trastorno).
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló en 2004 que
cerca de 450 millones de personas en el mundo padecen algún tipo de trastorno
mental o conductual, siendo la misma evidencia científica quien sugiere que éstos
principian en la vida adulta, lo que ha generado la necesidad de implementar
programas en salud mental dirigidos a la población adulta, y que estos esfuerzos
sean dirigidos a la prevención o al tratamiento.
Como se puede apreciar, se necesita un mayor escrutinio en la comprensión de
las relaciones que se esbozan entre trastorno metal, salud física, progreso de los
riesgos específicos que producen problemas de salud mental y el efecto en el
paciente en su etapa de desarrollo. Uno de los esfuerzos en clasificar y vincular los
factores de riesgo con un diagnóstico clínico singular es el que podemos vislumbrar
16 Años de Vida Saludables perdidos por discapacidad o muerte prematura.
32
en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, documento de
uso clínico por psiquiatras y psicólogos clínicos cuya estructura permite la
identificación de algunos de los factores antes descritos, su relación con un trastorno
mental, sus características diagnósticas y la propuesta de diseño para un
tratamiento. Entre una de las patologías descritas por este manual, encontramos los
trastornos depresivos.
2.2 Trastornos depresivos
Las investigaciones dirigidas al campo de salud mental han hecho mayor énfasis
en comprender, definir y tratar la entidad clínica definida como “trastornos
depresivos” debido a su creciente prevalencia en conjunto con los trastornos de
ansiedad, pues su relevancia epidemiológica, cultural y social los han convertido en
problemas de salud pública debido a sus consecuencias inmediatas en la población
(Wagner et al., 2012): El carácter incapacitante en el individuo y la perdida de años
de la vida productiva, sobre todo si el inicio del trastorno se remonta a la
adolescencia del paciente.
En años recientes, se ha evidenciado el impacto social de la depresión en
México y los diversos esfuerzos por enfocarla como problema de salud pública
Nacional (Wagner et al.; 2012), hallazgo presente en la Encuesta Nacional de
Epidemiología Psiquiátrica, recurso elaborado entre los años 2001 y 2002. Su
diseño contó con muestras probabilísticas y representativas de la población urbana
entre 18 y 65 años de edad, compuesta por 5782 participantes, donde sus
resultados arrojaron que el 9.2% de la población encuestada en algún momento de
su vida ha llegado a presentar un trastorno depresivo; antes de los 75 años, una de
cada cinco personas cursará cuando menos un episodio depresivo, siendo las
cohortes más jóvenes quienes se encuentran en mayor vulnerabilidad al puntualizar
que al menos la mitad de los casos de trastornos mentales ocurren antes de los 21
años. La síntesis de Wagner et al. (2012) ofrece un panorama de mayor precisión
respecto al impacto de la depresión en México, donde se destaca lo siguiente:
33
• Representa un síndrome de comorbilidad hacia trastornos cardiacos,
diabetes, cáncer y otras enfermedades médicas.
• Sus manifestaciones son crónicas e intermitentes, característica que dificulta
el diagnóstico.
• Los impactos más representativos se encuentran en la discapacidad, que no
tan solo afecta a quien la padece, sino que genera consecuencias negativas
en personas cercanas al paciente identificado.
• La falta de diagnóstico y atención en los niveles de atención primaria -sea
por problemas de infraestructura o limitada capacitación del personal-
complica el tratamiento y por consecuencia la remisión.
• De existir propuestas efectivas para el tratamiento de los trastornos
depresivos aplicadas desde el nivel de atención primario, es previsible tanto
la disminución de la depresión como la discapacidad aledaña a ella son
escenarios posibles, siendo el trabajo multidisciplinario y el diseño de
programas ajustados a las necesidades del paciente el principal desafío.
Aquello que coloquialmente se le llama depresión, se ha asociado con tristeza17
como síntoma patognomónico18, sin embargo, en las áreas de la salud como
psicología clínica y psiquiatría, la propia palabra representa un cúmulo de signos y
síntomas que adquieren -en un primer momento- la clasificación de trastornos
depresivos: un conjunto de alteraciones conductuales, psíquicas, emocionales,
cognitivas y fisiológicas, transitorias o permanentes que se caracterizan por estado
de ánimo persistentemente bajo, acompañado por una disminución importante en
el funcionamiento cognitivo, conductual y de expresión emocional de la persona.
Si bien es cierto que existen variaciones del estado del ánimo, donde una
persona puede manifestar fluctuaciones emocionales de alegría, tristeza, enojo o
miedo como respuestas adaptativas a las exigencias, pérdidas o frustraciones de la
17 Algunos autores (Nicuesa, 2010) hace alusión a la tristeza espiritual para conceptualizar a la depresión, donde muchas de las acepciones que señala provienen de Santo Tomás de Aquino. El corte filosófico que influye en su redacción es aceptado por un colectivo social lego en psicología clínica. 18 Exclusivo de una patología, donde la presencia de un signo o síntoma asegura el diagnostico final, y, por ende, el tratamiento.
34
vida, en los trastornos depresivos las expresiones emocionales pierden el carácter
adaptativo y distorsionan el estado del ánimo, pensamiento, actividad psicomotora
e incluso pueden llegar a aparecer manifestaciones somáticas (Ministerio de Salud,
2004). Las alteraciones presentes en el estado del ánimo incluyen fluctuaciones de
tristeza y enojo, falta de motivación, anhedonia19, afecto plano (ausencia o baja
intensidad de todo signo de expresión afectiva), alexitimia (incapacidad o dificultad
para describir o ser consciente de las emociones o el estado de ánimo propios),
apatía, irritabilidad y ansiedad. Entre las distorsiones de la esfera cognitiva
encontraremos una importante disminución de la atención y concentración,
dificultad para la toma de decisiones, disfunciones en los procesos de memoria,
sensación de torpeza, inutilidad, desesperación, constantes autorreproches o
culpas autodirigidas, y por parte de las alteraciones psicomotoras se encuentran
dos posibilidades: inhibición (movimientos corporales lentos, a veces torpes,
expresiones faciales limitadas y comunicación lábil) o agitación (inquietud o
hiperactividad).
De igual manera, la sintomatología de los trastornos depresivos presenta una
morbilidad asociada20 a manifestaciones somáticas, donde pudiera existir
alteraciones del ciclo sueño-vigilia (insomnio o hipersomnia) alteraciones del apetito
que impactan inmediatamente en el peso corporal, afectaciones en el deseo sexual
-dada la disminución de la libido-, astenia21, sensaciones corporales o
gastrointestinales (dolores de cabeza, pecho, molestias cardiovasculares,
etcétera.).
La importancia del análisis de los trastornos depresivos no habría de limitarse
a los daños que ocasiona en el paciente, sino también al impacto que ocasiona en
el contexto social al que éste pertenece. Por ejemplo, la prevalencia en España de
esta psicopatología es de 6 a 12 meses, señalando que el 6,5% de su población ha
sido diagnosticada con trastorno depresivo mayor y 3,6% respecto a trastorno
19 Perdida de placer en actividades antes agradables para quien las realizaba. 20Se señala comorbilidad cuando la presencia de un síntoma o signo también explica la presencia de otra enfermedad, implicando que el curso evolutivo de una puede impulsar a la otra. 21 Marcado cambio en la vitalidad que se caracteriza por fatiga general que no remite tras el sueño reparador y ralentiza al individuo, dificultándole realizar sus actividades cotidianas.
35
distímico (ahora denominado TDP), con un promedio de 16% y 3% en prevalencia
vitalicia (Vázquez et al., 2009) complementando que la recaída es el segundo de
sus inconvenientes: El 75% de estos pacientes volverán a presentar, cuando
menos, un segundo cuadro depresivo, en algún momento de su vida.
Tocante a México, el Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” (HPFBA)
ubicado al sur de la ciudad de México, aportó en 2014 importantes aspectos
tocantes a la depresión como un problema de salud en el país (TVMilenio, 2014):
La depresión en México no es una patología que se encuentre en aumento, pero se
reconoce la existencia de cifras elevadas. Aún sin entrar en la especificidad de los
trastornos depresivos, el diagnóstico diferencial resulta difícil porque su
sintomatología se confunde con enfermedades físicas, teniendo el tratamiento
farmacológico mayor énfasis en diezmar los síntomas enunciados por el paciente,
pasando por alto los factores psicológicos.
En ese mismo reportaje se indica que la falta de esta pericia radica en que el
mero concepto de “depresión” se puede asociar con tristeza y el resto de la
sintomatología no siempre es identificada con precisión por el médico general,
dificultando una cifra estadística confiable sobre la presencia de depresión en
México y [por ende] un diagnóstico preciso. Aunque se reconoce la necesidad de
capacitación como alternativa para un diferencial pertinente, son más los pacientes
identificados que los atendidos.
Estadísticamente, 9.2% de la población nacional ha tenido un padecimiento
depresivo a lo largo de su vida y 4.8% en los últimos 12 meses. Finalmente, la
depresión en términos de género es 1.5 veces más frecuente en mujeres, lo que no
hace una diferencia significativa, destacando que el grupo vulnerable es la
adolescencia, personas de 40-50 años y adultos mayores. Aunque esta información
solo proporciona datos referentes a la depresión en general (es decir, sin especificar
su tipo, ni un diagnóstico especifico), nos ofrece una marca importante que sirve de
prólogo para el tema en cuestión: el reconocimiento de cifras elevadas y la asunción
de un limitado tratamiento -en cierta parte por la confusión que se genera con la
presencia de síntomas médicos-. Este punto ciego en el diagnostico sugiere la
36
especificación de los trastornos del estado de ánimo existentes, pero también nos
invita a abordar aquellos factores que pueden explicar o predecir la manifestación
de dichas alteraciones desde los postulados de la terapia cognitiva.
Para empezar, conviene referir que cada trastorno del estado del ánimo posee
un perfil cognitivo (Riso, 2006)22 que permea el pensamiento individual y su nivel de
afectación determinaría el tipo de trastorno psicológico a desarrollarse (Beck y
Clark, 1988). Por lo tanto, la depresión se caracteriza -cognitivamente hablando- por
una elevada emisión de pensamientos negativos hechos a partir de perdidas,
fracasos, temores u otras evaluaciones (Calvete, 2005), que de acompañarse de
culpa y desesperanza sobre el futuro crean un ambiente cognitivo propicio para
dicha psicopatología. Además, Dowd agrega que los Esquemas Desadaptativos
Tempranos (EDT) también juegan un rol importante en este desarrollo (Dowd, 2004)
y señala que los asociados a la depresión corresponden a los de Deprivación
emocional, Inestabilidad y Vergüenza. Mientras las asociaciones entre depresión y
EDT han sido esbozadas desde los principios de la terapia cognitiva, conviene a
continuación dar inicio a la descripción de una manifestación específica de la
depresión: TDP.
2.2.1 Trastorno depresivo persistente
De acuerdo a la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 2013) -también reconocido
como DSM-V- el TDP representa una consolidación del Trastorno Depresivo Mayor
Crónico y el anteriormente denominado Distimia23 o Trastorno Distímico (American
Psychiatric Association, 2003) que corresponde a la clasificación de trastornos
22 El concepto de perfil cognitivo había sido empleado con anterioridad (Beck y Freeman, 1995) para señalar las creencias hacia sí mismo y los demás, a las percepciones de amenaza en un modo tan sobrevalorado como generalizado y a los recursos de afrontamiento interpersonales empleados para la disminución de las condiciones de estrés. De este modo, la configuración de estos elementos daría lugar a un perfil cognitivo resiliente o vulnerable a la depresión o ansiedad. 23 El término “Distimia” fue acuñado por Robert Spitzer a finales de la década de los 70 (Brody, 1995) para reemplazar el término “personalidad depresiva” y fue agregado con su descripción al DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2003).
37
depresivos. La tabla 2 muestra la clasificación sintomática actual establecida por el
DSM-V, así como las especificaciones para su precisa tipificación en el diagnóstico
diferencial.
Aunque en su inicio temprano -antes de los 21 años- el TDP no implica
elevado riesgo vital para el individuo que lo padece en términos de incapacidad o
ausentismo laboral, sí lo es en pérdida de años de vida saludables; lo que se
demuestra cuando su cronicidad disminuye la calidad de vida, altera la ejecución de
labores tocantes al trabajo -el funcionamiento social, la comunicación- y la calidad
de las relaciones sociales.
38
Tabla 2. Criterios Diagnósticos para el TDP
Criterios diagnósticos Notas del criterio diagnostico Especificaciones para su clasificación
Estado de ánimo crónicamente depresivo la
mayor parte del día de la mayoría de los días,
manifestado por el sujeto u observado por los
demás, durante al menos 2 años.
En los niños y adolescentes el estado de ánimo
puede ser irritable y la duración debe ser de al
menos 1 año.
Condición:
• En remisión parcial
• En remisión total
Presencia, mientras está deprimido, de dos (o
más) de los siguientes síntomas:
(1) pérdida o aumento de apetito
(2) insomnio o hipersomnia
(3) falta de energía o fatiga
(4) baja autoestima
(5) dificultades para concentrarse o para
tomar decisiones
(6) sentimientos de desesperanza
Duración a lo largo de 2 años:
• Con síndrome distímico únicamente
• Con episodio depresivo mayor
persistente
• Con episodios depresivos mayores
intermitentes, con el episodio actual
• Con episodios depresivos mayores
intermitentes, sin el episodio actual
Durante el período de 2 años de la alteración,
el sujeto no ha estado sin síntomas de los
Criterios A y B durante más de 2 meses
seguidos.
El periodo se ajusta a 1 año en niños y
adolescentes
Inicio:
• Temprano: antes de los 21 años
• Tardío: después de los 21 años
No ha habido ningún episodio depresivo mayor
durante los primeros 2 años de la alteración (1
año para niños y adolescentes); por ejemplo,
la alteración no se explica mejor por la
presencia de un trastorno depresivo mayor
Antes de la aparición del episodio distímico
pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningún
signo o síntoma significativos durante 2
meses). Además, tras los primeros 2 años (1
año en niños y adolescentes) de trastorno
Comorbilidad:
• Con ansiedad
• Con características mixtas
• Con características melancólicas
• Con características atípicas
39
crónico o un trastorno depresivo mayor, en
remisión parcial.
distímico, puede haber episodios de trastorno
depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso
cabe realizar ambos diagnósticos si se
cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor.
• Con características psicóticas
congruentes
• Con características psicóticas
incongruentes
• Con inicio en el periparto
Nunca ha habido un episodio maníaco, un
episodio mixto o un episodio hipomaníaco y
nunca se han cumplido los criterios para el
trastorno ciclotímico.
Severidad actual:
• Leve
• Moderado
• Severo
La alteración no aparece exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psicótico crónico,
como son la esquizofrenia o el trastorno
delirante.
Los síntomas no son debidos a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia o a
enfermedad médica
Podemos entender por sustancia una droga o
un medicamento; por enfermedad, a modo de
ejemplo, hipotiroidismo
Los síntomas causan un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
Elaboración propia, información proveniente de American Psychiatric Association, (2013). P. 168-169
40
Los criterios diagnósticos para el TDP, a su vez, señalan la existencia de un
deterioro en las estructuras cognitivas de atención y toma de decisiones (véase
tabla 2) en forma de dificultades para tomar decisiones, indicando la atrofia de
pensamiento como una de las posibles manifestaciones sintomatológicas para dar
inicio al diagnóstico, pues el individuo hace una valoración de su situación, e
inclusive dentro de ella es capaz de hacer un autoanálisis acerca de cómo llegó a
complicarse su condición y dependiendo de sus capacidades en resolución de
problemas, puede recopilar sus acciones previas a su estado actual, esto debido a
que existe una incapacidad para vislumbrar el futuro24.
2.2.2 Distorsiones de pensamiento como síntoma: delimitando las dificultades
cognitivas
Pese a los esfuerzos de los autores del DSM-V en cuanto a la tipificación,
criterios diagnósticos, duración, comorbilidad, entre otras categorías señaladas en
la tabla 2 que describen el TDP, se puede apreciar que existe poca claridad
metodológica25 en cómo los factores de riesgo actúan como antecedentes camino
al desarrollo de dicha psicopatología, o cuales pueden ser las categorías que
definen a una persona con dificultades para concentrarse o tomar decisiones, tal
como señalase el Manual.
De hecho, uno de los desafíos del profesional de la salud mental al momento
de precisar el diagnóstico yace en entender que la comorbilidad con otros trastornos
mentales es elevada y que hay una importante escasez de síntomas
24 Si el pensamiento se encuentra comprometido por una sensación constante de desamparo, desesperanza, bajo autoconcepto y fluctuaciones en el estado del ánimo oscilantes entre la tristeza y la irritabilidad, es de vital importancia el análisis de algunos de los componentes que dan forma a dicha alteración cognitiva, pues su vinculación es lo que da forma al tratamiento desde la Terapia de esquemas, al tiempo que pensamientos negativos en forma de rumiación pueden desencadenar conductas desadaptativas y cogniciones distorsionadas.
25 La mayoría de los criterios son claros en lo que se pretende encontrar durante la anamnesis (insomnio, astenia, estado de ánimo triste), pero no ofrece una orientación en cómo localizarla en un paciente singular a través del discurso, ya que la descripción “generaliza” los síntomas y deja a criterio del lector puntuar o no dicho criterio, lo que puede devenir en falsos positivos durante la impresión diagnóstica.
41
patognomónicos26 de los trastornos del estado del ánimo, sobre todo en cualquier
manifestación de la depresión. Por lo tanto, resulta menester de la psicología clínica
llenar aquellos espacios ausentes, en afán de operacionalizar la sintomatología.
Para acercarnos a este proceso, cabe destacar los trabajos de Nolen-
Hoeksema (2008), prominente investigadora en el concepto de la rumiación27 que
define este vicio cognitivo como "pensamientos repetitivos en el hecho de que uno
está deprimido, en los síntomas depresivos y en las causas, significados y
consecuencias de estos síntomas" (Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991, p. 119). De
allí que el estilo dirigido a repensar incesantemente la negatividad de cada evento
vital reciba el nombre de rumiación depresiva28, mediante algunos estudios se
confirma el efecto perjudicial que posee en el individuo que la ejerce, favoreciendo
la aparición y posterior desarrollo de sintomatología depresiva.
Se han realizado investigaciones que pretendan vincular el ejercicio cognitivo
de la rumiación con la depresión; una de ellas (Pimentel y Cova, 2011) arrojó
hallazgos significativos que logran dicha unión: la rumiación corresponde a un factor
de riesgo para el desarrollo de trastornos depresivos: los resultados ofrecen
evidencias que asocian a la rumiación depresiva con la preocupación y un aumento
de sintomatología depresiva [y ansiosa] como consecuencia de estos fenómenos,
resultados que son sintónicos con otras investigaciones (Jacobs et al., 2016; Nolen-
Hoeksema, Wisco, y Lyubomirsky, 2008; Watkins, 2008). Pero ¿qué reflexiona en
exceso el depresivo? Una de los posibles contenidos son los propios síntomas
depresivos (Padilla y Calvete, 2011) es decir, pueden autorreprocharse,
preguntarse a sí mismos sin respuesta cuestiones acerca de su situación,
26 Hace alusión a signos y/o síntomas exclusivos de una enfermedad, médica o mental. Para mejor comprensión del fenómeno (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009) 27 El estilo rumiativo fue propuesto en la teoría de estilos de respuesta (Nolen-Hoeksema, Roberts, y Gotlib, 1998) indicando que las respuestas hacia los síntomas depresivos tiene consecuencias inmediatas en la duración e intensidad de éstos. Por lo tanto, individuos que permanecen inmersos en rumiaciones depresivas (aquellos pensamientos recurrentes sobre su propia depresión, causas y consecuencias de ésta) sufrirán prolongadamente los efectos negativos del pensamiento, algo que no ocurriría en los que poseen la capacidad de espabilarse de ellos. 28 En términos de diagnóstico, el instrumento empleado para evaluar este tipo de rumiación es el Ruminative Responses Scale [RSS]
42
adentrándose en un bucle que lo orilla a revivir una situación traumática -que por lo
general es el origen de la depresión-.
Sin embargo, a pesar de la relevancia que posee la rumiación en el
diagnóstico y hasta en futuras intervenciones clínicas, son pocos los estudios sobre
el fenómeno y menores los que estudien los efectos o características. Ergo, el
desarrollo de instrumentos que permitan evaluarlo es tan limitado como insuficiente,
lo que nos remonta a la penumbra que dejó el DSM-V cuando enunció los síntomas
cognitivos, pero no los describió en forma concreta. En consecuencia, el individuo
en riesgo puede ser propenso a ser un rumiante depresivo, cuya codificación de
pensamientos busque la constante repetición de eventos o circunstancias con
polaridad negativa en su experiencia sensible, considerándose a sí mismo de forma
negativa y al contexto o individuos de igual o peor forma. La propuesta que le da
forma a este trabajo mantiene la postura de que el paciente puede rumiar no tan
solo eventos pasados o su propia condición, sino el deseo de la reivindicación de
su condición actual a través de la venganza29.
2.2.3 Depresión en el EDT, venganza en el estilo de afrontamiento
Young (2003) enfatizó en trazar una línea divisoria entre esquemas
disfuncionales tempranos como propios de la cognición y los estilos de
afrontamiento como elemento perteneciente a la conducta, dependiente del
esquema, pero no predictivo de la respuesta de afrontamiento. Esta diferencia nos
permite figurar que existe una gran posibilidad de configuraciones posibles entre un
esquema y sus posibles reacciones conductuales. En cualquier caso, el
reconocimiento de sentir o comportarse mal es seguido por intentos deliberados y
estratégicos de entender lo que está sucediendo y de arreglar las cosas, lo que
implica una variedad de procesos bien descritos tales como la atribución de la causa
del problema, la generación de opciones de afrontamiento y la evaluación de su
29 Estudios recientes señalan que la rumiación se encuentra como fenómeno coadyuvante en aquellos individuos socialmente desempoderados e incapaces de conseguir sus objetivos de justicia o venganza (Lillie y Strelan, 2016).
43
probable éxito y la instigación del comportamiento compensatorio (Brewin, 1989).
Por ejemplo, podemos tener a dos individuos cuyo esquema de condena indique
que una persona debe ser castigada por haberles hecho un daño específico, y
mientras uno de ellos muestra hostilidad como estilo de afrontamiento, el segundo
puede apelar a la evitación psicológica, pero la posibilidad de indicar que estos son
los dos únicos estilos propios del esquema de condena irrumpe con la lógica
heurística propuesta por la Terapia de Esquemas, sin embargo, bien puede
realizarse una articulación entre dichos estilos de afrontamiento como síntomas de
ciertas psicopatologías.
Para comenzar, resulta importante identificar la función que tienen los EDT en la
esfera cognitiva del individuo, pues le permiten generar interpretaciones de sí mismo
y establecer una concepción del mundo, pero a la vez -y dependiendo de su historia
de vida, estilo de crianza y temperamento- le pueden posicionar en situaciones de
vulnerabilidad cognitiva para que dichos esquemas puedan ser colocados en alguna
de las 5 dimensiones propuestas por Young y en consecuencia presentar algunos
tipos de psicopatología, o poca capacidad para hacer afrenta de la sintomatología
depresiva.
Recientes estudios transversales realizados, han mostrado hallazgos
clínicamente relevantes en el desarrollo de la Terapia de esquemas que relacionan
algunas dimensiones de los EDT y ciertas alteraciones psíquicas; donde resalta la
asociación de la depresión con las dimensiones de Desconexión y Rechazo
(Calvete, Corral, y Estévez, 2007; Hoffart et al., 2005). Sin embargo, Cámara y
Calvete (2010) reconocen que, pese a la vinculación entre las dimensiones y la
enfermedad mental, aún “existen dificultades a la hora de interpretar el sentido de
las asociaciones entre esquemas y síntomas” (Cámara y Calvete, 2010. P. 493)
siendo una de ellas el carácter transversal de los estudios que dieron lugar a dicho
hallazgo; por lo que llevaron a cabo un estudio prospectivo que buscaba examinar
la relación entre los EDT, el afrontamiento y los síntomas depresivos y de ansiedad
en población universitaria.
44
Ahí, los resultados arrojados indicaban que los estilos de afrontamiento basados
en la evitación (tales como evitación, negación y pensamiento ilusorio) servían como
mediadores entre los EDT y los síntomas depresivos, al tiempo que se observó que
la dimensión Perjuicio en autonomía y desempeño es relevante durante la
predicción del incremento de síntomas de ansiedad. A su vez, tanto la dimensión
Desconexión y rechazo como Límites deteriorados predijeron el aumento de
síntomas depresivos, mediados, a su vez, por estrategias de distanciamiento.
Lo anterior da lugar para considerar una interacción entre la dimensión de
desconexión y rechazo como coadyuvante en la sintomatología depresiva, donde el
individuo puede desarrollar pensamientos negativos que le orillen, al menos en
pensamiento, a la venganza. Como palabra en sí, “venganza” deriva
etimológicamente del latín “vindicare” es decir, “vindicación” (defensa ante una
calumnia o injuria), al tiempo que cuenta con una relación estrecha con “vindex”
(indicar con fuerza, indicar con violencia). Por su parte, el diccionario Merriam
Webster (s/f) la define inicialmente a manera de verbo, con la característica de
“infligir daño o lastimar en devolución de un mal”, mientras que como sustantivo la
asume como “[un] acto o instancia de represalia para desquitarse” así como también
cabe la definición siguiente: “una oportunidad para obtener satisfacción” mediante
un castigo al agresor. Entonces, la definición nos señala la existencia de dos
elementos: un individuo y una sensación de daño, así como la elaboración de acto
(s) perpetrado (s) instrumentalmente hacia el exterior bajo la intención de resarcir la
afectación que origina una acción primaria cuyo resultado final pudiera generar un
efecto satisfactorio en el que los efectúa y culmina. De esta manera, la psicología
como ciencia que forma parte de un área del conocimiento enfocada en el estudio
de la conducta individual considera acertadas las anteriores definiciones para
estudiar el fenómeno, identifica la presencia de esta en la estructura de pensamiento
y sus actitudes, al tiempo que reconoce es un factor que cambia su interacción a
nivel personal y grupal.
45
Desajustes psicológicos como la depresión comprometen el funcionamiento del
individuo (Renner, Arntz, Peeters, Lobbestael, y Huibers, 2016) una vez que el
esquema es activado para posteriormente iniciar la estrategia de afrontamiento, por
lo tanto, la propuesta que se propone en este trabajo apunta a que una persona
vengativa puede optar por este recurso a través de alguna dimensión propuesta por
Young (2003), a través de pensar en cómo devolver el daño recibido, este
pensamiento puede ser constante, repetitivo e intrusivo, característica que Nolen-
Hoeksema identificó como rumiación30.
2.2.4 Componentes emocionales de la venganza
El apartado emotivo de la venganza31 se encuentra constituido por emociones
básicas y sociales (Palmero, Fernández-Abascal, Martínez-Sánchez, y Chóliz,
2002) que coadyuvan al pensamiento vengativo e “impulsan” al sujeto en el acto de
tomar represalia:
• Ira: Tratada también en la bibliografía como enojo, corresponde a una
emoción primaria cuya función inicial es la de preservar y defender la
integridad propia, la de nuestro linaje, descendencia o posesiones. Para el
ser humano cuenta con el agregado de defender creencias, juicios y valores,
al grado que corresponde a un elemento básico de la vida afectiva y prepara
al individuo para iniciar y mantener intensos niveles de atención focalizada y
dirigida a un objetivo. A su vez, la ira cuenta con otra acepción: se vuelve una
emoción que permite al individuo manifestar dolor. De lo anteriormente dicho
30 Una revisión de las teoría original (Nolen-Hoeksema, Wisco, y Lyubomirsky, 2008) aporta que el ejercicio cognitivo de la rumiación predice el inicio de la depresión [más que su duración] e incluso se asocia con características negativas de la personalidad, entre ellas: agresividad, eliminación del individuo de los soportes sociales y una pobre resolución de problemas que incitan al individuo depresivo a generar actitudes poco sanas. Una de ellas puede surgir tras una trasgresión interpersonal -o la percepción de una mediante una omisión, insulto o cualquier evento que haya sumergido a la persona en un proceso rumiativo- haciendo que el individuo desgaste recursos cognitivos en un esquema que inicia en repensar el daño.
31 En el foco de la emoción y desde las distorsiones cognitivas del paciente deprimido, la propuesta del presente trabajo señala que el paciente puede vincular que la mejora a su condición iniciaría una vez que haya tomado venganza sobre alguien, es decir, devolver el daño recibido en el pasado a un agresor, siendo la ideación vengativa uno de los productos palpables de la rumiación.
46
desemboca su conexión con la venganza, pues corresponde a un “motor”
que impulsa al individuo a actuar y lo mantiene focalizado en atención e
intención para el (los) objetivo (s) donde se desquitará. Sin embargo, la
desmesura o intensidad de esta emoción en el individuo que busca
desquitarse, genera en él mismo un efecto nocivo que invariablemente
dañarán la ejecución y al individuo (Palmero et al., 2002).
• Miedo: Como emoción primaria también nos ofrece una función de auto
preservación netamente instintiva, pues activa mecanismos corporales y
cognitivos para la lucha o el escape ante situaciones que, en apariencia o
realidad, rebasan las capacidades inmediatas del sujeto. Su articulación con
el concepto a tratar se encuentra en la preocupación que genera en el
individuo: ser agredido nuevamente, no poder contar con los recursos
posteriormente para vengarse (edad, fortaleza física, recursos, etc.), o la
incertidumbre de no saber qué sería de él si no toma acciones inmediatas
contra el agente agresor.
• Celos: Emoción social que en sí misma cuenta con dos acepciones
provenientes de la Real Academia de la Lengua Española, La primera es
“Recelo que alguien siente que cualquier afecto o bien que disfrute o
pretenda, llegue a ser alcanzado por otro”. En la segunda se enuncia que los
celos corresponden a una “sospecha, inquietud y recelo de que la persona
amada mude su cariño, poniéndolo en otra”. Para ambos escenarios
definitorios, se alude a una desconfianza que se detona cuando se asume
que algo (o alguien) preciado o significativo puede irse, perderse, deteriorar
un estatus actual, o simplemente desaparecer; siendo la incertidumbre de
que algo importante puede desaparecer a causa de factores externos
(personas, circunstancias, etc.) una característica relevante en los celos,
sean estos agentes reales o no. Su articulación con la venganza inicia
cuando el fenómeno que genera los celos haya sido confirmado como real y
de inicio al acto retaliativo, lleno de una dirección donde posiblemente impere
alguna de las dos emociones arriba descritas, irá encaminada a perjudicar a
47
la segunda persona, a la tercera o a sí mismo, en una búsqueda por menguar
el daño generado por la intrusión de un tercero y la interacción de éste.
Mientras la definición emocional nos contextualiza sobre las motivaciones
intrínsecas para tomar represalias, la venganza en sí es definida por Francis Bacon
como “una especie de justicia salvaje que cuanto más crece en la naturaleza
humana, más debiera extirparla la ley” (Bacon, 2013. p. 63), ejemplificando que el
acto en sí, aunque natural del hombre, altera un estado de equilibrio social que
también da lugar a otros desequilibrios32.
2.2.5 Las ilusiones de la venganza: función catártica
¿De qué manera es posible que la venganza pudiera corresponder al desarrollo
y/o sustento de psicopatologías? ¿El proceso [de vengarse] desde su ideación hasta
su ejecución, pondría en riesgo al individuo para predisponerlo a otras alteraciones
psíquicas? El primer acercamiento al plano cognitivo yace en la rumiación, donde el
pensamiento vengativo puede tener su primera manifestación para posteriormente
llegar a una acción, dependiendo de la intensidad y cantidad de veces que se
piense. Así, nos acercamos al acto de tomar represalia contra la percepción de un
daño anterógrado.
A finales de la década pasada un grupo de investigadores (Carlsmith, Wilson,
y Gilbert, 2008) plantearon el siguiente cuestionamiento: ¿La venganza puede sanar
las heridas causadas por un tercero? y llevaron a la práctica en las universidades
de Virginia y Harvard un experimento que pudiera sostener o refutar el anterior
enunciado: Cada participante se involucraría en un juego apostando dinero real,
32 El mismo Bacon asume que cuando se opta por el camino de la venganza, nos ponemos al mismo nivel que el del agresor; dejar que se inicie la represalia es como asumir que no hay ley para castigar y limita al hombre de otros recursos. Además, dependiendo del nivel de compromiso con el acto, lo puede despojar de su posición y/o pertenencias; cuando no existe mesura alguna en consumar el acto, derivado de un profundo dolor, el individuo puede volverse iracundo, alejando a personas cercanas a él si llegara a encolerizarse y aproximándolo a la soledad; con frecuencia, la persona vengativa piensa que, tal vez, la parte contraria se arrepentirá.
48
donde si todos cooperasen las ganancias serían positivas para todos, pero si alguno
decidiera no invertir su acceso a las ganancias no se vería perjudicado, pero si
alguien en el grupo se negara a invertir, podía acceder igualmente a las ganancias.
Como parte de la variable dependiente, los investigadores introdujeron a un
individuo que además de no invertir, tenía la facultad de llevase el doble de dinero.
¿Cuál fue la sensación colectiva de que éste individuo no seguía la dinámica
del grupo y obtuviera, además, mayores beneficios que ellos? Esta era una de las
interrogantes que el grupo de investigadores pretendía solucionar, por lo que la
segunda parte del experimento consistió en indicar a ciertos participantes que
podían ingresar en un segundo juego donde se podía castigar a quien no invirtió
con ellos, bajo el coste de una porción de sus ganancias hasta ese momento. Ésta
segunda ronda podía realizarse previa estimación de satisfacción del grupo, es
decir, que delimitaran cuán bien se llegarían a sentir una vez castigado a dicho
participante. Al unísono, el grupo de participantes afirmó que se sentirían mucho
mejor; sin embargo, una vez consumado el castigo, los hallazgos arrojaron que los
más satisfechos fueron aquellos que no participaron en el acto de la venganza33.
Contrario a lo esperado, aquellos que tomaron represalias se sentían
iracundos y tendían a rumiar con mayor intensidad, lo que nos demuestra que la
venganza en la ejecución no ayuda al individuo y se vincula estrechamente, en la
cognición, a redundar en la situación, generando un nuevo malestar psíquico. De
este modo, las personas que no se resguardan en emociones negativamente
canalizadas tienden a comprender las conductas ajenas -y propias- centrándose en
la conciliación mediante perdonar al otro. Sin embargo, los personajes vengativos
centran su atención en el enojo, engrandeciendo la ira e induciéndolas en un bucle
cognitivo marcado por aquellas emociones que agotan al individuo que las siente -
he aquí un ejemplo de cómo funciona la rumiación-, desamparándolo y
disminuyéndose en el proceso, auto observándose de forma negativa. La
33A su vez, el estudio de Singer (Singer et al., 2006) señala al deseo de venganza como una respuesta neurológica con actividad presente en el centro de recompensa del cerebro (el núcleo accumbens) y en el sexo masculino, que se da al ser testigo de eventos percibidos como injustos. Acorde a los autores, son elementos que cumplen con una función social, siendo el hombre más proclive para sentir saciedad y apetito al ver el dolor ajeno infringido en personajes injustos.
49
conclusión más relevante de esta investigación demuestra que la venganza
perjudica a quien piensa en ejecutarla y al objetivo de ésta, pues al alimentar el acto,
se alimentan de igual forma los sentimientos negativos que pueden terminar
causando en el individuo más daño que la propia afrenta. De tal modo que cuando
ésta ha finalizado, genera en el sujeto una sensación de vacío y tristeza que, tal
vez, encasille en el TDP.
2.2.6 Manifestaciones de la venganza en el proceso terapéutico
The Therapist's Encounters with Revenge & Forgiveness (Durham, 2000) es
un recopilatorio clínico que articula la venganza como elemento presente en
pacientes con depresión y ansiedad, ajustando las definiciones hacia un deseo que
se manifiesta en forma de Pensamiento vengativo, o que podría consolidarse en un
acto mediante el Espíritu vengativo. Una vez identificados la patología y el
pensamiento, se continúa con una descripción mayor, donde se concluye que el
paciente explotado-reprimido -individuo altamente funcional- al inicio no reconoce la
fuente de su incomodidad, pero la revela durante el proceso terapéutico. Su
resentimiento despierta frente al terapeuta, en especial cuando rompe con actitudes
previas, pues ya no tiene la necesidad de mostrar una apariencia de bondad,
comprensión, tolerancia o de una persona sin necesidades; a partir de ahí empieza
a crear fantasías de venganza contra su(s) agresor(es). Es decir, no empezara a
buscarla sino hasta que sea consciente de que su estado actual se debe a sus
“perpetradores” (Durham, 2000. p. 17).
Esta postura sostiene que al momento en donde el individuo comprende que
ha sido “timado” es cuando inicia este deseo de venganza contra aquellos que
contribuyeron a su estado actual. Así, cuando ese pensamiento surge, inicia un
proceso de rumiación donde el discurso del paciente se vuelve una letanía de
condenas hacia otros, generalmente sin acción para menguar el daño recibido. Lo
anterior agrega un componente emocional (Simon y Simon, 1990) que mantiene al
50
paciente enojado en una etapa de atascamiento34, misma que perjudica al individuo
en su progreso, estadio el autor describe de la siguiente manera:
- “Tus dolorosas experiencias pasadas, internamente maldiciendo a la gente que te lastimó,
y planeas la manera de desquitarte. La ira evoca los golpes de tu vida, haciendo difícil
concentrarte en problemas y tareas inmediatas y quitando la alegría de situaciones alegres”
(Simon, 1990. P. 158, en Durham, 2000. P. 22).
Resulta importante considerar que la venganza puede representar un
componente de respuesta esperado ante situaciones negativas de abuso o traición
(Gollwitzer y Denzler, 2009), donde la importancia del acto subyace en dos
motivaciones: hacer sufrir o enviar un mensaje. Acorde a Nico Frijda (1994), quien
desarrolla la hipótesis de sufrimiento comparativo, considera que la víctima se
convierte en vengador de sí mismo y el objetivo final de la venganza se consumará
cuando el vengador logre hacer sufrir en igual grado al agresor tras lo que consideró
como una conducta o situación injusta; mientras que la hipótesis de comprensión
(French, 2001) asume que no necesariamente el daño equitativo es el fin último de
la venganza, sino hacerle entender al agresor las motivaciones del vengador. En
este sentido, los estudios de Gollwitzer y Denzler sugieren que enviar un mensaje
resulta más importante que dañar al agresor.
En un primer momento, resulta importante destacar que no todos los
vengadores -depresivos o no- tienen acceso a una represalia inmediata, lo que hace
que la sensación permanezca en el individuo por tiempo indefinido; por otra parte,
esa contención puede conllevar a repensar los eventos o en un momento dado, -el
acto rumiativo- reinterpretando el acto y suspendiendo las actividades cognitivas de
la persona. Por último, que el acto de tomar venganza puede corresponder a un
evento activador de vida que, a su vez, agiliza el funcionamiento de los esquemas
disfuncionales tempranos y los estilos de afrontamiento inherentes a la persona.
34 Traducción de getting stuck in the indignation stage
51
El anterior hallazgo genera una nueva acepción: el pensamiento vengativo
existe en el individuo que mantiene una funcionalidad hacia el exterior, pero reprime
el enojo o miedo sin perder dicha adaptabilidad en su vida35, sin embargo, las
acciones vengativas se manifiestan durante el tratamiento, es decir, durante la
psicoterapia, algunos de estos elementos han llegado a ser vislumbrados en medios
de esparcimiento (A manera de ejemplo, véase Konami, 2015). Por consecuencia,
nuestro siguiente paso es la aproximación al plano terapéutico que cuenta con
mayor aceptación en cuanto al tratamiento de trastornos depresivos se refiere.
Hasta este momento se han descrito las primeras aproximaciones a la
depresión y una posible articulación con la venganza, en el pensamiento o en el
acto, sugiriendo una interrelación entre ambas -al menos en el contenido de la
sintomatología depresiva- sin embargo, son en los resultados de esta búsqueda
donde observamos yuxtaposiciones en su ubicación, pues mientras el experimento
del equipo de Carlsmith (2008) sugiere que puede anteceder algún tipo de tristeza
o enojo como resultado de una falsa expectativa (antes de un estado de ánimo triste
o la culminación en algún estadio depresivo), la postura de Nolen-Hoeksema señala
que la rumiación forma parte del síntoma (durante la depresión) y las últimas
aproximaciones enuncian que en ocasiones, el deseo o las intenciones de venganza
aparecen en psicoterapia y con un diagnóstico ya establecido (durante el
tratamiento).
Así, camino al tratamiento, se resalta que el proceso terapéutico corresponde
a un método establecido acorde a un sistema de reglas propuestas desde diversas
corrientes psicológicas en cuyo corpus teórico varía en el curso de acción en cuanto
a: la interpretación de los síntomas, mantener una patología en remisión, su
proceder teórico, los roles de paciente y terapeuta, la naturaleza de la dinámica de
35 Investigaciones recientes (Sjöström y Gollwitzer, 2015) aportan que la venganza puede llegar a tener un efecto catártico mediante la denominada venganza desplazada (displaced revenge) donde, ante la imposibilidad de tomar represalias contra una persona específica, se elige a un individuo con características similares a las del primer perpetrador para verter sobre él cualquier acto (s) retaliativo (s) y así, generar una sensación de bienestar.
52
estos dos agentes y la interpretación que se le da a todo lo anterior. A grandes
rasgos, es en este proceso cuando ocurre un cambio en el paciente. La psicoterapia
cuenta en su vasto acervo con diversas orientaciones que permiten el diagnóstico y
tratamiento de los trastornos del estado de ánimo u otras psicopatologías, siendo la
terapia de esquemas el hilo conductor que da orientación al presente trabajo.
2.3 La hermenéutica como metodología psicológica
El acto psicoterapéutico adquiere un carácter científico por crear desde su
contenido teórico, una serie de métodos encaminados a la remisión psicopatológica,
mismos que van del diagnóstico al tratamiento, pues sus cursos de acción se
encuentran apegados al carácter hermenéutico de las ciencias sociales, donde la
interpretación de textos, discursos o momentos históricos resulta apenas el inicio.
La hermenéutica ofrece la flexibilidad necesaria para lograr interpretar (Cárcamo,
2005) emociones, percepciones y pensamientos del paciente como entes
subjetivados a su entender, siendo los esquemas de la terapia de esquemas su
análogo más próximo, pues incluso la clasificación de éstos son el resultado de la
aplicación del método hermenéutico en la psicoterapia, específicamente, la terapia
de esquemas. Por lo tanto, no resulta difícil comprender que una de las más
importantes herramientas en la psicología -independientemente de su orientación
teórica- sea la entrevista, ya que ofrece algo más que la aproximación al paciente
desde un encuadre predeterminado otorgado al profesional de la salud mental.
En el quehacer investigativo de la psicología como ciencia social, el método
hermenéutico resulta importante porque corresponde al paradigma cualitativo (Cea
D’Ancona, 1995) mismo que cuenta con las bases epistemológicas del historicismo,
la fenomenología y el interaccionismo histórico, se enfatiza en el individuo, describe
y comprende con una narrativa interpretativa la conducta humana desde el individuo
como marco de referencia (su experiencia inmediata, sus grupos sociales,
creencias, expectativas, emociones, etc.), la recopilación de los datos es
53
semiestructurado y flexible, dando como resultado un proceso de interacción
continua delimitada por el desarrollo y objetivos de la investigación.
De igual manera, el análisis de datos es interpretacional, sociolingüístico y
semiológico, considera tanto el discurso como las percepciones generadas por los
fenómenos alrededor de la persona, sin descontextualizar a los individuos y las
estructuras latentes que los constituyen. Finalmente, el desarrollo de la psicoterapia
con fuerte influencia de la hermenéutica se ve reflejado en que el alcance de
resultados, tanto para el individuo como para los resultados en la investigación
persiguen los significados de la conducta, ya que, como citara Martyniuk: el objetivo
de la hermenéutica como metodología interpretativa consiste en “romper con
elementos simbólicos contenidos en la cultura, romper con las interpretaciones del
mundo que hemos construido (o heredado)” (Martyniuk, 1994. p. 69).
El diagnóstico clínico en psicoterapia, específicamente en la terapia de
esquemas, consiste en dicha deconstrucción a través del análisis interpretativo de
la percepción del individuo acerca de sí mismo, de los demás, el mundo y cómo este
le ha orillado al desarrollo de patrones disfuncionales (es decir, los esquemas
propuestos por Young), pues apela a la intelección del individuo, misma que ha de
compilar la comprensión del individuo como ente discursivo, histórico y
problemático; para ello, el terapeuta habrá de valerse de las interpretaciones que el
cuerpo teórico de la terapia de esquemas le proporciona para reconocer la
importancia que tiene en el paciente en un esfuerzo primario de acercarse a la
totalidad psíquica del individuo mediante una focalización precisa de lo que se
quiere interpretar (es decir, cómo el esquema y los estilos de afrontamiento del
paciente se interrelacionan para dar forma al síntoma que da lugar al motivo de
consulta).
Esta interacción entre esquemas y síntoma puede ser revelada mediante el
discurso sin necesidad de cuantificar -al menos en la entrevista- tal como se haría
desde una postura positivista, ya que el paciente, como portador de sus propias
54
creencias, acude con el especialista para reconstruir, deconstruir o resignificar
aquellos contenidos puramente lingüísticos en forma manifiesta, pero de carácter
emocional, conductual y cognitivo en su espectro latente; elementos que sirven de
precedentes para la conducta anómala y sus síntomas -latentes y manifiestos- en
la persona. Por ello, el terapeuta cognitivo instruido en la terapia de esquemas ha
de ser capaz de vincular el discurso del paciente -mediante la intelección- con la
interpretación que el paciente hace de su realidad en función de su pasado como
prólogo de creencias; a partir de ese momento, el presente representa un espacio-
tiempo de repetición de patrones y el futuro implica un instante de predictibilidad -
mediante la escucha activa- entre la modificación de esquemas y estilos de
afrontamiento o el constante e infinito ciclo de repeticiones que impiden al paciente
su respectiva remisión. De igual manera, el profesional de la salud cuenta con la
responsabilidad de observar con un crítico y reflexivo ojo clínico las estructuras
mentales profundas, aquellas que aparecen contenidas en temas a los que recurre
con frecuencia [discursivamente] y en sus imágenes mentales -la interacción
simbólica-.
La hermenéutica influye en el presente trabajo como método al momento de
apelar a la función dialéctica del conocimiento, cuando bien se puede interpretar a
la venganza como un componente cognitivo latente en ciertas manifestaciones del
TDP, la importancia de esta metodología por encima de otras tiene importantes
raíces. A finales del siglo XX (Blasi, 1980) se pudo observar que la psicología poseía
un método positivista para el estudio de la acción humana y sus consecuentes
caminos hacia la modificación de la misma, en prima facie por mostrar explicaciones
rígidas sobre cómo el comportamiento pudiera tener como base previa una
estructura cognitiva, lo que significó buscar otras aproximaciones a la realidad
donde exista un método que pudiera superar la dificultad de explicar el
comportamiento humano y sus vericuetos, siendo uno de éstos la metodología
hermenéutica, misma que posee relevancia para las ciencias sociales en general,
donde hoy día es solicitada para el desapego del modelo biomédico (Cortese, 2004).
55
La hermenéutica como metodología cualitativa aplicada a la psicología posee
un relevante ponente en Michel Foucault, quien en su trabajo El origen de la
hermenéutica de sí, además de contrastar al análisis clínico como una especie de
actualización del sacramento de la confesión, realizó, a partir del discurso cristiano,
un método que representa el acercamiento más sensato para estudiar la acción
humana de su época.
Para aproximarse al método hermenéutico se debe considerar que la
conducta humana es un fenómeno tan complejo como ambiguo, pues aunque exista
un observador de las interacciones sociales, resulta ingenuo asumir que la mera
observación otorga acceso directo al significado de las acciones que ocurren o las
motivaciones que impulsan ciertas decisiones, ya que incluso los que actúan en
ocasiones no comprenden estos aspectos en su totalidad, llevando al observador
hacia un camino ambiguo, ausente de claridad y objetivos; ergo, una metodología
que contemple, asuma y sopese las complejidades de la conducta resulta la más
pertinente para el estudio de la misma: La hermenéutica toma como premisa que a
pesar de las ambigüedades, el observador posee una comprensión preliminar
práctica de lo que ocurre alrededor de la persona a analizar (Cárcamo, 2005), a
partir de su preconcepción se involucra en un intento de describir y estudiar el
fenómeno de manera parsimoniosa y detallada, en un primer momento, tan libre
como le sea posible de supuestos teóricos previos, pero comprendiendo que la
acción posee una estructura semántica (Villava, 2002).
De este modo, la hermenéutica de sí (Foucault, 1980) desarrolla a partir de
análisis biográficos, una historia vital con primordial énfasis en la conducta y
pensamientos del individuo, mismas que son edificadas y evaluadas mediante los
rituales institucionales cristianas. De esta manera, la persona (paciente), sus
conductas, las prácticas (sacramento de la confesión o psicoterapia) y los
responsables de la interpretación (sacerdote o terapeuta) se encuentran bajo el
mismo conjunto semántico, de modo que la deconstrucción permitirá el alivio
solicitado por la persona.
56
La propuesta de este trabajo asiente dichas aseveraciones y busca
considerar al encuadre terapéutico de la terapia de esquemas36 como un método
hermenéutico per se, pues clasifica el contenido de pensamiento del paciente en
categorías como EDT o estilos de afrontamiento, no sin antes haber interpretado el
discurso y urdir esos contenidos en camino al diagnóstico diferencial, al tiempo que
construye con el paciente el camino para la posterior remisión de psicopatologías.
Para lograrlo, el cuerpo conceptual y metodológico que dio inicio con el
pionero Jeffrey Young (Young, 2003) adquirió un carácter científico al definir en
categorías aquellos conceptos clave que le diferenciarían de otras formas de terapia
cognitiva, no sin antes aproximarse al paciente desde el discurso ya que el objeto
de estudio de la hermenéutica es la estructura semántica de la vida práctica
cotidiana, es decir, aquello que la gente en realidad hace cuando se involucra en
las actividades prácticas de su rutina y que la terapia de esquemas denominaría
posteriormente como los estilos de afrontamiento.
El acto de la interpretación, esencia inequívoca de la hermenéutica, ha de
ser entendida como señalase Schleiermacher (Cárcamo, 2005) entenderse
mediante el diálogo: una coexistencia de dos entidades donde el contenido [el
conocimiento] se reabre, reinterpreta y reconoce de forma infinita hasta lograr
homologarlo a la realidad y construirla a partir de dicha unificación.
Al hacerlo, el significado que se construye no es absoluto ni inmutable,
tampoco existe en términos puros, pues la hermenéutica, al apoyarse en el
paradigma cualitativo, toma en consideración el momento histórico y las
interacciones simbólicas de un fenómeno social para analizar los discursos de forma
36 Pese a que la Terapia de esquemas representaba a mediados de la década pasada una manifestación singular e integradora de las TCC -desarrollada a partir del paradigma positivista de la psicología cognitiva, donde se buscaba explicar la conducta humana – su enriquecimiento a través de diversos enfoques humanistas tales como la psicología Gestalt, sugiere un distanciamiento de su rígido origen conductista para dar paso a la metodología cualitativa, siendo los resultados de dicha distancia el éxito que tiene la Terapia de esquemas para casos clínicos donde el paciente respondía pobremente a las formas convencionales de terapia cognitiva.
57
interpretacional, lingüístico y semiológico, enfatizando primordialmente en el actor
individual. La propuesta de este trabajo señala que, en la práctica, el psicoterapeuta
es un hermeneuta durante la elaboración del diagnóstico, si posee un dominio
teórico-práctico en la terapia de esquemas, encontraría en la entrevista la forma de
interactuar con el paciente en camino a reconstruir significados, a lo largo del
tratamiento37 adoptaría una actitud reflexiva y desconectada frente al profesional.
La flexibilidad que la metodología hermenéutica ofrece es un recurso idóneo
para la creación de conocimiento desde la terapia de esquemas, ya que, para lograr
interpretar emociones, percepciones y pensamientos del paciente como entes
subjetivados, primero habremos de aproximarnos a su realidad mediante el diálogo
y clasificar los hallazgos discursivos a través de la intelección (Cárcamo, 2005)
donde la intelección nos permitirá develar aquellos significados propios del objeto
de estudio (Coreth, 1972) lo que permite esclarecer una narrativa y develar otros
significados implícitos.
En la terapia de esquemas, los análogos de estos dos momentos los
encontramos en la entrevista clínica como el acercamiento al paciente, quien nos
revela cada uno de sus marcos de referencia (su experiencia inmediata, grupos
sociales, creencias, expectativas, emociones, etc.); en un encuadre semi
estructurado que permite al terapeuta de esquemas recopilar cada aspecto
relevante en la existencia del paciente y los esquemas disfuncionales adaptativos
representan el producto de la intelección.
El proceso psicoterapéutico será, entonces, el proceso de interacción
continua entre terapeuta y paciente delimitado por el desarrollo y objetivos de este
último, donde encontramos la manifestación del TDP como un actor que existirá en
el encuadre y comprometerá las habilidades de acción en el paciente, pero que
37 En el presente trabajo se mantiene la convicción que el diagnóstico está enmarcado en la metodología hermenéutica, mientras que el tratamiento posee un carácter heurístico, sin embargo, el encuadre de la terapia de esquemas requiere que el profesional de la salud pueda identificar a su paciente, para posteriormente reconstruir significados junto a él.
58
puede manifestarse en el discurso; aunque el análisis de los datos considera tanto
el discurso como las percepciones generadas por los fenómenos alrededor de la
persona, sin descontextualizarlo socio-históricamente, pues ahí encontramos las
estructuras latentes que lo constituyen.
Durante la coexistencia de estos dos sujetos se deconstruye la realidad
desadaptativa del paciente a base de interpretaciones, por lo que el alcance de
resultados, tanto para el individuo como para los resultados en la terapia persiguen
la búsqueda cualitativa de significados de la acción humana, aspectos que se
desarrollarán a manera de propuesta en el siguiente capítulo.
59
CAPÍTULO 3. Consideraciones metodológicas para elaborar un diagnóstico
diferencial desde la terapia de esquemas: Una propuesta de atención para el
adulto joven
Olvidemos lo que ya sucedió, pues puede lamentarse, pero no rehacerse.
Tito Livio
Metodológicamente, el diagnóstico diferencial en psicoterapia elaborado
desde la terapia de esquemas consiste en la deconstrucción del discurso del
paciente, donde se manifestarán aquellas creencias de sí mismo, del mundo y los
demás; apareciendo los esquemas desadaptativos tempranos y los estilos de
afrontamiento en formas de cognición y conducta respectivamente. En este último
capítulo se ejemplificará el funcionamiento de la Terapia de Esquemas en una
narrativa que incluye criterios suficientes para comprender el desarrollo de TDP en
coexistencia con pensamiento vengativo, donde la interpretación hermenéutica y la
extracción de las categorías permiten la propuesta diagnóstica a lo largo del caso.
3.1 Acerca de la Terapia de Esquemas como metodología hermenéutica
Iniciar este proceso requiere de la intelección del terapeuta -su capacidad
interpretativa- para formular una explicación de la totalidad del paciente, una que lo
comprenda como ente discursivo, histórico y sintomático; para ello, habrá de valerse
de las interpretaciones que el cuerpo teórico de la terapia de esquemas le
proporciona. Mientras el proceso no obedece a una secuencia estructurada
permanentemente, es de vital importancia identificar sus elementos; para ello,
comparto una mnemotecnia personal que beneficia la recuperación pronta de los
aspectos a interpretar mediante la sigla RAIO (Arntz y Jacob, 2012; Simeone-
DiFrancesco, Roediger, y Stevens, 2015; Van Vreeswijk, Broersen, y Schurink,
2014):
60
• Reconocer la importancia que tiene en el paciente una porción de su realidad,
que generalmente corresponde a la génesis de los EDT.
• Asociar cómo el esquema y los estilos de afrontamiento del paciente se
interrelacionan para dar forma al padecimiento psíquico que, a su vez, da
lugar al motivo de consulta.
• Integrarse a la totalidad psíquica del individuo mediante una focalización
precisa de lo que se quiere interpretar: es de suma importancia que la
integración no se entienda como un acto de empatía, sino como la escucha
activa en el terapeuta donde se empiece a interpretar acorde a la psiquis del
individuo.
• Ofrecerle al paciente un espacio de resignificación: quien acude a consulta,
como portador de sus propias creencias, requiere reconstruir, deconstruir o
resignificar aquellos contenidos -puramente lingüísticos en forma manifiesta-
de carácter emocional, conductual y cognitivo en su espectro latente;
elementos que sirven de precedentes para la conducta anómala y sus
síntomas -latentes y manifiestos- en la persona.
En la práctica de la Terapia de esquemas, se puede apreciar la modalidad
práctica de la hermenéutica cuando se comprende la actividad práctica cotidiana
del paciente -es decir, su vivencia y experiencia- y se examina qué hace [su
conducta] en circunstancias habituales, en lugar de pedirle que especule, o
preguntarle qué haría si otro se encontrara en una situación hipotética similar a la
que él se encuentra, pues estas modalidades -aunque válidas en otros encuadres
terapéuticos- no son consideradas desde la terapia de esquemas, y ciertamente
incumplen con la propuesta hermenéutica como metodología.
Cumplir los objetivos de RAIO (Reconocer, Asociar, Integrar y Ofrecer)
constituye la base de la psicoterapia per se, pero que desde la metodología
61
hermenéutica -además de valerse de las habilidades interpretativas del terapeuta-
radica en comprender como funcionan las cuatro estructuras de la intelección que
se enuncian en la tabla 3, a la vez que se diseña una propuesta de articulación con
la mnemotecnia antes señalada, con la finalidad de ofrecer un panorama que
permita identificar su funcionamiento como sistemas interactuantes, pues resulta
imposible ver el contexto social, familiar, laboral, institucional, etc., como entes
ajenos al individuo, pues forman parte de su historia personal y su experiencia;
incluso en ocasiones la interacción entre estos y el paciente constituyen la génesis
del síntoma que habremos de descifrar.
Tabla 3. Estructuras de la intelección hermenéutica y su presencia en la Terapia
de Esquemas
Estructura Función Metodológica
[Hermenéutica]
Presencia en la Terapia de
Esquemas
Horizonte Permite ver a la intelección
como una realidad sistémica,
donde un elemento no puede
ser visto como aislado, pues
depende de otros para ser
definido y situado; si lo
apartásemos de otros
elementos, perdería
significado.
El diseño de la historia clínica (a veces
llamada anamnesis) permite
Reconocer qué parte de la realidad es
la que generó el EDT, cuál lo detona y
qué estímulos despliegan los estilos
de afrontamiento
Circular La intelección debe abrirse
hacia otros significados, pues
quien construye el
conocimiento mediante la
experiencia sensible, y quien
Cuando el intercambio de significados
permite crear Asociaciones entre
paciente y terapeuta, esos nuevos
conocimientos dan forma a
preconcepciones (creencias) dadas
62
lo interpreta, son sujetos
cognoscentes expuestos a
diversas experiencias y a la
propia experiencia de estar
con otro de forma sincrónica
o diacrónica
por el contexto, pero filtradas por las
interpretaciones (EDT), así como la
propuesta terapéutica
Dialogo La apertura volitiva del sujeto
hacia sí mismo o hacia otros
mediante una aproximación
hablada frente a frente o tras
una distancia
espaciotemporal.
Integrar la totalidad del individuo ha de
lograrse mediante el discurso y una
escucha activa o la revisión de
estudios de caso
Mediación Considera los elementos
propios del contexto, la
dimensión temporal e
histórica del fenómeno o el
momento que se analiza
Considerar al individuo como ente
histórico y Ofrecerle la posibilidad de
deconstruir significados, sin
despojarlo de los actuales
Elaboración propia, con información de Cárcamo, (2005). P. 5
Así, el terapeuta instruido en la Terapia de Esquemas que comprenda el
funcionamiento de las estructuras de la intelección podría ser capaz de vincular
discurso e interpretación que el paciente hace de su realidad en función de su
pasado como prólogo de creencias, el presente como espacio-tiempo de repetición
de patrones y el futuro como un momento de predictibilidad entre la modificación de
esquemas y estilos de afrontamiento o el constante e infinito ciclo de repeticiones
que impiden al paciente su respectiva remisión.
Como puede observarse, la hermenéutica posee una prominente influencia en
el campo de la psicología clínica como método cuando apela a la función dialéctica
del conocimiento aplicado, tal como señalan las estructuras circular y de mediación
63
de la intelección de la tabla 3, se requiere de cierta apertura para generar nuevos
significados desde la experiencia sensible y la interpretación de fenómenos -
centrales y adyacentes-; no para generar nuevos significados, sino para obtener
una nueva lectura que enriquezca o contraste los hallazgos hasta entonces
obtenidos en un área de conocimiento específico y finalmente resignificarse o abrir
nuevos menesteres en la investigación.
Además, para el tema que nos ocupa, el método hermenéutico dirigido al
diagnóstico cuenta implícitamente con la responsabilidad de observar con un crítico
y reflexivo ojo clínico, tanto las estructuras mentales profundas -aquellas que
muestran su contenido en los temas recurrentes a través del discurso, donde el
paciente puede revelar sus intenciones, deseos y frustraciones-, como el patrón de
sus imágenes mentales, donde encontramos la interacción simbólica, principal
matriz de emociones, pensamientos y conductas. Para ello, el terapeuta debe contar
con una capacidad interpretativa desde su formación, siendo capaz de vislumbrar
los saberes no sabidos en el paciente y diseñar con ello una propuesta de alivio
para ese individuo en específico, es decir, el tratamiento.
La propuesta aquí descrita considera que, cuando la metodología hermenéutica
es aplicada en la Terapia de esquemas, se puede apreciar la constitución de las
categorías que dan forma al EDT durante las primeras sesiones, ya que, mientras
se pueden obtener datos relevantes del paciente en la entrevista (edad, sexo,
escolaridad, etc.), a modo de ficha de identificación, el objetivo de la entrevista inicial
-el primer contacto entre paciente y terapeuta- consiste en destacar aquellos
aspectos propios de la vida del sujeto que han constituido su disfuncionalidad o han
enriquecido ciertos EDTs y canalizado a estilos de afrontamiento singulares. Para
lograrlo, una de las primeras herramientas del terapeuta serán las preguntas que
puedan aclarar la situación del paciente y así generar una comunicación clara entre
lo que se habla, siendo el lenguaje el principal medio para manifestar lo que se hace,
piensa y siente. Como se señaló en capítulos anteriores, el modelo de la Terapia de
esquemas suele ir al pasado de la persona para recopilar información sobre el
64
origen de los EDTs; entonces, algunas preguntas de utilidad para recopilar
información relevante y posteriormente crear categorías [diagnósticas] son las
siguientes: ¿Se ha sentido así antes? ¿Le ha ocurrido algo como esto en el pasado?
¿Cómo logró hacerle afrenta? ¿Considera que hay / hubo alguna otra forma de
solucionar su problema?
Además de la pericia del terapeuta para obtener datos sobre el esquema, un
segundo paso consiste en elaborar una impresión diagnóstica: la importancia de
clasificar los estratos de vida del paciente (social, familiar, antecedentes
heredofamiliares, vida sexual, vida social, etc.), radica en que esta jerarquización
permite obtener subcategorías en esos contextos, para posteriormente señalar en
niveles de intensidad las experiencias subjetivas del paciente -o las alteraciones en
la experiencia-, tarea que se ve apoyada gracias a que dichas clasificaciones ya
están elaboradas en manuales diagnósticos.
Sin embargo, si la Terapia de Esquemas se redujera a clasificar, diagnosticar y
tratar, perdería su riqueza en el ámbito de la investigación e inclusive sería
cuestionable la presencia de la metodología hermenéutica, pues ambas asumen
que la construcción de significados se da entre las categorías ya descritas, inclusive
otorgan un tinte de complejidad cuando variables desconocidas se manifiestan en
determinados casos38, tal como es el escenario que a continuación se explicará y
que da lugar al desarrollo de éste trabajo.
3.2. Elementos de integración
El siguiente paso consiste, en desgranar una narrativa con categorías clínicas
que incluyen los elementos elaborados en capítulos anteriores -y que dan forma a
este trabajo- descritos en forma de estudio de caso con situaciones anecdóticas y
38 Véase a manera de ejemplo, los ambiguos apartados de “no especificado” en el DSM-V
65
categorías metodológicas39. De este modo, se podrá evidenciar cómo la venganza
puede manifestarse como coadyuvante en el desarrollo y mantenimiento de un TDP
valiéndonos de los elementos metodológicos que nos ofrece, tanto la hermenéutica
de sí, como las dimensiones mencionadas por Cárcamo. Para lograrlo, se empleará
la historia de “Ejder”, un joven de 24 años; crónica donde el nombre de los
personajes e instituciones han sido adaptados para los fines de este texto,
manteniendo el orden cronológico de cuando esta historia tuvo lugar, al tiempo que
se enfatiza en la autorización obtenida para relatar lo ocurrido (Véase Anexo).
Como nota previa, se menciona lo siguiente: para señalar que la terapia de
esquemas es una manifestación práctica de la metodología hermenéutica, a partir
del desarrollo de las sesiones, los párrafos escritos en cursivas indican el carácter
interpretativo durante el desenvolvimiento de las sesiones con el paciente, así como
las categorías que se obtienen para la elaboración de la propuesta diagnóstica.
Por último, al término de cada sesión se elaborará un breve esbozo -que se irá
ampliando conforme progresan las sesiones- de la interacción de las categorías
obtenidas y su influencia con otras, apelando a las funciones de la intelección.
3.2.1. Ficha de identificación
Motivo de consulta: Adulto joven varón que acude voluntariamente a consulta
psicológica por primera vez. Desde mediados de año el paciente refiere sentirse
apático, triste y frustrado. Adicionalmente, reconoce que se ha distanciado de sus
amigos y familiares porque quiere estar solo, pero el aislamiento le ha traído
complicaciones físicas, económicas y sociales, volviéndose más intolerante,
impaciente e iracundo; también refiere problemas para conciliar el sueño
alteraciones en su apetito -comiendo una vez al día- y el cese de actividad física.
39 Para mantener la privacidad de esta relatoría, los nombres reales han sido cambiados por seudónimos y se han omitido el nombre de las instituciones, teniendo la autorización por escrito del relator, cuyo borrador aparece a manera de anexo.
66
Descripción del problema: “Desde julio me he dado cuenta que hago las cosas
porque no tengo opción, si antes me gustaba hacer algo, hoy lo hago por rutina o
para no llamar la atención pero esas cosas ya no me motivan ni un poco… lo que
me ocurrió en el trabajo es algo que no puedo perdonar ni perdonarme… en las
noches me despierto deseando castigar a las personas que me perjudicaron, pero
al darme cuenta que no puedo hacer nada, aún si lo hiciera, nada cambiará, me
siento más miserable… dicen que el platicarlo con las personas mejora las cosas,
pero yo no siento cambio y tampoco quiero que sientan lástima por mí. Me doy
cuenta de que los demás solo me complican la vida, y ya no quiero relacionarme”
Sic.
Antecedentes heredofamiliares: Refiere antecedentes de diabetes mellitus no
insulinodependiente (tipo 2) y alcoholismo por parte de su familia paterna y
vulnerabilidad a enfermedades respiratorias por parte de su madre.
Antecedentes personales no patológicos40:
Uso de tiempo libre: Al salir del trabajo suele encerrarse en su casa y ver televisión
o leer.
Hábitos sociales: No interactúa con las personas, pues se considera poco social,
señala que va de su trabajo a su casa y viceversa.
Historia familiar: unigénito de madre soltera, con quien vive actualmente. Argumenta
no tener contacto con la familia materna (tías, primos o sobrinos) debido a la
naturaleza conflictiva de la misma.
Información del estado médico: Hipermetropía en ojo derecho, peso bajo e
insomnio, niega otras enfermedades crónico-degenerativas (salvo la predisposición
a la diabetes).
Breve resumen del examen mental: Ejder acude puntualmente a la cita programada,
su conciencia es clara encontrándose orientado en persona, lugar, tiempo y
40 Incluye aspectos que no corresponden al ámbito médico, importantes para el terapeuta una vez descartadas alteraciones orgánicas que expliquen directamente cualquier sintomatología
67
circunstancia, aunque hipervigilante. Se presenta en pobres condiciones de aliño
(despeinado, con ropa arrugada y con señales de poco aseo personal en manos y
rostro). Su discurso es emitido en volumen y velocidad adecuados, un tanto escueto
en sus respuestas, pero coherente y congruente. Se trata de un paciente
cooperativo a la entrevista que responde a los cuestionamientos que se le plantean.
De igual manera, se observa ligeramente enojado al hablar de los motivos de
consulta. Niega la presencia de alteraciones en la sensopercepción, así como en el
contenido del pensamiento y no las aparenta, psicomotricidad sin alteraciones,
atención, concentración y comprensión conservadas, aunque disminuidas; de
afecto depresivo y propenso al distanciamiento. La memoria se encuentra
conservada en sus procesos de codificación, almacenamiento y recuperación de
información a mediano, corto y largo plazo. En lo que respecta a su pensamiento,
sus juicios y evaluaciones de la realidad se encaminan a la moralidad (“debo hacer
las cosas bien” “tengo que llegar temprano a mi trabajo”), donde impresiona una
pobre introspección emocional y una perseveración en lo que respecta a lo ocurrido
en su anterior trabajo como principal causa de su actual estado.
Los datos anteriormente vertidos permiten vislumbrar una primera
aproximación a la biografía del paciente, que lo sitúa como ente histórico y social,
como miembro de diversos contextos y con roles implícitos, así como espacios,
actividades o personas de las que ha decidido separarse. De igual manera, ofrece
una visión general de su condición de salud y estado mental. La importancia de esta
información nos permite crear un primer esbozo -sin especulaciones ni juicios
diagnósticos prematuros- de las áreas que pueden representar conflicto en el
individuo, de las cuales se crearán categorías posteriormente. Resultará, entonces,
importante considerar los énfasis u omisiones que el paciente haga en ciertos temas
de su vida.
A continuación, se muestran los niveles del examen mental, herramienta
psicológica y psiquiátrica de utilidad para extender la información de la anamnesis
y que amplía el panorama de la vida psíquica del paciente. La importancia
metodológica de señalar estos niveles se encuentra en que ofrece un “estado
68
actual” de la persona donde destacan las alteraciones cognitivas y emotivas en
tiempo presente; dichos hallazgos permiten iniciar una aproximación al individuo
como persona afectada, despojándole -sólo por un momento- de sus demás
atributos sociales. Esta suerte de aislamiento temporal nos proporciona un
panorama del resultado de la experiencia individual con la influencia de ciertos
eventos vitales en la persona en su funcionamiento actual y para ciertos casos, si
existen alteraciones psíquicas que requieran atención multidisciplinaria.
3.2.2 Niveles del examen mental
1. Consciencia41: Se clasifican tres tipos de alteraciones (consciencia, atención
y sugestionabilidad) donde encontramos somnolencia e hipervigilancia,
descartando alguna alteración en la sugestionabilidad.
2. Emoción42: Se pueden identificar cuatro tipos de áreas: afecto, ánimo,
trastornos asociados con el estado de ánimo y otras observaciones
relevantes para el diagnóstico observadas por el terapeuta. Para este caso,
ubicamos aplanamiento afectivo (afecto), Anhedonia43 en acompañamiento
con alexitimia44 (ánimo), apatía y abreacción en temas específicos (otros) e
insomnio inicial acompañado con disminución de la libido y fatiga (trastornos
asociados con el estado de ánimo).
3. Motricidad: sin alteraciones.
4. Pensamiento45: La evaluación comprende alteraciones en el contenido de
pensamiento, en su curso y aquellas específicas hacia el paciente. Los
41 Representa el estado actual del paciente, generalmente se obtiene mediante el lenguaje corporal. 42 Visible en las manifestaciones verbales y corporales del paciente, representa un importante recurso para el diagnóstico, sobre todo para trastornos del estado del ánimo. 43 Incapacidad para sentir placer, interés o satisfacción en la mayoría de las actividades que un individuo realiza. 44 Incapacidad para identificar las propias emociones. 45 Para la terapia de esquemas, el pensamiento y sus subproductos cobran vital importancia, pues le dan forma al EDT y [en la mayoría de las ocasiones] sus alteraciones son visibles mediante el discurso del paciente.
69
hallazgos arrojan en las alteraciones de contenido, un adecuado juicio o
evaluación de la realidad encaminada a la moralidad con pobre introspección
emocional, mientras que Circunstancialidad y Perseveración como
Alteraciones especificas en el curso del pensamiento. Por último, las
alteraciones específicas del contenido del pensamiento señalan presencia de
diversas ideas sobrevaloradas sobre sí mismo y los demás, con presencia
de delirios de ruina y de autoacusación.
Los siguientes niveles, pese a no mostrar deterioros relevantes, conviene
señalarlos, pues permiten identificar al paciente como no-psiquiátrico (es decir, se
descartan alucinaciones, delirios o deterioros en la memoria), a la vez que resaltan
ciertas deficiencias en procesos cognitivos superiores que [tal vez] puedan explicar
la consolidación de ciertos tipos de EDT cuando sean vinculados en la historia de
vida y el motivo de consulta, más adelante.
5. Habla: Fluida con un adecuado volumen de voz, por lo que no se observa
alteración alguna.
6. Percepción: No se presentan alteraciones.
7. Memoria: puede recordar aspectos recientes y a través de las fotografías
emanar memorias a mediano plazo, sin embargo, se observa que tiende a la
represión de eventos desagradables, considerando que el castigo hacia las
partes responsables sería la solución al problema.
8. Inteligencia: Ausencia de deterioro; muestra la capacidad de entender,
recordar, movilizar e integrar de forma constructiva el aprendizaje previo46
9. Insight: aunque cuenta con buena capacidad de simbolización, el insight es
más intelectual que apegado a la realidad, dato que sugiere una rigidez de
pensamiento.
46 Pese a que comprende la importancia de las experiencias como elementos constructivos para el aprendizaje personal, señala que no le interesaba hacer algo al respecto.
70
3.3 Primera sesión
El primer contacto con Ejder tiene un matiz ambivalente, ya que en un primer
momento se muestra como una persona de conversación laxa, pero rica en
contenidos47. El Rapport es fluido, habla de forma florida, a veces elocuente, pero
mantiene una distancia emocional donde una oración bien construida importa más
que darles una entonación a dichas oraciones. Generalmente plano, desganado,
incluso aburrido, dedica tiempo a los detalles, enfatizando en ellos. A ojos del
neófito, pudiera tratarse de alguien con tendencias obsesivo-compulsivas y una
tendencia a la psicopatía, pero su caminar lento, mirada patética, pobre higiene
personal y una postura poco estable en el asiento descartan dichas impresiones
diagnósticas.
El objetivo inicial de la primera sesión es el análisis de la historia de vida que
trae al paciente a consulta, donde [de manera semiestructurada] se busca ahondar
en los aspectos sociales, familiares, laborales o médicos para identificar cuál de
ellos ocasiona el conflicto. Tras unos cuantos minutos de charla que logran generar
una atmósfera más adecuada para el trabajo terapéutico, el paciente proporciona
un primer acercamiento a su problema, señalando a continuación los antecedentes
más relevantes:
3.3.1 Área laboral
A inicios de año ingresa a un nuevo trabajo, siendo la vacante que él solicitó en
su segunda opción predilecta para laborar. Asevera que se sintió muy bien e hizo
muchos planes a partir de que ingresó “pensaba en rentar cerca de ahí porque la
distancia era mucha de mi casa para allá, obtener un segundo trabajo de medio
tiempo para pagar la renta entre otras cosas, pero me tranquilicé y me enfoqué
mejor: reanudé mi suscripción al gimnasio, me compré ropa nueva y en mis ratos
47 En aquel momento, eventos sociopolíticos como la desaparición de los 43 normalistas en Iguala, Guerrero; el caso “Tlatlaya” o hasta fechas conmemorativas como el 50 aniversario de Mafalda resultaban tópicos para iniciar una conversación informal con casi cualquier persona, temas que resultaron relevantes para el paciente, quien los trae a la sesión durante el Rapport y que algunos de ellos, a su parecer, le afectaron indirectamente.
71
libres leía cosas relacionadas al trabajo para ser más competente; era un lugar que
te inspiraba a eso” Sic.
Ya desenvuelto en el trabajo, fue bien visto por la mayoría de sus superiores por
su adecuado desempeño y capacidades para el oficio, al tiempo que tenía una
buena interacción con sus compañeros de trabajo “era un lugar donde podías hacer
3 cosas al mismo tiempo: enseñar, aprender y divertirte, la verdad nunca me había
sentido así en ningún otro lugar. Le enseñaba a los de mi edad, aprendía de mis
compañeros mayores y con ambos me divertía” Sic.
Durante los primeros días, comenzó a sentirse atraído por una de sus
compañeras: “Desde que la vi el primer día, antes de que nos asignaran no podía
quitarle la mirada48… Oye doc., ¿Has sentido alguna vez que te topaste a alguien
que te mueve todo? ¿Te atrae, te gusta, te intriga, te representa un desafío, crees
que puedes aprender de ella más que de otras? En fin, Celeste era una presencia
embriagante” Sic.
3.3.2 Área familiar
No menciona la dinámica familiar hasta que le pido que lo haga, mostrando
resistencia para empezar a hablar y cuestionándome con frecuencia qué tiene de
relevante ese tema para poder continuar. Finalmente, refiere poco: “No hay mucho
qué decir: peleas, discusiones por cosas tontas, pleitos absurdos pero largos y
agotadores, en realidad estoy ahí porque no tengo otro lugar a donde ir, pero
también debo quedarme ahí. Creo que vi ese trabajo como el escape de mi casa”
Sic.
3.3.3 Área social
Desde enero hasta junio, Ejder hizo ajustes en sus actividades proponiéndose
salir con mayor frecuencia, siendo dos de los escenarios más frecuentes el gimnasio
y un parque que estaba de camino a su casa de regreso del trabajo. Sin embargo,
48 Mira hacia arriba con una leve sonrisa mientras se toca con los dedos índice y medio la mejilla, para súbitamente regresar al contacto visual
72
durante febrero y junio, el paciente tuvo que hacer afrenta al fallecimiento de tres
personas significativas en su vida:
Ejder (a partir de ahora abreviado como “E”): La primera era alguien para mí muy
importante, de esas que no son tus hermanas, pero como si lo hubieran sido. Traté
de que no me perjudicara, me hice el fuerte y me dije que no debía dejarme caer,
me estaba yendo bastante bien como para abandonarme a la tristeza nuevamente.
Terapeuta (a partir de aquí abreviado como “T”): ¿Nuevamente?
E: Si
T: Entonces has estado así de triste antes.
E: Sí, antes de entrar a ese trabajo.
T: ¿Qué ocurrió?
E Te lo diré más adelante
T: Bien, entonces regresemos; me hablabas de tres personas que fallecieron, y una
de ellas era importante para ti.
E: Sí, la segunda era un gran amigo y la tercera era alguien en quien confiaba
mucho… [suspira]… la verdad es que no éramos muy cercanos ni hablábamos de
nuestras vidas, ahora que lo pienso era un desconocido a quien apreciaba, tal vez
es porque ya estaba sensible. Lo de Celeste, mi familia; y cuando me enteré de que
Abraham [El tercer allegado] murió, eso fue lo que me tiró y fue ahí cuando me puse
muy mal.
T: ¿Consideras que a partir de todos estos acontecimientos fue cuando empezaste
a sentirte mal?
E: Me sentía mal, pero en ese momento necesitaba estar solo en momentos y
acompañado en otros, y no poder hacerlo era lo que me hacía sentir mal en serio
¿Me entiendes?
73
T: No, por favor sé más específico.
E: Mira, el saber que tres de mis amigos ya no estaban me hacía sentirme
abandonado, yo cuando me siento así me aparto de las personas; pero también
estaba viviendo algo nuevo que me gustaba en el trabajo y en el gimnasio, creía
que ellos [sus nuevos compañeros], que incluso Celeste podían ayudarme con lo
mal que estaba. Pensaba que no necesitaba pedírselos, que con tan solo verme
podían acercarse a mí, pero creo que los alejaba cuando quería todo lo contrario.
T: ¿Crees que no comunicaste bien lo que querías?
E: Sí
3.3.4 Ajustes médicos
A raíz de lo ocurrido, Ejder aceptó en abril la ayuda de su jefa inmediata para asistir
a psiquiatría e iniciar un tratamiento a base de antidepresivos, ya que consideraba
su desempeño podía disminuir si dejaba que las cosas se salieran de control:
E: estuve tomando por un mes citalopram por recomendación del psiquiatra, media
pastilla durante las noches
T: ¿Cómo te sentiste?
E: Al principio muy extraño: me dormía en el camión y no sabía si iba de ida o de
regreso, qué día era o qué momento del día, pero dormía mucho, a veces estaba
muy ansioso, quería correr, saltar, hacía más tiempo en el gimnasio, pensaba más
rápido. Para dormir bien fue algo que si me sirvió.
T: ¿Esas reacciones las comentaste con tu psiquiatra?
E: Sí, y me dijo que era normal durante la primera semana.
T: ¿Algún otro cambio importante durante ese mes?
E: No sentí mucha mejoría, por lo que dejé de tomarlo. Creo que me hizo más daño
que bien.
74
T: ¿Por qué lo dices?
E: Porque hice muchas cosas que de normal no haría
T: ¿Cómo cuáles?
E: Era más desinhibido, más directo, creo yo más honesto, no sentía la necesidad
de callarme las cosas o pensar en las consecuencias de lo que decía o hacía
T: ¿Puedes darme un ejemplo?
E: Mejor dos: Había una amiga de mi mamá que no me caía bien porque solo iba a
sacarle cosas, entonces un día llegó en la noche y se iba a meter a la casa justo en
cuanto abrí, le puse el pie a la puerta para trabarla y le dije que aquí tenemos reglas
y que no éramos hotel, que viniera mañana cuando mi mamá estuviera despierta
porque no iba a despertarla solo porque ella llegó.
T: Entiendo ¿y eso te ocasionó algún daño?
E: Sí, un problema con mi mamá cuando la otra fue de chismosa. Eso no lo hubiera
hecho antes
T: Ya. Dijiste dos ejemplos…
E: Puf… este es el bueno: un día de esos donde me sentía raro y hacía todo rápido,
en el trabajo terminé antes, pero me quedé esperando a Celeste porque tomábamos
la misma ruta para regresar a nuestras casas, entonces le dije que me sentía como
muy agitado y que debía hacer algo para quitarme la sensación, por lo que iba a
invitarle a tomar un café a la de ya. Ella se puso medio nerviosa y no supo que
contestar, solo empezó a darme excusas de porque no podía para decirme que en
otro momento.
T: ¿Qué ocurrió después?
E: Nos fuimos a nuestras casas
T: ¿Cómo te sentiste?
75
E: Al principio muy nervioso, ya sabía que diría no y aun así lo hice, después me
sentí como un imbécil, digo ¿Para qué hacer algo donde sabes que vas a fracasar?
Ya al final sacado de onda por su respuesta. No tenía que darle tanta vuelta al
asunto, un simple “no” y ya se acababa el tema de conversación
T: ¿Puedes atribuirles estas respuestas, el impedirle la entrada a la amiga de tu
mamá e invitarle a Celeste un café, al fármaco?
E: Sí
T: ¿Por qué?
E: Antes sólo lo hubiera pensado
T: Mientras con la amiga de tu mamá tuviste un problema por tu actitud ¿Cuál fue
el problema con Celeste?
E: Con ella directamente no creo… no en el momento
T: ¿Entonces?
E: Es que eso fue apenas el inicio de varias cosas que estaban por comenzar…
3.3.5 Categorías de la primera sesión
La primera sesión nos esboza a un paciente esquivo en temas familiares y
perseverante en dos aspectos: la exigencia hacia su trabajo y la presencia de su
compañera laboral, Celeste. Cuida con parsimonia lo que dice y cómo lo dice,
mantiene el tono y volumen para dar, en apariencia, un discurso de control y
saciedad, hasta que se toca el trabajo o a su compañera y cuando ocurre, le es
difícil hablar de ellos con el orden que mantenía en un principio.
Recordemos que, bajo el encuadre de la terapia de esquemas, el génesis del
EDT son vivencias durante los primeros años de vida, donde la nula satisfacción de
ciertas necesidades crea los patrones desadaptativos de cognición que se activarán
cuando una experiencia similar se le presente al individuo, sin embargo, por ahora
76
el acceso a otras áreas de Ejder, como la familia, se encuentran restringidos. Por
otra parte, el deceso de sus seres queridos nos ofrece una relevante línea preliminar
de cómo operan algunos estilos de afrontamiento en el paciente (explicando la
conducta manifiesta) y cómo éstos buscaban modificarse valiéndose del momento
que Ejder estaba experimentando, como se aprecia en el cuadro siguiente:
Tabla 4. Posibles estilos de afrontamiento de Edjer
Evento:
muerte de un
ser querido
Estilo de
afrontamiento
Respuesta
disfuncional
de afrenta
Justificación
Antes Evitación Autonomía
excesiva
“… yo cuando me siento así
me aparto de las personas”
Ahora Rendición Conformidad “… creía que ellos […] podían
ayudarme con lo mal que
estaba … que no necesitaba
pedírselos, que con tan solo
verme podían acercarse a mí”
Elaboración propia
Sin embargo, el actual estilo de afrontamiento se encuentra comprometido por la
ingesta de un fármaco y la descripción –por propias palabras de Edjer- de un
contexto nuevo para él, señalando que dichos estilos reflejan una conducta
inmediata, pero todavía no nos dan acceso inmediato a los EDTs ni a un diagnóstico
claro; inclusive es válido asumir que estos estilos de afrontamiento son
egodistónicos49 al paciente, de manera que resulta necesario tomar en
consideración estos elementos para la siguiente sesión.
49 Atributos en forma de pensamientos, valoraciones, creencias, sensaciones o comportamientos que no son coherentes con la imagen del individuo, asimilándolos como temporales para la solución de un problema, pero ajenos a la personalidad de quien los ejecuta
77
Considerando los elementos metodológicos, se puede apreciar que nos
encontramos en la estructura del horizonte, tratando de observar la mayor cantidad
de esferas en la vida del paciente, para describir de forma analítica las condiciones
contextuales y de esta manera reconocer en dónde se puede encontrar la
disfuncionalidad.
Sin embargo, obtener todos los contenidos en la primera sesión es una tarea
complicada que no con frecuencia se logra por la presencia de otros elementos
implícitos durante el primer contacto entre paciente y terapeuta, tales como el
tiempo de duración de la sesión, que se comparte con el desarrollo del anclaje
terapéutico y la impresión diagnóstica. Además, resulta importante considerar
aquellos aspectos que por decisión del paciente no son enunciados dado que el
anclaje es todavía muy endeble, como ocurrió en este escenario, pues Ejder se
abstiene de ahondar en temas familiares, sosteniendo una actitud hermética.
Algunos de los objetivos de la próxima sesión consisten en asegurar el anclaje
terapéutico para que eventualmente se obtenga una mayor información sobre la
esfera familiar y una vez obtenida, poder evaluar si esa porción de la realidad del
paciente corresponde a un área de conflicto o una zona donde se han originado
algunos de los EDTs o estilos de afrontamiento que pudimos apreciar en el cuadro
de la página anterior.
3.4 Segunda sesión
Una semana después, Ejder asiste puntualmente a la siguiente sesión; en
apariencia se muestra igual a la sesión pasada, sin embargo, el llegar a tiempo ha
sido uno de los primeros cambios que puedo notar. Durante el Rapport me comenta
que la puntualidad fue algo que tenía vital importancia en su vida, pues era de
aquellos rasgos que hablaban bien de una persona, pero que comenzó a perder en
la medida que no veía remuneración en hacerlo e incluso le generaba más enfados
que satisfacciones al ser él “siempre el puntual” Sic. mientras los demás llegaban
tarde en cada momento. Mientras no se arrepiente de descartar ese hábito,
78
considera que el espacio terapéutico es uno de esos pocos lugares que merecen
“recibir la oportunidad de dudar” Sic. Ya que se trata de algo para su ayuda y no
dirigido al beneficio de otros.
En esta sesión se obtiene una información más completa sobre el problema
de Edjer, a la vez que hay mayor apertura para hablar de la dinámica familiar, sin
embargo, es él quien me señala que le gustaría continuar su relato donde lo dejó la
última vez, es decir, en su situación de trabajo y su excompañera. A continuación,
describo los hallazgos más relevantes de esta sesión:
T: La sesión pasada hablamos buena parte del tiempo sobre tu trabajo y las
complicaciones que hubo con tu excompañera, que llegaron a volverse personales.
Me gustaría retomar el trabajo de hoy desde ahí.
E: Bueno. Creo que a veces soy muy obvio cuando me gusta alguien, con
ella por mucho que quiera hacerme el indiferente, me era inevitable mostrarlo… era,
literal, “la chica de al lado”, distraída, atractiva, espontánea, a veces arrogante.
Supongo que cuando me sentía muy valiente50 y le dije lo que sentía hacia ella fue
cuando todo se empezó a venir cuesta abajo.
T: ¿Por decirle lo que sentías?
E: No exactamente. Mira, yo sabía que estaba en una relación y no iba a
dejarla solamente porque alguien se le declarara, solamente buscaba que supiera
que era importante en mi vida.
T: ¿Qué importancia tenía para ti que lo supiera?
E: Quizá tener una conexión, que cuando menos me viera como amigo.
T: ¿Y lo lograste?
E: No.
50 Haciendo referencia al tiempo en que inició el tratamiento con antidepresivos
79
T: ¿Por qué?
E: En parte porque se me juntó lo de la muerte de mis seres queridos, porque
yo me distancié y en parte por mi exjefa. No pude con ninguna de ellas, me
superaron y al final todo se acabó.
T: ¿Qué ocurrió con tu jefa?
3.4.1 Área laboral
Desde la sesión anterior, Ejder señalaba que Dulce, su anterior jefa, era
alguien que debía tratar con sumo cuidado, pues desde su percepción se trataba de
la “madre putativa” capaz de “abrirte las puertas al éxito […] si estás en buenos
términos con ella, o estancarte si algo incorrecto se hacía” Sic. Señala que se
encontraba muy nervioso en los primeros días, angustiado sobre la buena ejecución
de su trabajo, procurando que todo estuviera lo mejor posible, pero a su vez
preocupado por lo que podría pasar si en algo llegase a fallar. Antes del fallecimiento
de sus allegados, señala que la relación con ella era diplomáticamente correcta y
que no presentaba ningún problema.
T: ¿Entonces qué ocurrió?
E: Ocurrieron dos cosas en el inter: por cuestiones administrativas, tendría
una compañera en la oficina, así que ya no estaría solo trabajando y debía compartir
todas las actividades; para empezar, la noticia me incomodó porque ya llevaba un
ritmo de trabajo y de repente había que compartirlo, y aparte tenía que adaptarme
al ritmo de alguien más. Y luego, para mí era una total desconocida que no me daba
buena impresión
T: ¿Y alguna vez llegaste a platicarlo con tu jefa?
E: No
T: ¿Por qué?
80
E: Era una decisión administrativa que no dependía de ella. Si la molestia
estaba en mí, era yo quien debía adaptarme al cambio. Además, de ciertas
compañeras ya había escuchado indirectas como “a ver si así se te quita lo aislado”
T: ¿Cuál fue el segundo evento?
E: A partir de eso empecé a obsesionarme con el trabajo, quería revisar todo
para que no hubiera errores. Eso, entre otras cosas51 hizo que mi jefa me empezara
a llamar la atención52 y terminara por correrme pocas semanas después de esa área
Tras haber sido removido de su área de trabajo, Edjer se encontró realizando
trabajo administrativo durante una semana, tarea que vio como represalia a su
actitud.
Durante esa semana, intentó contactarse con órganos responsables de la
defensa del trabajador, obteniendo constantemente resultados negativos: “El
Instituto que abrió nuestro “contrato” para que trabajemos en esa corporación tiene
un área a donde puedes acudir si tienes un problema y ellos podían actuar como
mediadores, es como una especie de sindicato... Lo único que llegué a recibir fueron
respuestas absurdas tales como “debes aguantar todo lo que te hagan”, “pues si,
por vestirte así te tratan de esa manera, si trabajaras para mí hasta yo dudaría de
tu estabilidad emocional”, “importa mucho que ante todo mantengas una buena
imagen, si ya la arruinaste me la pones más difícil”, incluso una servidora pública
me mostró su recibo de nómina para luego decirme “mira, a mí no me pagan lo
suficiente para ir y defenderte ¿O quién crees que me va a pagar los pasajes de
aquí hasta allá?” las respuestas del personal del Instituto terminaron por frustrarme
más, y sabía que las cosas iban a empeorar…” Sic.
51 Apartarse de sus compañeras de trabajo, cambiar su apariencia mediante lo que denomina un “cambio de look”, desconfiar de su más reciente compañera, a quien en posteriores sesiones describe como “insidiosa e hipócrita”, y perseguía seguir trabajando el próximo ciclo en la misma área, pero con distinta jefa, pues considera que ya había aprendido lo suficiente y no deseaba estancarse ahí por mucho tiempo. 52 En otras sesiones que no se manejarán en este trabajo por motivos de tiempo, Ejder señala que en ocasiones su jefa realizaba su trabajo con prisa, sin cuidado y [cuando menos una vez] atentando contra los derechos humanos de las personas que evaluaba, aspecto que le generó gran sinsabor. Agrega, que fue a partir del tratamiento con antidepresivos que tuvo la determinación de mencionarlo a otros, aunque no hubo cambios.
81
3.4.2 Área social
Durante ese tiempo, Ejder dejó abruptamente de asistir al gimnasio y cortó
contacto con los compañeros de rutina que había hecho hasta ahora, considerando
que no tenía el ánimo de estar en compañía de nadie: “Había una chica que me
mensajeaba por el Whats y un compañero con el que me llevaba bien. Un día me
los encontré en la calle y me preguntaron cómo estaba, les dije que el trabajo me
estaba consumiendo, que por eso no podía asistir más al ejercicio… les hubiera
dicho cualquier cosa para alejarme, no quería hacer migas con nadie… todavía no
había procesado la muerte de mis amigos, la manera en que me corrieron y la
respuesta del Instituto, quería llorar, pero ya no podía”. Sic.
Al alejarse de cualquier contexto social, Ejder buscaba las maneras de
aclarar la situación y recuperar un poco del estilo de vida que había perdido. Sus
más grandes angustias consistían en las represalias de la corporación ahora que
había sido removido y lo manchada que había quedado su imagen ante Celeste53,
quien desde el día que fue removido no la veía y ella lo evadía. Durante sus noches
de insomnio, repensaba aquel escenario donde la invitó a tomar un café y fue
rechazado, considerando qué hizo mal y regañándose a sí mismo por su “estupidez”
Sic.
La mañana del último día del contrato de Celeste y sus demás compañeras,
decidió confrontarla para despedirse de ella, no sin antes aclarar las cosas y cuando
menos acabar en buenos términos con ella:
E: Tenía las palabras listas en mi cabeza, estaba determinado a decirle mi
verdad, que, si al menos me escuchaba y después de eso decidía no hablarme, al
menos ya no quedaba en mí, pretendía que fuera un buen cierre.
T: ¿Por qué no lo intentaste antes?
53 En sesiones posteriores señala que se había corrido el rumor que era un psicótico acosador y una persona de alta peligrosidad. De hecho, para seguir trabajando en otra área, Dulce sugirió al nuevo jefe de Ejder una revisión psiquiátrica como condición para que fuera aceptado.
82
E: Me preocupaba que mi exjefa tomara represalias con ellas [sus
compañeras originales] si las veían conmigo. También me incomodaba que se
hubieran creído cada palabra que dijeron.
T: ¿Y lograste lo que deseabas?
E: No
T: ¿Cómo te recibió?
E: Entre indiferente e indignada, me hizo sentir como si le hubiera hecho algo
malo y como que me daba por mi coba. Cuando le estreché la mano, siento que me
la aceptó por protocolo. No estaba convencida... la última vez que la vería y fue de
la peor manera
T: ¿Cómo te sentiste?
E: Derrotado, avergonzado y bastante enojado54.
T: ¿Con ella?
E: No, con Dulce. La derrota fue hacia Celeste y la vergüenza la sentí para
mí mismo.
T: ¿Qué hiciste después?
E: Volví a mi casa… fue el regreso más largo que te pudieras haber
imaginado, mi cabeza pensaba como si estuviera en el trabajo, al 100%.
T: ¿Qué pensabas?
E: En vengarme de Dulce.
T: ¿De qué manera?
E: Contactando a otros órganos que no fuera el Instituto y que escuchen mi
versión de las cosas: derechos humanos, la prensa amarillista, los comités a los que
54 Al decirlo, baja el volumen de su voz y su entonación se quiebra, a la vez que cierra el puño con fuerza.
83
está sujeto el corporativo, el sindicato RA, mi tío conocía al director de la
corporación... un escándalo mediático a la escala que ella hizo este desprestigio
mío, así perderíamos los dos por igual.
La aseveración de Ejder mostraba intensidad y convencimiento, incluso el
tono de voz mostraba un volumen punitivo apenas visto. El plan de desprestigio que
mencionó posteriormente demostraba dos cosas: Existía un método instrumental
minuciosamente planificado para desprestigiar a Dulce que, de haber sido ejecutado
por los medios y canales señalados por él, probablemente hubieran comprometido
la posición de Dulce como jefa; por otra parte, el tiempo que empleaba para convivir
con sus compañeros de gimnasio, su familia o el espacio que dedicaba en las
noches a los rituales de sus difuntos fue absorbido por las planificaciones de tomar
represalias contra su ex jefa. Sin embargo, existía una persona a quien debía
disimular estos pensamientos: Su madre.
3.4.3 Área familiar
Unigénito de madre soltera, Ejder fue criado bajo la austeridad económica y
escasas redes de apoyo, pero bajo un cobijo intelectual que estimulaba su
creatividad: “desde pequeño mi madre me metía a cursos de verano, clases de
deportes y cuanta actividad pudiera asistir y ella pudiera pagar, me inculcó la
disciplina y el respeto por cada cosa que haga. Nunca fui de esos niños que mataba
clase o estuviera fuera de la casa jugando con otros niños de la colonia” Sic.
Argumenta, que como hijo único recibía todo a manos llenas, tanto los elogios como
los regaños, por lo que siempre le ha sido difícil compartir cualquier cosa con
alguien, incluso su madre.
En la actualidad, la relación que sostiene con ella se ve teñida por los
constantes conflictos entre ambos, pues mientras ella reclama que su hijo es
beligerante y que ese camino no llevará a nada positivo, él replica que es su actitud
sumisa frente a sus jefes la que le ha impedido crecer: “… a esta edad yo ya me
veía con mi propio negocio y viviendo solo. Regresar a casa y ver que nada ha
cambiado me frustra más, y cuando ella [su madre] empieza a darme sus peroratas
84
no hago más que explotar de lo que me dice y de mi proyecto de vida fracasado”.
Sic.
3.4.4 Categorías de la segunda sesión
Recordemos dos postulados importantes para empezar la obtención de
categorías diagnósticas presentes en esta sesión: Acorde a Young, los EDTs se
desarrollan en la infancia y se repiten indefinidamente hasta la adultez como una
manera poco reflexionada de seguir haciendo lo mismo pese a que las situaciones
sean distintas. Ejder acaba de proporcionarnos eventos previos -aunque de forma
escueta- de su infancia, donde se observa una alta prioridad al deber y una fuerte
tendencia a la disciplina y a lo que es justo, teñido por la austeridad económica y la
ausencia de la figura paterna, lo que puede hacer que muchos de sus juicios puedan
ser inflexibles y poco prestos para la negociación, donde la primera persona a la
que vierte ese contenido a sí mismo (véase, por ejemplo, cómo percibe el rechazo
último de Celeste como sinónimo de derrota y vergüenza).
El segundo postulado va directamente relacionado con la metodología que
estoy empleando, ya que Foucault, desde su hermenéutica de sí, se vale tanto de
los recursos biográficos de la persona, así como de las actitudes que configuran al
individuo, pues mucho de ese análisis proviene del análisis Foucaultiano de la vida
cristiana, caracterizada por la devoción y la constipación emocional, una vida del
deber y al dogma por encima del alma y el corazón. El caso de Ejder encaja con
esta característica epistemológica de la hermenéutica de sí, pues el deber y la
imagen se encuentra por encima de su persona, elemento visible al mencionar la
llegada de una nueva compañera de trabajo que puede -o no- hacer un buen trabajo,
él se considera un buen elemento, mostrando un celo profesional que puede
comprometer su previo estatus de hombre productivo -y lo hizo-, más no por su
ejecución torpe o malintencionada, sino por su necesidad de conservar ese estatus
desafiando las prácticas de su jefa y compañera.
Visto con dichas ejemplificaciones, lo primero que llama la atención es el
impacto que sigue teniendo Celeste en la relatoría: mientras puede ser síntoma de
85
una obsesión que deriva en otras psicopatologías porque el discurso gira alrededor
de ella, nótese cómo la disfunción empieza a partir del malentendido y consecuente
rompimiento con ella, no por el rechazo en sí. En la hermenéutica de sí y
considerando la estructura Circular de la hermenéutica propuesta por Cárcamo,
pudiera interpretarse que Celeste fue no tan sólo un objeto idealizado al que pudo
“serle devoto” por tiempo indefinido y su actitud nerviosa ante ella una consecuencia
natural de la atracción física, sino también una relación que necesitaba ser
preservada para conservar un “altar” y proseguir con los demás embates laborales,
familiares y sociales que enfrentaba el paciente. Sin embargo, la ruptura de este
lazo -que nunca existió con firmeza- es parecido al análisis Foucaultiano sobre la
exomologesis, donde se debe renunciar a algo para que exista ruptura en la
persona.
En vista de la terapia de esquemas, esta ruptura pudo existir desde antes, en
la infancia, pero su impacto habría sido menor y la afrenta al mismo pudo ser esta
intención de vengarse que [ahora] señala irá dirigida hacia su anterior jefa y artífice
de su infortunio.
Nótese un aspecto importante: se puede hablar de pensamiento vengativo
porque se tiene una intención de restaurar el orden perdido, pues los canales de
mediación y conciliación -aquella suerte de sindicato que tiene el Instituto- ha
fracasado en su función al negarse a siquiera escucharle.
Gana más peso la interpretación realizada en las categorías de la sesión 1
(véase tabla 4) donde destacaba la evitación y la rendición como estilo de
afrontamiento, pues volvemos a observarlos en la esfera social, donde pese a existir
interés de sus allegados, él los rechaza para invertir esos recursos de tiempo y
esfuerzo en vengarse de su anterior jefa, pensando en los modos de devolverle el
daño moral recibido.
Entonces, la categoría que podemos extraer en esta sesión es el denominado
Vengeful Thinking, que puede tener sus raíces en la visión dicotómica que Ejder
conserva de modo implícito en sus relaciones y donde la retirada psicológica como
estilo de afrontamiento no lo aleja a la fantasía, sino que lo orilla a planificar el
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contraataque, posicionándole, de igual manera, como paciente explotado-reprimido.
Por último, aunque de forma sutil, podemos observar la rumiación como segunda
categoría a extraer, pues el frecuente pensamiento de aquellos rechazos que
Celeste le hizo actúa como una suerte de combustible que, por una parte, alimentan
el enfoque en lo negativo -característica de la depresión en cualquiera de sus
manifestaciones- y a su vez, incitan al diseño de un plan de vengarse contra quien
le cortó el contacto con su -hasta ese entonces- ser anhelado.
3.5 Tercera sesión
Entre la segunda y tercera sesión hay un espacio de tres semanas por
petición del paciente. Para mi sorpresa, Ejder acude puntualmente a la tercera
sesión, aunque en peores condiciones de aliño, portando en la mano derecha un
portafolio de piel, su tono de voz es más fuerte que en anteriores rapports, sin
embargo, sigue manteniendo esa postura erguida que, a la distancia, refleja
agotamiento o algún problema de postura y su rostro refleja unas ojeras verdosas
mayormente pronunciadas. Aunque anteriormente se había descartado consumo
de sustancias y el abandono del tratamiento con antidepresivos, su apariencia
refleja una imagen contradictoria, pues mientras se ve físicamente enfermo, su
discurso se percibe más fluido.
A partir de esta sesión, el encuadre terapéutico incluyó la postura clásica de
la terapia cognitivo conductual, donde el paciente además de ampliar la narrativa,
se le harían manifiestas aquellas cogniciones distorsionadas. Mientras no todo el
trabajo terapéutico se verá reflejado en esta transcripción, conviene hacer esta
anotación, pues el objetivo de esta sesión es la obtención de la tercera categoría a
analizar, desde la terapia de esquemas y que atañe directamente a la metodología.
A continuación, los detalles más destacados de esta sesión:
3.5.1 Área laboral
Tras cumplir con una serie de lineamientos tales como una revisión
psiquiátrica sugerida por Dulce para evaluar su “correcto estado mental” y la
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negativa -de palabra y por escrito- de la administración de la corporación a mediar
sobre el incidente ocurrido, el paciente es aceptado en una nueva área, bajo la
premisa que sus acciones serían evaluadas constantemente. Se trata de un espacio
cuya administración es distinta a donde estaba previamente, ahí el jefe de
operaciones, Sergio, dirigía a personas como Ejder y también a quien sería su jefa
inmediata, Claudia, así como una nueva compañera de trabajo: “Entré con pies de
plomo, sabía que a partir de ahora sería discriminado y todo lo que hiciera me iba a
ser monitoreado gracias a los delirios de Dulce… pero Claudia me dijo que entendía
mi situación, me decía cosas como “no te preocupes, yo no te juzgaré” “aquí es la
zona de la corporación donde nadie quiere estar” “Dulce es así, conflictiva, está
medio loca”, creo que eso me redujo la tensión, pero no me confiaría, decidí
blindarme de todo y todos, decidí no fijarme en otra cosa que no sea mi trabajo”.
Sic.
El ambiente laboral lo señala como hostil, improductivo y lleno de vanidades
donde Sergio lo único que buscaba era el reconocimiento de autoridades para que
su área crezca, así sea falseando estadísticas o valiéndose de favores: “… Pero
qué tan mala ha de ser el área que los posibles usuarios dudaban de lo que les
ofrecía… hacia afuera, era un producto sin pies ni cabeza, hacia adentro, era
meritocracia pura y dura dirigida por alguien que lo único que le importaba era verse
bien para las mujeres y arreglarse el cabello” Sic.
En ese aspecto, refiere que Claudia estaba harta de esa situación y ya había
planeado varias veces irse de ahí sin éxito, por lo que incitó a Ejder a solamente
hacer su trabajo y no comprometerse con nada más ni responder a la larga serie de
indirectas que le hacían sobre su estabilidad emocional, aunque le molestaban los
actos de discriminación de los que ambos eran parte, nada podía hacer para
defenderse: “El que haya caído ahí no fue casualidad, y aunque Claudia hizo todo
lo que estaba en sus manos por hacer que trabajar para ella fuera ameno, al final
teníamos que soportar los caprichos y frustraciones de Sergio; yo no tenía voz por
estar bajo revisión, y Claudia ya se había cansado de luchar contra él” Sic. Mientras
tanto, las conversaciones con el Instituto sobre su situación de discriminación no
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progresaban, generándole mayor frustración y alimentando la idea de aprovechar
las situaciones sociopolíticas actuales55 para causar un escándalo y tomar
represalias ya no tan solo de Dulce, sino también de Sergio: “sujetos como ellos le
temen a las cámaras, en tiempos sensibles todo causa agitación, era el momento
adecuado y la historia adecuada, de no ser porque nadie se interesó por mi historia
o por no haberme afiliado a otros movimientos de lucha como condición para que
me ayudaran” Sic.
Al indagar más sobre esta obsesión presente con tomar represalias contra
ciertas figuras de autoridad del corporativo, destaca que el no haber logrado
consumar su venganza contra sus agresores no tan sólo le frustraba y lo hacía sentir
oprimido e invisibilizado, sino que le mantenía ocupado cognitivamente, pensando
cómo volver a intentarlo o planeando nuevas formas de desquitarse, aunque en esta
ocasión sin intenciones de dirigirse a las organizaciones, órganos o sindicatos que
pudieran ejecutar el plan: “[…] muchas horas en planear qué y cómo hacerlo, pero
a la hora de ejecutar el plan me echo para atrás, temo que vuelva a fracasar o vuelva
a recibir discriminaciones” Sic.
3.5.2 Área social
Las únicas relaciones sociales que sostenía el paciente durante ese periodo
de tiempo eran con un grupo de compañeros escépticos de las historias que
escucharon en pasillos sobre él; muchos de los rumores que Dulce comentaba y
que rápidamente se esparcieron en una parte de la corporación, señalaban que
Ejder era alguien inestable y un acosador peligroso. La versión que circulaba -y les
circuló a estos compañeros- fue que ella protegió a sus niñas -las excompañeras
del paciente- de él. Sin embargo, sus nuevas redes de apoyo no creían dicha
historia y comenzaron a platicar con él, a veces a distancia, a veces fuera del trabajo
55 En ese momento, los medios de comunicación digitales y la prensa escrita, canales por donde Ejder pretendía contar su historia para tomar represalias, se encontraban inmersos en fenómenos sociales que causaban agitación en los lectores, como el movimiento estudiantil del Instituto Politécnico Nacional, la indignación que ocasionaban las respuestas del entonces Procurador General de la República, Jesús Murillo Karam, acerca de los progresos en la investigación de los 43 estudiantes desaparecidos en la Normal Rural de Ayotzinapa.
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y en momentos breves, a veces desde el teléfono: “Me daba gusto que alguien me
escuchara, pero el modo en que lo hacíamos me hacía sentir como un criminal” Sic.
De entre ellos destacaba Ishmael, alguien que durante conversaciones señaló
conocer someramente a Celeste:
E: […] Que me hablara de ella me dejaba helado, empalidecía, tartamudeaba,
la quijada me temblaba […] no me decía nada que desconociera, sólo confirmaba
que me hice ilusiones tontas.
T: ¿Y no será que al momento de pensar tanto en ella validaras esos
vituperios sobre tu posición como acosador?
E: Fui un obsesionado, no un acosador.
T: ¿Cómo es eso?
E: Al ir al trabajo, no había día en que me despertara pensando en cuál pudo
haber sido el daño que le hice, mientras pensaba que el castigo que me hacían a
diario era un pago que debía ver para que me perdonara… hasta una semana antes
que renunciara.
T: ¿Ocurrió algo que te hizo cambiar de parecer?
E: La verdad.
T: ¿Qué es la verdad?
Sacó un sobre tipo bolsa de su portafolio envuelto en papel celofán, y de ahí,
un segundo sobre que tenía una hoja tamaño carta de lo que parece una fotografía
tomada desde un auditorio enfocando una diapositiva presentada en cañón. Me la
entrega pidiéndome que la observara.
E: Ishmael me la dio.
En la imagen se ve una mujer de cabello café a mediados de sus veintes, dos
niñas en medio, y un varón en aparentemente sus primeros treinta años con un
parecido físico al paciente.
90
T: ¿Eres tú? Te ves algo… diferente.
E: No soy yo.
T: ¿Quiénes son?
E: La mujer es Celeste.
T: ¿Y el hombre?
E: Su exesposo56.
El papel donde estaba impresa la imagen se sentía arrugado y desgastado,
en algunos bordes la tinta empezaba a correrse, como si se sostuviera por largo
tiempo o con gran frecuencia; aquella imagen donde padres e hijas posaban tras lo
que parecía un portón de madera no tenía relevancia bajo otro tipo de
circunstancias, pero el parecido físico entre el hombre y Ejder destacaba por encima
de lo que aparentaba ser la fotografía de una familia joven [o él siendo parte de ella].
Aunque se trata de un elemento ya de por sí interesante, la importancia del
descubrimiento es el impacto directo en el paciente.
T: ¿Cuándo recibiste esto?
E: Hace dos semanas.
T: ¿Cómo te sentiste?
E: … no lo sé.
A partir del momento en que recibió la imagen por manos de Ishmael, Ejder
comenzó a repensar todas las noches a Celeste. Consideraba que había resuelto
la razón por la cual su ex compañera se comportaba con él de forma “singular”, pero
el hallazgo había sido contraproducente, pues en lugar de ofrecer la oportunidad
para dar cierre, lo único que hizo fue situarlo en la rumiación depresiva, donde
pensaba, por ejemplo, cómo era su esposo con ella, porqué en la fotografía Celeste
56 Al decírmelo, su voz se quiebra y agacha la mirada para ocultarme un par de lágrimas que derrama
91
se veía más sonriente que cuando se conocieron la primera vez, o durante su tiempo
como compañeros, qué parte de Ejder era la que destacaba más, la positiva o la
negativa de su ex esposo.
3.5.3 Ajustes personales
Tras la revelación de aquella imagen, la resiliencia que Ejder había mostrado
frente a los otros eventos vitales pareció ceder ante la noticia. Reportó insomnio y
alteraciones en el apetito -comía 1 vez al día- adelantaba horas en el trabajo para
terminar rápido la jornada laboral y finalizar su contrato para poder irse lo más pronto
posible; seguía conviviendo con sus compañeros, aunque las bromas o chistes
entre ellos ya no le ocasionaban gracia, les rechazaba las invitaciones a comer o a
salir a diversos lugares.
Durante ese periodo de tres semanas de ausencia, agrega que tanto su
madre como Claudia comenzaron a preocuparse por su apariencia. Sin embargo, el
deseo de venganza contra Dulce y Sergio seguían latentes, las ideaciones
perseveraban, aunque ahora esperaba que alguien las ejecutara por él, pues ya no
tenía la energía para hacerlo. Al mismo tiempo, señala que en las mañanas y
noches de manera fortuita e intrusiva llegaba la imagen de Celeste a su cabeza; las
ideaciones ya no giraban en torno a una suerte de amor platónico, sino hacia la
culpa por su reputación manchada; cuando las imágenes de Celeste y las
planeaciones de venganza se cruzaban, también emanaban fluctuaciones de
tristeza y frustración, pues pese a lo irracional de los contenidos cognitivos, era algo
que no podía evitar.
3.5.4 Categorías de la tercera sesión
La tercera estructura de la intelección en la hermenéutica, tal como la
señalara Cárcamo, es el diálogo, donde el encuentro de dos discursos -paciente y
terapeuta- tienen lugar, desde los postulados de la terapia de esquemas, la función
es seguir integrando los elementos que dan forma al síntoma o aquellos que han
detonado una condición, al tiempo que se invita al paciente a la reflexión de aquellas
92
distorsiones de pensamiento presentes más en su estilo de afrontamiento, que en
la realidad misma.
Desde la primera vez que Ejder acudió a consulta han transcurrido 5
semanas, pero las manifestaciones de tristeza que iniciaron por el fallecimiento de
sus seres queridos datan de 8 a 9 meses, el enojo [por su situación en el corporativo]
han sido eventos detonadores, pero no ha sido hasta esta sesión cuando por fin ha
logrado expresar de forma abierta aquella tristeza latente que tendía a encubrirse
en la intención de vengarse o repensar a su ex compañera; aunque esos
pensamientos siguen ahí en forma de rumiación, la emoción las ha superado.
3.6 Cuarta sesión
A diferencia de las sesiones previas, la narrativa cambiará para ésta, una de
las últimas sesiones a las que Ejder acudió. En lugar de separar los eventos en
categorías, se realizará una sola redacción a manera de prosa que obedece a la
cuarta estructura de la hermenéutica propuesta por Cárcamo: la mediación. Al
haberse localizado en las anteriores sesiones los elementos de venganza y
rumiación, así como obtener una panorámica sobre el estado de salud mental del
paciente, el objetivo es que los métodos terapéuticos de la terapia de esquemas se
desplieguen en pro del bienestar del paciente, aspecto que se inició desde la sesión
pasada, pues recordemos que a partir de la sesión 3, el encuadre terapéutico había
dado inicio para iniciar a evaluar y señalarle al paciente los EDTs presentes en su
estructura de pensamiento y procesamiento de los eventos pasados -para ofrecer
el espacio para la resignificación-, por ende, lo mencionado aquí corresponde a la
delimitación diagnóstica y una rápida ejemplificación de cómo operan en
coexistencia las categorías de TDP, venganza y rumiación.
En esta sesión, Ejder acude en mejores condiciones de aliño y con su
característica puntualidad, mientras su semblante no refleja signos de enfermedad
física, se le contempla cansado, agobiado e inexpresivo. Su discurso es lento y
parco, se le observa despojado de la seguridad de hablar, se permite escuchar más
93
y hablar menos, señalando casi a inicios de la sesión que, pensando las cosas con
calma, hay aspectos que debieron tocarse en sesiones anteriores y que hoy
agregará, pues cree que el problema sí es lo que le está pasando, pero también
aquello que le pasó y no reportó porque lo consideraba irrelevante.
Tres años atrás, tuvo un problema con su exesposa que se traducía como
diferencias imposibles de mediar, rompiendo vínculos con ella abrupta y
violentamente. A partir de ahí, comenzó a tener problemas de sueño, apetito, libido,
y de interacción con los demás, pues se mostraba generalmente hostil y “a la
defensiva siempre” Sic.
El origen del conflicto tuvo lugar por los distintos proyectos de vida de cada
uno, pero sobre todo el evento irreconciliable fue que ella le hubiera mentido. El
desarrollo de este incidente, así como los matices y altibajos en su anterior relación
de pareja fueron similares a cómo fue progresando el incidente con su ex
compañera de trabajo; es decir, fue la opinión de terceros los que crearon una
imagen alterada de Ejder, éste último, sin recursos emocionales adaptativos ni
espacios para confrontar la situación o replicar sobre ello -al tiempo que se
encontraba triste, enfurecido y frustrado- dedicaba tiempo a planear escenarios que
tuvieran a un vengador (él), un blanco de la venganza (su anterior familia política o
la corporación) y un testigo de la misma (su ex esposa o Celeste), esos
planteamientos ocasionaron un escenario negativo para el desenvolvimiento del
paciente, que en ambos momentos terminaron con resultados funestos. Desde
aquella ruptura amorosa, se puede hablar de criterios diagnósticos propios del TDP,
tales como pérdida de apetito, insomnio, sentimientos de desesperanza y
dificultades para tomar decisiones, que pueden localizarse 3 años antes de iniciar
la primera sesión.
A la mitad de esta sesión, fue el propio paciente quien comprendió que, a
inicios de año, no fue la motivación por un trabajo nuevo, ni el desenvolverse en
actividades originales y estimulantes para la creatividad, ni la buena reputación que
obtuvo en el trabajo durante sus primeras semanas lo que le distanció de la tristeza
y diversos síntomas clínicos que llevaba arrastrando desde el conflicto con su ex
94
esposa, sino el haber conocido a Celeste y depositar en ella una oportunidad de
construir un vínculo nuevo (amistoso o amoroso) lo que le ayudó de manera breve,
por mencionarlo así, a remitir su sintomatología depresiva.
De esta manera, fue la alta expectativa hacia su ex compañera de trabajo
capaz de hacer todo significativo para él otra vez; sin embargo, el deceso de sus
seres queridos fue un evento que frenó dicho progreso y lo reinstaló en el cuadro
clínico. A partir de ese momento, considera que las aproximaciones hacia Celeste
estuvieron marcadas con una predisposición al fracaso, porque volvía a dudar de
sus capacidades de reconstruir un vínculo significativo con alguien más, pues
aquellas que ya estaban consolidadas, no estaban presentes.
Una vez comprometida su situación emocional, trató de emplear una rigidez
en el pensamiento a manera de contrapeso y el aislamiento como estilo de
afrontamiento, aspectos que pudieron ser interpretados por los demás miembros de
su trabajo como desadaptativos, que concluyeron en su exclusión y eventual
discriminación, donde -si bien es cierto que las respuestas institucionales fueron
violentas e intrusivas- el paciente asoció todo lo anterior a su experiencia pasada
como injusta y arbitraria, despertando nuevamente la sintomatología depresiva al
igual que la necesidad de limpiar su nombre mediante la toma de represalias.
La venganza es vista para Ejder como el medio para atender una injusticia
que inició por un prejuicio, pero si ésta se cruza con un pensamiento intrusivo (que
generalmente incluye a un ser amado) se vuelve un vicio cognitivo donde el
repensamiento de la persona y la situación lo remontan a los síntomas propios del
TDP, y aunque el pensamiento vengativo en el paciente incluye al ser amado como
testigo de la represalia, no como blanco -pese a que en el presente ya no se
encuentran- la intención es crear un orden menos caótico para sí mismo, sin
embargo, la revelación de Ishmael viene a cambiar el curso de acción de Ejder y
dificulta la conciliación, creando un nuevo conflicto que lo asienta con mayor
intensidad a los síntomas y lo limita en la acción (recordemos que, si lograba
vengarse de alguien en la corporación, no sería él quien tomara las represalias, sino
un tercero), al tiempo que lo retorna a rumiar lo que pudo haber sido con Celeste:
95
“Pudo haberme querido, pero si así fuera ¿sería a mí, o a lo que le represento de
su pasado?” Sic.
Al darse cuenta de esto -y enunciarlo por sí mismo- el enfado que pudo sentir
previamente -empezando por el autodesprecio- se traduce en cansancio y apatía,
señalando que, de todas las pérdidas acumuladas en el año, la más importante fue
perderse a sí mismo, ya que se siente incapaz de desarrollar afecto por alguien
más; laboralmente, sabe que debe seguir trabajando, pero no siente pasión por lo
que hace “igual que hace mucho tiempo” sic. negándose a ser descrito como
autónomo, sino como autómata; socialmente, ha hecho una negociación consigo
mismo donde las relaciones deben tener un carácter de apoyo mutuo que no
incluya, en ninguna circunstancia, afecto de cualquier tipo, algo que señala muchos
le han llamado la atención por su frialdad “…les respondo que, si no les parece,
pues que se vayan allá afuera, estoy seguro de que hay gente mucho más
interesante, sencilla y divertida que yo. Es mi estilo o nada” sic. sin embargo, esta
hostilidad se ha visto disminuida con su familia, a quien considera por ahora el único
-y último- vínculo que fortalecerá de aquí en adelante.
3.7 Función de las categorías durante las cuatro sesiones
A nivel diferencial, se obtiene un amplio panorama que permite diagnosticar
a Ejder con TDP (véase tabla 2), ya que el inicio de la sintomatología depresiva
estaba presente desde hace tiempo. Si bien en la primera sesión el paciente refirió
iniciar un tratamiento psiquiátrico abandonado por los síntomas secundarios del
mismo, resulta difícil hablar de una depresión terapio-resistente57, pues se trata de
un proceso interrumpido y sin cambios significativos.
Visto desde la terapia de esquemas, la información proporcionada sobre su
expareja y la dinámica familiar dan argumentos contundentes para indicar la génesis
y funcionamiento de los EDTs en Ejder. Recordemos que Young (2003) refirió que
57 Acorde a Shaw (1977), la depresión resistente es aquella incapaz de dar respuesta al tratamiento farmacológico (antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminoxidasa) ni a la terapia electroconvulsiva
96
el medio ambiente puede estimular o frenar las necesidades emocionales de una
persona. En este caso, la información proporcionada señala al paciente como
proveniente de un contexto modesto y una familia monoparental que, bien puede
situarnos en la situación de que, en su infancia, haya sido provisto con “demasiado
poco de algo bueno” (véase capítulo 1).
Ante ello, se desarrollan EDTs que hacen a Ejder alimentar esa idea, y cada
uno de ellos, a manera de factor de riesgo, le da forma al desarrollo de trastornos
del estado del ánimo tales como TDP. El logro de esta integración de categorías se
logra mediante la interpretación discursiva que propone Foucault en la
hermenéutica de sí, así como los ejes de la intelección propuestos por Cárcamo. La
siguiente tabla permite identificar los EDTs, sus dimensiones y los eventos que a lo
largo del año activaron dicha disfuncionalidad.
Tabla 5. Esquemas disfuncionales Tempranos de Ejder
EDT Dimensión Evento activador Aspecto donde es
visible
Privación emocional Desconexión y
rechazo
Deceso de sus
seres queridos
Reanudan síntomas
depresivos
Imperfección Desconexión y
rechazo
Incidente con
Celeste
Inicia Rumiación
depresiva
Aislamiento social Desconexión y
rechazo
Rumores sobre su
“alta peligrosidad”
Abandona toda
actividad social
Control excesivo Sobrevigilancia Ser removido de su
área de trabajo
Su actitud en la
segunda área
laboral
Condena Sobrevigilancia Incidente con Dulce
y Sergio
Pensamiento
vengativo
Elaboración propia
97
Por último, los estilos de afrontamiento son el componente conductual –y
singular para cada caso- en cómo responde el individuo ante los eventos
activadores que, a su vez, son generados mediante el EDT.
Mientras no hay una correlación definitiva entre EDTs y eventos activadores
-y que permiten a la hermenéutica apoyar parcialmente al llenado de este vacío
metodológico-, el análisis de los estilos de afrontamiento son los agentes
coadyuvantes para el desarrollo de la propuesta diagnóstica en términos
diferenciales, donde la tabla número 6 nos permite identificar la pertinencia para
reforzar el criterio de TDP. De esta manera, mediante la pericia del ojo clínico -que
corresponde directamente a la intelección en la hermenéutica- propia del terapeuta
capacitado en la terapia de esquemas, se puede contemplar una propuesta de
diagnóstico diferencial que incluye las categorías y una narrativa que incluye la
metodología hermenéutica como la responsable de amalgamar síntomas y criterios,
en pro de aportar a un diagnóstico tan ambiguo como es el TDP.
98
Tabla 6. Estilos de afrontamiento de Ejder
EDT Estilo de
afrontamiento
Respuesta
disfuncional
Ejemplo
Privación
emocional
Evitación Retirada
psicológica
Se Insensibiliza ante
experiencias futuras
Imperfección Evitación Retirada social Renuncia a la interacción
social
Aislamiento
social
Evitación Retirada social “Es mi estilo o nada”
Control
excesivo
Sobrecompensación Orden
excesivo
Rigidez autoimpuesta en
su segunda área de
trabajo
Condena Evitación Búsqueda de
estimulación
compulsiva
Pensamiento y planes
para vengarse de sus
anteriores jefes
Elaboración propia
3.8 Consideraciones finales del caso
Ejder acudió a dos sesiones más (que corresponden al tratamiento, y, por
ende, no son pertinentes señalar en este trabajo) para después desaparecer por un
largo momento, entre las argumentaciones de su ahora recortado poder adquisitivo
y la posibilidad de mudarse a provincia, el trabajo terapéutico fue interrumpido de
forma abrupta y con diversas categorías cortadas tajantemente. Durante el espacio
terapéutico, pudo dar cuenta de la disfuncionalidad de su pensamiento y localizó en
la adolescencia temprana la génesis de 3 de 5 EDTs. Mientras progresaba en este
conocimiento de sí, se volvió consciente de la dificultad que le ocasionaba iniciar de
nuevo en otro lugar, pues al término de su periodo laboral en el corporativo
desarrolló una sensación de impotencia hacia ellos y un marcado rencor al Instituto
99
por no poder -o no querer- ayudarlo en su situación pasada. A su vez, descubrió
que, si en algún momento Celeste vio en él a su exesposo, Ejder vio en ella un todo,
y especialmente su única oportunidad de empezar de nuevo, de manera que la
rumiación depresiva tomó un giro hacia la rumiación reflexiva, donde comprendió
que necesitaba hablar con ella, pero, antes que nada, tenía la urgencia de quitársela
de la cabeza.
Para lograrlo, debía alejarse abruptamente de cualquier cosa que le
recordara a ella, ergo, debía abandonar la ciudad: “resignarme a que yo soy su
fantasma y ella el mío, llevar eso a dondequiera que vaya, pero sin que me esté
acabando” sic.
Por tanto, no se puede hablar -ni en términos de tratamiento ni en pro de la
terapia de esquemas- que el paciente fue remitido de manera positiva, pues los
trastornos más arraigados son aquellos que requieren tantas horas de trabajo como
perseverancia en el tratamiento, así como también, la reconstrucción de la
resiliencia perdida a lo largo de aquel año y la eventual preparación para los
próximos “avatares de la vida” (Cortese, 2004).
Lo que esta narrativa nos aporta, es la comprobación de una metodología
cualitativa aplicada a un modelo psicoterapéutico donde, a partir del análisis del
discurso, se aporten elementos al estudio del comportamiento, especialmente en la
adultez joven como una etapa de desarrollo, donde situaciones de vida como las de
Ejder son eventos vitales comunes (discriminación, comunicaciones fallidas, falsas
percepciones, violencia institucional) en sociedades urbanizadas como la ciudad de
México.
Antes de la última despedida, le pregunto a Ejder qué pasará cuando vuelva
de su “retiro”, su respuesta es contundente: “Algún día los responsables de estos
atropellos pagarán como es debido y por los canales correctos, pero yo no seré el
responsable de juzgarlos. El momento vendrá”. Sic.
100
3.9 Acerca de la propuesta metodológica
En la actualidad, algunas de las dificultades presentes a la hora de elaborar
un diagnóstico diferencial -y consecuentemente el tratamiento- provienen de la
excesiva confianza que el profesional de la salud y las institucionales han otorgado
a los manuales diagnósticos y a los procesos protocolarios de atención al paciente,
ambos aspectos presentes en la práctica clínica -tanto pública como privada-. En
consecuencia, el acto psicoterapéutico se convierte en un proceso automatizado,
ajeno a cualquier intento de reflexión y con limitada atención a los elementos
cualitativos de los criterios diagnósticos que dichos manuales indican. Por ende, la
atención se convierte en una especie de paquete predefinido, con número de serie,
enfatizado en la estadística, concluyendo en que la psicoterapia se convierte en un
proceso técnico.
La importancia de situar a la metodología por encima de la técnica [en las
anotaciones realizadas al estudio de caso anteriormente descrito], es uno de los
aspectos más relevantes del diseño de la propuesta que da forma al trabajo aquí
presentado, donde se considera que la hermenéutica corresponde un elemento
fundamental para la elaboración de un diagnóstico adecuado en psicopatologías
cuya comorbilidad sea ambigua, que de ser tratada de manera técnica, podría
devenir en un mal diagnóstico, donde -en el peor escenario- se puede clasificar al
paciente de modo incorrecto, tipificarlo mediante pruebas psicométricas no
estandarizadas, e inclusive insensibilizar al profesional de la salud; todas ellas,
situaciones que se vuelven comunes cuando la técnica impera por sobre todas las
cosas, incluyendo el paciente.
La propuesta que se desarrolla aquí consiste, entonces, en resaltar los
aspectos metodológicos que la terapia de esquemas proporciona durante las
primeras sesiones con el paciente, que frecuentemente son invisibilizados debido al
poco conocimiento que se tiene de las categorías interpretativas (pese a que el
diagnóstico se delimita a partir de la interpretación realizada por el terapeuta acerca
de los signos, síntomas y otros datos que le son proporcionados), indicando que
101
existe un proceso hermenéutico que inicia desde el primer contacto hasta la
impresión diagnóstica.
En primer lugar, debe considerarse a la intelección como atributo inherente
al terapeuta, quien, mediante un conjunto de conocimientos básicos sobre
psicopatología e intervención psicoterapéutica [enfocado en la terapia de
esquemas], elabora un proceso dialéctico de interacción mutua entre él y su
paciente, de esta manera, la extracción de categorías (síntomas) pueden ser vistas
como análogos a la adquisición de los esquemas disfuncionales tempranos en el
paciente.
Así, la obtención de esta información requiere un proceso de interpretación
[por parte del terapeuta] en donde la capacidad de engranar signos, síntomas,
esquemas y estilos de afrenta, puedan dar forma al diagnóstico diferencial, pero
enfatizando en poder articular aquellos elementos que no son vistos en los
manuales diagnósticos o cualquier guía que apoye al diferencial. Como pudo
contemplarse en el estudio de caso de Ejder, nos podemos encontrar con la
venganza y la rumiación como categorías propias de un paciente que no podrán ser
vistas en manuales.
Es importante considerar que en la metodología hermenéutica el encuadre
es semiestructurado, es decir, no existe un proceso serializado ni “por pasos”.
Aunque en el diseño del diagnóstico desde la terapia de esquemas, existe un
método estructurado para la obtención de información, la rigidez en su proceder se
encuentra únicamente en ese apartado.
Como se puede contemplar en la propuesta de Foucault, la hermenéutica de
sí, como una propuesta cualitativa, no necesariamente requiere de un proceso que
implique pasos en su desarrollo. Por el contrario, sugiere que el análisis debe ser
visto como un todo, empieza desde el primer contacto y se sigue hasta el
tratamiento (sin embargo, el diseño del tratamiento pudiera corresponder a otra
metodología, que podría ser vista en otros trabajos).
102
De esta manera, la propuesta aquí desarrollada tiene como pilares
fundamentales a la metodología hermenéutica, específicamente la hermenéutica de
sí propuesta por Michel Foucault, cuyos atributos descriptivos son análogos al
desarrollo de una historia clínica, pero dirigida bajo el encuadre de la terapia de
esquemas, sugiriendo implícitamente que el terapeuta [de esquemas] se vale de
esta metodología para la construcción de un diagnóstico, pues en ambos métodos,
la observación, la escucha activa y las capacidades interpretativas desde un marco
de referencia corresponden a los elementos necesarios para extraer y procesar la
información proveniente del exterior, es decir, del paciente.
Cada uno de los puntos a señalar tienen una razón de ser desde la
metodología hermenéutica, así como una función psicoterapéutica, por lo tanto, es
de suma importancia acentuar que no son procesos separados, sino paralelos:
mientras la hermenéutica puede entenderse como una forma de andamio que ofrece
las categorías y elementos analizar, es el encuadre terapéutico -a través de su
cuerpo de conocimientos teórico-prácticos- los que permiten identificar las
cogniciones, conductas y emociones disfuncionales en el paciente.
Mientras en el diagrama siguiente se resume esta propuesta, los próximos
párrafos se enfocarán en la descripción de éste, no sin antes resaltar que la
evidencia empírica para su diseño recae en el estudio de caso anteriormente
enunciado, donde a lo largo de cuatro sesiones, se puede observar la extracción de
categorías y la forma en que interactúan para dar peso diagnóstico al trastorno
depresivo persistente.
103
Diagrama 1: Propuesta metodológica
Fuente: elaboración propia
Durante el primer encuentro entre paciente y terapeuta, opera la estructura
de diálogo de la intelección, durante el Rapport, las capacidades de observación y
escucha activa del profesional de la salud serán capaces de obtener una impresión
diagnóstica acerca de la posible psicopatología que aqueje al paciente; si al
identificar sintomatología propia de trastornos del estado de ánimo se localizan
disfuncionalidades propias del trastorno depresivo persistente, se puede señalar
que a nivel terapéutico se inicia un proceso de integración que dará forma,
posteriormente, al tratamiento; pero antes de llegar a él, se requerirá más
información.
Verificar los síntomas es una segunda actividad que seguirá valiéndose de
las capacidades de atención del terapeuta, donde aspectos tales como el lenguaje
corporal y el discurso del paciente serán las principales fuentes de información para
el profesional. En este aspecto, la estructura del horizonte operará indudablemente
a nivel metodológico, mientras que el reconocimiento (desde el encuadre
psicológico) opera a la par.
104
Sin embargo, es de vital importancia destacar que la terapia de esquemas
toma como base las cogniciones distorsionadas del paciente, que son evidenciadas
a través del discurso (y en sesiones posteriores corresponderán a los esquemas
disfuncionales tempranos o a los estilos de afrontamiento); si el terapeuta reconoce
alguna dificultad cognitiva en el paciente, la siguiente tarea consiste en identificar,
si entre esas alteraciones se da la rumiación y sobre qué tema, situación o evento.
Mientras el terapeuta puede vaciar esos contenidos en el historial clínico, la labor
de asociar esos contenidos como coadyuvantes en la sintomatología se daría a
través de la estructura circular de la intelección.
Acto seguido, al paciente se le puede localizar como un rumiante a nivel
cognitivo, conviene identificar qué pensamientos son aquellos que alimentan la
patología y lo obligan a la constante [y aparentemente infinita] reflexión, es decir,
qué función tiene para él el repensamiento de eventos, personas, objetos, etc., lo
que se logrará mediante la estructura circular de la intelección, a la vez que podrá
ser capaz de vincular los esquemas disfuncionales tempranos y los estilos de
afrontamiento propios del paciente, para así localizar en qué momento de la vida
del paciente se activan.
Sin embargo, la categoría agregada a la propuesta aquí descrita sitúa a la
venganza como un posible elemento a rumiar: sea una idea o fantasía elaborada
por el paciente para sopesar los efectos negativos del trastorno depresivo
persistente -en forma de redención frustrada- o se trate de una meticulosa
planeación para hacer justicia ante un mal previo. Identificar la función del contenido
vengativo a través del discurso es una labor complicada, ya que al tratarse la
venganza de una categoría que actúa indistintamente en pensamiento, conducta y
emoción, su análisis ha de ser parsimonioso y cauteloso, pues puede ser comórbido
a trastornos de la personalidad, esquizofrenia, inclusive de acciones suicidas si esta
se manifiesta con elevados grados de violencia, malicia o psicosis, de ahí que la
estructura circular de la intelección apoye a esclarecer la presencia de los
contenidos vengativos (sea en el pensamiento o en la planificación).
105
A continuación, acorde al encuadre de la terapia de esquemas, se debe
ahondar en la historia vital del paciente, para identificar si los pensamientos
vengativos corresponden a un esquema disfuncional temprano, o forman parte de
los estilos de afrontamiento; tarea que se completará a lo largo de las sesiones, y
que podrá lograrse a través de la estructura de horizonte de la hermenéutica,
mientras que aporta información de reconocimiento al proceso terapéutico.
De forma complementaria, resulta importante esclarecer qué función tiene en
el paciente el pensamiento vengativo, pues bien puede ser un aspecto a rumiar en
forma de fantasía compensatoria que ocasiona una sensación de bienestar o ha de
tratarse de una elaboración compleja dirigida a traerle justicia y paz.
La obtención de esta información permite señalar si motiva a la acción o la
inhibe, pues recordemos que el trastorno depresivo persistente no se trata de una
psicopatología incapacitante, pero sí tiene un impacto importante en la pérdida de
años productivos y en una disminución significativa en la percepción de la
autoimagen, al tiempo que ofrece un panorama más amplio de las distorsiones
cognitivas del paciente; por lo que la obtención de estos datos obedece
inherentemente a la estructura de diálogo en la intelección como elemento
metodológico, siendo un elemento importante de integración camino al tratamiento
que puede empezar a diseñarse a partir de esa información obtenida. Finalmente,
identificar qué áreas del individuo se han afectado (familiar, social, laboral, personal,
etc.), obedece [metodológicamente hablando] a la estructura de mediación, y
representa la labor ulterior de la práctica clínica: ofrecer un tratamiento adecuado al
paciente, mismo que debe ser abordado acompañado de otra metodología.
106
CONCLUSIONES
Durante el desarrollo de este trabajo se cumplieron los objetivos propuestos (la
elaboración de una propuesta diagnóstica a través de la vinculación de la venganza
como coadyuvante del TDP, señalar la importancia de la Terapia de Esquemas
como una implícita metodología hermenéutica que habría de apoyarse en la
hermenéutica de sí) al tiempo que pudieron observarse diversos vacíos explicativos
y epistemológicos que pudieron quedar sin resolver aún con el progreso mostrado,
por lo que emplearé este espacio para señalar aquellas ambigüedades clínicas y
metodológicas que pueden confundir al lector -tanto al lego como al experto-. Dicho
vacío se conforma de lo siguiente:
A pesar de la existencia de criterios diagnósticos que facilitan al profesional de
la salud mental la identificación de dichas alteraciones en el estado de ánimo del
paciente depresivo, dichos postulados enfrentan un desafío que dificultan el análisis
profundo de su prevención y/o tratamiento: Los enunciados diagnósticos prestan
limitada atención a los componentes emocionales, cognitivos y conductuales de la
persona depresiva, que es donde la manifestación sintomática reside, se alimenta
y se manifiesta.
Por tanto, la investigación psicológica tuvo la encomienda de llenar los vacíos
epistemológicos y conceptuales de la enfermedad mental como un constructo que
da forma a las implicaciones en la persona, al tiempo que ofrece un espacio para la
verificación de sus nuevos hallazgos recolectados por medio de la investigación, a
través del diseño de nuevos tratamientos, tomando los referentes metodológicos de
la clínica psicoterapéutica acorde a los postulados que dan forma a su teoría y
práctica; aspecto que ha sido abordado en el campo de la psicología cognitiva,
donde a finales de los 90 surgió la terapia de esquemas de Jeffrey Young, como un
proceso psicoterapéutico con un cuerpo teórico bien definido y una serie de técnicas
encaminadas a la remisión de tipos específicos de psicopatologías a través del
análisis cognitivo del paciente, considerando el pensamiento como un continuum
107
experiencial en el individuo, el cual se ha formado desde la niñez y puede ser un
indicativo de salud o enfermedad mental.
Aunque la venganza no representa un elemento sine qua non para el desarrollo
de la sintomatología arriba descrita, la inversión de recursos emocionales y
cognitivos que se realizan en la ideación o ejecución conllevan al sujeto a estadios
de cansancio / fatiga, distractibilidad, inicialmente; estadios que pueden tener su
etiología en los factores de riesgo arriba descritos en conjunción con la manera en
que el individuo procesó los acontecimientos, así como el impacto de los mismos,
pero lo mismo puede decirse de otros pensamientos intrusivos, tales como la auto
devaluación, pensamiento suicida, pesimismo, etc. Por lo tanto, la falta de precisión
entre el pensamiento vengativo y el TDP invitan a la investigación.
Queda estipulada la existencia de una variable en el pensamiento de algunos
pacientes deprimidos (el deseo de vengarse) que, aunque no necesariamente la
detona, se encuentra presente y conforma una parte cognoscitiva en el individuo.
La importancia de esto no tan solo le permitiría al profesional de la salud mental
afinar el tratamiento encaminado a difuminar el pensamiento, sino daría lugar a
creación de técnicas que permitan la atención de esta cognición en particular, que
se deriva de una emoción y se plasma en la conducta.
Existen propuestas y clasificaciones descriptivas clínicas realizadas por
psicólogos con la intención de instalar a la venganza como un elemento presente
en los trastornos del estado de ánimo, entre ellos la depresión, que se explicarán
más adelante, sin embargo, dichos modelos han quedado en propuestas y no se ha
observado seguimiento de estos a pesar de que han sido registrados en estudios
de caso. Su controversia radica en ubicar a la persona deprimida y con
pensamientos vengativos, pero no consensuar si esta cognición se encuentra antes
o durante la depresión; si se manifiesta durante el tratamiento o forma parte del
síntoma; si es un pensamiento que ayuda a remitir la patología o la alimenta.
108
La predicción camino a la venganza y su función es algo relevante que no debe
ser visto a manera de taboo. En cada individuo existe una serie compleja de factores
personales y situacionales para buscar o no vengarse. Sin embargo, resulta
necesario indicar si la función de la venganza resulta catártico o perjudicial, pues
pudiesen conllevar al individuo a situaciones más precarias (rumiación,
victimización, aumento de agresión y violencia). De ser así, es de relevancia indicar
si es posible analizar el componente “dual” de la venganza. A su vez, considero
necesario para efectos del desarrollo de trabajos posteriores que busquen agregar
nuevos conocimientos a esta línea de investigación aportar las siguientes líneas:
El “estudio del comportamiento” es generalmente como se define a la psicología
y lo que la permite diferenciarse de la medicina y tomar un espacio entre las ciencias
sociales. Ergo, las reacciones de un individuo se vuelven enunciables al inicio y
pronosticables a posteriori en la medida que existe una fundamentación teórica que
permitan todo lo anteriormente dicho. En la búsqueda bibliográfica -y como se ha
mencionado antes- existe un amplio acervo, tanto para los lectores ocasionales
como para los psicoterapeutas, de cómo el perdón es el primer paso para disminuir
el pensamiento vengativo, pero poco se ha estudiado sobre la presencia del
pensamiento mismo y las afectaciones en el individuo que las tiene, indicando que
existe más material para el tratamiento que para el análisis de la patología. El
presente escrito no pretende ser terapéutico ni un manual de tratamiento “contra la
venganza”, más bien busca tomar la oración definitoria de la psicología (estudio
de…) para aquellos que, una vez hayan diagnosticado en su paciente/cliente TDP
e identifiquen agresión y deseos de represalia, puedan, desde su postura teórica,
iniciar un tratamiento ad hoc.
La psicología clínica tiene un límite por sí sola (el estudio del individuo), sin
embargo, no puede ignorar o reducir a éste a sí mismo ni a solo algunas de sus
características, pues se trata de una ciencia social. Así como tampoco puede ignorar
el momento histórico que se vive en la actualidad (cambios de poder, violencia
social, cambios en el estilo de vida a causa de la renovación de los medios de
producción o el advenimiento de nuevas tecnologías que cambian la forma de
109
comunicarse, la inclusión de segundos idiomas para la comunicación, etc.), pero no
es su fuente principal de estudio, sino los efectos inmediatos en la persona que los
vive, el cómo los procesa y qué hace, siente o piensa de ellos, una parte de su
objeto de estudio yace en verificar si el resultado del ejercicio cognitivo resulta
benéfico para el individuo o si termina en un agotamiento que genera subproductos
nocivos para sí mismo, los demás y todas las instituciones sociales a las que
pertenece (familia, trabajo, pareja, amigos, etc.) sea por la presencia de factores de
riesgo para la salud mental o un momento vital en la persona que elaboró de manera
inadecuada, generando respuestas desadaptativas. Con lo anteriormente dicho, se
indica que las limitantes de este estudio pretenden abocarse al individuo, por lo que
invito al enriquecimiento de este tema, a cualquier otra ciencia social cuyo corpus
conceptual y metodológico logre analizar, articular o ampliar el fenómeno desde lo
colectivo o las estructuras sociales que conforman al individuo, ya que al visibilizar
y afirmar -o refutar- las aseveraciones aquí plasmadas, es posible abrir nuevas
investigaciones de carácter multidisciplinario.
110
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ANEXO
Ciudad de México, a 10 de diciembre de 2017.
C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O
Por medio del presente documento, yo , _____________________________ ,
autorizo al Lic. Christian Alfredo Lara Torres, quien a la fecha se identifica como estudiante
en la Maestría en Ciencias en Metodología de la Ciencia, impartida por el Centro de
Investigaciones Económicas, Administrativas y Sociales, del Instituto Politécnico Nacional,
con el número de boleta B161108, para que pueda publicar mi expediente clínico,
constituido por las sesiones psicoterapéuticas a las que asistí de manera voluntaria e
independiente, en el trabajo de tesis intitulado “PROPUESTA METODOLÓGICA DE
DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO PARA EL TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE EN
ADULTOS JÓVENES CON PRESENCIA DE COGNICIONES DIRIGIDAS A LA
VENGANZA”.
Certifico que he sido informado con la claridad y veracidad debida al respecto del
ejercicio académico realizado por el estudiante y cuyos objetivos radican exclusivamente
en el diseño de nuevas propuestas metodológicas en el ámbito de la psicología clínica y
psicopatología, y que actuando en forma libre y voluntaria accedo a que los contenidos de
ciertas sesiones sean vertidas en el capítulo 3 de dicha tesis con fines de investigación,
donde se respetará la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información que suministré,
así como mantener mi seguridad psicológica mediante la confidencialidad de mis datos de
identidad personal y de aquellos otros individuos u organizaciones involucradas, con la
finalidad de privilegiar mi autonomía, donde he participado para mantener, de igual manera,
la privacidad de los involucrados. Por último, señalo que he tenido la oportunidad de leer
este consentimiento informado, hacer preguntas sobre el diseño del trabajo a desarrollar,
participar en la modificación de los nombres de ciertas personas y entidades laborales y
académicas, para finalmente aceptar la publicación.
____________________________
Acepto
![INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL · 2017. 8. 9. · AUTORIZACIÓN DE USO DE OBRA INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL P r e s e n t e Bajo protesta de decir verdad el [los/la(s)] que suscribe](https://static.fdocuments.es/doc/165x107/6129329db764525618255917/instituto-politcnico-nacional-2017-8-9-autorizacin-de-uso-de-obra-instituto.jpg)
