Escuela de EnfermeríaSantiago

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁSFacultad de SaludEscuela de Enfermería

Valoración de acuerdo el modelo de Virginia

Henderson

ASIGNATURA: ENF 087 - CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ADULTO Y ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

UNIDAD: I UNIDAD BASES PARA LA GESTION DE ENFERMERÍA EN UNIDADES MEDICO QUIRURGICAS.

Resultado de Aprendizaje

• Identificar los aspectos fundamentales de la valoración de acuerda al modelo de Virginia Henderson

• Identificar las 14 necesidades establecidas en el modelo de Henderson.

• Analizar los componentes de la valoración.

¿VALORACIÓN?

¿Por qué valoramos?

¿ Cómo valoramos?

Fases del proceso de enfermería

Las fases constituyen las etapas de actuación concretas que tienen carácter operativo. El Proceso de Enfermería es un todo cíclico, dinámico e inseparable, pero estructurado en secuencias lógicas. Tal y como en el presente está concebido el Proceso de Enfermería, se distinguen cinco etapas:

1.Valoración:

Esta fase incluye la recopilación de datos de la persona, sus necesidades y problemas y las respuestas humanas, limitaciones, incapacidades, etc., que se producen ante ellos. También incluye la validación y la organización de los datos.

2. Diagnóstico:

En esta etapa se produce la identificación de los Diagnósticos de enfermería y de los problemas interdependientes .

3. Planificación:

Es la etapa en la que se elabora el plan de cuidados adecuado con base en los diagnósticos de enfermería.

4. Ejecución:

Es la etapa de puesta en práctica del plan de cuidados.

5. Evaluación:

Las actividades de esta fase determinan el progreso del paciente hacia los objetivos. Actúa como mecanismo de retroalimentación y de control para todo el proceso. La evaluación posibilita el movimiento en el ciclo completo del proceso y da idea de globalidad.

Valoración de necesidades según Virginia Henderson

1. Respirar normalmente(oxigenación tisular) Respiratorio/ventilación/hemodinamia

Respiratorio/ventilación:Antecedentes mórbidos, patrón respiratorio, uso de musculatura accesoria, FR, SatO2, Oxigenoterapia; tratamiento farmacológicos, uso no invasivo e invasivo ventilación mecánica, exámenes de laboratorio, exámenes radiológicos, llene capilar, coloración de piel y mucosas.

Hemodinámica: Antecedentes mórbidos, Presión arterial, FC, ritmo electrocardiográfico, tratamientos farmacológicos, transfusiones de hemoderivados, EVA, exámenes de laboratorio, exámenes radiológicos, volemia., dispositivos para la administración de volumen.

2. Comer y beber adecuadamente Hidratación, estado nutricional

Régimen indicado, tolerancia, ingesta, uso de dispositivos para alimentarse e hidratación, tratamiento farmacológico, exámenes, peso, talla, IMC, ingresos.

Valoración de necesidades según Virginia Henderson

Valoración de necesidades según Virginia Henderson

3. Eliminar por vías corporales.

Diuresis (cantidad y calidad), deposiciones (cantidad y calidad), hidratación de piel y mucosas, exudados, drenajes, tratamiento farmacológico, interpretación de exámenes, dispositivos de eliminación, egresos.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

Reposo, tolerancia, uso de dispositivos para deambular, uso de barandas y/o contenciones, cambio de posición, postura antiálgica EVA tratamiento farmacológico

5. Dormir y descansar bien.Horas de sueño, medicamentos usados, ciclo sueño vigilia, EVA

Valoración de necesidades según Virginia Henderson

6. Escoger ropa adecuada, vestir y desvestirse. Paciente autovalente.

7. Mantener temperatura dentro de los limites normales, adecuando la ropa y modificando el entorno.T°: medidas físicas y medidas farmacológicas de control de temperatura

8. Mantener higiene corporal y la integridad de la piel.autohigiene, Aseos/Frecuencia, Estado de la piel, estado de mucosas, estado de pliegues, escala de Braden, Actividades de enfermería programadas, cambios de posición, cambios de fijación de dispositivo, lubricación de la piel, curaciones de heridas, presencia de UPP , clasificación y ubicación de UPP

Valoración de necesidades según Virginia Henderson

9. Evitar los peligros medio ambientales y evitar lesionar a otras personasDesorientación temporo espacial, agitación psicomotora, convulsiones, riesgo de caídas, escala de Norton, patología psiquiátrica, IAAS, entorno seguro, complicaciones potenciales, tratamiento farmacológico

10.Comunicarse con los demás, expresando sus emociones, necesidades y temoresTrastornos del lenguaje, trastorno audición, trastorno de la visión, trastornos psiquiátricos, red de apoyo familiar y social, estado civil, clima familiar, estado emocional, paciente institucionalizado, tratamiento médico.

Valoración de necesidades según Virginia Henderson

11. Vivir de acuerdo a sus propios valores y creenciasCredo, apoyo espiritual, grupos organizados.

12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personalOcupación laboral.

13. Participar en actividades recreativas Asistencia a clubes o centros/Frecuencia

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y usar los recursos disponibles.¿Sabe usted de que se trata su enfermedad?¿Alguien le ha explicado lo que tiene?

Instrumento de Valoración Intrahospitalario Adulto

Escuela de Enfermería Universidad Santo Tomás

Nombre:

Edad:

Diagnostico de ingreso:

Hospitalizaciones previas:

Antecedentes mórbidos/Quirúrgicos

Año diagnóstico

Tratamiento

DM SI__NO__ Fármacos y horario, continuidad tratamiento, dosis, adhesión, tiempo de duración del tto.

HTA SI__NO__ Fármacos y horario, continuidad tratamiento, dosis, adhesión, tiempo de duración del tto.

OTROS SI__NO__ Si es antecedente quirúrgico( Nombre de cirugía, año en que se realizó y se presenta alguna complicación posterior)

ALERGIAS SI__NO__ Identificar el alérgeno y si tiene tratamiento.

Hábitos de consumo.

Cantidad Frecuencia

Tabaco: SI__NO__

OH: SI__NO__

Drogas(Cuál) SI__NO__

Actividad física.

Cual: Frecuencia:

Actividad laboral.

Cual: Frecuencia:

Examen físico Signos vitales:

PA: mmhg

FR: Por minuto

FC: Por minuto

T°: ° Celsius

Sat O2 %

Dolor:EVA y tipo

Escala de Eva x/10, irradiación, duración, intensidad, características, localización.

Kg/m2

Parámetros antropométricos

Peso: Kg.

Talla: Cms.

IMC:Interpretación de IMC

Kg/m2

Bajo Peso menos de 18,5

Normal entre 18,5 y 24,9

Sobrepeso entre 25 y 24,9

Obesidadigual o mayor que 30

Segmentario (enfocado a la patología)

Conciencia: Estado de vigilia, somnolencia, alerta, obnubilación, orientación temporo espacial. Agitación psicomotora.

Glasgow (TEC)4/5/6=15( / / )

Cabeza Lesiones, cicatriz, forma de cráneo, cirugía.

Pupilas Tamaño, reflejo, simetría.

Conjuntivas color

Escleras color

Cuello Yugulares, alineación de tráquea, nódulos, ganglios.

Tórax Simetría, forma, coloración, tope inspiratoria, retracción costal, uso de musculatura accesoria, expansión.

Abdomen Depresión, presencia de dolor, ruidos hidroáreos, distensión abdominal.

Espalda Lesiones, curvatura de la columna.

Sacro Lesiones

Genitales Aspecto, flujos.

Ext. Superiores

Movilidad, funcionalidad, plejias, parestesias, paresias, lesiones.

Ext. inferiores

Movilidad, funcionalidad, plejias, parestesias, paresias, lesiones

Dispositivos N° dispositivo

N° dispositivos anteriores

Fecha de instalación

Ubicación

Observaciones

SNG O SNY

VVP

VVC

CHD

CUP

GTT

TQT

TET

OSTOMIAS

DRENAJES

OTROS

Dispositivos

N° dispositivo

N° dispositivos anteriores

Fecha de instalación

Ubicación Observaciones

Exámenes realizados

Valor Fecha Exámenes realizados

Valor Fecha

Examen Imagenológico

Fecha Descripción

Pendientes ( Interconsultas, procedimientos, exámenes, cirugía, fármacos, cultivos)/fecha

Necesidades

1 Respirar normalmente.

2 Comer y beber adecuadamente.

3 Eliminar por todas las vías corporales.

4 Moverse y mantener posturas adecuadas.

5 Dormir y descansar bien.

6 Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse.

7 Mantener la T° dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el entorno.

8 Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

9 Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

10 Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

11 Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

12 Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

13 Participar en actividades recreativas.

14 Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

BIBLIOGRAFÍA

• Marriner, A. (2003). Definición de la enfermería clínica . En A. Marriner & M. Raile (Eds). Modelos y Teorías en Enfermería. (6a. Ed., pp.98-108). Madrid, España.: Elsevier.

• Boeree , G. (1998). Teorías de la personalidad. Recuperado el 23 de Mayo de 2011, de http://www.psicologia-online.com/ebooks/personalidad/maslow.htm