Insuficiencia A

5/11/2018 Insuficiencia A - slidepdf.com

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HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA BASADA EN EVIDENCIAS

INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA

CIE 10: E27.1

INDICE:

1. Introducción 2

2. Objetivo, definición del problema de salud y población objetivo 3

3. Manejo

3.1. Actividades de promoción, prevención y detección 4

3.2. Actividades y criterios diagnósticos 5

3.3. Actividades del tratamiento 10

4. Actividades para el seguimiento y control 12

5. Flujogramas del proceso de atención y algoritmos de decisiones clínicas 14

6. Criterios de alta, referencia, contrarreferencia 15

7. Niveles de atención 15

8. Mapas globales de los procesos 16

9. Recursos Humanos, Infraestructura y equipamiento 19

10. Bibliografía 19

11. Anexos 22

12. Declaración de ausencia de conflicto de intereses 24

1



1. INTRODUCCION:

La Insuficiencia suprarrenal primaria o también llamada enfermedad de

Addison) es causada por la destrucción o disfunción de la glándula

suprarrenal. Cuando se describió por primera vez en el siglo XIX, la

afección de las glándulas suprarrenales por tuberculosis fue de lejos la

principal causa. Actualmente la destrucción autoinmune es la causa más

común (> 70% de los casos) (1).

Es un trastorno poco común con una prevalencia

en los países desarrollados de 90 a 140 por millón(2)

. Tiene una Incidencia

de alrededor de 0,5 por 100.000 personas por año. Puede ocurrir a

cualquier edad, con una incidencia máxima en la cuarta década. Las causas

autoinmunes predominan en el sexo femenino en general. Cuando es parte

de un síndrome poliglandular autoinmune, alrededor del 70% son mujeres.

Cuando es un hallazgo aislado y en los primeros 20 años de vida está más

presente en hombres y si se presenta a los 40 años de edad y hacia arriba

son sobretodo las mujeres. En las causas no autoinmunes la distribución

por sexo es igual.

En nuestro hospital durante el 2009 se atendieron a 23 pacientes con

Insuficiencia adrenal primaria provenientes de Lima y provincias

pertenecientes a nuestra red de atención(3)

.

2



2. OBJETIVO:

El objetivo es aportar con una guía de manejo clínico, orientado al

diagnostico precoz y al tratamiento oportuno, basado en evidencia científica

actualizada.

DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD

El eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, en condiciones normales, interviene

en la respuesta a situaciones de estrés como son el miedo, las

intervenciones quirúrgicas, una enfermedad, produciendo incremento en los

niveles de corticotropina (ACTH) y de cortisol, contribuyendo al

mantenimiento del medio interno (4). El hipotálamo, que está sometido a

estímulos de otras partes del cerebro, fundamentalmente del sistema

límbico, contiene el factor estimulador de la corticotropina (CRF), que junto

a la vasopresina actúa en la hipófisis anterior produciendo la secreción de

ACTH, la cual actúa sobre la glándula suprarrenal liberándose entonces:

cortisol, andrógenos y aldosterona. El cortisol es una hormona fundamental

para el mantenimiento del tono y la permeabilidad vascular, la integridad

endotelial y la distribución del agua total corporal en el compartimento

vascular, además de potenciar la acción vasoconstrictora de las

catecolaminas. La aldosterona regula el balance hidrosalino. El déficit de la

secreción de andrógenos por la suprarrenal tiene limitada importancia

clínica. Actualmente sabemos que la insuficiencia adrenal primaria es un

3



síndrome clínico causado por una variedad de enfermedades que tienen en

común la secreción deficiente de los glucocorticoides (cortisol) y

mineralocorticoides (aldosterona). Los signos clínicos clásicos en la

Enfermedad de Addison incluyen el pobre tono vascular (que puede ser se

evidencia como la hipotensión ortostática, hipotensión franca, o shock) y la

hiperpigmentación, que refleja la mayor estimulación del receptor de la

melanocortina-2 por la propia ACTH. Los signos bioquímicos clásicos

incluyen la hiponatremia, hiperkalemia debido al déficit de aldosterona y la

hipoglucemia por la pérdida de los efectos gluconeogénicos del cortisol

La Insuficiencia adrenal primaria por lo general se presenta con síntomas

inespecíficos, todo lo cual puede ser de comienzo insidioso. Por esta razón

el diagnóstico se retrasa con el riesgo de grave morbilidad o mortalidad (2).

Sin tratamiento, la enfermedad es mortal, pero si se maneja correctamente

los pacientes pueden vivir un estilo de vida normal. Por ello es fundamental

diagnosticar la enfermedad antes de que una crisis amenaze la vida y son

necesarios mejores herramientas para la identificación de las personas en

riesgo.

POBLACION OBJETIVO

La población objetivo esta constituida por todos los pacientes adscritos a la

Red Asistencial Almenara, que presenten cualquiera de las manifestaciones

clínicas descritas en tabla 1.

3. MANEJO

4



3.1. Actividades de Promoción, Prevención y Detección:

♦ Promoción :

Difundir en la población asegurada y en el personal médico, el

conocimiento que permita la sospecha de Insuficiencia adrenal primaria.

Se puede utilizar folletos, charlas, difusión radial.

♦ Prevención:

No es posible en estos momentos, la prevención de la EA de origen

autoinmune, pero sí lo es la de origen infeccioso. Para ello se requiere

de brindar a los pacientes una terapéutica oportuna y adecuada de

padecimientos como la tuberculosis, o bien proporcionar la información y

medidas necesarias para la prevención del SIDA, entre otras.

♦ Detección:

Frente a la sospecha clínica la única forma de detección es a través del

cuadro clínico y laboratorial característico.

3.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

Las características clínicas de la Insuficiencia Adrenal pueden

presentarse como fatiga, pérdida de peso, hipotensión e

hiperpigmentación, y alteraciones electrolíticas incluyendo

hiperpotasemia e hiponatremia (2). (Ver tabla 1). Los síntomas menos

comunes son :deseos de sal, específico para la insuficiencia suprarrenal

primaria (debido a la deficiencia de aldosterona), pérdida de vello axilar

y púbico en las mujeres (por la pérdida de los andrógenos

5



suprarrenales), calcificación del cartílago auricular sólo en los hombres

áreas irregulares de vitíligo e hipoglucemia.

Signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal aguda (crisis

suprarrenal)

Por lo general, precipitado por un evento agudo (infección, trauma,

enfermedad grave de otro tipo):

♦ Shock , a menudo con fiebre y dolor abdominal generalizado, es

la presentación más común. O

♦ Hipoglucemia significativa

♦ Alteración del estado mental

♦ Coma

♦ Quejas inespecíficas gastrointestinales

TABLA 1. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA INSUFICIENCIA ADRENAL

PRIMARIA

SÍNTOMAS COMUNES

Fatiga Debilidad ( 90%)Malestar general

Anormalidades de la función

gastrointestinal:

♣ La anorexia (90%)

♣ La pérdida de peso (> 90%)♣ Las náuseas y vómitos

♣ La diarrea o estreñimiento

♣ dolor abdominal a menudosevero, difuso.

6



Cambios en la personalidad ♣ A menudo ocurren temprano en laenfermedad y responde muy bien ala terapia de reemplazo conglucocorticoides

♣ Irritabilidad

♣ Inquietud♣ Deterioro de la memoria

♣ Depresión

♣ Puede progresar hasta la psicosisfranca

Hiperpigmentación (> 90%) ♣ Los codos, los nudillos, y lospliegues de la mano sonparticularmente oscuras

♣ placas azul-negro en lasmembranas mucosas

♣ Pecas oscuras

♣ Persisiten después de laexposición al sol

La hipotensión o, con ortostatismo(<110/70 mmHg) (> 80%)

Síncope

Alteración Hidroelectrolítica Deshidratación con hiponatremia(90%) e hiperpotasemia (65%)

La insuficiencia suprarrenal primaria es causada por una variedad de

enfermedades que se pueden clasificar como destructivas, por defecto

del desarrollo, o por problemas en la esteroidogenesis (5). En la mayoría

de los pacientes en los países industrializados hay destrucción

autoinmune La enfermedad autoinmune de Addison es causada por

autorreactividad hacia la corteza suprarrenal con la participación de

autoanticuerpos 21-hidroxilasa y células T autorreactivas. La destrucción

autoinmune de la corteza suprarrenal se desencadena por factores

ambientales desconocidos hasta el momento en individuos con la

susceptibilidad genética. Otra causa incluye la destrucción por la

7



tuberculosis, muy probablemente una causa importante de insuficiencia

suprarrenal primaria en todo el mundo, a menudo en conjunto con el

virus de inmunodeficiencia humana (VIH), pero las cifras reales son

desconocidas, porque no se han realizado estudios sistemáticos.

Hemorragia en las glándulas suprarrenales bilaterales es una causa rara

de la falla suprarrenal. El conjunto de defectos del desarrollo de las

glándulas suprarrenales incluyen las mutaciones en la transcripción

factores como el factor esteroidogenico1 y la región dosificador-sensible

de inversión del sexo de hipoplasia adrenal en el cromosoma 1 (DAX-

1). Una serie de fármacos pueden alterar la función adrenal y causar

una insuficiencia suprarrenal. Ejemplos de ello son metirapona,

ketoconazol, y el etomidato, rifampicina, mitotane.

Los signos y síntomas son relativamente inespecíficos y suelen tener un

comienzo insidioso en la mayoría de los casos (debido a la destrucción

gradual de las suprarrenales).

DIAGNOSTICO: Sopecha de cuadro clínico y estudio hormonal:

1.- SCREENING (2) (6)

Cortisol sérico (8 am): valor normal (> 18 µg/dl [> 500 nmol/L]), excluye la

insuficiencia suprarrenal. Valor anormal (<3 µg/dl [<80 nmol/L]) es

altamente sugestivo de insuficiencia suprarrenal. Valor indeterminado: 3-

18 µg/dL (80-500 nmol/L).

8



Si los niveles de cortisol son de 3 a 18 µg/dL (83 nmol/l a 497 nmol/L ) se

requiere una prueba de estimulación con altas dosis de ACTH para

confirmar el diagnóstico.

2.- PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON CORTICOTROPINA (ACTH)

Prueba Estandar

Protocolo: Medir de referencia los basales de cortisol, la aldosterona, y los

niveles de ACTH séricos. Administrar corticotropin (Cortrosyn), 250 mg IV o

IM. Medir el cortisol y aldosterona sérica a los 30 y 60 minutos después de

la administración.

La respuesta de cortisol es normal si es > 18 µg/dl (> 500 nmol/L) o

aumenta más de 7 µg/dl (> 200 nmol/L) por encima del valor del basal .

La respuesta de la aldosterona es normal si es ≥ 5 ng/dL (≥ 150 pmol/L)

sobre el valor basal.

Interpretación de la prueba de estimulación con ACTH

• insuficiencia suprarrenal primaria:

Nivel elevado de ACTH basal ≥ 100 pg / mL (22 pmol / L)

Respuesta baja de cortisol y aldosterona

• Insuficiencia suprarrenal secundaria / terciaria

Bajos o normales niveles de referencia de ACTH

Respuesta baja del cortisol

Respuesta de la aldosterona normal

9



Una respuesta normal a la prueba de estimulación con corticotropina

(ACTH), excluye la insuficiencia suprarrenal primaria. Por otro lado esta

prueba estándar de estimulación con ACTH no excluye totalmente la

insuficiencia suprarrenal de reciente aparición o insuficiencia suprarrenal

secundaria o terciaria parcial. Si se sospecha estas situaciones, los

pacientes deben tener una prueba de estimulación repetida con una dosis

baja de ACTH (1 microgramo) o, preferiblemente, una prueba de todo el eje

hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (por ejemplo, la prueba de tolerancia a la

insulina o la prueba de metirapona de la noche a la mañana). Los pacientes

con niveles ligeramente inferiores a lo normal deben repetir el examen al

menos una vez. [16]

La terapia con glucocorticoides no debe demorarse por las pruebas de

estimulación con ACTH en pacientes inestables, en el caso de sospecha de

crisis adrenal el cortisol y los niveles de ACTH basales deben obtenerse

antes de la administración de glucocorticoides.

La dexametasona no interfiere en las pruebas de cortisol y puede ser

administrada en lugar de hidrocortisona durante la prueba.

Por otra parte, los niveles de ACTH se pueden determinar por lo menos 24-

48 horas después de la dosis de glucocorticoides (en pacientes en los que

es seguro retirar el tratamiento).

Sospecha de Insuficiencia Adrenal Secundaria o Terciaria

Las siguientes pruebas se utilizan principalmente para la evaluación de la

insuficiencia suprarrenal secundaria:

10



Prueba de Tolerancia a la Insulina

♣ Es el "Gold estándar" de pruebas para el diagnóstico de insuficiencia

suprarrenal. La Prueba supone la administración endovenosa de insulina

soluble en dosis de 0,1 a 0,15 UI/kg de peso corporal, con determinaciones

de de cortisol plasmático en los minutos 0,30,45,60,90 y 120. Es esencial

una hipoglicemia adecuada ( glicemia menor de 2,2 mmol/l) con signos de

neuroglucopenia ( sudoración y taquicardia).

♣ La respuesta de cortisol normal: es > 18 µg / dl (> 500 nmol / L)

♣ Está contraindicado en pacientes con antecedentes de enfermedad

arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular, o convulsiones o ancianos.

En la práctica clínica, si la prueba de la ACTH es normal, no es necesaria la

prueba de hipoglucemia con insulina en la gran mayoría de casos, a menos

que sea necesario documentar también la reserva endógena de GH en un

paciente con afección hipofisiaria.

o Prueba nocturna de Metirapona

♣ La Metirapona inhibe la conversión de 11-desoxicortisol a cortisol, lo que

lleva a la activación de retroalimentación del eje hipotálamo-hipófisis-

suprarrenal y los consiguientes aumentos en los niveles de ACTH y 11-

desoxicortisol.

♣ Se administra 30 mg / kg de Metirapona ( máxima dosis: 3 g) por vía oral

11



a las 23:00

♣ Los valores normales a las 08 a.m. son de :

o 11-desoxicortisol:> 7 µg / dl (> 200 nmol / L)

o Cortisol: <8 µg / dl (<230 nmol / L )

o ACTH:> 150 pg / mL

La falta de aumento de 11-desoxicortisol y cortisol juntos tras el test es

diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.

Es necesario que haya una supervisión permanente de este test ya que

existe un riesgo de precipitar una insuficiencia suprarrenal, porque la

metirapona bloquea un paso en la síntesis de cortisol.

o Prueba de CRH

♣ En teoría, se puede usar para diferenciar la insuficiencia suprarrenal

secundaria de la primaria, pero en la práctica de valor informativo limitado.

♣ inyección en bolo de CRH estimula la secreción de ACTH en 15-60

minutos.

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria tienen una elevada

concentración de ACTH, que sigue aumentando después de la estimulación

con CRH. A la inversa, los pacientes con insuficiencia adrenal secundaria

tiene una concentración baja de ACTH, que no responde a la ACTH. Los

pacientes con enfermedad hipotalámica muestran un acentuado aumento

de la ACTH después de la estimulación con CRH.

12



♣ Se utiliza principalmente en pacientes en quienes está contraindicada la

prueba de tolerancia a la insulina, sin embargo los criterios para la

interpretación de la prueba no están bien definidos.

Pruebas complementarias

Debe realizarse análisis de sangre para determinar si hay hiperpotasemia,

uremia, hiponatremia, hipercalcemia, y eosinofilia, ya que estos son

indicadores adicionales de la enfermedad de Addison.

IMAGENES:

Los estudios de imágenes se utilizan para ayudar a determinar la causa de

la insuficiencia suprarrenal primaria.

TAC Adrenal ( Cortes finos) :

• Indicado para evaluar la infección suprarrenal, hemorragia,

infiltración, o metástasis.

• Las suprarrenales son pequeños y no calcificados en la enfermedad

autoinmune de Addison.

• Las suprarrenales son agrandadas en las metastásis o en

enfermedad granulomatosa.

• Las calcificaciones pueden estar presentes en los pacientes con

tuberculosis, la hemorragia y la infección por hongos.

13



Radiografía de tórax:

• Indicado para la evaluación de la tuberculosis, las infecciones por

hongos, y neoplasia cuando una causa autoinmune no es evidente.

3.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO (2) (7):

La terapia de reemplazo en la insuficiencia suprarrenal comprende el

tratamiento con glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos

suprarrenales precursores. En la actualidad dos enfoques principales se

discuten: la mejora de la sustitución con glucocorticoides destinada a un perfil

al día de cortisol más fisiológico, y la adición de dehidroepiandrosterona

(DHEA) para el régimen de reemplazo estándar.

Glucocorticoides

Hidrocortisona se recomienda generalmente para el reemplazo de

glucocorticoide en la insuficiencia suprarrenal ya que representa el cortisol

fisiológico. Sin embargo, en algunos centros la sustitución también se realiza

con Prednisolona, generalmente se administra como una dosis única

matutina de 5 mg. Tiene la ventaja de una acción más sostenida en

comparación con la hidrocortisona, con una administración más conveniente

una sola dosis. Nivel de evidencia A (7)

Ambas tienen efectos a largo plazo comparables pero la potencia de la

prednisolona se describe que es de cuatro a cinco veces mayor que

14



hidrocortisona. Además, su duración de la acción es 12 a 36 h en comparación

con 6.10 h de hidrocortisona.

Hidrocortisona

Para imitar la secreción circadiana de cortisol, la dosis de hidrocortisona al día

se divide en dos o tres dosis únicas, con la administración de la mitad a dos

tercios de la dosis total diaria por la mañana. La corta eliminación de

hidrocortisona (aproximadamente 1,5 h) cuando se administra en las

tradicionales preparaciones de liberación inmediata conduce, sin embargo,

altos picos con bajos valores entre ellos. En la administración de régimen de

dos veces al día, la segunda dosis se recomienda de 6-8 horas después

la dosis de la mañana. El momento de la segunda dosis se puede cambiar

ligeramente de acuerdo con la intención las actividades del paciente. Algunas

publicaciones recientes postulan que una administración tres veces al día es

más beneficiosa, aunque no hay evidencia disponible todavía para apoyar

dicha afirmación. Por otra parte, también se recomienda una dosis ajustada al

peso antes de la ingesta de alimento. Sin embargo, los perfiles de cortisol

siguen siendo muy diferentes claramente del ritmo fisiológico durante el día,

especialmente durante la noche, y la superioridad de la administración tres

veces al día o de la dosis ajustada al peso todavía no se ha demostrado de

manera convincente.

Reemplazo Hormonal Crónico en la Insuficiencia Adrenal

Hormona Dosis Regimen de reemplazo Monitorización

Hidrocortisona 15-30 mg/día 15-10-5 mg

15-10-0 mg

Evaluación clínica

15



10-10-0 mg

10-5-5 mg

10-5-0 mg

Prednisona 5-7,5 mg/día 5-0-0 mg Evaluación clínica

Acetato decortisona

5-50 mg/día 25-12,5-12,5 mg

25-12,5-0 mg

12,5-12,5-0 mg

Evaluación clínica

Fludrocortisona 0,05-0,2 mg/día 0,1 mg Electrolitos

Presión arterial

Actividad de la reninaplasmática

DHEA 25-50 mg/día 25 mg

(Única dosis por la mañana)

DHEAS sérico

Androstenediona yandrógenos libres enmujeres.

DHEA:dihidroepiandrosterona DHEAS: DHEA sulfato

Duración de acción y Potencia relativa de los corticoides

Hormona Duración

de acción

Actividad

Glucocorticoidea

Actividad

Mineralocorticoidea

Dosis

equivalente

(mg)Hidrocortisona 8-12 h 1 2 20

Prednisona 18-36 h 4 1 5Metilprednisolona 18-36 h 5 0 4

Dexametasona 36-54 h 25 0 0,5

Mineralocorticoides

La aldosterona sólo muestra leve variación diurna. El reemplazo de

mineralocorticoide es sólo necesario en pacientes con insuficiencia

suprarrenal primaria ya que en la insuficiencia suprarrenal secundaria la

renina-angiotensina no se ve afectada. Como la vida media de la aldosterona

en la circulación es relativamente corta, se utiliza el mineralocorticoide

16



sintético Fludrocortisona (Nivel de evidencia A) (2) (7) . Fludrocortisona se

administra como una dosis única matutina de 0,05-0,2 mg. La vigilancia de

tratamiento comprende la medición de la presión arterial sentado y de pie (con

una caída postural > 20 mmHg indica que bajo reemplazo), niveles séricos de

sodio, el potasio sérico y de la renina plasmática concentración (PRC). El

parámetro más sensible para el seguimiento de un adecuado reemplazo

mineralocorticoides es la medición de renina. El nivel objetivo es la renina en

rango superior normal. En caso de incrementarse la pérdida de líquidos y

electrolitos, por ejemplo, con el calor, los pacientes pueden requerir dosis más

altas de fludrocortisona. Si la hipertensión arterial se produce, la reducción de

dosis de fludrocortisona debe ser considerada. La aldosterona se une con el

receptor de mineralocorticoides (MR), un receptor nuclear que se expresa

principalmente en los riñones, elcolon y glándulas salivales, pero también en

cierta medida en el hígado, el cerebro, la hipófisis y en tejido sanguíneo en las

células mononucleares. Así la hidrocortisona también se une al receptor de

mineralocorticoides, que contribuye al pool de mineralocorticoides, aunque su

actividad se ve limitada por la rápida inactivación de cortisona por 11b-HSD2.

Se ha estimado que la potencia mineralocorticoide de hidrocortisona de 20 mg

es equivalente a 0,05 mg de fludrocortisona.

Prevención y Manejo de la crisis suprarrenal (2)

Durante los eventos estresantes la tasa de producción de glucocorticoides

suprarrenales rápidamente pueden elevarse a un máximo de seis veces

17



los niveles normales. La Insuficiencia suprarrenal aguda es una enfermedad

rara pero potencialmente mortal que se desarrolla como

resultado de la insuficiente producción de esteroides suprarrenales con

aumento de la demanda durante el estrés (por ejemplo,

durante la infección). El diagnóstico precoz es la clave para un tratamiento

eficaz y salvar la vida de los pacientes afectados.

Según Hahner y col (8) en un estudio de 444 pacientes con insuficiencia

suprarrenal crónica primaria o secundaria, el 42% ha experimentado por lo

menos una crisis suprarrenal. Causas desencadenantes fueron principalmente

infecciones gastrointestinales y fiebre (45% de casos), y también otros eventos

estresantes (por ejemplo, dolor importante, la cirugía, los trastornos

psicológicos, el calor, el embarazo) y sucesos inexplicables, incluso repentinos

fueron reportados por los pacientes. Las características clínicas principales

son no específicas, a menudo conduce a un diagnóstico erróneo y trabajo de

diagnóstico invasivo sobre todo en pacientes con insuficiencia suprarrenal

desconocida. El resultado de la crisis suprarrenal es crucialmente dependiente

de la opinión inmediata puesta en marcha del médico para un tratamiento

específico. Los pacientes se presentan con hipotensión o shock con mala

responder a las catecolaminas. Otros síntomas incluyen debilidad severa dolor

abdominal de vez en cuando lo que sugiere una peritonitis, y algunas veces

fiebre sin otros signos de infección. Hasta el momento factores de riesgo no

específicos de crisis suprarrenal relacionados con el paciente se han

identificado, lo que indica la necesidad de formación de prevención de crisis

repetidas en todos los pacientes con IA. La crisis suprarrenal en pacientes con

18



conocida insuficiencia suprarrenal crónica, por lo tanto, se previene mejor por

el paciente con estructurada y repetida la educación centrada en el estrés

relacionado con el ajuste de la dosis de glucocorticoides.

Todos los pacientes y sus familiares deben recibir una formación de

prevención de crisis, incluyendo una tarjeta de emergencia sobre uso de

esteroides, pulsera y así obtener instrucciones detalladas sobre el ajuste de

dosis relacionadas con el estrés. Bajo condiciones de estrés físico menor (por

ejemplo, fiebre, cirugía de frío, bajo anestesia local) la

dosis de hidrocortisona tiene que ser aumentada a 30-50 mg / día o, como

regla general, las dosis de reemplazo debe ser duplicada o triplicada hasta la

recuperación (por lo general 3-4 días). Basado en estudios limitados, las dosis

de 25-75 mg/24 h en leve a moderado estrés quirúrgico se han defendido. En

el caso de los gran estrés físico (por ejemplo, la cirugía mayor con anestesia

general, trauma, el parto o enfermedades que requieren uso intensivo

atención) se sugiere un régimen de dosis de 150 mg de hidrocortisona en

dextrosa al 5% en infusión continua durante las primeras 24 horas, con la

reducción a la hidrocortisona 100 mg / día por vía intravenosa al día siguiente,

seguido por una rápido ajuste con cambio a un régimen oral según el estado

clínico de los pacientes. Este régimen proporciona la concentración de

protección adecuada perioperatoria de cortisol sérico, mientras que se debe

evitar el aumento de dosis suprafisiológicas de cortisol causado por los bolos

intermitentes y sus nocivos efectos secundarios. En los sujetos con las

glándulas suprarrenales intactas, los niveles de cortisol máximo son durante el

período postoperatorio inmediato, en torno a la extubación. Las personas con

19



un eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales (HPA) normal muestran un rápido

retorno a la secreción de cortisol basal dentro de las 48 h después de una

cirugía mayor. En consecuencia, las dosis de los glucocorticoides pueden

reducirse rápidamente a dosis de sustitución crónica, siempre y cuando no se

hayan producido las complicaciones postoperatorias. Como regla la vía oral

puede ser utilizada tan pronto como el paciente es capaz y esté permitido

ingerir alimentos por vía oral. Para evitar el exceso de reemplazo, la dosis

estándar de reemplazo se debe reiniciar con la recuperación de el paciente.

Para circunscrito estrés físico temporal (por ejemplo, el trotar fútbol) los

pacientes pueden tomar una sola dosis de 5-10 mg de hidrocortisona adicional

de 1-2 horas antes del inicio de la actividad.

Para viajar al extranjero, los pacientes reciben un kit de emergencia (por

ejemplo, hidrocortisona 100 mg (hydrogensuccinate); preparaciones de

corticosteroides prednisona o, alternativamente, se pueden utilizar otros en

situaciones de emergencia, si la hidrocortisona no está fácilmente disponible.

En los casos de vómito o diarrea, los glucocorticoides se debe administrar por

vía parenteral.

El manejo de la crisis suprarrenal aguda consiste en la administración

inmediata por vía intravenosa de 100 mg hidrocortisona seguido de 100-200

mg por vía intravenosa cada 24 h, y la infusión continua de grandes

volúmenes de solución salina fisiológica (inicialmente 1 L / h) con

monitorización cardiaca continua. Con dosis diarias de hidrocortisona de 50

mg o más, el reemplazo de mineralocorticoides en insuficiencia suprarrenal

20



primaria se debe interrumpir porque esta dosis es equivalente a

fludrocortisona 0.1 mg.

En el caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal, las muestras de sangre

de referencia para la medición de cortisol y ACTH

deben extraerse antes de la administración de hidrocortisona. Sin embargo, el

reemplazo de esteroides se debe iniciar inmediatamente sin esperar los

resultados de las mediciones de la hormona, ya que es mucho más seguro

para administrar hidrocortisona por unos días a los pacientes con la función

suprarrenal intacta que retrasar para salvar vidas

hidrocortisona en la administración de crisis suprarrenal. Si la razón de la

condición del paciente es insuficiencia suprarrenal, la mejoría en la respuesta

a los glucocorticoides se ve generalmente en 12 horas. Dependiendo

de la condición clínica del paciente y el estrés desencadenante, la dosis de

esteroides pueden ser reducido a 100-150 mg de hidrocortisona al día

siguiente y luego pueden ser rápidamente pasar a la las necesidades del

paciente crónico individual.

Las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo del cortisol y puede

precipitar una crisis suprarrenal. Por lo tanto, reemplazo con hidrocortisona

debe haber iniciado antes del inicio de reemplazo de hormona tiroidea en

pacientes con hipotiroidismo y con insuficiencia suprarrenal.

Dosis de glucocorticoides temporales en stress

21



En personas sin insuficiencia suprarrenal, los niveles de cortisol aumentan durante

el estrés fisiológico importante, como infección, trauma y cirugía.

La Dosis de reemplazo de glucocorticoides en pacientes con insuficiencia

suprarrenal en consecuencia deberían aumentarse, en estas circunstancias. La

dosis habitual de reemplazo debe ser del doble, mientras el paciente se encuentra

febril, y de nuevo poco a poco a dosis sustitutivas en unos pocos días.

Si el paciente está sometido a un procedimiento menor, la dosis oral debe ser

duplicado o triplicado durante 3 días y luego se reanudará el régimen de

dosificación normal.

Durante los eventos de trauma mayor, infección o estrés, la hidrocortisona

intravenosa debe administrarse.

Opciones de primera línea (Nivel de evidencia C) (2)

O Hidrocortisona: leve a moderado stress: 30-90 mg / día por vía oral

administrados en 2 dosis divididas en dos tercios de la dosis total administrada por

la mañana (a las 8 am) y una tercera parte de la tarde (mediodía hasta las 4 pm)

durante 3 días

O Dexametasona: leve a moderado stress: 0,50 a 2,25 mg por vía oral una vez al

día durante 3 días.

O Prednisolona: leve a moderado stress: 5-15 mg por vía oral una vez al día

durante 3 días.

O Succinato sódico de hidrocortisona: estrés agudo: 100 mg por vía intravenosa

cada 6-8 horas.

ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL:

22



Los pacientes deben ser evaluados anualmente sobre la adecuada sustitución de

glucocorticoides y mineralocorticoides. Exámenes de laboratorio anual debe incluir

la actividad de la renina plasmática y los niveles de potasio para controlar el

reemplazo de mineralocorticoides.

Ajustes de glucocorticoides se hacen de acuerdo a los signos y síntomas. La

Continuación de fatiga excesiva y aumento de la pigmentación desde el inicio del

tratamiento son indicativos de sustitución con glucocorticoides insuficiente. Por el

contrario, el aumento de peso o plétora facial sugiere un exceso de

glucocorticoides. Hasta la fecha, no hay ningún parámetro hormonal existe para

controlar de forma fiable la calidad de la terapia de reemplazo. Debido a la gran

variabilidad de los niveles de cortisol sérico que se obtienen con los tratamientos

actuales, la determinación de un cortisol sérico o niveles plasmáticos de ACTH no

es útil para evaluar la calidad de la sustitución régimen. La medición de la

excreción urinaria de cortisol libre puede dar un estimado de reemplazo adecuado

en casos de sospecha de un bajo reemplazo. Sin embargo, la excreción de cortisol

urinario muestra considerable variabilidad interindividual en los pacientes con

reemplazo de glucocorticoides crónica. por lo tanto la vigilancia del tratamiento

principalmente depende del juicio clínico, teniendo en cuenta los signos y

síntomas sugestivos de exceso de glucocorticoides (por ejemplo, aumento de

peso, insomnio, periféricos edema) o bajo nivel de reemplazo (por ejemplo, fatiga,

debilidad, pérdida de peso, náuseas). Bajo reemplazo asume el riesgo de crisis

incipiente y un deterioro en el bienestar. Por el contrario, exceso crónico de

reemplazo puede dar lugar a una importante morbilidad, incluida la intolerancia a

la glucosa, la obesidad y la osteoporosis.

23



El reemplazo de mineralocorticoides se debe reducir si el paciente presenta

retención de líquidos, hipertensión, disminución de la actividad de la renina , o

hipopotasemia, y se debe aumentar de si hay hipotensión postural o

hiperpotasemia.

A largo plazo el reemplazo de glucocorticoides puede estar asociada con una

menor densidad ósea. Mediciones periódicas de la densidad mineral ósea se

sugieren.

5) ALGORITMO DE DECISIONES CLÍNICAS

6) CRITERIOS DE HOSPITALIZACION, ALTA, REFERENCIA YCONTRAREFERENCIA:

De Hospitalización:

Pacientes que requieran cirugía urgente, compromiso severo de campo visual,

de pares craneales, cuadros convulsivos, síndrome de Hipertensión

Endocraneana, con hiperglicemia severa ó crisis hipertensivas.

De Alta:

Pacientes post operados curados ó que estén a la espera de evaluaciones

bioquímicas ó de estudios por imágenes.

De Referencia:

Pacientes que requieran atención quirúrgica, radioterapia.

De Contrarreferencia:

Pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico ó radioterapia y que estén

curados o que presenten hipopituitarismo y deban continuar con tratamiento

sustitutorio hormonal.

24



7) NIVELES DE ATENCION

8) FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION:

9) RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

10) BIBLIOGRAFÍA:

1.- Arlt W, Allolio B 2003 Adrenal insufficiency. Lancet 361:1881–1893

2.- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, chapter 336. Edición

2008. Disorders of the Adrenal Cortex by GH Williams and RG Dluhy

3. Estadìstica del servicio de Endocrinología. HNGAI. 2010-2011

4.-Hidalgo,T. Actualización en Enfermedad de Addison. Semergen 2005; 25(10):

891-896

5. Eystein , H et al Pathogenesis of primary adrenal insufficiency. Best Practice &

Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 147–157

6. Williams Tratado de Endocrinología. 11 edición. Editorial Elsevier.2009.España-

p 486-494

7.- Hahner,S,Allolio, B. Therapeutic management of adrenal insufficiency. Best

Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 23 (2009) 167–179.

8. Hahner S, Loeffler M, Fassnacht M et al. Impaired subjective health status in

256 patients with adrenal insufficiency on standard therapy based on cross-

25



sectional analysis. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2007;

92:

3912–3922.

.

11) ANEXO 1:

ANEXO I

La DHEA y DHEA sulfato (DHEAS) son cuantitativamente los esteroides

suprarrenales más abundantes. La conversión de DHEA a DHEAS representa

una inactivación. Ambas hormonas son en su mayoría liberadas de la zona

reticular.

Al nacer, los niveles de DHEA son altos, y disminuyen rápidamente a partir de

entonces hasta un segundo aumento en la adrenarquia a los 6-10 años de

edad, con niveles máximos durante la tercera década. A partir de la edad

adulta, los niveles de DHEA van en descenso. En los seres humanos, la

DHEA exhibe una variedad de efectos fisiológicos que son todavía

insuficientemente comprendidos. La DHEA tiene efectos tanto directos como

indirectos. Los efectos indirectos de la DHEA son resultado de la

bioconversión en andrógenos y estrógenos en las glándulas suprarrenales y

las gónadas, o como efectos de la DHEA en la periferia. Se describe como un

andrógeno suprarrenal; sin embargo, no se une al receptor de andrógenos. El

efecto androgénico de la DHEA es mediada por su posterior conversión a

través de androstenediona a los andrógenos activos testosterona y

26



dihidrotestosterona. Todas las enzimas que se requieren para su conversión a

andrógenos activos (3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa, 17b-hidroxiesteroide

deshidrogenasa y la 5a-reductasa) son ampliamente expresadas en los tejidos

periféricos y permiten la producción local de andrógenos en las células

periféricas.

Las investigaciones de bioconversión de DHEA en humanos mostraron un

dimorfismo sexual. Mientras que la ingesta de DHEA en

las mujeres con disminución de los niveles de andrógenos endógenos

conduce a un aumento significativo en el suero los niveles de andrógenos y de

los metabolitos de los andrógenos, un aumento de los estrógenos circulantes

se encuentra en los hombres con la función testicular intacta. En los hombres

con niveles muy bajos de andrógenos también un aumento en los niveles de

andrógenos se ha demostrado, y un aumento de metabolitos de la DHT en

hombres después de la ingesta de DHEA indica un significativo conversión de

andrógenos activos en las células diana periféricas. Los efectos directos de

DHEA son principalmente efectos neurosteroideos a través de la unión a

cerebral receptores de los neurotransmisores, como receptores de la N-metil

D-aspartato (NMDA), del ácido g-aminobutírico A (GABAA) .Además, la

interacción directa con el sistema inmunológico o los efectos sobre la sistema

vascular con la activación de la sintasa de óxido nítrico endotelial (NOS) se

han descrito, lo que sugiere un determinado receptor DHEA. Sin embargo,

este receptor no se ha caracterizado en detalle.

El tratamiento con DHEA tiene efectos positivos sobre el estado de ánimo, la

sexualidad y el estado de salud subjetiva de los pacientes

27



con insuficiencia suprarrenal crónica. En la mayoría de los estudios sólo se

han investigado las mujeres; Sin embargo, en menor medida, los efectos

positivos también se pudo demostrar en los hombres, lo que sugiere directo

efectos neurosteroideo. Acciones beneficiosas de la sustitución de DHEA son

principalmente la mejora en el bienestar general, la vitalidad y la libido, y la

reducción de los síntomas depresivos y de ansiedad. Sin embargo, la

completa restauración del estado de salud subjetiva como sujetos sanos no

podría ser lograda y algunos estudios no han demostrado efectos beneficiosos

del reemplazo con DHEA. Los cambios metabólicos inducidos por el

tratamiento con DHEA son relativamente pequeños con dosis de reemplazo.

DHEA conduce a una reducción significativa de la lipoproteína de alta

densidad (HDL). Una reducción en la baja densidad

(LDL) y niveles séricos de leptina y un aumento en el factor de crecimiento tipo

insulina 1 (IGF-1) también se han descrito. Además, la mejora en la

sensibilidad a la insulina ha sido reportada. Sin embargo, la mayoría de los

estudios que incluían pacientes con insuficiencia suprarrenal no pudo

demostrar una influencia significativa en la sensibilidad a la insulina, la

composición corporal, o el turnover.oseo. La DHEA tiene efectos directos

sobre el sistema inmunológico in vitro: por ejemplo, un aumento de la

interleucina 2 (IL-2) la secreción de las células T y la actividad de las células

asesinas naturales, y la inhibición de la liberación de IL-6 por mononucleares

las células. En los pacientes con enfermedad de Addison, la administración de

DHEA ha restaurado el número de las células T reguladoras que se redujo en

28



este grupo de pacientes, y mostró efectos inmunomoduladores

en los linfocitos y las células naturales asesinas.

12) DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

Mi firma en este documento confirma mi acuerdo con las condiciones

generales que se detallan a continuación:

1. He participado suficientemente en la concepción y en el diseño de esta

revisión y en el análisis de los datos, del mismo modo que en la

redacción de la revisión como para aceptar una responsabilidad publica

por ello. Creo que el manuscrito representa un trabajo válido. He revisado

la versión final de la revisión y acepto su difusión pública.

2. Estoy de acuerdo en mantener esta revisión a la luz de nueva evidencia,

comentarios, críticas y otros desarrollos, y en actualizar la revisión, en

caso de ser apropiado una vez al año o transferir a otros la

responsabilidad de mantener la revisión.

3. Certifico que cualquier afiliación pasada o presente o cualquier

compromiso con cualquier organización o entidad con un interés

financiero directo en los temas o en los datos analizados en la revisión

(por ejemplo: ser empleado, consultor, accionista, colaborador, asesor)

aparecen detallados a continuación

4. Persona que asume la principal responsabilidad sobre esta revisión:

29



Dra. Laura Luna Victorio

Dirección: Urb. El Remanso de Santa Clara Mz F Lt. 5 Ate

Telf. 356 0804

e-mail: [email protected]

Conflicto de interés: ninguno conocido

Firma: ……………………………

Fecha:

5. Lista de revisores miembros del Servicio de Endocrinología del HNGAI:

Dr.

Dirección:

Telf.

e-mail:


Firma:…………………………….

Fecha:

Dr.

Dirección:

Telf.

e-mail:

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mailto:[email protected]

mailto:[email protected]




Firma:…………………………….

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Dr.

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Dr.

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Dr.

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Insuficiencia A

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