Insuficiencia

HepáticaJUÁREZ-FLORES ARTURO

Instructor de InmunologíaDepartamento de Bioquímica

Universidad Nacional Autónoma de México

3

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• Basado en las siguientes presentaciones:– Dr. Ricardo A. Muñoz Alcalá, FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA

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4

Esquema del síndrome/enfermedad

1. Concepto

2. Historia

3. Clasificación

4. Epidemiología

5. Etiología

6. Patogenia

– Fisiopatología

7. Cuadro clínico

8. Diagnóstico

– Diagnósticos

diferenciales

9. Tratamiento

10.Pronóstico

11.Profilaxis

http://es.wikipedia.org/wiki/PR:ENFER ¡Colabora con nosotros!

5

CONCEPTOPor que hay que saber que es cada cosa…

Término MeSH para Hepatic Failure 6

Definición MeSH

Hepatic failure

Severe inability of the liver to perform

its normal metabolic functions, as

evidenced by severe jaundice and

abnormal serum levels of ammonia;

bilirubin; alkaline phosphatase;

aspartate aminotransferase; lactate

dehydrogenases; and

albumin/globulin ratio.

Insuficiencia hepática

Incapacidad severa del hígado para

realizar sus funciones metabólicas

normales, según lo evidenciado por la

ictericia grave y niveles anormales de

suero de amoníaco, bilirrubina, fosfatasa

alcalina, aspartato aminotransferasa,

deshidrogenasa de lactato, y la relación

albúmina / globulina.

7

Definición HarrisonLa insuficiencia hepática se define como la aparición de signos y síntomas de encefalopatía hepática en la persona con enfermedad hepática aguda o crónica grave.

Marc Ghany, Jay H. Hoofnagle. ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPÁICA en: Fauci, Braunwald et al HARRISON, Principios de Medicina Interna 17a Mc Graw Hill

Fauci, Braunwald. Op cit 8

¿Encefalopatía?

El primer signo de encefalopatía puede ser sutil e inespecífico: cambios en el patrón de sueño, modificaciones de la personalidad, irritabilidad y torpeza mental. 

9EDNA STRAUSS, Walsh: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84:

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

80%

GPC CIRROSIS CENETEC 10

Cirrosis hepática [OMS]

La insuficiencia hepática crónica o cirrosis hepática es un• Proceso difuso caracterizado por fibrosis y

la conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran número de padecimientos inflamatorios crónicos que afectan al hígado.

11

CLASIFICACIÓNEl arte de clasificar

12

Clasificación : ICD10IX

Enfermedades del aparato digestivo

K70-K77 Enfermedades

del hígado

K72 Insuficiencia

hepática

•K72.0 IH aguda o subaguda•K72.1 IH crónica•K72.9 IH no especificada

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/K72.9

MesH 13

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

IC de inicio rápido• También conocida como insuficiencia hepática fulminante • Causada por una lesión hepática grave o pérdida masiva de los

hepatocitos. • Se caracteriza por la aparición repentina de la disfunción del

hígado e ictericia.

Exposición

Daño

14

Clasificaciones de la IHA

Definición Tiempo ictericia-encef.

Edema cerebral

T de protrombina Bilirrubina

IH hiperaguda 0-7 días Presente + +

IH aguda 8-28 días Presente + +

IH subaguda 29-12 días Infrecuente +

O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993; 342: 273-275

Clasificación de O’grady

15

Clasificaciones de la IHA

Definición Fulminante Subfulminante

Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días

Edema cerebral Sí Sí

Tiempo de protrombina

¿? Prolongado

Factor V < 50 % < 50 %

Bilirrubina Alta Alta

Infante Velázquez. Insuficiencia hepática aguda

Clasificación de Bernau

MesH 16

INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÓNICA (Cirrosis)

Etapa final de una enfermedad del hígado cuando la insuficiencia hepática es irreversible y el trasplante de hígado es necesario.

Exposición

Daño

17

ETIOLOGÍA

¡Después de encontrar el síndrome hay que saber a quien echarle la culpa!

18

La causas se clasifican en:

Insuficiencia hepáticaH

ep

ati

tis

vir

ale

s

Into

xic

aci

on

es

Med

icam

en

tosa

s

Into

xic

aci

on

es

No

med

icam

en

tosa

s

En

ferm

ed

ad

es

infilt

rati

vas

Mis

celá

neas

•E

rrore

s in

nato

s d

el

meta

bolis

mo

Idio

páti

ca

Javier Lizardi Cervera, Paloma Almeda Valdés INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE, Médica Sur (México) Vol. 12, núm. 3, Julio-Septiembre 2005

19

Hepatitis virales

Hepatitis

A

B

C

D

E

Herpes virus

VHH-1

VHH-2

Vírus de Epstein-Barr

Citomegalovirus

VHH-6

Javier Lizardi Cervera, Paloma Almeda Valdés INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE, Médica Sur (México) Vol. 12, núm. 3, Julio-Septiembre 2005

20

MedicamentosasINTOXICACIÓN POR:AcetaminofenoAntimicrobianos

Ampicilina-clavulanatoCiprofloxacinaNitrofurantoínaTetraciclina

Ácido valpróicoLovastatinaFenitoínaTricíclicosCiclofosfamidaLoratadina

Hepatitis tóxica fulminante. Necrosis hepática submasiva (H-E 20x)

Lizardi, Almeda Op cit // Blanco Pampín J., Morte Tamayo N.. Intoxicación suicida por paracetamol. Cuad. med. forense. 2002  Jul [citado  2012  Sep  16] ;  (29): 37-43.

21

No Medicamentosas• Amanita

phalloides• Solventes

orgánicos• Hierbas

medicinales• GINSENG

• Toxinas bacterianas• Bacillus cereus• Cianobacterias

Lizardi, Almeda, Op cit

22

Etiología CIRROSIS

Viral

• Hepatitis C• Hepatitis B• Hepatitis D

Alcoholismo crónico

Esteatosis no alcohólica

Causas autoinmunes• Cirrosis biliar primaria• Colangitis esclerosante

primaria• Hepatitis autoinmune

Causas genéticas• A-1 antitripsina• Enfermedad de Wilson• Hemocromatosis

Cosas raras

Lefton, Rosa, Cohen. Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 4 (July 2009)

23

MisceláneosHígado graso Linfoma

Hepatitis autoinmuneInsuficiencia cardíaca

Eclampsia IsquemiaDeficiencia de lecitin-acil-colesterol-transferasa

LeucemiaMetástasisSíndrome de Reye

Enfermedad de WilsonLizardi, Almeda, Op cit

24

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

Información actualizada para septiembre de 2012

Gastroenterology (2012) 143, 3

El microambiente hepático

El papel de la inmunidad innata en la lesión hepática

TNF-α

IL-1β

IL-6

IL-4

IL-10

TGF-β

IL-17

Las citocinas en IHA

Los macrófagos deciden que pasará con el daño

Qiao Yanga, , Yu Shia, , Jiliang Heb, , Zhi Chena, , The evolving story of macrophages in acute liver failure. Volume 147, Issues 1–2, September–October

2012, Pages 1–928

Pero al final ¿Es conveniente tolerar?INTERCOMUNICACIÓN en la IHA. Célula de Kuppfer y células linfoides

La agresividad inmune provoca la Insuficiencia Hepática aguda pero la tolerancia inmune.

LSEC: Sinusoide endotelial hp.Neu: Neutrófilo

Qiao Yanga, , Yu Shia, , Jiliang Heb, , Zhi Chena Op cit 29

Apoptosis en la IHA

Inflamación aséptica

31

Inflamación séptica

32

33

Glucosa Proteína Amonio Esteroles Glucagón

Lipoprot F. Coag Urea Insulina

El hepatocito normal

34

Glucosa Proteína Amonio Esteroles Glucagón

Lipoprot F. Coag Urea Insulina

Insuficiencia hepatocelular

CARRILLO, NORIEGA, SÁNCHEZ. Amonio e hiperamonemia. Su significado clínico. REV INV MÉDICA SUR

35

Amonio y fisiopatología cerebral

36

CUADRO CLÍNICO

Cuadro clínico (literalmente) ---

37

Cuadro clínico

HARRISON 17ª• Encefalopatía

– Confusión– Desorientación– Estupor– Coma– Hiperexcitabilidad– Manía– Asterixis

• Hedor hepático

Berstein 1988• Encefalopatía• Ictericia

– Náusea– Vómito– Anorexia– Dolor abdominal

• Inicio rápido• Alteración de la

coagulación– Prolongación del tiempo de

protrombina

• Hipoglucemia

Bernstein D, Tripodi J. Fulminant hepatic failure. Crit CareClin 1998; 14: 181-197

38

Definición sugerida

A. Goic 1987• Ictericia• Encefalopatía portal• Fetor hepaticus• Trastornos de la

coagulación sanguínea• A s c i t i s• A. nutritivas

• A. del metabolismo nitrogenado

• A. cutáneas y endócrinas• A. circulatorias• Hiponatrema terminal

Encefalopatía portal• A. leves de personalidad

– Irritabilidad– Cambios bruscos de humor– Conducta infantil– Despreocupación por la

familia

• Perturbaciones del sueño• A. de conciencia

– Somnolencia Coma

• Asterixis• Disfagia• Apraxia

Goic, Alejandro; Chamorro, Gastón. Semiología Médica. Mediterraneo. Chile 1987

*A. = Alteraciones

MARTÍN - ABREU 39

Insuficiencia hepática aguda

IH benigna• Intensidad leve

– Ictericia– Astenia– Anorexia– Náuseas - Vómitos– Disminución del apetito

sexual– Hepatomegalia

• Dolor

– Bilirrubina conjugada +

+– Ret. De

Bromosulftaleína– Hipocolesterolemia– T. Protrombina ++– Aminotransferasas ++– Deshidrogenasas

MARTÍN - ABREU 40

Insuficiencia hepática aguda

IH grave• Síntomas de IHB con

mayor intensidad– Hemorragias– Oliguria– Edema– Ascitis– Fiebre elevada– Tamaño hepático –– Fetor hepaticus– $ Neuropsiquiátricos– Intoxicación amoniacal– Coma

– Bilirrubina conjugada +

+– Ret. De

Bromosulftaleína– Hipocolesterolemia– T. Protrombina ++– Aminotransferasas ++– Deshidrogenasas

MARTÍN – ABREU 41

Insuficiencia hepática crónica

Síndrome:– Deterioro del estado

general– Ictericia– Alteraciones circulatorias– Fiebre <38.0°C– Fetor hepaticus– Trastornos endócrinos– $ Neuropsiquiátricas– Trastornos de coagulación– Ascitis– Edema

• Manif. generales• Alt. endócrinas• Alt. circulatorias

– Circulación hiperdinámica

• Alt. hepatopulmonares– Sx HEPATOPULMONAR

• Cambios cutáneos– Telangectasias– Eritema palmar / Palmas

hepáticas– Uñas blancas

43

44

Fetor hepaticus

MET

IL-

MER

CAP

TANO

S

45

Temblor alternante

• Insuficiencia hepática– Por encefalopatía

portal

• Encefalopatías anóxicas

• Uremia

Diagnóstico: Escala WEST-HAVEN para Encefalopatía Hepática

0• No se detectan síntomas clínicos

I

• Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta, asterixis.

II• Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada.

Asterixis, disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxica

III• Somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada• Hiperrreflexia, Babinski +, incontinencia, mioclonía e hiperventilación

IV• Coma

Infante Velazquez, Op cit / Jimenez Gómez, Polo Miquel, Donat Aliaga FALLO HEPÁTICO AGUDO . Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica

SEGHNP-AEP Asociación española de pediatría // GPC insuficiencia hepática crónica46

47

DIAGNÓSTICO Laboratorio y gabinete

MARTÍN -ABREU 48

Pruebas de funcionamiento hepático

• Retención de la bromosulftaleína +

• Bilirrubina CONJUGADA +• Bilirrubina LIBRE +• Proteínas plasmáticas –

– Albúmina -– Globulinas +– Inmunoglobulinas +– Alb/Inm invertida

• T Protrombina +• Colesterol total –

– Ésteres de colesterol –

• Lípidos totales –– Fosfolípidos séricos –

• Marcadores de necrosis celular– TGP +– TGO +– LDH +

• Marcadores de colestasis ++ ó +++

– Fosfatasa alcalina– γ-glutamil transpeptidasa– 5-nucleotidasa– Leucin-amino-transferasa

49

Gabinete

ES

TU

DIO

ECOGRAFÍA

Cálculos biliares

Dilatación de c. b.

TAC

Lesiones tumorales

Esteatosis

Budd-Chiari temprana

RMN Hemangiomas

CPRE Colangitis esclerosante

CPTP Ictericia colestásica intrahepática

Guía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, México; Secretaria de Salud año de autorización para publicación 2009.

50

EPIDEMIOLOGÍA / PRONÓSTICO

51

Epidemiología IHA

39

1324

13

4 7

% Casos en EU ‘98-2001

AcetaminofenoDroga o toxinaOtrosIndeterminadoHepatitis AHepatitis B

Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

52

Epidemiología IHC

• El alcoholismo y la hepatitis vírica C son las causas principales de la enfermedad hepática crónica.

• En el caso de hombres es la 3ª causa de muerte

• En el caso de mujeres, la octava

76%

24%

Defunciones en 2003

Hombres Mujeres

Guía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, México; Secretaria de Salud año de autorización para publicación 2009.

53

Pronóstico de IHA

IHF

La sacan con tratamiento

médico intensivo

Buen pronóstico :D

Requieren Transplante

Lo consiguen Pronóstico regular :|

No lo consiguen Pronóstico malo D:

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

54

Pronóstico de IHA

IHA

Paracetamol

Complicaciones Mortalidad 55%

Acidosis Mortalidad 95%

No paracetamol

Presencia de lactato Mortalidad 80%

Complicaciones Mortalidad 95%

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

GPC 55

Alcohol e IHC

• Ingesta crónica de alcohol entre 40 a 60 g por día (equivalente a 12 onzas de cerveza o un litro de vino) durante 20 años favorece el desarrollo de IHC

• *

Densidad a 25° C

56

Pronóstico

• El pronóstico varía con la etiología de la cirrosis del paciente y si existe lesión hepática en curso.

• Hay regresión de cirrosis después terapia antiviral en algunos pacientes con infección crónica por hepatitis C.

57

ESCALA DE CHILD-PUGH (IHC)

Criterio 1 punto 2 puntos 3 puntos

Bilirrubina sérica (mg/dL)

<2 2-3 >3

Albúmina sérica (g/dL)

>3.5 2.8-3.5 <2..8

T protrombina(Relación)

<1.70 1.71-2.20 >2.20

Ascitis No Ascitis controlada

Ascitis no controlada

Encefalopatía No encefalopatía

Encefalopatía controlada

Enfefalopatía no controlada

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2013

Mínimo 5, máximo 15

58

ESCALA DE CHILD-PUGHGrado Puntos Sobrevida

(años)Mortalidad perioperatorio

A 5 – 6 15 – 20 10 %

B 7 – 9 Candidato a trasplante

30 %

C 10 – 15 1- 3 82 %

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2013

59

CONCEPTOS CLAVECosas para llevarse a casa

60

Concepto clave 1

• La IHC está vinculada a la cirrosis y generalmente se manifiesta como encefalopatía hepática con fallo múltiple de órganos.

• Una lesión aguda superpuesta a cirrosis compensada crónica puede causar Insuficiencia hepática crónica agudizada.

EDNA STRAUSS, Walsh: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84: INSUFICIENCIA HEPÁTICA

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CONCEPTO CLAVE 2

• La insuficiencia renal aguda, trastornos metabólicos, infecciones con sepsis, desnutrición, trastornos de la coagulación y complicaciones pulmonares son frecuentes en pacientes con IH.

EDNA STRAUSS, Walsh: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84: INSUFICIENCIA HEPÁTICA